Storia clinicaUna donna di 28 anni osserva unrigonfiamento nella parte laterale delcollo e si reca dal curante. L’anamnesipersonale e familiare è muta e lapaziente non abusa di fumo o alcool.Il curante, dopo aver verificato la pre-senza di quello che ritiene essere unlinfonodo sottocutaneo laterocervica-le, invia la donna da un otorinolarin-goiatra il quale prescrive una ecografialaterocervicale. Quest’ultima rilevauna formazione ipoecogena con pare-ti solide e “rinforzo acustico” poste-riore in corrispondenza del rigonfia-mento descritto dalla paziente (Figura1a). Si decide per l’exeresi della for-mazione e all’esame macroscopico sireperta una cisti (diametro massimo: 4cm), a contenuto torbido, con forma-zioni solide aggettanti nel lume.L’esame istologico mostra una struttu-

ra linfonodale, visibile alla periferia delpreparato, con un seno marginale ecentri germinativi (Figura 1b). Laparte centrale del linfonodo è sostitui-ta da una formazione cistica, con for-mazioni ad architettura papillare cheaggettano nel lume della cisti (Figura1c). Le pareti della cisti sono rivestiteda una proliferazione di cellule dimedia taglia e citoplasma abbondantee con un nucleo chiaro comprendentetalvolta pseudo-inclusi nucleari.(Figura 1c, inset, freccia). Nella com-ponente cellulare non si osserva alcu-na differenziazione squamosa oghiandolare. L’ecografia e la scintigra-fia della tiroide eseguite dopo l’aspor-tazione della cisti non mostrano lesio-ni espansive sospette a carico dellatiroide, né ulteriori adenopatie patolo-giche in ambito cervicale (Figura 1d).

Indica la diagnosi corretta:

a Linfonodo in involuzione cisticab Metastasi linfonodale di carcinoma,non altrimenti specificato

c Linfadenite necrotizzante con for-mazioni epitelioidi

d Metastasi linfonodale cistica di car-cinoma papillare occulto dellatiroide

e Inclusioni epiteliali benigne in unlinfonodo

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PATOLOGIA IN PILLOLENr. 71

M. Bongiovanni, S. Suriano, F. Fasolini, L. Giovanella

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 1c

Fig. 1d

È noto che il carcinoma papillare dellatiroide insorge spesso in giovanidonne e che presenta, come primamanifestazione clinica, una metastasilinfonodale (addirittura 1 cisti lateraledel collo su 10 rappresenta una meta-stasi linfonodale di un carcinomapapillare della tiroide in giovani adul-ti)1. È altrettanto noto che il tumoreprimitivo tiroideo responsabile dellametastasi, possa essere anche di pic-cole dimensioni (inferiori al centimetrodi diametro) e quindi non visibile adun indagine palpatoria, ecografica, ostrumentale. In questo caso si parla di“carcinoma papillare occulto”. Nellastragrande maggioranza dei casi poi, ilcarcinoma viene messo in evidenza alivello istologico dopo la tiroidectomiatotale. Prima degli anni 90, dove laricerca di noduli della tiroide si facevaessenzialmente con la palpazione, lafrequenza di carcinomi papillari occul-ti era molto più elevata che nel perio-do seguente, dove l’introduzione del-l’ecografia e dell’aspirazione citologicacon ago fine (FNA, fine-needle aspira-tion) hanno permesso di ridurre ilnumero di diagnosi “occulte”.L’ultrasonografia può, infatti, scoprirelesioni tiroidee fino a 2 millimetri didiametro. In un studio del 20082, lapercentuale dei pazienti con un carci-noma papillare tiroideo metastaticonei quali non si trovano lesioni tiroideeall’ecografia era dello 0.3%. Tale per-centuale veniva ancora ridotta all’isto-logia, dove nella maggior parte deicasi si troverà almeno un piccolo foco-laio di carcinoma papillare primitivo.L’assenza di (micro)-focolai di carcino-ma papillare è pertanto ristretta allo0.09% dei pazienti con presentazionemetastatica linfonodale. L’evenienzadi metastasi linfonodali di un carcino-ma papillare della tiroide in assenza diuna primitività della tiroide (istologica-mente dimostrata dopo tiroidectomia,inclusione in toto della tiroide e multi-pli tagli seriati) è dunque rarissima.Tra le ipotesi da considerare in dia-gnosi differenziale vi è quella di un

carcinoma papillare insorto su tiroideectopica. Nel nostro caso, però, taleipotesi è da scartare in quanto a livel-lo della lesione cistica si osserva chia-ramente alla periferia la presenza diuna struttura di tipo linfonodale, chenon si dovrebbe osservare in una tiroi-de ectopica. Anche l’ipotesi di un carcinoma papil-lare insorto in una cisti del dotto tireo-

Diagnosi Metastasi linfonodale cistica dicarcinoma papillare occulto dellatiroide

