Sindrom Cushing dan Penatalaksanaan pada Pasien

Elbert Aldrin Harijanto

102013030

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

elbert.2013fk030@civitas.ukrida.ac.id

Pendahuluan

Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma

berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka

panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat

gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).1

Kasus

Seorang laki-laki 44 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering lemas sejak 1,5

bulan yang lalu. Pada malam hari terbangun 3-4x untuk buang air kecil.

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam

keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa,

anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang penyakit

dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari

masalah yang dikeluhkan oleh pasien.2 Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan

menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut.

1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan

diagnosis)

2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan

pasien (diagnosis banding)

1

3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor

predisposisi dan faktor risiko)

4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)

5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor

prognostik, termasuk upaya pengobatan)

6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan

diagnosisnya

Selain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai kemampuan

untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya untuk

mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya mencakup semua

data yang diperlukan untuk memperkuat ketelitian diagnosis, sedangkan akurat berhubungan

dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.

Pada anamnesis kasus, didapatkan bahwa pasien sering makan atau mudah lapar. Pasien

mempunyai riwayat keluarga diabetes mellitus dan riwayat penggunaan kortikosteroid yaitu obat

prednison 5 mg karena mempunyai riwayat asma sejak kecil.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mempunyai arti yang paling penting di dalam memperkuat penemuan-

penemuan yang kita dapatkan dari riwayat yang telah kita ambil dan menambah atau mengurangi

pilihan diagnosa. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pandang (inspeksi), pemeriksaan raba

(palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi), dan pemeriksaan dengar (auskultasi).3 Pada kasus,

inspeksi dapat dilihat bahwa pasien mempunyai fisik yang gemuk dan pendek dengan wajah

berbentuk moon face . Keadaan umum pasien baik dan kesadarannya juga baik.

Salah satu pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah dengan memeriksa tanda-tanda vital.

Tanda-tanda vital adalah nadi, pernapasan, suhu, dan tekanan darah. Semua harus diukur dalam

setiap pemerikaan yang lengkap dan dalam banyak pertemuan vital.4 Pada kasus, tekanan darah

laki-laki 44 tahun tersebut adalah 140/75 mmHg dengan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan

pada batas normal.

Selain tanda vital, pemeriksaan antropometri juga dapat menjadi salah satu acuan dalam

menegakkan diagnosis. Antropometri meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan, indeks

2

massa tubuh, lingkar perut, dan lingkar pinggang.5 Tinggi badan pasien adalah 150 cm dan berat

badan pasien adalah 80 kg maka indeks massa tubuh pasien adalah 35,55 yang berada di atas

batas ideal. Lingkat perut pasien yaitu 110 cm lebih besar daripada lingkar pinggangnya yaitu 85

cm, maka pasien mempunyai obesitas central.

Pemeriksaan gula darah. Kadar gula darah normal berada pada angka antara 70-110

mg/dl setelah berpuasa selama 8 jam dan 2 jam setelah makan, kadar gula darah seharusnya di

bawah 200 mg/dl.6 Pada kasus, gula darah puasa pasien adalah 130 mg/dl dan gula darah post

prandial pasien adalah 230 mg/dl sehingga dapat disimpulkan bahwa gula darah pasien di atas

batas normal.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosa pada kasus adalah pemeriksaan

laboratorium, tes skrining kadar kortisol, CT-scan, dan tes supresi deksametason tengah

malam.1,7

• Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan darah lengkap, biasanya didapati hiperglikemia, kurva GTT

menyerupai DM, hipokalemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hiperkloremik asidosis dan jumlah

eosinofil dan limfosit menurun dan pada pemeriksaan urin, didapati glukosuria, kadar 17-OH

kortikosteroid meningkat, dan kadar 17 ketosteroid meningkat. Pemeriksaan ini untuk

memastikan diagnosa Sindrom Cushing.1

• Tes skrining kadar kortisol

Tes skrining kadar kortisol dilakukan dengan pengukuran kortisol bebas urin 24 jam. Bila

kadar kortisol bebas urin lebih tinggi dari 275 nmol/dl (100µg/dl) adalah sugestif sindrom

Cushing.1

•CT scan

Untuk memeriksa adrenal dapat dilakukan dengan pencitraan tomografi komputer (CT

Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk

mendiagnosis hiperplasia bilateral. CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat

3

menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan

mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya

menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan

massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.1

• Tes Supresi Deksametason Tengah Malam.

