STATUS UJIAN DOKTER MUDA

BAGIAN/SMF PSIKIATRI FK UNUD/RSUP SANGLAH

TANGGAL UJIAN: FEBRUARI 2013

Penguji :

Pendamping :

Dokter Muda :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : SUM

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 41 tahun

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Pedagang

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Hindu

Suku / Bangsa : Bali / Indonesia

Alamat : Br. Batu Kauh Yang Batu

Baru/Ulangan : Ulangan

Tanggal Pemeriksaan : 14 Januari 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Autoanamnesis : sulit tidur

Heteroanamnesis : sulit tidur

Autoanamnesis

Pasien merupakan pasien ulangan di Poliklinik Jiwa RSUP Sanglah. Pasien datang diantar

oleh suaminya ke RSUP Sanglah tanggal 14 Januari 2013 pukul 09.15 WITA. Pasien

datang ke RSUP Sanglah untuk kontrol karena obatnya habis. Pasien juga mengeluh sulit

tidur setiap obatnya habis. Pasien datang diantar oleh suaminya, dengan mengenakan baju

berwarna coklat, mengenakan jaket berwarna abu, celana pendek, dan mengenakan sandal

jepit. Rambut pasien pendek hitam terpotong rapi dengan wajah yang terlihat bersih.

Pasien berperawakan sedang dengan tinggi badan sekitar 165 cm. Kulit pasien berwarna

sawo watang dan tampak bersih, begitu juga dengan kuku pasien yang terlihat bersih.

Pasien tampak terlihat sedikit gelisah. Walaupun saaat dilakukan wawancara udara tidak

terasa panas, pasien tampak berkeringat cukup banyak dari wajah hingga kaki. Pasien

terlihat sering mengelap keringatnya dengan tissue yang ia bawa. Pasien diwawancara

dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dan wawancara dilakukan dalam

Bahasa Indonesia dan Bahasa Bali. Selama wawancara berlangsung, pasien berbicara

dengan suara yang cukup keras dan selalu menatap ke arah pemeriksa.

Pasien dapat menyebutkan nama, saat itu berada di mana, dan saat itu tanggal

berapa dengan benar. Pasien juga mengetahui bahwa dirinya sedang berada di RSUP

Sanglah. Pemeriksa menanyakan apakah pasien pernah bersekolah, pasien menjawab,

“Saya tamat SD.” Saat ditanya berapa 100-7, 93-7, dan 86-7 berturut-turut pasien dapat

menjawab seluruhnya dengan benar. Pasien kemudian diminta untuk mengulangi tiga

nama benda yang disebutkan oleh pemeriksa, yaitu “buku, pulpen, dan penghapus” dan

pasien pun dapat melakukannya dengan baik. Pasien dapat menjawab persamaan dan

perbedaan bola tenis dan buah jeruk. Pasien mengatakan keduanya sama-sama bulat,

namun bedanya buah jeruk untuk dimakan sedangkan bola tenis untuk bermain. Ketika

pemeriksa mengatakan “berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian,” pasien

langsung melanjutkan “bersakit-sakit dulu, baru senang-senang kemudian.”

Ketika ditanya bagaimana perasaannya saat ini, pasien mengatakan bahwa

perasaannya saat ini sudah lebih baik dibandingkan saat pertama kali datang ke RSUP

Sanglah. Pasien mengatakan sudah bisa tidur setelah rutin kontrol di RSUP Sanglah dan

meminum obat secara teratur. Ketika ditanya apa pekerjaannya saat ini, pasien dapat

menjawab dengan benar. Pasien mengatakan dirinya tidak pernah merokok maupun

minum alkohol. Pasien hanya minum kopi di pagi hari sebelum melakukan pekerjaannya.

Ditanya bagaimana awal mula pasien datang ke RSUP Sanglah, pasien menjawab

bahwa ia dibawa oleh suaminya karena tidak bisa tidur sejak 2 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Pasien kemudian diminta untuk menceritakan awal mula terjadinya keluhan

sulit tidur yang ia rasakan terebut. Pasien kemudian bercerita. “ Begini dok, saya pertama

kali mengalami keluhan sulit tidur tersebut sekitar tiga tahun yang lalu. Saya sering sulit

untuk tidur karena saya merasa takut di malam hari.” Pasien kemudian melanjutkan,

“terkadang selain takut, saya juga merasa jantung saya berdebar-debar dan ada keringat

dingin yang mengucur dari kepala sampai ke kaki dok”. Pasien kemudian ditanya, “ibu

merasa takut terhadap apa?”. Pasien kemudian menjawab “tidak tau dok, saya tiba-tiba

saja merasa takut. Kadang-kadang ketakutan tersebut sampai membuat saya sesak nafas

sehingga saya tidak bisa tidur seharian. Besoknya saya jadi lemas dan susah untuk

konsentrasi, sehingga saya pun tidak bisa bekerja.” Ditanya kapan saja ketakutan tersbut

muncul, pasien menjawab “munculnya setiap hari dok, waktunya tidak tentu, tapi paling

sering muncul pada malam hari”.

