Upload
joice-sari-tampubolon
View
20
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
pbl
Citation preview
RESPONSI KASUS
POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Oleh:
YUHANANTINI GOPAL KISHNAM
(1002005190)
Pembimbing:
dr. A.A.A. Agung Indriany, Sp.KJ
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
RSUP SANJIWANI GIANYAR
2015
RESPONSI KASUS
POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Oleh: Yuhanantini Gopal Kishnam
Pembimbing: dr. A.A. Ayu Indriany, Sp.KJ
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NMM
Baru/Ulangan : Kontrol
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tingkat Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Hindu
Bangsa / Suku Bangsa : Bali
Alamat : Br. Seseh, Singapadu.
Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2015
Kunjungan Rumah : 28 Mei 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Keluhan Utama:Susah tidur
Autoanamnesis :
Pasienmerupakan pasien kontrol yang datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Sanjiwani
Gianyar pada tanggal 27 Mei 2015 pukul 10.30 WITA, datang bersama dengan anaknya`, dan
diwawancarai dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa.
Pasien mengenakan baju berwarna hijau tua dengan celana panjang berwarna hitam.
Rambut tampak berwarna hitam tersisir rapi kebelakang, roman wajah tampak sesuai umur,
raut muka saat wawancara terlihat tenang.Ketika saya menanyakan nama pasien, pasien
menjawab dengan baik. Ketika saya memperkenalkan diri dan menyapa, pasien membalas
dengan tersenyum dan memandang saya.
Selama wawancara pasien tampak tenang. Saat ditanya mengenai umur, alamat tempat
tinggal, jam berapa saat ini,dan sekarang ada dimana, pasiendapat menjawab dengan benar.
Ketika ditanya keluhan saat ini yang menyebabkan pasien datang ke rumah sakit, pasien
mengatakan bahwa dia datang untuk kontrol karena obatnya sudah habis dan masih tidak bisa
tidur. Pasien mengeluh masih tidurnya belum nyenyak karena sakit kepala dan sakit gusinya
meskipun sudah minum obat. Pasien mulai tidur jam 10 malam setelah minum obat dan
terbangun jam 1 pagi dan tidak bisa tidur lagi.
Keluhan pasien dikatakan dimulai pada tahun 2013. Pasien mengatakan biasanya tidur
jam 10 malam, lalu terbangun 2 pagi dan tidak bisa tidur lagi. Pasien pernah melakukan suatu
antisipasi agar tidur terganggu seperti tidur dengan orang lain/di kamar lain karena suami
mengorok saat tidur, namun tidak menghasilkan apapun. Pasien mengatakan biasanya sakit
kepala dan saat ini juga sedang sakitt gigi karena bengkak dan sudah ditembel namun sakit
kepala tetap muncul. Pasien mengatakna sudah 1 bulan menagalami sakit gigi dan giginya ada
yang bolong satu. Bagian atasnya sudah ditembel namun bagian bawahnya tidak bisa dicabut
dan masih bengkak. Pasien mengatakan berobat ke Puskesmas dan diberikan obat
Paracetamol, vitamin, metronidazole, dan di RS Ganesha diberikan Cefixim, obat tidur(warna
kuning) dan syrup. Meskipun diminum obat sakit ginya masih tetap tidak hilang. Setelah itu, 3
minggu yang lalu, pasien mulai berobat di RS Sanjiwani untuk gangguan tidur. Beberapa hari
pertama stelah mulai berobat, pasien dapat tidur tanpa keluhan namun timbul lagi gangguan
tidurnya.
