patologie colonica 02

8/8/2019 patologie colonica 02

1/17

CURS 3:

PATOLOGIE COLONIC TUMORAL

- TUMORI BENIGNE COLONICE- CANCERUL COLONIC

V. TUMORI BENIGNE COLONICE

1. Clasificarea formaiunilor protruzive (polipoidale) colonice:

- tumori benigne:

- epiteliale (adenom vilos, tubulos, tubulo-vilos),- polipi hamartomatoi (conin toate structurile peretelui),- nonepiteliale (mezenchimale): lipom, fibrom, neurinom, leiomiom;

-formaiuni netumorale:- pseudopolipi,- polipi hiperplazici,- pneumatoz chistic (emfizem intestinal);

- cancer colonic.

Polipul intestinal este definit, n linii mari, ca o elevaie a suprafeei mu-coase [Gr. polypous = excrescen morbid, de la polys = numeros +

pous = picior]. Stricto senso, reprezint o proliferare de tip benign a une-ia sau mai multor componente celulare ale peretelui intestinal.

Prevalena estimat a polipilor asimptomatici n populaia general va-riaz ntre 1.6-12 %, n timp ce, la populaia de peste 70 de ani, poate

ajunge la 40 %.

2. Clasificarea polipilor:

-polipi nonneoplazici:- polipi hamartomatoi, care pot fi ntlnii sub urmtoarele forme:

sindrom Peutz-Jeghers, sindrom Cronkhite-Canada, boal Cowden,polipi juvenili (de retenie);- polipi inflamatori: polipi limfoizi benigni, polipi inflamatori pro-

priu-zii (pseudopolipi);- polipi metaplazici sau hiperplazici;

-polipi neoplazici: polipi adenomatoi (tubulari, tubulo-viloi, viloi).

1


2/17

Polipii neoplazici sunt leziuni premaligne (cu potenial malign) i ne-cesit tratament adecvat!

3. Tablou clinic

Dei majoritatea polipilor sunt asimptomatici, ei sunt adesea ntr-un pro-ces de cretere continu, putnd necesita 10 ani pentru a-i dubla diame-trul; astfel, pot ajunge s produc simptome prin inducerea invaginaieiintestinale sau prin ulcerare cu sngerare.

Rareori pot atinge mrime sau numr suficiente pentru a produce ob-strucie.

Mai puin obinuit, polipii mari pot secreta suficient mucus pentru a pro-duce diaree sau enteropatie cu depleie proteic.

Polipii pot fi:

- unici (polip solitar),- multipli (2-100),- n cadrul unei polipoze difuze ( > 100).

4. Conduit terapeutic

Polipii simptomatici sunt obinuit tratai prin ndeprtare endoscopic,rezecie local sau colectomie segmentar. Polipii asimptomatici pot snecesite deasemenea intervenie pentru ndeprtare; este obligator ca, ncazul oricrui polip asimptomatic, s se determine tipul histologic prinbiopsie, iar, n cazul clasificrii n grupul polipilor neoplazici, acesta s

fie ndeprtat corespunztor, pentru a fi eliminat riscul progresiei la car-cinom invaziv (fazele degenerrii unui polip adenomatos sunt urmtoa-rele: carcinom in situ = nu depete membrana bazal; microcancer=nu depete muscularis mucosae; carcinom invaziv = ajunge la muscu-laris mucosae).

5. Situaii particulare:

1. Sindromul Peutz-Jeghers: este o condiie autozomal-dominant ncare numeroi polipi hamartomatoi sunt prezeni de-a lungul ntreguluitract gastro-intestinal (intestin subire, intestin gros, stomac); n 95 % din

2


3/17

cazuri, se asociaz cu pigmentare brun a buzelor, mucoasei bucale, pie-lii perioculare i regiunii perianale; rar, se pot ntlni exostoze, tumoriovariene i polipi ai vezicii urinare.

Polipii hamartomatoi pot crete i s determine sngerare, obstruciesau invaginare. ndeprtarea polipilor gastrici i ai intestinului subireeste practicat doar pentru tratarea complicaiilor. Polipii colonici trebu-ie indeprtai endoscopic chiar dac sunt asimptomatici datorit risculuicrescut de asociere cu elemente adenomatoase.

