Payah Jantung Modifikasi 3

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PAYAH JANTUNG OEDEMA

PARUDAN GAGAL NAFAS

A. Konsep dasar

Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu

proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir

dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru

sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul

L.Marino 1991)

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien

dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

1

Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll

Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras,

elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun(tubuh melakukan kompensasi dengan

pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung,

peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV)

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat

dingin

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi

meningkat)

GGn perfusi jaringan

Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Bendungan pada atrium kiri

Bendungan pada paru

Terjadi odem paru(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas,

Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

RVH (Pembesaran Ventrikel kanan )

Hipertensi pulmonal

Syok Kardiogenik

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang,

memakai alat bantu nafas

Kecemasan gelisahBisa terjadi trauma

B Pengkajian

a. Identitas:

b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :

Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan

terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS

d. Data keperawatan

(a) Sistem pernafasan

DATA ETIOLOGI DIAGNOSES : Sesak nafas sejak,

pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal

O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak

Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru (odem paru)

Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafasResiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskuler

DATA ETOLOGI DIAGNOSES : Kepala pusing, jantung

berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s

O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt

+ +

Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan

Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

2

(c) Rasa aman

DATA ETIOLOGI DIAGNOSISS : Gelisah, mengeluh

nyeri dan rasa tidak enak

O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,

Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma

Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafasCemas b.d ancaman terhadap kematian

S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin

mencabut alat yang terpasang

Ruangan dengan berbagai alat

Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa

Lingkungan yang asing

cemas

Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.

Gangguan komunikasi verbal

C. Rencana Tindakan

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-

50 cc/jam, pusing hilang

RENCANA TINDAKAN RASIONAL- Berikan posisi syok- Observasi vital sign (N : T : S ) dan

kapilarri refill setiap jam

- Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit

- Foto thorak

- EKG - Lanoxin IV 1 ampul - Lasix 1 ampul - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL

- Memenuhi kebutuhan pefusi otak- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam

upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.

- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.

- Untuk melihat gambaran fungai jantung- Memperkuat kontraktilitas otot jantung- Meningkatkan perfusi ginjal dan

mengurangi odem- Melihat tingkat perfusi dengan menilai

optimalisasi fungsi ginjal.- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi

peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

3

Dx Resiko ganguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal

paO2 95-100 %

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI- Lapangkan jalan nafas dengan

mengektensikan kepala- Lakukan auskultasi paru- Lakukan suction jika ada sekret- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau

bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting

ventilator

- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal

- Untuk mengetahui adanya sekret- Meningkatkan bersihan jalan nafas- Untuk meningkatkan saturasi O2

jaringan

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya

reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),

sekret bersih

TINDAKAN RASIONALISASI- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam- Lakukan suction jika terdengar

stridor/ ronchi sampai bersih.- Pertahankan suhu humidifier 35-

37,5 derajat- Monitor status hidrasi klien- Lakukan fisiotherapi nafas- Kaji tanda-tanda vital sebelum

dan setelah tindakan

- Memantau keefektifan jalan nafas- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah

hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.- Membantu mengencerkan sekret

- Mencegah sekret mengental- Memudahkan pelepasan sekret- Deteksi dini adanya kelainan

4

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator

yang tidak tepat, obstruksi ETT

Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas

adekuat, alarm tidak berbunyi

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam- Evaluasi semua ventilator dan

tentukan penyebabnya- Pertahankan alat resusitasi bag &

mask pada posisi TT sepanjang waktu

- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff

- Masukka penahan gigi- Amankan selang ETT dengan

fiksasi yg baik- Monitor suara nafas dan

pergerakan dada

- Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas- Mencegah tergigitnya selang ETT- Mencegah selang ETT tercabut- Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu

nafas

Tujuan :

Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro

taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu

tubuh 36,5-37 derajat celcius

TINDAKAN RASIONALISASI- - Orientasikan klien tentang alat

perawatan yang digunakan- Jika perlu lakukan fiksasi- Rubah posisi setiap 2 jam

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator

- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma- Kolaborasi penggunaan sedasi- Evaluasi warna dan bau sputum- Lakukan oral hygiene setiap hari- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam- Kolaborasi pemberian antibiotika- -

- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien

- Untuk mencegah trauma- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.

- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah

- Untuk deteksi dini- Untuk mencegah fighting- Monitor dini terjadini infeksi skunder- Mencegah infeksi skunder- Menjamin selang ventilator steril- Sebagai profilaksis

5

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

TINDAKAN RASIONAL- Lakukan komunikasi terapeutik- Berikan orientasi ruangan- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya- Berikan suport mental

- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu

- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien

- Membinan hubungan saling percaya- Mengurangi stress adaptasi- Menggali perasaan dan masalah klien- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi

- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.

6

DAFTAR PUSTAKA

Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia

Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung

Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia

Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta

7

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN

GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMO

TGL. 20-21 AGUSTUS 2001

A. PENGKAJIAN

a. Identitas

Nama : Tn DS

Umur : 52 tahun

Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan

Alamat : Mojosari, Mojokerto

Penanggung : Biaya sendiri

b. Keluhan utama : -

c. Riwayat keperawatan

Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu,

setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang

setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien

mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari

tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00

klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag &

mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat

DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat

MRS (-).

d. Data keperawatan

(a). Sistem respirasi

Data Etiologi Diagnose

S : -

O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor

(+), retraksi otot

pernafasan (-),Terpasang

Terpasang ETT

Produksi sekret banyak

Resiko terjadi

Resiko tinggi terjadi

ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

8

ETT No 7,5, dan ventilator

dengan mode CPAP , Fi O2

40 %, PEEP 5, EMV 10,

I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, ,

produksi sekret banyak,

reflek menelan baik

BGA : PH:7,475;

PCO2:32,2; PO2:98,4

HCO3:23,2; BE:-0,4;

cyanoisis (-),,SpO2 100 %,,

Foto Thorak terdapat

gambaran odem paru pada

kedua lobus paru., jantung

tampak membesar

ketidakefektifan jalan

nafas

Dekompensasi ventrikel

kiri

Bendungan paru

(odem paru)

ventilasi tidak optimal

Hipoksia

Gangguan pertukaran

gas b.d adanya odem

paru sekunder

dekompensasi ventrikel

kiri

(b) Sistem kardiovaskuler

Data Etologi Diagnose

S : -

O : Bendungan vena

jugularis (-), S1S2

ireguler S3 (-), Ictus

kordis 2 jari,, bergeeser

ke kiri, Acral hangat,

keluar keringat dingin,

(-) odem pada kaki (-),

Kap.refill > 2dt, EKG :

tampak gambaran PVC

pada seluruh lead, dan

gambaran LVH pada

lead V 6, Hb :12,8

HR: 132 X/mnt, T :

130/89 mm Hg,

Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas

jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan

Resiko terjadi ggn perfusi

jaringan b.d penurunan

kotraktilitas jantung

(c) Rasa aman

Data Etiologi Diagnosis

S : - Persaan tidak enak kaena Resiko terjadi trauma b.d

9

O : Tidak tenang, ingin

mencabut alat yang

terpasang, gelisah

terpasang alat ventilator,

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma

kegelisahan sebagai

dampak pemasangan alat

bantu nafas

S : -,

O : Tidak tenang, ingin

mencabut alat yang

terpasang, gelisah,

tidak mampu

mengungkapkan

keinginnaya secara

verbal

Ruangan dengan berbagai

alat

Suara monitor penyakit yg

mengancam jiwa,

Lingkungan yang asing

cemas

Cemas b.d ancaman

kematian, situasi

lingkungan perawatan dan

disorientasi tempat.