Deksametason 2 mg di tengah malam biasanya menekan kadar kortisol plasma sebanyak

<200 nmol/18 jam kemudian. Jika tes ini menunjukan adanya kelebihan produksi kortisol, hal –

hal berikut bisa membantu menegakkan diagnosis pasti dan menentukan etiologinya, yaitu: (1)

Kadar ACTH tinggi pada sindrom Cushing yang tergantung pada hipofisis (penyakit Cushing)

atau produksi yang ektopik. Kadar ACTH rendah pada pasien dengan adenoma adrenal. (2)

Deksametason 2 mg tiap 6 jam selama 3 hari menekan kadar kortisol dalam urin pada sindrom

Cushing, namun tidak lesi adrenal yang biasanya autonom. (3) Pasien dengan penyakit Cushing

menunjukan peningkatan ACTH dan kortisol yang hebat sebagai respons terhadap corticotropin

releasing hormone (CRH), sedangkan pasien dengan sekresi ACTH ektopik atau adenoma

adrenal jarang memberikan respons.7

Working Diagnosis : Cushing Syndrome

Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma

berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka

panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat

gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan). 1

Harvey Cushing, seorang dokter bedah saraf pertama kali melaporkan seorang wanita

dengan sebuah sindrom yang ditandai oleh obesitas sentral, striae abdomen, hirsutisme,

amenore, hipertensi, kelemahan otot proksimal, penipisan rambut, dan purpura. Saat ini Cushing

Syndrome telah dikenal sebagai sindrom akibat pajanan sistemik berlebihan hormon

glucocorticoid. Pemakaian glukokortikoid yang berlebihan sebagai obat antiinflamasi dapat

menyebabkan sindrom Cushing. Sindrom Cushing juga dikarakteristikkan dengan penempatan

lemak yang tidak teratur di daerah wajah yang dikenal dengan moon face dan daerah bahu yang

dikenal dengan buffalo hump, diabetes mellitus, dan hipertensi.8,9

4

Differential Diagnosis :

1. Diabetes Mellitus tipe II

Diabetes Mellitus (DM) atau penyakit kencing manis adalah suatu penyakit menahun

yang ditandai dengan kadar glukosa darah (gula darah) melebihi nilai normal yaitu gula

darah sewaktu sama atau lebih dari 200 mg/dl dan kadar gula darah puasa di atas atau

sama dengan 126 mg/dl. Diagnosa khas DM pada umumnya adalah poliuria (banyak

buang air kecil) dan penurunan berat badan. Terdapat dua tipe DM yaitu DM tipe I dan

DM tipe II. Pada DM tipe I, terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan

pada DM tipe II, jumlah insulin normal tetapi jumlah reseptor insulin di permukaan sel

kurang. Diabetes Mellitus tipe II mempunyai karakteristik sukar terjadi ketoasidosis,

penderita dapat mempunyai badan gemuk atau tidak gemuk, biasanya terjadi pada orang-

orang di atas usia 45 tahun, 30% penderita mempunyai riwayat diabetes pada

keluarganya.10

2. Cushing’s Disease

Cushing’s disease  atau hiperadrenokortisme atau hiperkortisolisme adalah suatu kondisi

kelainan endokrin yang disebabkan oleh kandungan kortisol yang  berlebihan pada darah.

