VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESBILIARES

(colelitiasis, colecistitis, mirizzi, colangitis)(colelitiasis, colecistitis, mirizzi, colangitis)

Nosologia quirurgica de abdomenNosologia quirurgica de abdomen

Medicina internaMedicina interna

Ductos Bilis División:

Intrahepáticas Extrahepáticas

VÍAS BILIARESVÍAS BILIARESgeneralidadesgeneralidades

Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005

Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003





VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIARgeneralidadesgeneralidades

ANATOMÍAANATOMÍA Receptáculo piriforme Fondo/cuerpo/cuello Fosa vesicular Cara inferior de hígado 7 x 10 x 3 cm 30-35 cc


VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIARgeneralidadesgeneralidades


VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESbilisbilis

Isotónica Concentración de ES varia por porciones:

3-4 gr/100 ml en bilis hepática 10-15 gr/100 ml en bilis vesicular

500-600 ml/24hrs Sustancias:

Secretadas Sintetizadas de novo



Solutos: Ácidos biliares (80%) Lecitina/fosfolípidos (16%) Colesterol no esterificado (4%)

Bilirrubina Directa IgA Metabolitos de hormonas Metabolitos de proteínas Electrólitos Moco Fármacos


VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESácidos biliaresácidos biliares

2-4 gr en el organismo Circulación enterohepática 95% de absorción intestinal Pérdida fecal 0.3-0.6 g/día Se sintetizan en hígado (5 g/día)



Primarios: Cólico Quenodesoxicólico

Conjugación: Glicina Taurina Proporción 3:1

Secundarios:DesoxicolatoLitocolato Ursodesoxicólico



Solubilidad:Detergentes Forman micelas (2mM)Aumentan solubilidad

Concentración de lípidosRelación molar porcentual de ácidos

biliares y lecitina



Funciones:Excreción biliar de colesterolAbsorción de lípidos de dietaPromueve flujo biliarEstimular transporte de agua y electrólitos intestinales



Flujo biliar:1. Transporte activo de ácidos biliares

a hepatocitos a canalículos

2. Transporte activo de otros aniones orgánicos

3. Secreción colangio celular


VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Presencia de cálculos en vesícula biliar


EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Incidencia 8-20% Aumenta en la India, Perú y Chile Asintomáticos 90% Mujeres Países industrializados

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173


Cálculos colesterol Obesidad Dieta Estrógenos Embarazo Herencia Gen

Lith Pérdida de sales

biliares Disquinesia

vesícular

Cálculos de pigmento Enfermedades.

hemolíticas Estasis Biliar Infección biliar Herencia Cirrosis

alcohólica Fibrosis quística Vejez

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173

BMJ BMJ 20012001;;322322:91-94:91-94


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Multifactorial Se rebasa la capacidad de solubilidad

de colesterol y/o bilirrubinas Alteración en la relación porcentual

de:lecitina/colesterol/sales biliares

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173


BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173




CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Dolor abdominal Cólico biliar Cólico Hipocondrio derecho Irradiación: epigastrio, región lumbar, reborde

costal 20 min a 6 hrs

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173


CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Dolor abdominal Vómitos Asociado a ingesta de alimentos Insomnio

Dispepsia Síndrome ictérico Colecistitis

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Clínico Imagenología

USG 95% de sensibilidad Patología

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173


DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Úlcera péptica Espasmo esofágico Infarto agudo del miocardio Pancreatitis aguda ERGE Síndrome de colon irritable

BMJ BMJ 20012001;;322322:91-94:91-94


TRATAMIENTOTRATAMIENTO Síntomas Tiempo de evolución Complicaciones

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173


TRATAMIENTOTRATAMIENTO Medidas higiénico-dietéticas Farmacológico Intervernsionista

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173


Terapia de disolución: Ácido quenodesoxicólico Ácido ursodesoxicólico

(20-30mg/ kg de peso/día)