Gangguan komunikasi

verbal

Terpasang infus pd kaki

kanan. Terpasang

kateter

Resiko terjadi infeksi

b.dadanya luka tempat

insersi alat perawatan

B. Rencana Tindakan

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya

reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-),

dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan Rasionalisasi

- Auskultasi bunyi nafas tsebelum

dan setelah suction.

- Lakukan suction jika terdengar

stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2

jam

- Pertahankan suhu humidifier 35-

37,5 derajat

- Monitor status hidrasi klien

- Lakukan fisiotherapi nafas

- Memantau keefektifan jalan nafas

- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,

dan tidak terjadi infeksi nasokomial.

- Membantu mengencerkan sekret

- Mencegah sekret mengental

- Memudahkan pelepasan sekret

- Deteksi dini adanya kelainan

10

- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan

setelah tindakan

Dx Resiko ganguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal

SpO2 95-100 %

Rencana Tindakan Rasionalisasi

- Lapangkan jalan nafas dengan

mengektensikan kepala

- Lakukan auskultasi paru

- Lakukan suction jika ada sekret

- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau

bantuan nafas dengan ventilator sesuai

mode dan dosis yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan

- BGA dan SpO2

- Orbservasi pernafasan observasi seting

ventilator

BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,

- Untuk meningkatkan aliran udara

sehingga suply O2 optimal

- Untuk mengetahui adanya sekret

- Meningkatkan bersihan jalan nafas

- Untuk meningkatkan saturasi O2

jaringan

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi

pertukaran gas pada paru

- Untuk membantu fungsi pernafasan yang

terganggu

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam,

pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)

Rencana Tindakan Rasional

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan

kapilarri refill dan suhu acral setiap jam

- Lakukan balance cairan @ 24 jam

- Kolaborasi:

- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam

upaya mengetahui lebih awal jika terjadi

gaguann perfusi

- Untuk mencegah overload cairan dan

mengurangi beban kerja jantung

11

- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500

cc/24 jam

- Foto thorak

- EKG

- Captopril 3 X 25 mg

- ISDN 3 X 5 mg

- Spironelacton 1 X 50 mg

- Lasix 1 ampul

- KSR 3 X 1 tab

- Observasi produksi urin dan balance

cairan

- Periksan DL

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan

intra vaskuler, mengatasi jika terjadi

asidosis mencegah kolaps vena.

- Untuk memastikan aanatomi jantung dan

melihat adanya edema paru.

- Untuk melihat gambaran fungsi jantung

- menurukan tekanan darah sehingga

tahanan jantung berkurang.

- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi

otot jantung.

- Menceggah Asidosis metabolik

- Meningkatkan perfusi ginjal dan

mengurangi odem

- Mengatur metabolisme kalium yang

bermanfaat untuk memperbaiki

kontraksi otot jantung

- Melihat tingkat perfusi dengan menilai

optimalisasi fungsi ginjal.

- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi

peningkatan fungsi metabolisme

klliensehingga terjadi peningkatan kerja

jantung.

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator

yang tidak tepat, obstruksi ETT

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator,

volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi

Rencana Tindakan Rasionalisasi

- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap

1-2 jam

- Evaluasi semua ventilator dan

tentukan penyebabnya

- Pertahankan alat resusitasi bag &

mask pada posisi TT sepanjang

waktu

- Evaluasi tekanan atau kebocoran

- Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator

- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika

sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator

- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

- Mencegah tergigitnya selang ETT

- Mencegah selang ETT tercabut

12

balon cuff

- Masukka penahan gigi

- Amankan selang ETT dengan fiksasi

yg baik

- Monitor suara nafas dan pergerakan

dada

- Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu

nafas

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas,

idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi

saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius

Tindakan Rasionalisasi

-

- Orientasikan klien tentang alat perawatan

yang digunakan

- Jika perlu lakukan fiksasi

- Rubah posisi setiap 2 jam

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama

vetilator

- Evaluasi warna dan bau sputum

- Lakukan oral hygiene setiap hari

-

- Agar klien memahami peran dan fungsi

serta sikap yang harus dilakukan klien

- Untuk mencegah trauma

- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat

penekanan yang terus menerus pada satu

tempat.

