Sistem Uropoetika pada Manusia

PENDAHULUAN

Manusia, seperti makhluk hidup lainnya, berusaha untuk mempertahankan homeostasis,

yang berarti keseimbangan. Mengingat bahwa organisme hidup harus mengambil nutrisi dan air,

satu fungsi homeostatis penting adalah kemampuan untuk mengeluarkan bahan kimia dan cairan,

sehingga dapat menjaga keseimbangan internal. Sistem kemih memainkan peran ekskretoris dan

homeostatik penting. Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung

pada pemeliharaan kosentrasi garam, asam, dan elektrolit lain di lingkungan cairan internal.

Kelangsungan hidup sel juga bergantung pada pengeluaran secara terus-menerus zat-zat sisa

metabolism toksik dan dihasilkan oleh sel pada saat melakukan berbagai reaksi semi

kelangsungan hidupnya .Traktus urinarius merupakan system yang terdiri dari organ-organ dan

struktur-struktur yang menyalurkan urin dari ginjal ke luar tubuh. Sistem kemih terdiri terutama

pada ginjal, yang menyaring darah, sedangkan ureter, yang bergerak urin dari ginjal ke kandung

kemih (vesika urinaria), kandung kemih, yang menyimpan urin, dan saluran kencing (uretra) urin

keluar melalui tubuh. Peran dari sistem urin dengan yang biasa bagi kebanyakan orang

adalah bahwa ekskresi; melalui urin, manusia membebaskan diri dari air tambahan dan bahan

kimia dari aliran darah. Aspek penting lain dari sistem urin adalah kemampuannya untuk

membedakan antara senyawa dalam darah yang bermanfaat untuk tubuh dan harus dijaga, seperti

gula, dan senyawa dalam darah yang beracun dan harus dihilangkan.

PEMBAHASAN

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses

penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan

oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak

dipergunakan lagi oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).

Sistem perkemihan terdiri atas ginjal, ureter, kandung kemih (vesica urinaria) dan uretra. Ginjal

mengeluarkan sekret urin dan uretra mengeluarkan urin dari kandung kemih.

Komposisi, pH, volume dari urin yang dibentuk sangat bervariasi tergantung kepada

kebutuhan tubuh akan zat tertentu, yang tergantung jenis makanan dan volume air minum.

Warna urin yang normal adalah jernih, kuning muda seperti warna bir tanpa endapan berbau

tajam. Warna urin yang sedikit kuning itu disebabkan oleh warna urobilinogen. Urobilinogen

berasal dari bilirubin. Makin pekat urin makin kuning-coklatlah warnanya dan makin tinggi berat

jenisnya. Berat jenis urin normal ialah 1,003-1,030.urin yang keruh biasanya menunjukkan

adanya kristal garam atau adanya lendir. Urin bersifat asam dengan pH normal 4,5-8,00, rata-rata

<6. Rata-rata jumlah urin normal adalah 600-2500 ml per hari namun jumlah yang dikeluarkan

berbeda setiap kalinya sesuai jumlah cairan yang masuk.1

Urin mengandung bermacam-macam zat antara lain, urea, asam urat, amoniak, dan zat-zat

lain yang merupakan hasil perombakan protein. Garam-garam terutama garam dapur. Pada orang

yang melakukan diet rata-rata berisi 80-100 gram protein dalam 24 jam, kadar air dan zat padat

dalam air kemih adalah sebagai berikut: air 96%, zat padat 4% (terdiri atas urea 2% dan hasil

metabolism lainnya 2%). Urea, adalah hasil metabolism protein. Berasal dari asam amino yang

telah dipindahkan amoniaknya di dalam hati dan mencapai ginjal serta disekresikan rata-rata 30

garam sehari. Kadar urea darah yang normal adalah 30 mg setiap cc darah, tetapi hal ini

tergantung dari jumlah protein yang dimakan dan fungsi hati dalam pembentukan urea. Asam

