Abses Hati AmebikOrisma Agnes Pongtuluran

102011360 / D-6

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

agnesorisma@yahoo.com

PendahuluanAbses hati adalah berbentuk infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena infeksi

bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal

yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari

jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah di dalam parenkim hati. Abses hati

terbagi 2 secara umum, yaitu abses hati amebik (AHA) dan abses hati piogenik (AHP). AHA

merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di

daerah tropik/ subtropik, termasuk Indonesia. AHP merupakan kasus yang relatif jarang.

Di negara-negara yang sedang berkembang, AHA didapatkan secara endemik dan

jauh lebih sering dibandingkan AHP. AHP ini tersebar di seluruh dunia, dan terbanyak di

daerah tropis dengan kondisi higiene/ sanitasi yang kurang. Penyakit AHA masih menjadi

masalah kesehatan terutama di daerah dengan strain virulen Entamoeba histolytica (E.

histolytica) yang tinggi.1

PembahasanAnamnesis

Dalam upaya menegakkan diagnosis penyakit-penyakit gastrointestinal dan

hepatologi, anamnesis memegang peranan yang sangat penting.2

Riwayat Penyakit Sekarang. Pasien umumnya datang dengan keluhan nyeri abdomen

kanan atas. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan ditekan. Nyeri dapat dirasakan menjalar

hingga ke bahu dan lengan kanan. Pasien merasa semakin nyeri apabila batuk, berjalan,

menarik napas dalam, dan berbaring miring ke sisi tubuh sebelah kanan. Pasien juga merasa

lebih nyaman berbaring miring ke sisi tubuh sebelah kiri. Demam dijumpai pada 87-100%

kasus, mual dan muntah ditemukan pada 32-85% kasus, dan dapat dijumpai pula penurunan

1

berat badan. Keluhan diare dijumpai pada sepertiga kasus, bahkan pada beberapa kasus

dijumpai riwayat disentri beberapa bulan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu. Perlu kita tanyakan apakah pasien pernah menderita

penyakit seperti ini sebelumnya. Tanyakan juga mengenai riwayat hipertensi, DM, batuk-

batuk dalam jangka waktu yg lama, riwayat usus buntu dan riwayat diare yang disertai darah

dan lendir.

Riwayat Penyakit Keluarga. Perlu diketahui apakah terdapat anggota keluarga yang

pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Sosial. Perlu diketahui riwayat pekerjaan dan kebiasaan pasien. Apakah

pasien merokok atau mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Pengobatan

Apakah pasien sudah pernah atau sedang mengkonsumsi obat-obatan juga perlu diketahui.

Pada skenario

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri terutama pada sisi kanan di bawah dada. Nyeri memburuk saat tidur terlentang dan berkurang bila kaki ditekuk atau agak membungkuk.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital, mata, sendi dan kulit

disamping abdomen dan pelvik. Banyak kelainan fisik yang bisa ditemukan pada penyakit-

penyakit hepatobilier. Pada sirosis hati, penemuan fisik ini dinamakan stigmata sirosis.

Ikterus pada sklera penting untuk deteksi adanya penyakit hati atau batu empedu. Colok

dubur penting untuk mendeteksi darah atau massa. Pemeriksaan abdomen dimulai dari

inspeksi, untuk melihat adakah distensi, benjolan, asites, dan vena kolateral. Auskultasi dapat

mendeteksi bruit dari hepatoma. Perkusi dapat mendeteksi adanya asites dan mengkonfirmasi

pembesaran hati. Dengan palpasi bisa ditemukan hepatomegali maupun splenomegali,

disamping menemukan lokasi nyeri yang dikeluhkan penderita.2

Pada skenario

Status Present : TB = 174cm, BB = 60kg

2

Tanda Vital : TD = 100/60mmHg, FN = 86x/menit, suhu = 36,5°C, FP = 19x/menit.

Palpasi : Nyeri tekan abdomen kanan atas (+), Murphy sign (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pada laboratorium didapatkan leukositosis dengan pergeseran ke kiri, anemia; laju

endap darah, alkali fosfatase, transaminase dan serum bilirubin meningkat; konsentrasi

albumin serum menurun dan waktu protrombin yang memanjang. Tes serologi ameba

digunakan untuk menegakkan diagnosis AHA, sedangkan baku emas untuk AHP adalah

kultur darah.