Pasien mengatakan bahwa tiga tahun yang lalu, sebelum mengalami keluhan sulit

tidur, pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Puri Raharja. Saat itu pasien dirawat di

Rumah Sakit Puri Raharja karena jantungnya yang berdebar, dan keluar keringat dingin

secara tiba-tiba. Namun setelah dilakukan evaluasi oleh dokter di Rumah Sakit Puri

Raharja, tidak ditemukan adanya kelainan pada sistem organ pasien. Pasien mengatakan

keadaannya malah semakin memburuk setelah keluar dari rumah sakit. Pasien semakin

sering mengalami ketakutan terhadap hal-hal yang mungkin oleh orang normal adalah

hal-hal yang biasa saja. Pasien juga sering ketakutan ketika melihat orang dalam jumlah

banyak berjalan beriringan. Sejak saat itulah pasien mengalami keluhan sulit tidur. Pasien

menyampaikan bahwa kondisinya berangsur-angsur membaik sejak satu tahun terakhir

ini. Walaupun sudah membaik pasien tidak berani menghentikan penggunaan obat-obatan

karena takut keluhannya akan timbul kembali. Pasien mengatakan bahwa jika dirinya

terkadang melakukan yoga jika ketakutan yang ia rasakan muncul kembali. Hal tersebut

dikatakan oleh pasien dapat mengurangi keluhan yang ia rasakan.

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah melihat sesuatu yang tidak bisa

dilihat oleh orang lain atau mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar oleh orang

lain.

Pasien mengatakan jika di rumah dahulu ia susah untuk memulai tidur, namun sejak

pasien rutin kontrol ke poli dan teratur meminum obat, pasien sekarang mulai tidur sekitar

pukul 22.00 WITA sampai pukul 06.00 WITA. Pada pagi harinya, pasien memasak untuk

sarapan pagi sebelum membuka usaha dagangnya. Perawatan diri dikatakan baik, setiap

hari pasien makan tiga kali sehari dan mandi minimal dua kali sehari.

Pasien merupakan anak ke dua dari enam bersaudara. Pasien menagatakan bahwa

dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat keluhan yang sama seperti yang

dialaminya. Pasien juga menyampaikan saat ini ia tidak memiliki penyakit sistemik lain

seperti kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal atau hati. Pasien

mengatakan saat ini dirinya tinggal bersama suaminya dan tiga orang anaknya. Suami

pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Anak pertama pasien adalah laki-laki berumur 23

tahun yang saat ini sudah bekerja dan kuliah. Anak kedua pasien adalah perempuan yang

berumur 14 tahun dan saat ini duduk di bangku kelas 1 SMA. Anak paling bungsu pasien

adalah perempuan yang berumur sembilan tahun yang saat ini duduk dibangku kelas dua

sekolah dasar.

Heteroanamnesis (suami pasien)

Suami pasien menceritakan bahwa keluhan yang dialami pasien saat ini bermula sejak

tiga tahun yang lalu. Saat itu mereka sedang memiliki masalah perekonomian yang

menyebabkan mereka harus meminjam uang kepada saudara-saudara mereka. Hal

tersebut dikatakan membuat pasien menjadi tidak tenang karena pasien merasa bingung

bagaimana caranya mengembalikan uang pinjaman tersebut.

Keluhan yang dirasakan pertama kali oleh pasien adalah jantung berdebar yang

disertai dengan keringat dingin yang timbul secara tiba-tiba. Suami pasien mengatakan

bahwa tiga tahun yang lalu pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Puri Raharja. Saat itu

pasien dirawat di Rumah Sakit Puri Raharja karena jantungnya yang berdebar, dan keluar

keringat dingin secara tiba-tiba. Namun setelah dilakukan evaluasi oleh dokter di Rumah

Sakit Puri Raharja, tidak ditemukan adanya kelainan pada diri pasien.

Pasien dikatakan terus memikirkan kondisi penyakitnya yang tidak jelas. Mulai saat

itulah pasien mulai mengalami ketakutan berlebih terhadap sesuatu hal. Pasien juga

dikatakan mulai berpikir bahwa dirinya disantet oleh orang lain. Mulai saat itulah pasien

mengalami gangguan tidur yang berlangsung hampir selama dua minggu. Pasien

dikatakan sulit untuk memulai tidur dan terkadang bahkan ia tidak tidur sama sekali.