Disolución por contacto: Éter metiltetrabutil Mono octnoin

BMJ BMJ 20012001;;322322:91-94:91-94


Colecistectomía laparoscópica

Colecistectomía abierta

Litotripsia extracorpórea

BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173

Exploración de conducto biliar

COLANGIOGRAFIA


Colecistitis Colangitis Síndrome de

Mirizzi Mucocele Perforación

Empiema Síndrome

ictérico Pancreatitis Ileo por litos Cáncer

BMJ 2001BMJ 2001;;323323:1170-1173:1170-1173

Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis


Inflamación de la pared vesicular, que puede ser

aguda o crónica


BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643


Crónica Aguda

Litiásica Alitiásica

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN



EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA 90% litiásica 20% de colelitiasis desarrollan

colecistitis 10-40% de mortalidad 20-75% tienen cultivos (+)



Gérmenes causantes: E. Coli Klebsiella spp Enterococcus spp Streptococcus spp Clostridum spp


BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitis alitiásicacolecistitis alitiásica

Hombres Estasis Disminución de

movilidad (disquinesia vesicular)

Ateroesclerosis Vasculitis

DM2 SIDA Insuficiencia renal

aguda Inmunosupresión Nutrición parenteral

total



FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Inflamación mecánica Inflamación química Inflamación bacteriana


BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643


Obstrucción

Aumentapresión

intraluminal

Distensiónvesicular Edema

Isquemia

Necrosis


BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643


CUADRO CLÍNICO

Cólico biliar: Cuadros previos Progresivo

Fiebre Irritación peritoneal




Clínico Laboratorio

Leucocitosis Bilirrubinemia Transaminacemia




Imagenología US especificidad 64% TAC RMN Gammagrafía


BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Médico

Quirúrgico



TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales Manejo de líquidos y

Electrolitos séricos Analgésicos

AINESMeperidina

AntibióticosGastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168


TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Colecistectomía abierta

Colecistectomía laparoscópica

Colecistectomía percutánea




Colangitis Perforación (3-10%) Colecistitis gangrenosa (30%) Colecistitis enfisematosa (10%) Empiema Fístulas


BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi

GENERALIDADESGENERALIDADES 1948 Rara Tipos:

I. Cuando solo hay impactación de cálculo

II. Cuando existe fístula

Gut 1997;40(2):272-276Gut 1997;40(2):272-276


DEFINICIÓN DEFINICIÓN Impactación de cálculo vesicular

en el conducto cístico o cuello de la vesícula, que

comprime colédoco, obstruye y genera ictericia

Gut 1997;40(2):272-276Gut 1997;40(2):272-276


EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Complicación de litiasis

0.7-1.1% de CCT

Gut 1997;40(2):272-276Gut 1997;40(2):272-276

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de Mirizzi, fisiopatologíaSíndrome de Mirizzi, fisiopatología

Obstrucción

Aumentapresión

intraluminal


Isquemia

Necrosis

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;60(4):454-459 2004;60(4):454-459


CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO Cólico biliar Fiebre Irritación peritoneal




US

TAC

CPREGASTROINTESTINAL ENDOSCOPYGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;60(4):454-459 2004;60(4):454-459


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Médico

Quirúrgico



COMPLICACIONESCOMPLICACIONES Colangitis Perforación Colecistitis gangrenosa Colecistitis enfisematosa Empiema Fístulas


VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis


Inflamación de las vías biliares por infección bacteriana,

usualmente en el contexto de una obstrucción

Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN Crónica Aguda

SupurativaNo supurativa



VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitis, fisiopatologíacolangitis, fisiopatología

Obstrucción

Aumentapresión

intraluminal


Isquemia

Necrosis Translocaciónbacteriana



Gérmenes causantes: E. Coli Klebsiella spp Enterococcus spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas spp Clostridium spp Bacteroides spp



CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO Tríada de Charcot

Fiebre 90% Ictericia 60% Cólico biliar



DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Clínico Laboratorios

Hiperbilirrubinemia obstructiva Transaminasacemia (2-3 veces) Hiperamilacemia Leucocitosis Leucopenia



DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Imagenología

US TAC RMRM



TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

Endoscópico (CPRE)

Quirúrgico




Sepsis

Choque séptico

Perforación


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