PATOLOGIA CUTANEA - aggiunte da registrazioniImportante sapere che esistono diverse linee differenziative e che ognuna pu avere i suoi tumori. Se ti chiede inquadramento delle neoplasie cutanee parti cosi: Ci sono tumori primitivi e secondari. Le metastasi sono soprattutto da melanoma ma tutti i viscerali possono dare metastasi alla cute. Le linee sono: melanocitaria (nevi e melanoma), epiteliale (tumori dellepidermide: k a cellule squamose, basalioma ecc), mesenchimale (tumori vascolari), annessiale (tumori di ghiandole sudoripare, apocrine, sebacee e follicolo pilifero), linfoide (linfomi primitivi della cute).

Nevo displastico = nevo atipico = nevo di clark = nevo con disordine architetturale e atipia citologica. Sporadico o con storia familiare. Sporadico molto frequente (50% popolazione adulta; la lesione nevica pi frequente). Non precursore del melanoma. In questo caso la parola displasia non sta a indicare che un precursore morfologico del melanoma (infatti c chi preferisce usare gli altri termini). Si tolgono non perch il singolo nevo displastico ha potenzialit di evolvere ma perch si vuole essere sicuri che non sia in realt un melanoma in fase iniziale (simulano sia a livello clinico che istologico il melanoma)Nevo con displasia citologica, di solito almeno 4-5 mm di diametro, tende ad avere una componente melanocitaria giunzionale e una componente dermica.CRITERI MORFOLOGICI per diagnosi (li chiedono allesame): iperplasia epidermica lentigginosa, crescita dei melanociti in teche, effetto spalla (la componente giunzionale si estende lateralmente oltre la componente dermica [ quella che sulle nostre sbob chiama uovo affrittellato]), reazione stromale con infiltrato linfocitario nel derma con melanofagi (macrofagi che hanno fagocitato pigmento) e fibroplasia,atipia melanocitaria random (se fosse diffusa molto probabile melanoma)

Ci sono dei criteri per differenziare melanoma da nevo displastico ma non sono mai del tipo tutto o nulla e si possono in parte sovrapporre. C chi parla di displasia lieve, moderata o severa, ma la distinzione tra live e moderata non ha senso. Se i nevi sono tanti c un rischio di evoluzione ( il fenotipo del paziente che determina il rischio). Quindi in un paziente con nevo displastico importante valutare se ha una storia di melanoma, ha storia familiare, fenotipo a rischio, ha avuto ustioni, ha elevato numero di nevi; in questo contesto c rischio; ma il singolo nevo sporadico no.

MELANOMAIncidenza in aumento, in entrambi i sessi, in tutte le fasce di et, soprattutto in et avanzata per le forme localizzate mentre la forma metastatica non ha incidenza in aumento. Perch c pi esposizione al sole ma cambiato anche lapproccio degli anatomo patologi (un gruppo di patologi esperti hanno ripreso vetrini che ventanni fa erano stati classificati come nevi displastici e rivedendoli hanno detto che oggi sarebbero invece classificati come melanoma lentigginoso). C anche variabilit a seconda dellosservatore (sono lesioni molto complesse, hanno molti criteri classificativi e possibile che due patologi diano due diverse versioni della stessa lesione).Nella classificazione WHO oltre a quelli delle sbob (su lentigo maligna, a diffusione superficiale, acrolentigginoso e nodulare) ce ne sono altri pi rari: DESMOPLASTICO con melanociti amelanotici (non pigmentati) e allungati, possono essere scambiati per una cicatrice MELANOMA SU NEVO CONGENITO Almeno un'altra ventina di varianti rare