Suami pasien juga sempat membawa pasien berobat alternatif hampir keliling Bali.

Namun usaha pengobatan alternatif ini tidak membuahkan hasil yang diharapkan.

Rasa takut yang dialami pasien dikatakan semakin sering timbul. Rasa takut tersebut

disertai dengan keluarnya keringat diseluruh tubuh dan paling banyak ditelapak tangan,

serta pasien juga mengeluhkan jantung yang berdebar lebih kencang dan lebih cepat.

Kondisi-kondisi ini dikatakan membuat pasien merasa lemas dan kesulitan untuk

menjalankan kegitan sehari-hari. Kondisi seperti ini dirasakan hampir dua minggu lebih.

Suami pasien juga mengatakan bahwa pasien sempat merasa pesimis bahwa dirinya akan

sembuh dan ia juga takut malah akan menjadi beban keluarga. Melihat kondisi tersebut

salah satu saudara pasien menganjurkan untuk berobat kebagian psikiatri. Akhirnya suami

pasien memutuskan untuk membawa pasien datang ke poli psikiatri RSUP Sanglah.

Pasien dikatakan merupakan pribadi yang sedikit tertutup. Jika ada masalah, pasien

dikatakan jarang mendiskusikannya dengan suaminya. Pasien juga dikatakan jarang

bersosialisasi dengan tetangganya. Pasien dikatakan hanya mau datang ke suatu upacara

adat yang diadakan di Pura atau Banjar di sekitar tempat tinggal pasien jika ditemani oleh

suaminya.

Pasien dikatakan rutin minum obat yang diberikan dokter selama rawat jalan

dirumah. Saat ini dikatakan bahwa keluhan seperti keluar keringat dingin saat takut, dan

jantung berdebar kencang sudah jarang dialami oleh pasien. Pasien dikatakan beberapa

kali masih merasakan ketakutan dan jantung berdebar jika terjadi sesuatu yang

mengkhawatirkan seperti anak yang pulang terlambat dari sekolah. Tapi keluhan yang

timbul tidak separah dulu.

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Status Present:

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu aksila : 36,7°C

Status General :

Kepala : Normocephali

Mata : Anemia (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor

THT : Kesan tenang

Thorak : Simetris

Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, dekubitus (-)

Hepar: tidak teraba, lien: tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-), hangat (+) pada keempat ekstremitas

B. Status Neurologi

- GCS : E4V5M6

- Tenaga : 555 555

555 555

- Tonus : N N

N N

- Trofik : N N

N N

- Reflek fisiologis : + +

+ +

- Reflek patologis : - -

- -

IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

a. Deskripsi Umum

1. Kesan fisik keseluruhan : penampilan wajar, roman muka sesuai umur, tampak

terlihat sedikit cemas

2. Perilaku dan aktivitas motorik : agak gelisah

3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak verbal dan visual cukup

b.Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : jernih

2. Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

3. Daya ingat : segera : baik

jangka pendek : baik

jangka panjang : baik

4. Bicara : jelas

5. Berhitung : baik

6. Konsentrasi dan perhatian : baik

7. Intelegensia : kesan sesuai dengan tingkat pendidikan

8. Berpikir abstrak : baik

c. Mood dan Afek

1. Mood : cemas

2. Afek : appropriate

d.Proses pikir

1. Bentuk pikir : logis realis

2. Arus pikir : koheren

3. Isi pikir : preokupasi masalah keuangan

4. Gangguan Persepsi

Halusinasi : tidak ada

Ilusi : tidak ada

5. Dorongan Instingtual

Insomnia (fase early) : ada

Hipobulia : tidak ada

Raptus : tidak ada

6. Tilikan : 6 (Kesadaran emosional dari perasaan dalam diri pasien dan orang – orang

penting dalam diri pasien di mana dapat mengubah perilaku pasien)

7. Psikomotor : sedikit meningkat saat pemeriksaan

V. RESUME

Pasien perempuan berumur 41 tahun, sudah menikah, beragama Hindu, suku Bali,

datang ke Poliklinik Psikiatri pada tanggal 14 Januari 2013 dengan keluhan sulit tidur, dan

kontrol obat habis. Pasien mengalami keluhan susah tidur sejak tiga tahun yang lalu. Saat

itu pasien merasakan suatu ketakutan yang berlebih akan hal yang tidak jelas. Saat itu

pasien juga mengeluh sering berkeringat dingin dan terkadang hingga sesak nafas. Pasien

dapat menjawab pertanyaan hitung-hitungan dengan benar dan dapat menjawab perbedaan

bola tenis dan buah jeruk. Pasien juga dapat mengulangi tiga nama benda yang disebutkan

pemeriksa. Hubungan pasien dengan dengan keluarga dikatakan cukup baik. Pasien

merupakan orang yang sedikit tertutup dan jarang bersosialisasi dengan keluarga ataupun

dengan warga di lingkungan sekitar tempat tinggalnya. Saat ini pasien merasa dirinya

sudah lebih baik dibanding sebelumnya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam batas normal.