- Mencegah fighting sehingga trauma bisa

dicegah

- Untuk deteksi dini

- Untuk mencegah fighting

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah

dan tenang

Tindakan Rasional

- Lakukan komunikasi terapeutik

- Berikan orientasi ruangan

- Dorong klien agar mengepresikan

perasaannya

- Berikan suport mental

- Membinan hubungan saling percaya

- Mengurangi stress adaptasi

- Menggali perasaan dan masalah klien

- Mengurangi cemas dan meningkatkan

daya tahan klien

13

- Berikan keluarga mengunjungi pada

saat-saat tertentu

- Berikan informasi realistis sesuai dengan

tingkat pemahaman klien

- Untuk meningkatkan semangat dan

motivasi

- Agar klien memahami tujuan perawatan

yang dilakukan.

Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-

alat perawatan

Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder

Tindakan Rasional

-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam

- Lakukan perawatan infus @ 24 jam

- Lakukan perawatan kateter @ jam

- Cek suhu tubuh @ 8 jam

- Observasi tanda peradangan pada lokasi

insersi alat perawatan.

- Mandikan klien 2 X seharil

- Lakukan oral hygiene @ 24 jam

- Mencegah infeksi skunder pd salnaf

- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi

infus

- Mencegah infeksi pada traktus urinarius

- Sebagai salah satu indikator tjd infeksi

- Tanda berupa panas, bengkak,

kemerahan, nyeri serta ggn fungsi.

- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut

sbg upaya mencegah kolonisasi kuman

pada kulit/mulut.

C.Tindakan keperawatan

DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL

1 20-8-2001

08.00

08.05

08.25

09.00

10.00

12.00

14.00

21-8-200

08.00

08.05

- Melakukan auskultasi bunyi nafas

- Melakukan fisiotherapi nafas

- Melakukan suction

- Mengecek suhu humidifier

- Memonnitor tanda-tanda vital

- Melakukan auskultasi paru dan suction



- Melakukan fisiotherapi nafas

Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)

Klien dalam posisi semi

fowler

Sekret banyak

S : 37 OC

T:136/79, N:96,

RR:18X/mnt

Sekret bersih

Sekret bersih

14

08.25

09.00

10.00

12.00

14.00

- Melakukan suction

- Mengecek suhu humidifier

- Memonnitor tanda-tanda vital



Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)

Klien dalam posisi semi

fowler

Sekret banyak

S : 37 OC

T:136/79, N:96,

RR:18X/mnt

Sekret bersih

Sekret bersih

2 20-8-2001

08.00

10.15

11.00

13.00

21-8-2001

08.00

10.15

11.00

13.00

- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18

X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.

- Memonitor SpO2

- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .

Memonitor seting Ventilator BIPAP 18

X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.

- Memonitor SpO2

Memonitor seting Ventilator BIPAP 18

X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.

- Memonitor SpO2

- Memeriksa adanya Cyanosis

- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18

X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.

- Memonitor SpO2

- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .

Memonitor seting Ventilator CPAP 18

X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.

- Memonitor SpO2

Memonitor seting Ventilator CPAP 18

X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.

- Memonitor SpO2

- Memeriksa adanya Cyanosis

- Ventilator sudah terseting

- Bahan lab sudah terambil

-Ventilator sudah terseting

SpO2 98 %

Monitor sudah terseting

SpO2 98%

Cyanosis (-)

Nafas spontan lemah

SpO2 100%

Darah arteri sudah terambil

SpO2 100%

cyanoisis (-)

Nafas spontan lemah

SpO2 100%

cyanoisis (-)