N.B.! Hamartom = proliferare tumoral a unor elemente histologice deorigine diferit, dezvoltat pe fondul unei malformaii preexistente.

2. Boala Cowden: este o condiie autozomal-dominant, constnd nmultiple hamartoame intestinale asociate cu leziuni hiperkeratozice cuta-nate i gingivale. Aceti bolnavi prezint risc crescut pentru cancer desn, cancer tiroidian i cancer al pielii.

3. Polipii juvenili sau de retenie: apar n principal la copii mici (2-4ani), rareori la adolesceni sau aduli, i reprezint retenii epiteliale ha-martomatoase compuse din glande dilatate chistic pline cu mucus i res-

turi inflamatorii. Devin manifeti n jurul vrstei de 5-6 ani, cnd aparsngerri, pierderi de mucus, diaree, durere abdominal i, mai rar,invaginare sau prolaps rectal. Polipii hamartomatoi nu se malignizeaz,darse pot asocia frecvent cu polipi adenomatoi, ceea ce necesit nde-prtarea polipilor.

4. Sindromul Cronkhite-Canada: este o condiie non-familial, caracteri-zat prin polipi hamartomatoi difuzi de tip juvenil asociai cu distrofii

unghiale, alopecie i hiperpigmentare cutanat; se pot ntlni pierdereponderal, diaree i malnutriie; terapia este suportiv i de susinere nu-tritiv; nu exist potenial de malignizare.

5. Polipii inflamatori: sunt obinuit multipli i asociai cu colita ulcerati-v sau boala Crohn. Cei mai muli sunt mici i sesili, dar uneori pot cre-te i obstrua colonul. Pot sngera, ducnd la anemie. Tratamentul constn rezolvarea bolii inflamatorii de baz.

6. Polipii hiperplazici: reprezint cele mai obinuite tumori mici benigneale colonului i sunt produse de replicarea excesiv a epiteliului mucoa-

3


4/17

sei care duce la mici elevri sesile ale mucoasei; microscopic se observglande cu aspect dilatat stelat prin proliferarea epitelial intraglandular.Sunt polipi izolai, rareori multipli, fr potenial de malignizare; dacsunt numeroi, pot determina sngerare sau diaree. Un mic numr depolipi nu pot fi clasificai strict ca hiperplazici sau adenomatoi, acetiatrebuind ndeprtai iar bolnavii urmrii ca n cazul polipilor adenoma-toi.

7. Polipii adenomatoi sau neoplazici: pot fi sporadici (apar mai alesla peste 60 de ani, incidena crescnd cu vrsta) sau asociai cu sindroa-me polipozice motenite (apar la pacieni tineri).

Histologic, se clasific (funcie de pattern-ul glandular) n:- tubulari (risc de malignizare de 5%),-viloi (risc de 40%),-tubulo-viloi (risc de 22%).

Studii epidemiologice, clinice i histologice, ca i observaii genetice, a-rat existena unei secvene adenom-carcinom:

- exist o inciden crescut a asocierii de polipi adenomatoi cu carci-

nomul invaziv (o treime din carcinoamele rezecate, respectiv 75 % dincarcinoamele sincrone, asociaz cel puin un polip);

- prezena polipilor adenomatoi dubleaz riscul dezvoltrii de carcinoa-me metacrone.

N.B.! Cancerul multiplu poate fi sincron sau metacron; cancerele sin-crone sunt cancere dezvoltate concomitent pe diferite segmente ale colo-nului, nefiind toate n acelai stadiu evolutiv; cancerele metacrone sunt

cancere dezvoltate succesiv, explicaia constnd fie n malignizarea suc-cesiv a unor polipi adenomatoi, fie n nsmnarea endolumenal dis-tal a unei tumori primare.

Potenialul de malignizare al polipilor adenomatoi este considerat a fide 1 % n cazul polipilor mai mici de 1 cm, de 10 % n cazul polipilor de1-2 cm i de 50 % n cazul polipilor mai mari de 2 cm.

Tratamentul polipilor adenomatoi const n polipectomie urmat de su-praveghere endoscopic: prima colonoscopie la 1 an, apoi periodic la 2ani interval.