Pemeriksaan foto thoraks dan foto polos abdomen: difragma kanan meninggi, efusi

pleura, atelektasis basiler, empiema atau abses paru. USG dan CT scan sangat membantu

menegakkan diagnosis abses hati. Pada AHA umumnya didapatkan abses soliter, sedang pada

AHP abses multipel.2

Ultrasonografi dapat menunjukkan lesi kavitasi tunggal atau multipel. Abses lebih

sering terjadi pada lobus kanan dan pada CT tampak sebagai lesi densitas rendah, seringkali

menunjukkan penguatan yang menyerupai cincin di bagian perifer setelah penyuntikan

kontras intravena. Kadang-kadang, gas terlihat di bagian sentral dari lesi hati, memastikan

diagnosis abses. Abses juga dapat menyebabkan hepatomegali, elevasi diafragma kanan,

efusi pleura, dan ateletaksis lobus-bawah.3

Pada skenario

Darah : Hb = 11g/dL, leukosit = 7400/uL, trombosit = 354.000/uL.

USG abdomen : Tampak SOL, hipoekoik, inhomogen, berbatas tegas, ukuran 5,7cm x 6,4cm, sugestif abses hati.

Working diagnosa

Abses hati amebik. Ditetapkan sebagai diagnosis karena pasien berusia muda, gizi baik,

tidak terdapat demam dan leukosit normal.

Diferential diagnosa

Karena sejumlah gejala dan tanda klinis yang terlihat, abses hati amubika mudah

dikelirukan dengan penyakit pulmoner atau kandung empedu atau dengan setiap keadaan

sakit yang disertai demam dengan beberapa gejala setempat, misalnya demam malaria atau

3

tifoid. Diagnosisnya harus dipertimbangkan pada kelompok berisiko tinggi dengan riwayat

perjalanan ke daerah endemik serta pada penghuni panti. Setelah pemeriksaan radiologi

menemukan abses pada hati, tindakan yang terpenting adalah membedakan abses amubika

dengan abses piogenik. Pasien dengan abses piogenik secara khas berusia lebih lanjut dan

memiliki riwayat penyakit usus yang mendasari atau riwayat pembedahan yang baru saja

dijalaninya. Pemeriksaan serologi amuba sangat membantu, tetapi pungsi abses dengan

pengecatan Gram dan pemeriksaan kultur bahan pungsi mungkin diperlukan untuk

membedakan antara kedua jenis penyakit tersebut.4

- Abses hati piogenik

Gejala sistemik AHP biasanya lebih berat dari pada AHA. Sindrom klinis klasik abses

hati berupa nyeri perut kanan atas, ditandai jalan membungkuk ke depan dengan dua

tangan ditaruh diatasnya, demam tinggi, dan dapat terjadi syok. Manifestasi utama AHP

adalah demam (79-98%), nyeri (51-90%) dan menggigil (30-77%).2

Diagnosis dapat ditegakkan bukan hanya dengan CT-scan saja, meskipun pada

akhirnya dengan CT-scan mempunyai nilai prediksi yang tinggi untuk diagnosis AHP,

demikian juga dengan tes serologi yang dilakukan. Tes serologi yang negatif

menyingkirkan diagnosis AHA, meskipun terdapat pada sedikit kasus, tes ini menjadi

positif setelah beberapa hari kemudian. Diagnosis berdasarkan penyebab adalah dengan

menemukan bakteri penyebab pada pemeriksaan kultur hasil aspirasi, ini merupakan

standar emas untuk diagnosis.1

- Hepatoma

Di Indonesia, HCC paling banyak ditemukan pada laki-laki usia 50-60 tahun.

Manifestasi klinis bervariasi, dari asimtomatik hingga gagal hati. Penderita SH yang

makin memburuk kondisinya perlu dicurigai kemungkinan telah timbulnya HCC.