Penyebab utamanya adalah akibat aktifitas kelenjar hipofisis yang berlebihan dan tumor

adrenokortikal. Gejala pada Cushing’s Disease adalah kebotakan, polidipsi, poliuria,

cepat lelah, dan potbellied abdomen atau bentuk abdomen seperti mengenakan ikat

pinggang, pembesaran pada bagian perut dan mengecil pada bagian pinggang.2,11

Etiologi

Sindrom Cushing disebabkan karena kortikosteroid yang berlebih dan penyebab paling

sering dari sindrom ini adalah pengobatan jangka lama dengan dosis kortikosteroid oral yang

relative besar. Sebagian besar analog sintesis kortison menimbulkan efek samping serupa namun

lebih tidak meningkatkan retensi natrium. Penyebab lain dari kelainan ini adalah hyperplasia

basofil atau adenoma kelenjar hipofisis dengan produksi kortikotropin yang berlebih (60%) yang

menyebabkan hyperplasia adrenal bilateral, tumor primer adrenal baik adenoma (20%) maupun

5

karsinoma (10%), sekunder akibat kanker pada tempat lain umumnya berupa kanker paru oat cell

yang menyebabkan sindrom ACTH ektopik.7

Epidemiologi

Sindrom Cushing relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20 tahun hingga 50

tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM tipe 2, disertai dengan hipertensi dan gula darah

yang tidak terkontrol, akan meningkatkan resiko terserang sindrom ini. Sebagian besar kasus

sindrom Cushing disebabkan iatrogenik pemberian glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian

tahunan sindrom Cushing endogen telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari

kasus – kasus lain, sekitar 70% disebabkan hiperplasia adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH

hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15%

karena ACTH ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer. Insiden hiperplasia hipofisis

adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki – laki, kebanyakan muncul pada usia

dekade ketiga atau keempat. Insiden puncak dari sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh

adenoma adrenal maupun hipofisis terjadi sekitar 25 – 40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden

lebih sering pada laki – laki dibanding wanita.1

Gejala Klinis

Gejala Sindrom Cushing adalah depresi, mudah lelah, berat badan naik, nyeri pada

punggung, perubahan nafsu makan, penurunan konsentrasi, penurunan libido, penurunan daya

ingat terutama jangka pendek, insomnia, pertumbuhan yang terhambat dengan tanda-tanda

seperti mudah memar, kelemahan otot proksimal, striae, wajah tampak bulat atau disebut dengan

moon face, obesitas, kulit tipis, tubuh pendek, dan gangguan penyembuhan luka. Gejala penyerta

Sindrom Cushing adalah hipertensi, osteoporosis vertebral, diabetes tipe 2, hipokalemia, batu

ginjal, dan massa pada adrenal.12

Patofisiologi

Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, baik

kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun overproduksi kortisol endogen.

Overproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya

6

disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma

adrenocortical primer). Biasanya merupakan sebuah adenoma dan jarang karsinoma.13

Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan

balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan tingkat

ACTH sangat rendah.13

Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk kepada

hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan ACTH dari corticotrophic pituitary

adenoma. Hal ini menyebabkan kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol

dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi

tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang tinggi. ACTH juga dapat

disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk

menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH

berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan

terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH

hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan

dari kelenjar hipofisisnya.13

Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma –

neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan – jaringan yang berasal dari lapisan

neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus,

timoma dan tumor sel – sel pulau di pankreas, merupakan contoh – contoh yang paling sering

ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH

ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol

secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi

ACTH yang berlebihan atau ektopik seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini

disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan bagian –

bagian ACTH yang memiliki aktifitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput

lendir.13

Hiperfungsi korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada kontrol ACTH seperti

pada tumor atau hiperplasia korteks adrenal nodular bilateral dengan kemampuannya untuk

7

menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor korteks adrenal yang

akhirnya menjadi sindrom Cushing dapat jinak (adenoma) atau ganas (karsinoma). Adenoma

korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom Cushing berat, namun biasanya berkembang secara

lambat, dan gejala dapat timbul bertahun – tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Sebaliknya,

karsinoma adenokortikal berkembang secara cepat dan menyebabkan metastasis serta kematian.13

Komplikasi

Sindrom Cushing apabila tidak mendapatkan tata laksana yang baik akan memberikan

komplikasi serius, bahkan dapat mengakibatkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah

satu komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi

patah tulang belakang, osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan

kecacatan. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma hipofisis dapat

memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal (misalnya, penurunan bidang visual)

dan hiperpigmentasi, komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson. Salah satu komplikasi dari