4


5/17

8. Polipii mezenchimali: se dezvolt sub mucoas, pe care o mping,fiind de obicei sesili; n faze avansate pot determina obstrucie, sau sepot ulcera i sngera. Diagnosticul se pune obinuit prin colonoscopie cubiopsie n mini antrenate (risc mai mare de perforaie), urmat de exa-men histopatologic. Tratamentul const n rezecie efectuat pe cale en-doscopic, laparoscopic, sau prin chirurgie deschis.

6. Tratament chirurgical:

- n cazulpolipilor pediculai (pedicul 1,5 cm n diametru; pot fi rezol-vai endoscopic, polipectomia realizndu-se bucat cu bucat (pieceby piece) n una sau mai multe edine; posibilele complicaii alepolipectomiei endoscopice sunt reprezentate de perforaie (dac esteminim, se poate trata expectativ sub tripl protecie antibiotic, darriscurile dezvoltrii peritonitei hiperseptice stercorale sunt foarte mari;cea mai bun conduit este laparotomia cu reparare a perforaiei prin

colectomie segmentar) i hemoragie (imediat sau la 7-10 zile, cndescara de pe vas se detaeaz; se poate rezolva prin recauterizare endo-scopic sau poate necesita colectomie segmentar);

- colectomie segmentar n cazul tumorilor benigne mari, situate n gro-simea peretelui, ca i a celor care prezint zone de malignizare i nece-sit ndeprtare n limite de siguran oncologic.

VI. CANCERUL COLONICEtimologic, n latin, cancer = rac.

1. ETIOLOGIE

Dei cauza exact a cancerului de colon nu este precis cunoscut, se parec exist att o component genetic ct i o component de mediu.

Vrsta de apariie: obinuit peste 40-45 de ani, cu o uoar predominanmasculin.

5


6/17

Geografic, incidena cea mai mare este raportat n America de Nord(51/105), iar cea mai mic n Brazilia (3/105); n Romnia, incidena estede 5/105.

a) Predispoziia genetic a fost estimat a fi responsabil de 10 % dincancerele colonice; unele cancere sunt determinate de dezordini geneticecunoscute, altele prezint tendine familiale foarte puternice, iar altelepar a fi corelate cu afeciuni premaligne:

- cancerul colonic ereditar nonpolipozic apare n cadrul celor dousindroame Lynch:

sindromul Lynch I: cancer colonic obinuit situat pe colonul proxi-

mal, aprnd de obicei n acelai loc pentru o familie afectat i re-prezentnd singurul tip tumoral manifest; pare a fi autozomal-domi-nant i nu se nsoete de un numr mare de polipi colonici;sindromul Lynch II: cancer colorectal, endometrial, gastric i cu altelocalizri; este autozomal-dominant, posibil determinat de o deleiepe cromozomul 18;

se recomand screening-ul precoce al membrilor familiilor respective,iar n cazul depistrii de polipi sau cancer trebuie efectuat colectomie

total cu anastomoz ileorectal;- polipoza adenomatoas familial: reprezint un sindrom autozomal

dominant care include sindromul Gardner(incluziuni chistice epider-male, osteoame ale osului i polipi colonici), sindromul Turcot (polipicolonici i tumori cerebrale) i polipoza colonic familial (defect pecromozomul 5; polipi colonici multipli, chiste epidermoide, tumoridesmoide abdominale, osteoame osoase i tumori cerebrale);

tratamentul chirurgical rmne controversat datorit ntinderii mari aleziunilor i localizrilor extradigestive;

- afeciuni premaligne: colita ulcerativ i boala Crohn.

b) Factorii de mediu:

- dieta bogat n grsimi saturate sau polinesaturate favorizeaz carcino-geneza; dieta bogat n seleniu, terpene, carotenoizi, i fibre acionea-z anticarcinogen;

- expunerea la carcinogeni cum ar fi: acizi biliari (acid chenodezoxi-colic), aditivi alimentari, alcool, radiaii ionizante.