Keluhan utama yang paling sering adalah rasa tidak nyaman di perut kanan atas. Selain

itu ada anoreksia, kembung, konstipasi atau diare. Juga dapat terjadi pembengkakan di

perut akibat massa tumor atau asites. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali

(dengan/tanpa bruit hepatik), splenomegali, asites, ikterus, demam atau atrofi otot.2

Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik,

hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum ≥400

ng/mL adalah diagnostik.1

Pemeriksaan penyaring hepatoma

4

Penanda tumor. Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis

oleh sel hati fetal, sel yolk-sac, dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.

Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/mL. Kadar AFP meningkat pada 60% sampai

70% dari pasien HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostik atau sangat

sugestif untuk HCC. Nilai normal dapat ditemukan juga pada HCC stadium lanjut. Hasil

positif-palsu dapat juga ditemukan oleh hepatitis akut atau kronik dan pada kehamilan.

Ultrasonografi abdomen. Tampilan USG yang khas untuk HCC kecil adalah

gambaran mosaic, formasi septum, bagian perifer sonolusen (ber-‘halo’), bayangan lateral

yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotik, serta penyangatan eko posterior. Tumor yang

berada di bagian atas-belakang lobus kanan mungkin tidak dapat terdeteksi oleh USG.

Demikian juga yang berukuran terlalu kecil dan isoekoik.1

Abses Hati Amebik

Definisi

Abses hati merupakan infeksi pada hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit,

jamur yang berasal dari sistem gastrointestinal dan bilier yang ditandai dengan proses

supurasi dengan pembentukan pus, yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel inflamasi, dan

sel darah dalam parenkim hati.2

Epidemiologi

10% populasi terinfeksi dengan Entamoeba histolytica. Abses hati dalam dewasa usia

pertengahan, rasio pria : wanita adalah 9 : 1. Organisme mencapai hati melalui sistem porta.

Biasanya abses lobus kanan soliter dengan cairan seperti “pasta ikan haring”. 5

Abses hati lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita, dan

berhubungan dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi rendah, dan gizi buruk. Pada negara-

negara berkembang, abses hati amebik (AHA) didapatkan secara endemik dan lebih sering

dibandingkan dengan abses hati piogenik (AHP). AHP tersebar di seluruh dunia dan

terbanyak di daerah tropis dengan kondisi higiene yang kurang baik.2

1. Abses hati amebik

- Pria : wanita berkisar 3 : 1 sampai 22 : 1

- Usia berkisar antara 20-50 tahun, terutama di dewasa muda, jarang pada anak-anak

5

- Penularan dapat melalui oral-anal-fekal ataupun melalui vektor (lalat dan lipas)

- Individu yang mudah terinfeksi adalah penduduk di daerah endemis, wisatawan ke

daerah endemis atau para homoseksual.

2. Abses hati piogenik

- Dahulu banyak terjadi melalui infeksi porta, sekarang lebih sering sebagai komplikasi

obstruksi saluran empedu

- Insidens meningkat pada kelompok usia lanjut, juga yang mendapat imunosupresan

atau kemoterapi

- Pria : wanita berkisar 2:1

- Usia berkisar antara 40-60 tahun

Etiologi

AHA merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal, paling sering terjadi

di daerah tropis/subtropik. AHA lebih sering terjadi endemik di negara berkembang

dibanding AHP. AHA terutama disebabkan oleh E. histolytica.

AHP tersebar di seluruh dunia, dan terbanyak di daerah tropis dengan sanitasi kurang.

Etiologi AHP terbanyak adalah E. coli. Peningkatan insidensi AHP dewasa ini lebih banyak

akibat komplikasi dari sistem biliaris (kolangitis, kolesistitis) yang berhubungan dengan

makin tingginya angka harapan hidup, yang membuat makin banyak orang lanjut usia terkena

penyakit sistem biliaris ini. AHP juga bisa akibat trauma, luka tusuk/tumpul, dan

kriptogenik.2

Patofisiologi

Cara penularan umumnya fekal-oral baik melalui makanan atau minuman yang

tercemar kista atau transmisi langsung pada orang dengan higiene yang buruk. Sesudah

masuk per oral hanya bentuk kista yang bisa sampai ke dalam intestine tanpa dirusak oleh

asam lambung, kemudian kista pecah keluar trofozoit. Di dalam usus trofozoit menyebabkan

terjadinya ulkus pada mukosa akibat enzim proteolitik yang dimilikinya dan bisa terbawa

aliran darah portal masuk ke hati. Amuba kemudian tersangkut menyumbat venul porta

intrahepatik, terjadi infark hepatosit sedangkan enzim-enzim proteolitik tadi mencerna sel

parenkim hati sehingga terbentuklah abses. Di daerah sentralnya terjadi pencairan yang

berwarna cokelat kemerahan anchovy sauce yang terdiri dari jaringan hati yang nekrotik dan

berdegenerasi. Amubanya seperti ditemukan pada dinding abses dan sangat jarang ditemukan