15

3 20-8-2001

07.30

09.00

09.10

21-8-2001

07.30

09.00

09.10

- Melakukan balance cairan

- Pemberian infus RL 5 tts/menit

- Memonitor EKG dan suara jantung

Pemberian obat personde

- Captopril 25 mg

- ISDN 5 mg

- Spironelacton 50 mg

- KSR 1 tab

Pemberian terapi IV

- Lasix 1 ampul

Mengobservasi vital sign

- Melakukan balance cairan

- Pemberian infus RL 5 tts/menit

- Memonitor EKG

Pemberian obat personde

- Captopril 25 mg

- ISDN 5 mg

- Spironelacton 50 mg

- KSR 1 tab

Pemberian terapi IV

- Lasix 1 ampul

Input : 1500 Oput : 1200

Infus lancar

PVC S1S2 normal

Obat masuk alergi (-)

Alergi (+)

Input : 1500 Oput : 1200

Infus lancar

PVC

Obat masuk alergi (-)

Alergi (+)

4 20-8-2001

08.30

10.30

12.30

21-8-2001

08.30

10.30

12.30

Melakukan pemeriksaan ventilator

- Memrtahankan alat resusitasi bag & mask

pada posisi TT

- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran

balon cuff

- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi

- Memonitor suara nafas dan pergerakan

dada

Melakukan pemeriksaan ventilator

- epertahankan alat resusitasi bag & mask

Ventilator lancar

Bag & mask sudah tersedia

Kbocoran (-)

Fiksasi baik

Geraakan dada dan nafas

sesuai

Ventilator lancar

Bag & mask sudah tersedia

16

pada posisi TT

- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran

balon cuff

- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi

- Memonitor suara nafas dan pergerakan

dada

Kbocoran (-)

Fiksasi baik

Geraakan dada dan nafas

sesuai

5 20-8-2001

11.00

11.15

21-8-2001

11.00

11.15

Menyampaikan agar klien tidak mencabut

alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien

- Menganjurkan klien agar merubah posisi

secara teratur

Menyampaikan agar klien tidak mencabut

alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien

- Menganjurkan klien agar merubah posisi

secara teratur

Klien setuju

Klien setuju

Klien setuju

Klien setuju

6 20-8-2001

10.30 - Memperhatikan keluhan klien

- Mendorong klien agar mengepresikan

perasaannya

- Memberikan suport mental

- Memberika informasi tentang

perkembangan keadaan klien sekarang

-

Klien tenang

Klien bercerita tentang

penyakitnya

Klien optimis

Klien paham dan tampak

tenang

7 20-8-2001

09.25

09.35

- Melakukan oral hygiene

- Mengobservasi tanda peradangan pada

lokasi insersi alat perawatan.

- Merawat infus

- Merawat kateter

- Memonitor suhu tubuh

Mulut bersih

Tanda radang (-)

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o C

17

21-8-2001 - Melakukan oral hygiene

- Mengobservasi tanda peradangan pada

lokasi insersi alat perawatan.

- Merawat infus

- Merawat kateter

- Memonitor suhu tubuh

Mulut bersih

Tanda radang (-)

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o C

D. Evaluasi

DIAGNOSE PERKEMBANGAN

Resiko terjadi ketidak

efektifan bersihan jalan

nafas

22-8-2001 Pk.09.00

S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan

O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)

A : Masalah tidak terjadi

P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)

Gangguan pertukaran

gas

22-8-2001 Pk 09.00

S : sesak (-)

O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis

(-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96

mmHg, BE : 3 RR : 16X

A : Masalah teratasi

P : Lakukan perawatan di ruang jantung

Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00

S : pusing (-), berdebar (-),

O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat

dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada

semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)


P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung

Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. 09.00

S : klien merasa lebih lega

O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma

(-)

A :Masalah tidak terjadi

P : -

Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. 09.00

18

S : klien nyaman

O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada


P : -

Kecemasan 21-8-2001 Pk 11.00

S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh

O : Klien komunikatif dan tampak tenang

A : Masalah teratasi

P :-

Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas

O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C


P : lanjutkan perawatan di ICCU

19

Documents

Payah Jantung Modifikasi 3