Saat ditanya bagaimana perasaan pasien saat ini, pasien mengatakan biasa saja. Saat
ditanya apakah ada masalah yang menjadi beban pikiran yang berat pasien juga mengatakan
tidak ada. Namun pasien mengatakan setelah terbangun dari tidurnya pasien mencoba untuk
tidur kemabli namun pikirannya melayang ke sana sini. Pasien mengatakan terkadang sempat
tidur siang namun terkadang saat ingin tidur siang tidak bisa. Pasien juga mengatakan keluhan
gangguan tidur ini tidak menganggu aktivitas sehariannya. Aktivitas pasien di rumah saat ini
memasak, menyapu, dan mengurus rumah serta membantu anaknya mengukir alat perak.
Aktivatasnya tidak pernah ternggangu namun kekandang sedikit lemah. Ketika ditanya apakah
pasien dapat makan dan mandi dengan teratur, pasien mengatakan bahwa ia makan 3x sehari
dan mandi 2x sehari. Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar suara-suara yang
terdengar terus menerus tapi orang lain tidak mendengar, pasien mengatakan tidak pernah.
Pasien menyangkal tidak pernah melihat bayangan-bayangan yang aneh sebelumnya.
Pasien hanya tinggal dengan suami, dua orang anak , 2 menantu dan 3 cucunya. egeri.
Hubungan dengan suami, anak-anakdan memantu dikatakan baik. Hubungan sama
tetangganya juga dikatakan baik. Pasien selalu megikuti upacara keluarga dan upacara banjar.
Saat saya tanyakan berapa 100-7, ia menjawab 93 lalu saya tanya kembali jika dikurangi 7
lagi, iya menjawab dengan benar yaitu 86 kemudian saya tanya lagi jika itu dikurangi 7 lagi
iya bisa menjawab dengan benar lagi yaitu 79. Saat pasien disuruh melanjutkan peribahasa
“berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ketepian” pasien menjawab “bersakit-sakit
dahulu,bersenang-senang kemudian”. Dikatakan ia tidak pernah punya pikiran untuk mati.
Riwayat minum kopi, mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat terlarang disangkal oleh
pasien.
A. Heteroanamnesis (Anak Pasien ):
Anak pasien diwawancara ketika saya melakukan kunjungan rumah pada tanggal 28 Mei
2015. Saya sampai dirumah pasien pada pukul 14.30 WITA dan langsung disambut oleh
pasien dan keluarganya. Anak pasien membenarkan keterangan pasien. Menurutanak pasien,
ibunya sering mengalami gangguan tidur. dan terbangun pada malam hari. Pasien dikatakan
guling-guling dikasur berusaha untuk tidur namun masih tidak bisa tidur. Anak pasien juga
mengatakan sejak 2 minggu yang lalu sakit kepala dan sakit gigi ibunya semakin berat dan
tidak sembuh meskipun sudah berobat di dua tempat.
Menurut anaknya, ibunya seorang yang tertutupdan tidak selalu menceriatakan
masalahnya kepada suaminya atau anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga
dikatakan baik. Pasien dikatakan rajin beraktivitas di rumah namun sejak mulai keluhan ini
pasien tampak sedikit lemah. Menurut anaknya, tidak ada sesuatu masalah pribdi atau masalah
dalam keluarga sehingga memberatkan keluhan ibunya. Pasien dikatakan rutin minum obat
dan nafsu makan/minum dikatakan baik.
B. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mempunyai riwayat penyakit gastritis sejak 1 tahun lalu. Riwayat penyakit
sistemik lain seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus,Asma, dan penyakit jantung disangkal
oleh pasien.Riwayat penyakit gangguan jiwa juga disangkal.
C. Riwayat Penyakit di Keluarga
Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien di dalam keluarga
tidak ada. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa juga tidak ada.
D. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan berobat ke Puskesmas dan diberikan obat Paracetamol, vitamin,
metronidazole, dan di RS Ganesha diberikan Cefixim, obat tidur(warna kuning) dan syrup. Di
RS Sanjivani pasien diberikan Amitriptylin(1x25mg), Antasida syr( 3x 1 cth) dan
Paracetamol( 3xI).
E. Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara..Pasien sudah menikah dan memiliki
duaorang anak.Pasien tinggal bersama dengan suami,anaknya, menantu dan cucunya. Anak
pertama pasien berjenis kelamin lelaki dan saat ini berusia 35 tahun, sudah menikah dan
mempaunyai dua orang anak..Anak kedua laki-laki berumur 32 tahun sudah menikah dan
mempunyai seorang anak. Kedu-dua anaknya berpendidikan SMA dan bekerjasebagai
pegukir. Keluarga pasien termasuk keluarga ekonomi kelas bawah. Hasil pekerjaan
suaminyadan anaknyadikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.
F. Lingkungan Sosial
Penduduk di sekitar kawasan perumahan pasien merupakan kebanyakan anggota keluarga
pasienkarena tanahnya adalah tanah warisan.Hubungan antara pasien dengan penduduk
sekitarnya cukup baik karena kebanyakan merupakan kelurganya dan sering bertemu pada
waktu upacara sembahyang. Pasien sering mengikuti upacara adat di balai adat kira-kira 1
bulan sekali. Dia mengatakan tidak mempunyai masalah dengan lingkungan rumah dan
tetangganya.
G. Lingkungan Rumah
Pasien merupakan warga di Banjar Seseh Singapadu.Dimana pasien sudah menikah
dan memiliki 2oranganak,menantu dan cucu. Mereka semua tinggal dalam satu rumah.
Rumah pasien berdiri diatas tanah dengan luas ± 2 are. Rumah pasien terletak di depan Mini
Market ,Merta Dewata’. Saat saya meminta ijin untuk melihat keadaan rumah pasien kepada
pasien dan keluarganya, seperti melihat kamar pasien,dapur, dan toilet saya diberikan ijin
untuk melihat toilet, kamar, dan dapur. Kemudian saya melihat-lihat keadaan rumah pasien.
Rumah yang ditempati pasien dan keluarga terdiri dari tiga bangunan yang masing-
masingnya tidak begitu besar. Satu bangunan digunakan sebagai kamar-kamar tidur,
bangunan lain digunakan sebagai dapur dan kamar tambahan. Di rumah ini juga terdapat
bangunan merajan (pura keluarga) yang cukup luas di sebelah timur laut, terlihat sederhana
dan sudah memiliki penyengker (tembok). Rumah pasien tidak terlalu luas namun keadaan
rumahnya cukup bersih dan tidak terlalu rapi. Lantai rumah pasien hanya dari semen dan
dinding rumah dicat berwarna putih dengan pekarangan yang ditanami beberapa tanaman.
Rumah tersebut memakai penerangan listrik. Penerangan dari jendela dan ventilasi rumah
cukup. Tampak tidak terlalu banyak tanaman di rumah pasien.Secara umum lingkungan
rumah pasien terlihat asri dan bersih.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna
Status Present:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Status General :
Kepala : normocephali
Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thorak : Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema (-), hangat (+) pada keempat ekstremitas
B. Status Neurologi
- GCS E4V5M6
- Meningeal sign (kaku kuduk) : (-) negatif
- Tenaga : 555 555
555 555
- Tonus : N N
N N
- Tropik : N N
N N
- Reflek fisiologis : + +
+ +
- Reflek patologis : - -
- -
- Gerakan Involunter : (-) negatif
C. Status Psikiatri
- Kesan Umum : Penampilan pasien wajar, roman muka sesuai umur, raut muka
tampak senang, kontak verbal dan visual dengan pemeriksa cukup.