urat, kadar normal di dalam darah adalah 2-3 mg setiap 100 cc, sedangkan 1,5-2 mg setiap hari

sikeluarkan ke dalam air kemih. Keratin, adalah hasil buangan kerati dalam otot. Hasil

metabolism lain meliputi zat-zat purin oksalat, fosfat, sulfat, dan urat. Natrium klorida, garam

seperti natrium dan kalium klorida dikeluarkan untuk mengimbangi jumlah yang masuk melalui

mulut.1

2

Gambar 1. Traktus urinarius

Fungsi ginjal adalah sebagai berikut :2

1. Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh

Kelebihan air dalam tubuh akan diekskresikan oleh ginjal sebagai urin yang

encer dalam jumlah besar. Kekuranngan air (kelebihan keringat) menyebabkan urin

yang diekskresi jumlahnya berkurang dan konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan

dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relatif normal.

2. Mengatur Keseimbangan osmotik dan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma

(keseimbangan elektrolit)

Fungsi ini terjadi dalam plasma bila terdapat pemasukan dan pengeluaran yang abnormal

dari ion-ion. Akibat pemasukan garam yang berlebihan atau penyakit pendarahan,

diare, dan muntah-muntah ginjal akan meningkatkan ekskresi ion-ion yang

penting misalnya: Na, K, Cl, Ca,dan fosfat.

3. Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh

Tergantung apa yang dimakan, campuran makanan (mixed diet) akan

menghasilkan urin yang bersifat agak asam pH kurang dari 6. Hal ini

disebabkan oleh hasil akhir  metabolisme protein. Apabila banyak makan sayur-

3

sayuran, urin akan bersifat basa, pH urin bervariasi antara 4,5-,8.Ginjal

menyekresi urin sesuai dengan perubahan pH darah .

4. Ekskresi sisa-sisa hasil metabolisme (ureum, asam urat, dan kreatinin)

Bahan-bahan yang diekskresi oleh ginjal antara lain zat toksik, obat-

obatan,hasil metabolisme hemoglobin, dan bahan kimia asing (pestisida).

5. Fungsi hormonal dan metabolisme

Menghasilkan beberapa senyawa khusus:

eritropoietin : hormon perangsang kecepatan pembentukan dan penglepasan

eritrosit.

renin : enzim proteolitik yang berperan dalam pengaturan volume CES (cairan ekstra

sel) dan mengatur tekanan darah.

prostaglandin dan tromboksan : derivat asam lemak yang bekerja sebagai hormon

lokal, prostaglandin E2 dan I1 diginjal menimbulkan vasodilatasi, meningkatkan

eksresi garam dan air, dan merangsang pelepasan renin, tromboksan bersifat

vasokonstriktor.

hormon dihidroksikolekalsiferol (vitamin D aktif) yang diperlukan untuk absorpsi ion

kalsium diusus.

6. Pengeluaran zat beracun.

Ginjal mengeluarkan polutan, zat tambahan makanan, obat-obatan, atau zat

kimia asing lain dari tubuh.

7. Melakukan fungsi metabolik khusus:

mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-dihidroksi-vitamin D3) suatu

hormon yang merangsang absorbsi kalsium khusus

sintesi amonia dari asam amino untuk pengaturan imbangan asam basa.

sintesis glukosa dari sumber non-glukosa saat puasa berkepanjangan

mengancurkan/menginaktifkan berbagai hormon, seperti : angiotensin II, glukoagon,

insulin dan hormon paratiroid.

Struktur makroskopik dan mikroskopik traktus urinarius

Dalam struktur makroskopis dan mikroskopik sistem kemih terdiri dari alat-alat saluran

kemih yaitu, ginjal (ren), ureter, vesica urinaria, dan uretra.

