Patología Dual

Importancia y abordaje

Badajoz, 17 de Octubre de 2006

Ignacio Torres Solís, MIR Psiquiatría

Supervisión: Juan Antonio Guisado Macías, FEA UHB Psiquiatría, H. Infanta Cristina.

OBJETIVOS

• Repasar el concepto de Patología Dual.• Aclarar su importancia clínica.• Enumerar las vías de abordaje posibles.• Propuesta de protocolo para su abordaje en

la Comunidad de Extremadura.

•USO---USO PRB.---ABUSO---DEPENDENCIACuando aparece un patrón de cambios

Hablamos de dependencia cuando aparece

La conducta es lo que importa, no la cantidad.

La adicción es tomada como un contiuum:

conductuales desadaptativos, la persona ha pasado del uso al abuso.

tolerancia, privación/abstinencia (cannabis?) y compulsión y descontrol en el uso de la sustancia.

Limitaciones de las clasificaciones actuales: DSM IV TR y CIE 10.

• Realidad clínica: adicción como contiuum. Clasificaciones: categorizan sólo en base a conducta.

•• Policonsumo y solapamiento con patologPoliconsumo y solapamiento con patologíía mental a mental primaria.primaria.

• Sin criterios diferenciales para distintas poblaciones y culturas, y sin perspectiva historicista.

• No recogen la influencia de factores hereditarios, constitucionales, ambientales o psicológicos que inician, dirigen y mantienen el consumo de sustancias.

• Déficit del control de los impulsos.• Obsesión.• Relevancia.• Alteraciones cognitivas:

– Aberrant learning.– Alteración en la toma de decisiones.– Automatización.

• Déficit en la obtención de placer:– Reajuste del tono hedónico.– Deficiencia de la recompensa.

Modelos explicativos de la Adicción

DEFINICIÓN

Patología Dual: existencia de una drogodependencia (D) y un trastorno

mental (TM)

Trastorno Dual: existencia de un TM severo, crónico, que realiza un consumo elevado de drogas y utiliza mucho los servicios sanitarios (esquizofrenia, t.bipolar, t.esquizoafectivo, ...)

TRASTORNO MENTAL

DROGODEPENDENCIA

Clasificación de Trastorno por Diagnóstico Dual (Salomon, 1996; Zimberg, 1999)

• Tipo I: T. psiquiátrico primario con T. por uso de sustancias secundario (automedicación).

• Tipo II: Trastorno por uso de sustancias primario con síntomas psiquiátricos secundarios (TICS).

• Tipo III: Coexistencia de ambos trastornos (T. Dual verdadero).

EPIDEMIOLOGÍA

ECA

Epidemiologic Catchment Area Study(Regier et al., 1990).

• 29% de TM también habían tenido un TUS.

• 37% de T. por uso de alcohol anteriormente experimentaron otro TM.

• 53% de TUS previamente presentaron otro TM.

• Entre las personas con trastorno por uso de alcohol los TM más prevalentes fueron: ansiedad 28%, afectivos 26%, TP tipo antisocial 18% y esquizofrenia 7%.

NCSNational Comorbidity Survey

(Kessler et al., 1994)

Encontró aún mayores tasas de comorbilidad que el anterior. Y hubo una alta concordancia entre los patrones de comorbilidad de ambos estudios.

EPIDEMIOLOGÍA

• TM: 50% cumple criterios D a lo largo de su vida.

• PMM: 50-80% presentan TM.

• Enfermos mentales en el Hospital con ESQUIZOFRENIA, el 75% tienen policonsumo (nicotina, alcohol, cannabis, cocaína)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

50%

T. Comportamiento (AS y L)

T. Bipolar

Esquizofrenia/esquizoafectivo

T. Ansiedad

T. Humor

TDAH

BN y ANP

DROGODEPENDENCIA PRIMARIA

• NICOTINA: TM en 22%• ALCOHOL: TM en 30%• DROGAS ILEGALES: TM en 50%

• T. PERSONALIDAD (ANTISOCIAL Y LIMITE): 70%

• T. DEPRESIVOS: 30-50%• TDAH: 10-15% • T. ALIMETARIOS:

– Alcohol: desinhibidor de la ingesta y aumenta consumo de tabaco

– Opiáceos: comida rica en grasas e hidratos de carbono– Tabaco: disminuye ingesta y peso– Cocaína: disminuye el apetito– Dieta : refuerza el consumo de sustancias tóxicas

PRONÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL

Agresividad y suicidioAbandono fármacos

Inicio tempranoMás recaídas

Más síntomas psicóticosBaja utilización servicios ambulatorios

Más hospitalizaciones

PRONÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL

Peor respuesta a los antipsicóticosVagabundeo y bajo apoyo social

Más problemas legalesDesempleo

Complicaciones médicas (VIH)Depresiones resistentes

Consumo de múltiples sustancias

SINTOMAS

EN PATOLOGÍA DUAL

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

pánicomiedo

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Agresividad/ Impulsividad

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

hiperactividad

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

euforia

Cansancio/

Tristeza

alegría

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Deseo droga/Bloqueo-atrapamiento

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Síntomas psicóticos

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Inestabilidad emocional

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

Conducta antisocial

SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL

narcisismo

CLINICA EN PATOLOGÍA DUAL-1

intoxicaciones (> nº y graves)