6


7/17

2. ANATOMIE PATOLOGIC

Macroscopic se poate prezenta sub 3 forme:

- cancer exofitic sau vegetant(form aproape obinuit n localizrile pecolonul drept),- cancer ulcerat (mai frecvent ntlnit ca atare pe colonul stng, dar

uneori se ulcereaz un cancer vegetant datorit proastei vascularizaiiintratumorale, ducnd la oform ulcero-vegetant),

-cancer infiltrativ sau stenozant(aproape specific pentru colonul stng,infiltrnd ntregul perete; poate fi limitat, cu aspect de colon ligaturat cancer in virol, sau ntins, cu aspect de tub rigid carcinom schiros

sau linit plastic).

M icroscopic :

- majoritatea cancerelor colonice adenocarcinoame (bine difereniate,slab difereniate sau anaplazice),

- carcinoame coloide sau mucoase (10-20 %; form mai frecvent latineri, cu mare grad de malignitate; celule cu aspect de inel cu pece-te, secretoare de mucus),

-carcinoame schiroase (conin elemente fibroconjunctive n exces),- mai rar tumori mezenchimale: sarcoame (liposarcom, leiomiosar-

com, hemangiosarcom), melanoblastom, limfom malign (localizaremai frecvent dect cea gastric; situat mai ales pe colonul drept).

Ci de propagare:

-prin continuitate: extinderea tumorii din aproape n aproape, fie n sens

circumferenial (prinderea a 1/4 din circumferin necesit minim 6luni, deci trebuie minim 2 ani pentru prinderea ntregii circumferine),fie n sens axial (prin procesul de subminare: procesul tumoral nain-teaz mai puin la suprafaa mucoasei, deci limitele reale sunt mai maridect cele aparente);

- prin contiguitate: tumora invadeaz treptat peretele colonic de la mu-coas spre seroas; cnd atinge seroasa se realizeaz un proces infla-mator exsudativ care determin aglutinarea viscerelor din jur pe seg-mentul tumoral; astfel se realizeaz contactul cu alte anse intestinale,stomac, VB, VU, vagin, pe care procesul tumoral le invadeaz; potapare fistule: gastro-colic, ileo-colic, colo-vezical, colo-vezicular,colo-vaginal, etc.);

7


8/17


9/17

peste 40 de ani, cancer colo-rectal tratat n antecedente, condiii predis-pozante sau un istoric familial ncrcat) s-au imaginat metode de diag-nosticare precoce prin screening:

- testul Haemocult

depisteaz sngerrile intestinale oculte produse detumor: folosete tinctura de guaiac impregnat pe o hrtie de filtru, pecare se adaug materii fecale i hidrogen peroxid (se recolteaz din 3defecaii consecutive obinute dup un regim fr peroxidaz dar bogatn balast care irit mecanic tumora); n prezena peroxidazei din snge,se produce o virare a culorii din galben n albastru; are sensibilitate de75 %; prezena vitaminei C d rezultat fals negativ, n timp ce aspirinad rezultat fals pozitiv; sngele digerat din stomac nu d test pozitiv;

- testul Haemo-Quant

folosete acelai principiu dar e mai fidel, nefiindinfluenat de peroxidazele din diet;- colonoscopie efectuat anual n cazul rudelor bolnavului de cancer co-

lonic, respectiv la 6 luni, 12 luni i apoi anual n cazul bolnavilor ope-rai pentru cancer colonic;

- dozarea antigenului carcino-embrionar(CEA): nu este specific cance-rului colonic (nivelul su seric crete i n alte cancere sau chiar afec-iuni nemaligne), ns urmrirea lui n dinamic, pre- i postoperator

repetat la 4-6 luni interval, informeaz asupra radicalitii actului chi-rurgical (dac nu scade) precum i asupra posibilei recidive (dac aces-ta crete din nou);

- citologie exfoliativ: se introduce cateter intraperitoneal i se face lavajaspirativ, dup care se cerceteaz citologia (trebuie citologist cu mareexperien).