Dari status psikiatri didapatkan kesan umum dengan penampilan wajar, roman muka

sesuai umur, raut muka tampak sedikit cemas, dan kontak verbal maupun visual cukup.

Selama wawancara berlangsung pasien bersikap kooperatif. Kesadaran jernih. Sensorium

dan kognitif cukup baik, konsentrasi dan perhatian baik. Proses pikir terdiri dari bentuk

pikir logis realis, arus pikir koheren, isi pikir tidak ditemukan adanya ide bunuh diri.

Mood/afek didapatkan euthimik/appropriate. Persepsi tidak ditemukan adanya halusinasi

dan ilusi. Insomnia ada (early type), hipobulia tidak ada, raptus tidak ada, dan psikomotor

tenang saat pemeriksaan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

2. Episode Depresif Dengan Gejala Somatik (F32.11)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Axis II : Ciri kepribadian cemas

Axis III : tidak ada (none)

Axis IV : tidak ada (none)

Axis V : GAF 70-61

VIII.USULAN TERAPI

- Fluoxetine 20 mg 1 x 1 tab p.o. (pagi)

- Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab p.o. (malam)

- Psikoterapi suportif

- Psikoedukasi keluarga

IX. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Psikometri

- Tes warteg

- House man tree test

- Tes mengarang

- Hamilton Rating Scale For Anxiety-2003

- Beck Depression Inventory

X. PROGNOSIS

1. Diagnosis : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) (buruk)

2. Onset : Dewasa (baik)

3. Perjalanan penyakit : Kronis (buruk)

4. Faktor genetik : Tidak ada (baik)

5. Pendidikan : Tamat SD (buruk)

6. Status pernikahan : Sudah menikah (baik)

7. Perhatian keluarga : Ada (baik)

8. Stressor : Jelas (baik)

9. Lingkungan sosial ekonomi : Kurang (buruk)

10. Pekerjaan : Ada (baik)

11. Kepribadian premorbid : Ciri kepribadian cemas (buruk)

12. Respon terhadap terapi : Baik (baik)

13. Penyakit organik : Tidak ada (baik)

14. Aktivitas : Terganggu (buruk)

15. Tilikan : 6 (baik)

Dari kriteria tersebut, prognosis pasien ini adalah dubius ad bonam (mengarah ke baik)

XI. ANALISIS PSIKODINAMIKA

1. Genetik

Tidak ada anggota keluarga yang memilki keluhan yang serupa dengan pasien.

2. Pola asuh

Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Dikatakan orang tua pasien

mendidik pasien dengan normal seperti saudaranya yang lainnya tetapi terkadang

pasien sering diperlakukan tidak adil dalam hal hak – hak pasien sebagai anak dimana

pasien jarang dibelikan sesuatu yang diingini pasien tetapi adik-adiknya dibelikan apa

yang mereka ingini sehingga hal ini tidak adil menurut pasien.

3. Stressor psikososial

Pasien tidak memiliki masalah di masyarakat tetapi pasien jarang untuk berinteraksi

dengan lingkungan sekitar tempat tinggalnya, terutama jika suaminya tidak

menemaninya.

4. Ciri kepribadian premorbid

Pasien memiliki kepribadian cemas sehingga ia takut untuk bersosialisai dengan

warga di sekitar tempat tinggalnya.

5. Mekanisme pembelaan diri

Mekanisme pembelaan diri yang digunakan oleh pasien adalah sublimasi

(sublimation) karena cenderung meluapkan emosinya terhadap suatu hal yang psoitif.

XII. PERJALANAN ALAMIAH PENYAKIT

Bulan Januari Tahun 2010 : pasien mengalami ketakutan yang berlebih dan dirawat

di RS Puri Raharja

Bulan Februari Tahun 2010 : pasien mengalami keluhan sulit tidur dan memeriksakan

diri ke Poli Psikiatri RSUP Sanglah

XIII.SILSILAH KELUARGA

Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

= pasien

= meninggal dunia

1 = ayah pasien

2 = ibu pasien

3,4 = mertua pasien

6 = pasien

5,7,8,9,10 = saudara kandung pasien

43

1312

21

60

60

10

711

985

15

14 16

12,13 = adik ipar pasien

11 = suami pasien

14,15,16 = anak pasien