+ malestar psicológico y estrés

+ problemas sociolaborales

+ gestos autolíticos

múltiples sustancias (psicotropas, laxantes, diuréticos)

+ búsqueda de sensaciones nuevas

promiscuidad sexual y robos

CLINICA EN PATOLOGÍA DUAL-2

+ alteraciones de conducta en infancia-adolescencia

+ descontrol alimentario (restricción-atracón)

+ hospitalizaciones

+ disfunciones familiares

peor adaptación cambios madurativos(pubertad, relaciones de pareja, sexualidad, matrimonio, embarazo)

+ trastornos de la personalidad(límite, histriónico, disocial, sin especificar)

DIAGNÓSTICO

• Edad de inicio de D y TM.• Influencia de uno sobre otro.• Efectos pasajeros del tóxico (4 semanas de

abstinencia).• Factores precipitantes.• Contexto sociofamiliar.• Antecedentes familiares de D y TM.• Riesgo de auto/heteroagresividad.

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antidepresivos: ISRS y Venlafaxina retard(ansiedad, depresión, reduce el consumo, agresividad)

Antiepilépticos: Valproico, gabapentina, topiramato(reducen el deseo, abstinencias más estables y < recaídas)

Antipsicóticos o neurolépticos ATÍPICOS: olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol

(deseo, impulsividad)

Tranquilizantes: loracepan, clonacepan, alprazolam retard(riesgo de abuso-dependencia-tráfico)

ANTIPSICÓTICOS EN PATOLOGÍA DUAL

• Los APS atípicos – disminuyen deseo/craving (OLZ, RIS, QUE,

ARI)– reducen consumo (ARI y CLO) – mejoran la clínica del paciente

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

INTEGRADO, SECUENCIAL O PARALELO

VALORACIÓN BIOLÓGICA+PSICOLÓGICA+SOCIAL

SECUENCIAL

PARALELO

INTEGRADO

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

INTEGRADO

AUMENTA LA ADHESIÓN ALTRATAMIENTODISMINUYE LAS HOSPITALIZACIONES

AUNA EN PROGRAMA ESPECIAL AMBOS TRASTORNOSGARANTIZA CONTINUIDAD EN LA COMUNIDAD

MISMOS PROFESIONALESREHABILITACIÓN MEDIO-LARGO PLAZO

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

TRATAMIENTO INTEGRADO

Estabilización clínicaTratar ambos trastornos de forma eficazFlexible: reducción de daños/abstinencia

Valoraciones mínimo 2 veces/semanaMismos profesionalesRecaída no es fracaso

RECURSOS SANITARIOS EN PATOLOGÍA DUAL

consumo

contaminación

normas

duración

Unidades de

Psiquiatría

Rehabilitacion psicosocial

Pisos

Unidades de

Psiquiatría modificadas

aprovechar eficacia

gasto

otros tr.

falta prof.

Unidades específicas

central

Centros ambulatorios

TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL

Limitaciones

más complejos (dos o más trastornos)

colaboran menos

poca conciencia de enfermedad

ingresos involuntarios

falta de recursos

falta de formación

PROFESIONALES DE DROGODEPENDENCIAS

pacientes difíciles

monotonía, recaídas

falta de estímulos

formación

Salud Mental

ONGsEspecializada

InfecciosasAtención Primaria

Drogodependencias

Supervisor de casos en patología dual

Case manager

Propuesta de Protocolo de Coordinación y Atención a la

Patología Dual en la Comunidad Autónoma de Extremadura

Tratamiento en paralelo coordinado:

• Esperar la comorbilidad.• Considerar ambos trastornos como primarios y tratables.• Valoración precoz.• Criterios de admisión reales.• Perspectiva longitudinal para ambos.• Coordinación mediante llamadas, interconsultas, sesiones

clínicas, etc.

GESTOR DEL CASO EN AMBAS REDES.

PARALELO COORDINADO

CONCEPTOS• TRASTORNO MENTAL DE ALTO

NIVEL DE COMPLEJIDAD (EEAG <50).

• ADICCIONES DE DIFÍCIL MANEJO:– Opiáceos.– EEAG <60.– Especificidad de la intervención.

MODELO DIMENSIONAL DE RIES

SEVERIDAD

DE LAADICCIÓN

SEVERIDADDE LA

PSICOPATOLOGÍA

MODELO DIMENSIONAL DE RIES

A C

D B

• Grupo A: Adicción de difícil manejo junto a trastorno mental leve.

• Grupo B: Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adicción no complicada.

• Grupo C: Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adicción de difícil manejo.

• Grupo D: Adicción no complicada junto a trastorno mental leve.

MODELO DIMENSIONAL DE RIES

CEDEXCEDEX COORDINACICOORDINACIÓÓNN

EAPEAP ESMESM

A+

TM-A+

TM+

A-

TM-

A-

TM+

AD

ICC

ION

T. MENTAL

CONCLUSIONES

• Es tan probable que un enfermo mental grave consuma sustancias como que no las consuma.

• La presencia de patología dual condiciona la clínica, el tratamiento y el pronóstico del enfermo.

• La dualidad es difícil de tratar y quema al profesional.

• Es necesario organizar las redes y protocolizar la atención de estos enfermos.