Tablou clinic sugestiv pentru cancer colonic:

- anemie fr cauz aparent (fr a exterioriza o hemoragie digestiv):mai ales n cancerul ulcero-vegetant de colon drept (sngereaz disti-lat, inaparent clinic);

- febr fr cauz aparent (cu att mai derutant cu ct poate apreantr-un context care justific febra): persistena ei trebuie s generezei ideea posibilitii unui cancer de colon drept ulcero-vegetant (esteflor foarte abundent, care infecteaz ulceraia);

-sindrom dispeptic de tip colitic: borborisme, flatulen, modificri ne-

semnificative de tranzit intestinal;- durere: poate avea intensitate mic (de obicei cnd tumora devine

aproape ocluziv, producnd staz cu distensie, sau cnd a prins se-

9


10/17

roasa), sau poate mbrca forma de colic intestinal (de obicei cndprecede ocluzia, fiind dat de efortul intestinal de a traversa defileul,cu contracii spasmodice);

- palparea tumorii: atunci cnd tumora se palpeaz, este dej n stadiuavansat (se consider c e nerezecabil); tumora palpabil poate fi mo-bil (situat pe colonul transvers sau sigmoid), respectiv fix(situatpe colonul ascendent sau descendent); dimensiunile reale ale tumoriisunt de obicei mai mici dect cele apreciate prin palpare (n jurultumorii exist infiltrat limfo-plasmocitar, iar retroperitoneal apare unesut de sclerolipomatoz); exist i tumor fantom (azi o gseti,mine nu: nseamn c nu ai palpat tumora, ci o mas de coninut co-lonic solidificat naintea unei zone ngustate prin procesul tumoral; la

un moment dat apar borborisme sindrom Knig urmate de deba-clu masiv intestinal: sub efectul florei de fermentaie / putrefacie, fe-calomul se lichefiaz i poate traversa defileul, evacundu-se brutal).

N.B.! Inoperabilitatea se refer la incapacitatea bolnavului de a supor-ta agresiunea anestezic i chirurgical, n timp ce nerezecabilitateapoate fi afirmat numai dup explorarea intraoperatorie.

4. EXPLORRI PARACLINICE

n faa ridicrii suspiciunii de tumor colonic, trebuie apelat la explo-rri paraclinice care s precizeze diagnosticul, sediul i numrul tumori-lor, precum i stadiul evolutiv:

- clisma baritat (irigografia): evideniaz lacuna (tumor vegetant),

nia platfoarte puin profund pe un segment rigid subiacent (tumorulcerat),stop al substanei baritate sau un defileu (tumor n virol),tub rigid ngustat (schir); trebuie efectuat cu pruden (atenie)deoarece se poate forma un baritom solid care determin instalareabrusc a ocluziei intestinale; tumorile mari se vd la umplere, tumorilemici se vd la golire (la umplere sunt mascate de bariu), iar leziunileincipiente se vd cu insuflaie (colonul este destins, deplisndu-se);irigografia arat existena tumorii, sediul ei, numrul tumorilor (n caz

de tumori multiple), morfologia colonului (pot exista tumori mobile pemezenter comun, se poate vedea un situs inversus, etc), dar nu sem-neaz diagnosticul de cancer (imagine lacunar dau i polipii);

10


11/17

- explorarea endoscopic prin colonofibroscopie: vizualizeaz tumora,permind n plus i biopsierea ei cu examen histopatologic ulterior;diagnosticul de cancer nu poate fi pus dect pe prezena examenu-lui histopatologic (la fel cum diagnosticul clinic de litiaz biliar esteinadmisibil n absena vizualizrii imagistice: colecistita poate fi datde litiaz, dar nu neaprat);

- explorarea ultrasonografic (echografie) i CT-scanner cu/fr sub-stan de contrast: dau relaii despre tumora colonic i extinderea eiloco-regional, ct i despre eventualele metastaze de organ (ficat,etc.).

5. STADIALIZARE: n cazul cancerului de colon i rect este mai

rspndit clasificarea Dukes dect cea internaional TNM.

n clasificarea Dukes exist urmtoarele stadii:

- A: tumor limitat la peretele intestinal;- B: tumora invadeaz seroasa (se extinde la grsimea pericolonic);- C:interesare limfonodular: C1 = limfonoduli epicolici i paracolici

interesai;C2 = limfonoduli intermediari i pro-

ximali (centrali) interesai;- D: cancer cu metastaze la distan.