6

di dalam cairan di bagian sentral abses. Kira-kira 25% abses hati amebik mengalami infeksi

sekunder sehingga cairan absesnya menjadi purulen dan berbau busuk.2

Gejala Klinis

Gejala sistemik AHP biasanya lebih berat dari pada AHA. Sindrom klinis klasik abses

hati berupa nyeri perut kanan atas, ditandai jalan membungkuk ke depan dengan dua tangan

ditaruh diatasnya, demam tinggi, dan dapat terjadi syok. Manifestasi utama AHP adalah

demam (79-98%), nyeri (51-90%) dan menggigil (30-77%), sedangkan manifestasi utama

AHA adalah demam (87-99%), nyeri (87-100%) dan anoreksia (83-93,5%).

Apabila abses letaknya dekat diafragma, akan timbul iritasi diafragma sehingga terjadi nyeri

bahu kanan, batuk, dan atelektasis (terutama akibat AHA). Gejala lain, mual, muntah,

anoreksia, berat badan turun, badan lemah, ikterus, feses seperti kapur, dan urin berwarna

gelap.2

Infeksi ekstraintestinal oleh E. histolytica paling sering melibatkan hati. Di antara

para pelancong yang menderita abses hati amubika setelah meninggalkan daerah endemic, 95

persen akan mengalami kejadian yang sama dalam waktu 5 bulan. Pasien muda yang

menderita abses hati amubika lebih cenderung untuk ditemukan secara akut dengan gejala

yang menonjol dalam waktu kurang dari 10 hari. Mayoritas pasien memperlihatkan gejala

demam dan mengeluhkan nyeri abdomen kuadran kanan atas yang bersifat tumpul atau

pleuritik serta menjalar ke bahu. Nyeri tekan setempat di daerah hati dan efusi pleura kanan

sering ditemukan. Ikterus jarang terjadi. Meskipun lokasi awal infeksi terdapat pada kolon,

jumlah pasien abses amubika dengan riwayat diare yang aktif ternyata kurang dari

sepertiganya. Pasien yang berusia lebih tua, dari daerah-daerah endemik, lebih cenderung

untuk memiliki perjalanan penyakit yang subakut dan berlangsung selama 6 bulan dengan

disertai penurunan berat badan serta hepatomegali. Sekitar sepertiga pasien dengan presentasi

klinis yang kronik ditemukan dengan demam. Jadi, diagnosis klinis abses amubika mungkin

sulit ditegakkan karena gejala dan tanda klinisnya acapkali tidak spesifik. Mengingat hanya

10 hingga 15 persen pasien yang ditemukan dengan demam, kemungkinan abses hati

amubika harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding demam yang penyebabnya tidak

diketahui.4

Demam, nyeri hepatik (88%), kadang-kadang nyeri bahu kanan. Demam dengan

diaphoresis dan rigor dalam 75%. 50% mengalami diare anteseden, tinja mengandung darah

dan lendir pada anak-anak. Hati lunak dan membesar pada pemeriksaan. Ikterus jarang.5

7

Penatalaksanaan2

- Medikamentosa

Metronidazole adalah amebisid jaringan yang saat ini merupakan pilihan pertama.

Dosisnya bervariasi antara 3x750 mg hingga 3x800 mg per-hari selama 10 hari. Amebisid

jaringan lainnya ialah klorokuin. Dosis yang diberikan 600 mg klorokuin basa (4 tablet),

lalu 6 jam kemudian 300 mg (2 tablet) selanjutnya 2x150 mg/hari selama 28 hari. Cara

lain adalah klorokuin 1 gr/hari (4 tablet) selama 2 hari, diteruskan 500 mg/hari (2 tablet)

sampai 21 hari.