Sindrom Cushing adalah menurunnya beberapa aspek kemampuan kognitif seperti daya ingat,

atensi, dan kemampuan verbal yang disebut dengan steroid dementia syndrome. Komplikasi ini

akibat gangguan fisiologi dan struktural otak, yaitu penurunan volume kortikal dan

hippocampus.8,9

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sindrom Cushing yaitu:14

• Terapi obat: metirapon (2-3 g / hari) untuk menghambat sintesis kortisol atau

ketokonazol (600-1200 mg / hari) untuk menghambat enzim sitokrom P450 yang dapat

menurunkan kadar kortisol untuk jangka pendek sebelum pembedahan atau jangka panjang

apabila pembedahan tidak mungkin dilakukan.

• Adenoma hipofisis: adenomektomi trans-sfenoidalis menyebabkan relaps pada lebih

dari 70% kasus, radioterapi digunakan untuk kasus relaps yang tidak mungkin disembuhkan.

Adrenalektomi bilateral menyebabkan pembesaran tumor hipofisis dengan cepat dan

hiperpigmentasi sebagai akibat sekresi ACTH yang berlebihan (sindrom Nelson) kecuali apabila

diberika juga radioterapi pada hipofisis.

8

• Adenoma adrenal: dapat disembuhkan dengan adrenalektomi

• Karsinoma adrenal: tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan tetapi dengan terapi

obat miotan, sebuah obat adrenolitik.

•Sekresi ektopik: pengangkatan tumor dengan pembedahan bila memungkinkan. Bila

tidak, berikan terapi medis atau melakukan adrenalektomi.

Prognosis

Apabila tidak diobati, angka harapan hidup penderita Sindrom Cushing kurang dari 5

tahun dikarenakan penyakit kardiovaskular atau infeksi.15

Kesimpulan

Hipotesis diterima, pasien menderita Sindrom Cushing

Daftar Pustaka

1. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI.

2006.halm .1979-83, 2063-8.

2. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007. h. 1,

30-1, 58-9, 98-9.

3. Delp & Manning. Major diagnosa klinik. EGC: Jakarta; 1996. h. 32.

4. Daldiyono. Menuju seni ilmu kedokteran bagaimana dokter berpikir dan bekerja. Jakarta:

Gramedia; 2006. h. 217-20.

5. Bantas K, Yoseph HK, Moelyono B. Ukuran Lingkar Pinggang Optimal untuk

Identifikasi Sindrom Metabolik pada Populasi Perkotaan di Indonesia. Kesmas. Januari

2013/6(7)

6. Waluyo S. 100 questions and answers diabetes. Jakarta: Elex Media Kompetindo; 2009.

h. 14.

9

7. Rubenstein D, Wayne D, dan Bradley J. Kedokteran klinis. Ed 6. Jakarta: Erlangga;

2007. h. 171-3.

8. Prihartanto D. Steroid Dementia Syndrome sebagai salah satu komplikasi Cushing

Syndrome. CDK-224 2015;1(42): 65-7.

9. Damjanov I. Pathology secrets. Philladelphia: Mosby Elsevier; 2009. p.381.

10. Misnadiarly. Diabetes Mellitus: ulcer, gangren, infeksi. Jakarta: Pustaka popular obor;

2006. h. 9, 54-5.

11. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi Ke-5. Jilid 3. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 1881.

12. The Endocrine Society. The diagnosis of cushing syndrome: An endocrine society

clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metabolism 2008;93(5):1526-40.

13. Schteingart DE. Gangguan hipersekresi adrenal dalam patofisiologi konsep klinis proses

– proses penyakit. Vol 2. Ed.VI. Jakarta : EGC; 2005. h. 1240-42.

14. Baradero M, Dayrit MW, dan Siswadi Y. Klien gangguan endokrin seri asuhan

keperawatan. Jakarta: EGC; 2009. h. 67-8.

15. Davey P. At a glance: medicine. Jakarta: Erlangga; 2006. h. 279.

10