ClasificareaAstler-Collercompleteaz clasificarea Dukes astfel:

- A: leziuni limitate la mucoas i submucoas;- B1: tumor cu invadare a muscularis propria;- B2: tumora invadeaz toate straturile peretelui intestinal;- C1: tumor limitat la peretele intestinal, cu interesare limfonodular;- C2: tumor care depete seroasa, cu interesare limfonodular;- D: metastaze la distan.

n clasificarea TNMexist urmtoarele stadii:

- n ce privete tumora (T): TX (tumora primar nu poate fi evaluat),T0 (tumor absent),TIS (carcinom in situ),T1 (extensie n submucoas),T2 (invadeaz muscularis propria),T3 (extensie la seroas i grsimea pericolic),T4 (extensie n organele adiacente);

11


12/17

- n ce privete limfonodulii (N):N0 (fr afectare limfonodular),N1 (invazie n 1-3 limfonoduli regionali),N2 (invazie n 4 sau mai muli limfonoduli regionali),N3 (afectare a limfonodulilor la distan, de-a lungul trunchiului

vascular);- metastaze (M) : MX (prezena metastazelor nu poate fi evaluat),

M0 (fr metastaze),M1 (metastaze prezente).

Echivalena ntre diferitele clasificri:

stadiul TNM Dukes supravieuire la 5 ani

0 (carcinom in situ) TIS, N0, M0 100%I T1, N0, M0

T2, N0, M0A 65%

II T3, N0, M0T4, N0, M0

B 55%

III orice T, N1-2, M0

orice T, N3, M0

C1

C2

45%

25%IV orice T, orice N, M1 D 0%

6. COMPLICAII EVOLUTIVE: sunt complicaii hemoragice, perfo-rative i ocluzive.

a) Hemoragii digestive inferioare determinate de cancerul de colon:

mbrac de puine ori forme dramatice (de obicei se opresc spontan, iarcel mai frecvent sunt oculte) (N.B.: exteriorizarea de snge proaspt cucheaguri pe cale rectal, caracteristic HDI, se numete hematochezie).Tratamentul const n nlocuirea pierderilor (foarte rar se intervine chi-rurgical pentru a face i hemostaz odat cu ablaia). Chiar n formeleavansate trebuie fcut efort pentru a ridica tumora (nu faci rezeciepaliativ deoarece rmne pe loc sursa unei eventuale resngerri i deciscade ansa de via); deci, la pacienii care au avut o hemoragie, se

precipit operaia i se face tot posibilul pentru ablaia tumorii (operaiaeste totui paliativ, deoarece undeva n abdomen mai rmne procesneoplazic nenlturat, necesitnd alte ci terapeutice).

12


13/17

b)Perforaii n cancerul colonic pot avea sediul la nivelul tumorii,pot fi juxtatumorale, sau diastatice:

-perforaia tumoral: este determinat de necroza n zona central a tu-morii, ce intereseaz peretele colonic; dac reacia de aprare perito-neal este prezent (aglutinare plastic a organelor din jur pe pereteletumoral), se formeaz un abces colonic perineoplazic (uneori evacuezi puroiul dar nu gseti perforaia, fiind vorba de abcedarea unuilimfonodul epicolic: orice proces ulcerativ tumoral n contextul floreicolonice bogate n bacterii determin o adenit satelit care poate evo-lua spre abcedare i fistulizare); dac reaciile de aprare sunt nule sau

reduse, se produce perforaie n peritoneul liber, situaie foarte gravprin consecinele ei:peritonit hipertoxic fecali diseminare neopla-zic intraperitoneal (intervenia se termin prin laparostomie pentru aface reintervenii programate de lavaj peritoneal cu verificare a coni-nutului peritoneal);

-perforaia juxtatumoral este o form mascat de perforaie diastatic(imediat distal exist stenoza tumoral);

- perforaia diastatic: se produce n amonte de obstacol, de obicei lanivelul cecului (intervin 2 factori: distensia mare a cecului i ischemiamarcat prin distensie); apariia ei presupune existena unei valvuleileo-cecale competente.

c)Ocluzia tumoral: reprezint cea mai frecvent complicaie; adesea,bolnavii vin direct n ocluzie, fr vreo acuz anterioar (vezi canceruln virol); sunt situaii nefavorabile, care nu permit pregtirea preopera-

torie a colonului (intervii n mediu hiperseptic, pe care suturile nu in,ducnd la fistule postoperatorii n cazul efecturii interveniei ntr-untimp, uneori chiar n cazul lavajului ortograd efectuat pe masa de opera-ie).