- Kesadaran : Jernih
- Mood/Afek : disforik(kesakitan)/ appropriate
- Proses Pikir
o Bentuk Pikir : Logis realis
o Arus Pikir : Koheren
o Isi Pikir : Waham (-)
- Pencerapan
o Halusinasi : Halusinasi (-)
o Ilusi : Riwayat ilusi (-)
- Sensorium dan Kognisi
o Orientasi : baik terhadap waktu, tempat, orang
o Daya ingat : baik
o Konsentrasi/ perhatian : baik
o Berpikir abstrak : baik
o Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan
- Dorongan Instingtual
o Insomnia (+)
o Riwayat hipobulia (-)
o Raptus (-)
- Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
- Tilikan : 6
IV. RINGKASAN
Pasien perempuan berumur 54 tahun, suku bali, beragama Hindu,
seorang ibu rumatangga, sudah menikah dan beralamat di Banjar Seseh dengan
keluhan tidak bisa tidur sudah sejak 2 tahun yang lalu.Keluhan tidak bisa tidur
ini disertai dengan keluhan sakit kepala dan sakit gigi. Pasien mengatakan
biasanya tidur jam 10 malam, lalu terbangun 2 pagi dan tidak bisa tidur lagi. .
Pasien mengatakan sudah 1 bulan menagalami sakit gigi dan sakit kepala dan
sudah berobat namun masih tidak sembuh. Pasien menyangkal mendengar
suara-sura yang aneh atau melihat bayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang
lain. Makan dan minum dikatakan baik.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam
batas normal. Untuk status psikiatri didapatkan kesan umum dengan
penampilan wajar, roman muka sesuai umur, raut muka tampak senang, dan
kontak verbal maupun visual cukup. Selama wawancara berlangsung pasien
bersikap kooperatif. Kesadaran jernih.Sensorium dan kognitif cukup baik,
konsentrasi dan perhatian baik. Mood/afek didapatkan disforik dalam kesakitan
dan afek appropriate. Proses pikir terdiri dari bentuk pikir dari pasien logis
realis, arus pikir koheren, isi piker, waham tidak ada. Persepsi tidak ditemukan
halusinasi dan ilusi. Untuk insomnia,tedapat riwayat tipe late,manakala riwayat
hipobulia, penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan tidak ada.
Psikomotor tenang saat pemeriksaan dan tilikan derajat 6.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan tidur non-organik. (F 50.1)
2. Episode depresif ringan.( F 32.1)
VI. DIAGNOSIS KERJA
Gangguan tidur non-organik. (F 50.1)
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
3. Aksis I : Gangguan tidur non-organik. (F 50.1)
Aksis II : Ciri kepribadian tertutup
Aksis III : Gastritis, Sakit gigi
Aksis IV : Tidak jelas ada
Aksis V : GAF 70-61
VIII. PENATALAKSANAAN
Estazolam 1x 2mg
Antasiada 3x 1 cth
Paracetamol 3x 500mg
Nonflamin 3x 500 mg
Terapi perilaku
KIE supportif pada pasien dan keluarga
IX. PROGNOSIS
Diagnosis :Gangguan tidur non organik : baik
Onset : Usia Dewasa : baik
Riwayat keluarga :tidak ada :baik
Dukungan keluarga : ada : baik
Perjalanan penyakit : Kronis : buruk
Ciri kepribadian : tertutup : buruk
Stressor : Tidak jelas ada : buruk
Sosial ekonomi : kurang : buruk
Status perkawinan : sudah menikah : baik
Penyakit organic : ada : buruk
Tilikan : 6 : baik
Respon terhadap terapi : baik : baik
Kepatuhan : baik : baik
Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubius ad
bonam (mengarah ke arah baik).
Lampiran 1SILSILAH KELUARGA PASIEN
Keterangan :
1. Laki-laki = 4. Pasien =
2. Meninggal = 5. Perempuan =
5
1 2
7 8 96
3 4
10
12 1311
14 15
Lampiran 2
DENAH TEMPAT TINGGAL PASIEN
JALAN
Pintu Masuk
Merajan pasien
Bale
Dapur pasien
Kamar tambahan
Kamar pasien
Lampiran 3
FOTO DOKUMENTASI
Gambar 1.Rumah pasien
Gambar 2. Pasienbersama Dokter Muda