Patologie Pleurala Curs

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Patologie Pleurala Curs

Text of Patologie Pleurala Curs

  • PATOLOGIE PLEURALARevarsatele lichidiene pleuralePneumotoraxulDr. Anca Macri

  • REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALEDefinitie: acumularea de lichid in spatiul pleural liber inchistat

  • NOTIUNI DE ANATOMIE A PLEUREI2 foite pleurale aflate in contiguitate la nivelul hilurilor pulmonare:- pleura viscerala scizurile- pleura parietalaIntre cele 2 foite pleurale: spatiul pleural- 18-20 m grosime- lichid pleural normal: cca 0,1 ml/kgc,la presiune negativa (- 5 cm H2O)

  • Sectiune frontala prin torace, evidentiind spatiul pleural. Sagetile simple indica forte de retractie. Sagetile duble arata excursiile bazelor pulmonare si periferiei intre inspir profund si expir.(schema din Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition)

  • FUNCTIILE SPATIULUI PLEURALPermite miscarea libera a plamanului in contact cu peretele toracicPermite distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonarReprezinta o zona tampon care preia excesul de lichid alveolar

  • Inervatia senzitiva:- doar la nivelul pleurei parietale terminatii nervoase din vecinatate (nn. intercostali, n. frenic)Vascularizatia:- pleura parietala rr. din aa. intercostale- pleura viscerala rr. din aa. bronsiceDrenajul limfatic:pori in pleura parietala lacune retea limfatica submezoteliala diverse statii limfatice regionale (gg.parasternali, paravertebrali, paraaortici, traheobronsici, duct toracic, etc)

  • FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURALLichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin ambele foite pleurale, de unde este apoi preluat de limfaticele parietale:

    pleura visceralapleura parietalaspatiul pleural

    limfatice parietale

  • FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURALCompozitia normala a lichidului pleural: ultrafiltrat plasmaticVolumul normal al lichidului pleural: 5-15 mlTurn-over rapid: 1-2 litri/ziRata de formare = rata absorbtie vol. kPresiunea intrapleurala: negativa (-5 cm H2O la jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT)Presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus cu reculul elastic pulmonar

  • FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURALPRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural >> drenajul limfatic:- modificare presionala crestere presH scadere presCo- permeabilitate crescuta endoteliu vascular si/sau mezoteliu pleural- cai aberante de patrundere lichid din cavit. peritoneala (stome)

  • FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURALRESORBTIE SCAZUTA de lichid:- obstruarea stomelor limfatice parietale- contractilitate limfatice alterata- infiltrare statii gg. limfatice- presiunii in vv. care dreneaza limfa

    AMBELE MECANISME

  • DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALEClinicRadiologicToracentezacertitudine dg.informatii etiologice

    Alte explorari

  • DIAGNOSTICUL CLINICDurere de tip pleuritic:- caracter- mecanism de producere- localizare- factori agravanti / atenuantiTuse seacaDispneeAlte elemente de orientare etiologica:- febra- debutul (brusc/insidios)

  • Examenul clinic deceleaza minim 300 ml- inspectie ( bombare hemitorace)- palpare (reducere ampliatii costale, abolire vibratii vocale)- percutie (matitate lemnoasa, curba Damoiseau, deplasabila cu pozitia)- auscultatie (abolire m.v., frecatura pleurala si suflu pleuretic)

  • DIAGNOSTICUL RADIOLOGICRevarsate LIBERE in marea cavitate pleurala:- mici- medii- voluminoaseRevarsate INCHISTATE:- interlobar (scizural)- oriunde intre pleura parietala si viscerala

  • REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

  • REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

  • REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

  • REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

  • REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

  • REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

  • HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

  • HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

  • HIDRO PNEUMOTORAX STANG

  • PIOPNEUMOTORAX DREPT

  • REVARSAT PLEURAL BILATERAL (INSUFICIENTA CARDIACA)

  • REVARSAT PLEURAL BILATERAL (PLEUREZIE NEOPLAZICA)

  • REVARSAT PLEURAL INCHISTAT STANG

  • REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

  • REVARSAT PLEURAL INCHISTAT SUPRADIAFRAGMATIC DR.

  • REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

  • EMPIEM PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

  • REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR

  • REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR

  • TORACENTEZA- generalitati -Tehnica: - dezinfectia tegumentului- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare- anestezie plan cu planScop: diagnostic si terapeuticContraindicatii relative: defecte majore de coagulareComplicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateralOprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica

  • Coasta sup.Coasta inf.Spatiul intercostalLocul de punctiePachet vasculo-nervos i.c.

  • TORACENTEZA- aspectul macroscopic al lichidului -2 categorii mari:- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)- lichid tulbure (purulent / lactescent)Aspecte particulare:- transsudatele: lichid limpede, galben pal- empiemele: aspect macroscopic de puroi- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos

  • TORACENTEZA- aspectul macroscopic al lichidului -

    Multe revarsate maligne au lichid sero- hemoragic (cca 50%), insa:

    Lichid hemoragicpleurezie neoplazica

    Lichid serocitrinpleurezie non-maligna

  • TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid -Proteinele pleurale:criteriul clasic de diferentiere intre:-exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5- transsudate: proteine < 3 g% raport < 0,5

  • TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid -LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate/transsudate:- exsudat: LDH pl > 200 UI LDH pl / LDH seric > 0,6- transsudat: LDH pl < 200 UI LDH pl / LDH seric < 0,6

  • TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid -Glicopleuria vs glicemia contemporana:- normal valorile sunt egale- informatiile etiologice sunt relative- valorile extreme sunt mai utile:- glicopleurie > 1 g/l - revarsatulprobabil NU este tuberculos- valori
  • TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid

    Adenozin-dezaminaza (ADA):- utila in dg. diferential tbc / neoplazie- valori crescute > 65 u/l pl. tuberculoasaAmilaza pleurala crescuta 3 cauze:- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica)- perforatie esofag- pleurezii neoplazice (10%)Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:- mezoteliom malign- metastaza pleurala de adenocarcinom

  • TORACENTEZA- alte determinari biochimice din lichid

    pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in: - revarsat parapneumonic - revarsate maligne complicat- hemotorax- ruptura de esofag- acidoza sistemica- pleurezia reumatoida- pleurezia lupica- pleurezia tbc etc.(atentie la conditiile de recoltare!)Colesterolul: revarsate pleurale vechiTrigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloaseAnticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din cadrul colagenozelor

  • TORACENTEZA- determinari citologice din lichid

    Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat

    Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revarsate TB

  • Celule sanguine:- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 exsudate- PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB- Eozinofile > 10%: - fara eozinofilie: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, pleurezia TB in faza reparatorie- cu eozinofilie: hipersensibilitate la medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze,,boala Hodgkin- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)

  • Celule maligne semnificatie: - pun dg. de pleurezie neoplazica daca existaplacarde de celule, muguri celulari- prognostic: speranta de viata < 1 an- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne cca 60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului din lichid proaspat refacut- randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25% pt. revarsatele din limfoame 100% pt. Adenocarcinoame- localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame maligne- imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo

  • TORACENTEZA- investigatia bacteriologica din lichid Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasaConsta in efectuare de frotiuriculturidiferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi) Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

  • BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA(cu acul)Tehnica: - cu ace speciale (Cope, Abrams)- similar toracentezei, dar anestezie >>Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagalaContraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduseIndicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazieRandament dg.: 80% TB, 40-60% neocreste prin repetarea biopsieiLimite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie indic. pleuroscopie

  • ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATIIPleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul

    Toracotomia cu biopsie deschisa: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie

    Ecografia transtoracica: pt. revarsate inc