N.B.! Lavajul ortograd sau wash-out technique const n splarea in-traoperatorie a cadrului colonic restant dup ndeprtarea segmentuluitumoral printr-o sond tip Foley introdus n amonte de sediul colecto-miei printr-o cecotomie sau ileotomie minim care ulterior se nchide.

7. TRATAMENT: este n primul rnd chirurgical.

13


14/17

Mult vreme s-a crezut c neoplasmul colonic este insensibil la trata-mentul iradiant; actual, n stadiile avansate se face radioterapie preope-ratorie numit i neoadjuvant (la rect se poate obine chiar sterilizare, lacolon se obin remisiuni importante, cu reconvertirea tumorii ntr-un sta-diu mai incipient care permite un tratament radical mai bun); radiotera-pia adjuvant (postoperatorie) nu aduce nici un beneficiu. Exist i chi-mioterapie, dar nu se practic preoperator (nu a dat rezultate bune nicipostoperator); se face predominant pentru metastazele hepatice restantei profilaxia recidivei; cel mai activ citostatic folosit n cancerul coloniceste 5-FU. Se discut i imunoterapia cu vaccin BCG, cu Corinebac-terium parvum sau levamisol, rezultatele fiind nc insuficient evaluate.

Cancerul colonic este cancerul cel mai bine influenat de chirurgie (din-tre toate cancerele tubului digestiv).

Tratamentul chirurgical ales este n funcie de stadiul evolutiv, de sediultumorii i de existena complicaiilor.

Exist:

- intervenii radicale: i propun s ridice un segment mai ntins de co-lon; pentru siguran, se fac coupes din marginile colonului rezecat,numai dac acestea sunt sterile oncologic putnd s se afirme radicali-tatea interveniei practicate; radicalitatea presupune limfadenectomieradical i, dac este posibil, tratare concomitent a metastazelor hepa-tice sau a invadrii altor segmente ale tubului digestiv sau organe devecintate; limita de siguran oncologic este considerat n cazulcancerului colonic a fi de 2 cm de la marginea macroscopic a tumorii;efectuarea rezeciei n condiii de securitate oncologic presupunerespectarea tehnicii no touch descris de Turnbull de la ClevelandClinic Foundation din Ohio, care const ca prim gest chirurgical dinligatura la origine a pediculilor vasculari ai segmentului ce urmeaz afi rezecat, ca i din excluderea segmentului intestinal de rezecat dintranzit prin ligaturi primare realizate la cele 2 extremiti;

-intervenii paliative: constau n special n redarea tranzitului intestinal,

fie prin practicarea unei colostomii n amonte (anus iliac sau contranaturii), fie prin realizarea unui by-pass (derivaie intern care

14


15/17

realizeaz o comunicare ntre transvers i sigmoid, de exemplu dactumora e situat pe descendent).

Intervenii radicale (ablative):

- n cazul tumorilor situate pe colonul transvers i sigmoid, se practiccolectomie segmentar (prognostic similar cu cel consecutiv interven-iilor mai mutilante), n care se rezec tumora respectnd limita de si-guran oncologic i vascularizaia segmentului, astfel nct s poatfi posibil restabilirea continuitii digestive prin colo-colostomie;

- n cazul tumorilor situate pe colonul drept, se practic hemicolectomiedreapt (se rezec ultimii 10-20 cm din ileon, cecul, colonul ascendenti 2/3 drepte din transvers), cu restabilirea continuitii prin ileo-trans-

versostomie;- n cazul tumorilor situate pe colonul stng, se practic hemicolectomie

stng total cu transverso-rectostomie (ablaie a ntregului colonstng) sau restrnscu transverso - sigmoidostomie (n cazul tumori-lor situate pe descendent, pstrezi sigmoidul);

- n cazul tumorilor sigmoidiene situate n vecintatea jonciunii recto-sigmoidiene, se practic sigmoidectomie segmentar cu restabilireacontinuitii prin colo-rectostomie termino-terminal sau termino-

lateral.