NUOVA STADIAZIONE (2010 AJCC) VA SAPUTA QUESTA PER LESAME: praticamente identica a quella della tabella che c sulle nostre sbob con un'unica differenza. Per quanto riguarda T1 < 1mm A non ulcerato e assenza di mitosi; B ulcerato o mitosi >o=1/mm2 (almeno una mitosi per mm quadrato). [Cancellate i livelli di clark per T1(livello II o III e livello IV e V)perch non sono pi validi come criteri prognostici] Basta una mitosi per far passare da T1a a T1b: importante perch da T1b c indicazione a fare il linfonodo sentinella. Per quanto riguarda N nella nuova stadiazione basta una sola cellula che sia positiva allimmunoistochimica per definire il linfonodo sentinella positivo. (quindi cambia il protocollo e si deve fare almeno 20 sezioni del linfonodo e sottoporle a immunocolorazione con HMB45, Mart1, Melan A che sono marcatori melanocitari). Se linfonodo sentinella positivo il paziente va a fare la linfoadenoectomia. Per il resto la tabella identica!Fattori prognostici: Il fattore prognostico pi importante lo spessore di Breslow: correlazione lineare con la prognosi (si misura in mm dallo strato granuloso al punto di massima infiltrazione; prima si usava oculare micrometrico ora si fa con il computer; va misurato lontano dagli annessi quindi la lentigo maligna pu dare dei problemi perch li pu interessare; per il desmoplastico si deve usare limmunoistochimica perch i melanociti non sono pigmentati). Molto importante anche lindice mitotico (con una mitosi sola si passa da T1a a T1b). Per vedere le mitosi devo prima di tutto trovare a piccolo ingrandimento lhot spot (punto dove ci sono pi mitosi; indagini immunoistochimiche ci possono aiutare a trovarlo utilizzando lanticorpo fosfoistone-H3 che consente di evidenziare le cellule in mitosi gi dalla profase iniziale che invece non vedrei basandomi sulla morfologia tradizionale; serve solo per trovare lhot spot non per contare le mitosi) poi con obbiettivo x40 ci estendiamo fino a coprire una superficie di 1mm quadrato e conto le mitosi che vedo con colorazione ematossilina eosina. Da ricordare che in et pediatrica il numero di mitosi sempre superiore a quello dellet adulta (biologia diversa del tumore). Altro marcatore importante il Ki67 che mi da indice di proliferazione e viene usato per differenziare patologia benigna da maligna. Anche lulcerazione importante. Pi il melanoma profondo pi tende a ulcerarsi. E per importante capire se lulcerazione primitiva o successiva (per esempio dovuta a traumatismo) La fase di crescita pu essere radiale o verticale (se verticale indice di tumore che in grado di dare metastasi). Al microscopio vedo che la crescita verticale quando laggregato nel derma ha dimensioni maggiori dellaggregato nellepidermide oppure se trovo mitosi nel derma. Importante anche la reazione infiammatoria. Nella lesione si possono ritrovare frequentemente nella fase di crescita verticale dei linfociti infiltranti il tumore (TILs)[devono essere proprio allinterno della lesione o alla base della lesione]. Sono una risposta dellospite nei confronti del tumore. Si pensa che abbiano un ruolo difensivo e arrivano nella lesione attraverso venule ad endotelio alto. TIL vengono classificati in brisk (numerosi linfociti) e non brisk (scarsi linfociti) e absent (non ci sono): questa la classificazione di Clark. Il brisk ha un significato prognostico favorevole e pi probabile che il linfonodo sentinella sia negativo. Degli studiosi australiani hanno introdotto un nuovo metodo di grading per i TILs diverso da quello di Clark che fa riferimento alla topografia (focale, multifocale, diffuso), alla densit (lieve, moderata e severa). Secondo loro si pu parlare di TILs anche per tumori non a crescita verticale. Se linfiltrato molto spesso (massimo grado) la sopravvivenza del 100%. Nellinfiltrato prevalgono i linfociti T, ma la popolazione di linfociti molto variegata (ci sono studi che cercano di correlare limmunoistotipo dei linfociti infiltranti con la prognosi). Inoltre importante perch oltre alla target therapy (che agisce sulle cellule in proliferazione) possibile anche una terapia immunomodulante che cerca di fare in modo che siano questi linfociti a arginare la neoplasia. In realt con questi farmaci a volte il clinico si spaventa perch la lesione aumenta, ma in realt va bene perch laumento dato dal maggior numero di linfociti. Anche la regressione una risposta dellospite. Il significato un po controverso. Si vede come area depigmentata irregolare (diversa da quella del nevo con alone di Sutton). Al posto del melanoma compare prima un infiltrato linfocitario (early regression), poi si forma angiogenesi, macrofagi che fagocitano il pigmento e fibrosi (regressione intermedia o tardiva). Secondo gli australiani linfiltrato linfocitario di early regression non distinguibile dai TILs e capisco che siamo in regressione quando osservo la fibrosi. La regressione ha significato sfavorevole perch tende a sottostimare dal punto di vista del Breslow. Invasione degli spazi vascolari. In prima battuta il melanoma metastatizza per via linfatica e solo in fase avanzata per via ematica. Per distinguere i vasi ematici dai linfatici al microscopio serve limmunoistochimica (si usa B2 40 che marca in maniera specifica lendotelio linfatico). Inoltre limmunoistochimica permette una migliore diagnosi dellinvasione linfatica rispetto allematossilina eosina (20% in pi). Molto importante anche il fenomeno della linfangiogenesi: il numero, la densit dei vasi correla con la positivit per il linfonodo sentinella. Sempre secondo gli australiani il rapporto tra la densit dei linfatici allinterno del tumore con quella dei linfatici alla periferia correla con la capacit di dare metastasi. E hanno smentito che nei tumori metastatici i vasi linfatici allinterno del tumore sono collassati e quelli esterni beanti; per loro il diametro del vaso non influisce. Comunque non solo la densit dei vasi che determina le metastasi; c anche un fenomeno chiamato metastasi chemochine mediato : esistono dei fattori che promuovono lingresso delle cellule tumorali nei linfatici (via di segnale CXCR4, CXCR12; che indipendente dalla via linfoangiogenetica VGFC-VGFR3 [prodotti dai macrofagi] quindi se do farmaci contro VGFC non blocco la possibilit di dare metastasi per via linfatica). Infine importante valutare la positivit al linfonodo sentinella (leggi sopra) e il patologo deve anche scrivere dove sono le cellule neoplastiche: se sono nel parenchima del linfonodo la prognosi peggiore rispetto a una localizzazione sottocapsulare. Importante anche valutare le dimensioni delle metastasi. Il livello di Clark si continua a scrivere sul referto perch i clinici sono affezionati, ma non ha pi valore prognostico (i livelli sono uguali ai nostri; aggiunge solo che livello 1 = carcinoma in situ); non affidabile perch la cute ha uno spessore diverso ad esempio sul dorso o sul palmo delle mani e quindi lo stesso melanoma avrebbe due valori diversi in due sedi diverse; si deve misurare direttamente lo spessore in mm). Se allesame volete dirlo Clark va bene ma ditelo per ultimo e dite queste cose.

Con spessore < 1mm sopravvivenza a 10 anni intorno a 90%, se 4-6mm 54%. La prognosi per pu essere imprevedibile. In caso di regressione anche se sottili ( il temine per dire che sono