CommentoConsiderata la diagnosi di carcinomapapillare della tiroide metastatico(pTx, pN1b), si decide di procederecomunque all’asportazione della tiroi-de, dei linfonodi del livello VI (centro-cervicali) e dei livelli II-V (laterocervica-li) omolaterali. Macroscopicamente siconferma l’assenza di lesioni focaliintra-tiroidee, in accordo con i risulta-ti dell’ecografia e dalla scintigrafiapre-operatorie. Si decide quindi diesaminare “in toto” la tiroide ese-guendo dei campionamenti seriaticonsecutivi con tagli ogni 5 mm. Daciascun prelievo (blocchetto in paraffi-na) verranno poi realizzate multiplesezioni di 5 micron colorate con ema-tossilina-eosina. Al microscopio non siosserva alcuna lesione, se non qual-che focolaio di tiroidite (Figura 2).Nel materiale della linfoadenectomiasi reperiscono 25 linfonodi, di cui unosolo mostra una piccolissima metasta-si del diametro di 0.5 mm di un carci-noma papillare (Figura 3). Vista l’as-senza di carcinoma papillare nellatiroide, si decide di eseguire un’ulte-riore indagine immunoistochimicasulla metastasi linfonodale cistica pre-cedentemente resecata: l’anticorpoanti-tireoglobulina è espresso dallecellule tumorali (Figura 4), confer-mando così che si tratta di una meta-stasi linfonodale con aspetti cistici diun carcinoma papillare di origine tiroi-dea. Si ipotizza quindi un possibilecarcinoma papillare metastatico a pri-mitività ovarica (struma ovarii), mauno studio PET-CT con 18F-flurode-sossiglucosio (Figura 5) non mostralesioni a carico delle ovaie, né altrelesioni metabolicamente attive.L’ipotesi finale ritenuta è quella di unametastasi di carcinoma papillare tiroi-deo occulto.

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Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

glosso è poco probabile. A parte lalocalizzazione mediana di queste cisti,nel loro interno si dovrebbe istologi-camente reperire un epitelio colonna-re o squamoso che riveste la cisti (chenel nostro caso invece era completa-mente costituita da cellule di carcino-ma papillare con il caratteristicoaspetto chiaro del nucleo); inoltre sidovrebbero reperire almeno alcunifollicoli tiroidei normali nella parete onelle immediate vicinanze della strut-tura cistica. Le cisti del dotto tireo-glosso possono anche contenere lin-fociti, e a volte follicoli linfatici concentri germinativi, ma la strutturagenerale non è quella di un linfono-do, ma di un semplice aggregato dilinfociti. L’incidenza di carcinomi (inmassima dell’istotipo papillare) insortinelle cisti del dotto tireoglosso è dimeno dell’1% e possono anche dare

origine a metastasi linfonodali latero-cervicali. Per poter ascrivere la meta-stasi linfonodale al carcinoma insortodalla cisti tireoglossa bisogna comun-que prima escludere istologicamentela presenza di un carcinoma tiroideo(dopo tiroidectomia) vista la frequen-za di gran lunga maggiore di meta-stasi linfonodali dovute a carcinomiprimitivi tiroidei e visti i pochissimi casidescritti di carcinomi papillari meta-statici in linfonodi a punto di parten-za da carcinomi papillari insorti dacisti tireoglosse3.

Il carcinoma tiroideo occulto a pre-sentazione metastatica latero-cervica-le è, come tutti i carcinomi tiroidei,più frequente nelle donne (con unrapporto di 1M /2.1F) ed insorge all’e-tà mediana di 63 anni (quindi piùavanzata rispetto al nostro caso). La

presenza di una metastasi nel com-partimento laterale condiziona unostadio pN1b (alto rischio); tuttavia laprognosi è complessivamente favore-vole in questi casi, dopo adeguatotrattamento chirurgico e radiometa-bolico2. Dal punto di vista clinico quindi, biso-gnerà porre particolare attenzioneall’insorgenza di cisti laterocervicali ingiovani adulti, che potrebberonascondere metastasi di un carcino-ma papillare della tiroide. In soggetticon più di 40 anni invece, la presenzadi cisti leterocervicali è dovuta, nel25% dei casi, a metastasi di carcino-mi squamocellulari a punto di parten-za dalla sfera ORL.

M. BongiovanniIstituto Cantonale di PatologiaS. SurianoMedicina Nucleare e centro PET/CT, IOSIF. FasoliniChirurgia, OBVL. Giovanella Medicina Nucleare e centro PET/CT, IOSI

Bibliografia

1 Seven H. Incidence of occult thyroid carcino-ma metastases in lateral cervical cysts. Am JOtolaryngol 25:11-17, 2004

2 Ito Y et al. Occult papillary thyroid carcino-ma: diagnostic and clinical implications inthe era of routine ultrasonography. World JSurg. 32:1955-1960, 2008

3 Mondin V et al. Thyroglossal duct cyst: per-sonal experience and literature review. AurisNasus Larynx 35:11-25, 2008

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Fig. 5