Intervenia radical presupune i extirparea ariei limfonodulare.

15

A, B = tumori sigmoidiene sigmoidectomie segmentarC = tumor colon descendent hemicolectomie stng

A = tumor cecalB = tumor flexur hepatic

C = tumor colon transvers colectomie segmentar

hemicolectomie dreapt

B


16/17

Manevrele chirurgicale favorizeaz diseminarea neoplazic, de aceeatrebuie luate msuri de ablastie (prevenire a diseminrii: se leag seg-mentul bolnav la capete, se ncepe cu ligatura pediculilor vasculari iexcizia staiilor limfatice, timpii operatori venind deci centripet spre col-on) i antiblastie (tratare cu chimioterapice a suprafeelor deschise).

Pentru obinerea unor bune rezultate postoperatorii este necesar preg-tirea preoperatorie, care este de 2 feluri:

- pregtire mecanic: regim hidric n preziua operaiei, administrare delaxative n preziua operaiei (dulcolax 4 cp la ora 8 i 4 cp la ora 16,sau 1000 ml manitol 10%, sau 4 plicuri de Fortrans n 4 l de ap),

clism n seara dinaintea operaiei;- pregtire antibiotic (neomicin + eritromicin cte 1g din fiecare laorele 1PM, 2PM i 11PM n preziua operaiei); muli consider c mai multdect reducerea florei bacteriene colonice se realizeaz selectarea uneiflore rezistente mai virulente i au renunat la acest tip de antibio-ticoprofilaxie; azi se face antibioticoprofilaxie n dimineaa operaieicu 1g de cefalosporin administrat continuu n perfuzie, urmat derepetarea dozei n postoperator.

Tratamentul complicaiilor:

a) n ocluzie:

- ocluzia pe colonul dreptse rezolv ntr-un timp prin ablaie cu anasto-moz (staza din intestinul subire este mai puin septic dect cea dincolon, iar distensia permite congruena n cazul n care valvula ileo-cecal este incompetent);

- ocluzia pe colonul stng: dac nu dispui de mijloace de lavaj ortogradfaci operaia seriat: n timpul I faci colonostomie n amonte de ocluzie(colonul e pus n repaus i poate fi pregtit ca n chirurgia electiv), iarn timpul II faci ablaia;

- ocluzie pe sigmoid: n timpul I se face operaia Hartmann, ce const ncolonostomie n amonte cu ablaia tumorii i nchiderea captului su-perior al rectului n abdomen (se sutureaz rectul sub tumor), iar ntimpul II se restabilete continuitatea digestiv.

Trebuie evitat efectuarea de suturi n mediu septic!

16


17/17

b) n hemoragie, tratamentul este identic cu cel pentru tumori necompli-cate; pentru a rezolva hemoragia trebuie ridicat tumora (chiar dac in-tervenia nu este radical).

c) n perforaie:

- perforaie la nivelul tumorii (situaie grav, cu peritonit hipersepticsau abces neoplazic): se face colectomie segmentar, apoi lavaj atental cavitii peritoneale cu nchiderea ei, sau se termin prin laparo-stomie (se las abdomenul deschis pentru a putea face lavaj peritonealprogramat);

-perforaie diastatic(sunt 2 complicaii concomitente: ocluzie tumora-

l i peritonit secundar perforaiei): intervenia trebuie adaptat lastarea bolnavului i la timpul scurs de la debutul complicaiei (dupcteva ore deja ansa de reuit nu mai exist) i are 2 variante: prac-ticarea unei colectomii extinse (de sub tumor pn la ileonul termi-nal; nu este prea bine suportat, deoarece las spaiul retroperitonealdeschis, acesta aprndu-se mai greu dect seroasa peritoneal la in-fecie), sau practicarea unei colonostomii nainte de obstacol i ceco-stomie (se introduce temporar un tub Petzer n perforaie i se leag la

piele; cecorafia nu ine pentru c se face pe un esut ischemic).

Documents

patologie colonica 02