- Aspirasi terapeutik dilakukan dengan tuntunan USG

Indikasi: Abses yang dikhawatirkan akan pecah; Dalam 48-72 jam tidak respons terhadap

terapi medikamentosa; Abses di lobus kiri karena abses disini mudah pecah ke rongga

perikardium atau peritoneum; Abses dengan serologi ameba negative; Abses multiple

- Tindakan pembedahan jarang dilakukan karena mortalitas tinggi

Indikasi: Abses yang sangat besar dan menonjol ke dinding abdomen atau ruang

interkostal; Bila terapi medikamentosa dan aspirasi tidak berhasil; Ruptur abses ke dalam

rongga pleura/ intraperitoneal/ prekardial.

- Faktor yang mempengaruhi penyembuhan adalah

a. Ukuran abses

b. Hipoalbuminemia

c. Anemia

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering adalah rupture abses sebesar 5-5,6%. Ruptur dapat

terjadi ke pleura, paru, perikardium, usus, intraperitoneal, atau kulit. Kadang-kadang dapat

terjadi superinfeksi, terutama setelah aspirasi atau drainase. Saat diagnosis ditegakkan,

menggambarkan keadaan penyakit yang berat, seperti peritonitis generalisata dengan

mortalitas 6-7%, kelainan pleuropulmonal, gagal hati, perdarahan ke dalam rongga abses,

hemobilia, empiema, fistula hepatobronkial, ruptur ke dalam perikard atau retroperitoneum.

Sesudah mendapat terapi, sering terjadi diatesis hemoragik, infeksi luka, abses rekuren,

perdarahan sekunder dan terjadi rekurensi atau reaktivasi abses.2

8

Kelainan pleuropulmonalis yang terjadi pada 20 hingga 30 persen pasien merupakan

komplikasi abses hati amubika yang paling sering ditemukan. Manifestasi klinisnya

mencakup efusi yang steril, peluasan infeksi hati, dan ruptur abses ke dalam rongga pleura.

Efusi yang steril dan peluasan infeksi biasanya akan mereda dengan pengobatan, namun

ruptura yang nyata ke dalam rongga pleura memerlukan tindakan drainase. Fistula

hepatobronkial dapat menyebabkan batuk produktif dengan sekret sejumlah besar bahan

nekrotik yang mungkin mengandung amuba. Komplikasi yang dramatis ini diikuti oleh

prognosis yang baik. Abses yang mengalami ruptur ke dalam peritoneum dapat ditemukan

sebagai peristiwa kebocoran yang lamban atau sebagai keadaan akut abdomen dan

memerlukan baik tindakan drainase lewat kateter perkutan maupun terapi medis. Ruptura ke

dalam perikard, yang biasanya berasal dari abses pada lobus kiri hati, memberikan prognosis

yang paling jelek, dapat terjadi selama terapi medis dan membutuhkan pembedahan untuk

tindakan drainase.4

Prognosis

Mortalitas abses hati piogenik yang diobati dengan antibiotika yang sesuai bakterial

penyebab dan dilakukan drainase adalah 10-16%. Prognosis buruk apabila terjadi

keterlambatan diagnosis dan pengobatan, jika hasil kultur darah yang memperlihatkan

bakterial penyebab multipel, tidak dilakukan drainase terhadap abses, adanya ikterus,

hipoalbuminemia, efusi pleural atau adanya penyakit lain.2

Kesimpulan

Daftar Pustaka

1. Wenas NT, Waleleng BJ. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Dalam:

Sudoyo AW dkk, editor. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.692.

2. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi FK Ukrida;

2013.h.175-84.

3. Patel PR. Lecture notes: radiologi. Edisi 2. Dalam: Safitri A, editor edisi bahasa

Indonesia. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006.h.145

4. Isselbacher KJ, dkk. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Dalam: Asdie

AH, editor. Jakarta: EGC; 2000.h.998-1000.9

5. Schwartz, Seymour I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Dalam: Chandranata L,

editor edisi bahasa Indonesia. Jakarta: EGC;2000. h.446.

10