4

Ginjal 3-5

Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum pada kedua

sisi vertebra lumbalis III melekat langsung pada dinding abdomen. Manusia memiliki sepasang

ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang

belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal

(juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di

belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen di depan dua costa terakhir dan tiga otot-

otot besar transversus abdominalis, kuadratus lumborum dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan

dalam posisi tersebut toleh bantalan lemak yang tebal. Di sebelah posterior dilindungi oleh costa

dan otot-otot yang meliputi costa, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal.

Pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150

gram. Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. 95 % orang dewasa memiliki

jarak antara katup ginjal antara 11-15 cm. Perbedaan panjang dari kedua ginjal lebih dari 1,5 cm

atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena kebanyakan penyakit ginjal

dimanifestasikan dengan perubahan struktur. Permukaan anterior dan posterior katup atas dan

bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berbentuk

konkaf karena adanya hilus. Ada beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui

hilus antara lain arteri dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening. Ginjal diliputi oleh

suatu kapsula tribosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan dibawahnya dan

dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra

T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri karena adanya lobus

hepatis kanan yang besar. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan

duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal)

yang membantu meredam goncangan. Bentuknya seperti biji kacang, jumlahnya ada 2 buah yaitu

kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih

panjang dari pada ginjal wanita. Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang

berbeda yaitu korteks dan medulla. Medulla terbagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid.

Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen

tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus

papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.

Tiap tubulus ginjal dan glumerulusnya membentuk satu kesatuan (nefron). Unit fungsional dasar

5

dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal

manusia dewasa. Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut

korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap

korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam

kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler

dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui

dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya

tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan

tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. Tubulus

ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat glomerular

dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung

Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. Lengkung Henle diberi nama berdasar

penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle

menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi.. Sebagian

besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui

osmosis. Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri

dari: tubulus penghubung, tubulus kolektivus kortikal, tubulus kloektivus medularis. Tempat

lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular,

mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat

terjadinya sintesis dan sekresi renin. Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan

saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.

Gambar 2. Stuktur makroskopik dan mikroskopik ginjal

6

Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka akan tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga

bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis

renalis).

- Kulit Ginjal (Korteks)

Pada tempat penyaringan darah ini banyak mengandung kapiler – kapiler darah yang

tersusun bergumpal – gumpal disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh

kapsula bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan kapsula bownman disebut

badan malphigi. Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu diantara

glomerolus dan kapsula bownman. Zat – zat yang terlarut dalam darah akan masuk

kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat – zat tersebut akan menuju ke pembuluh

yang merupakan lanjutan dari kapsula bownman yang terdapat di dalam sumsum ginjal.

- Sumsum Ginjal (Medula)

Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal.

Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papila renis,

mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya

disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris–garis karena

terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid

terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul

ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari kapsula bownman. Di dalam

pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam

badan malphigi, setelah mengalami berbagai proses.

- Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)

Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar.

Sebelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut

kaliks mayor, yang masing – masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang

langsung menutupi papila renis dari piramid. Kaliks minor ini menampung urin yang

terus keluar dari papila. Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke

ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih (vesica urinaria).

Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis,

yang berpasangan kiri dan kanan dan bercabang menjadi arteria interlobaris kemudian menjadi

arteri akuata, arteria interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi kapiler

7

membentuk gumpalan yang disebut dengan glomerolus dan dikelilingi oleh alat yang disebut

dengan simpai bowman, di dalamnya terjadi penyadangan pertama dan kapiler darah yang

meninggalkan simpai bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava inferior.

Ginjal mendapat persyarafan dari fleksus renalis (vasomotor) Anak ginjal (kelenjar suprarenal)

terdapat di atas ginjal yang merupakan senuah kelenjar buntu yang menghasilkan 2(dua) macam

hormon yaitu hormon adrenalin dan hormon kortison. Panjang ginjal pada orang dewasa sekitar

6-7,5 cm tebal 1,5-2,5 cm dan berat sekitar 140gr.

Ureter

Ureter merupakan lanjutan dari pelvis renis, dimana panjangnya 25-30 cm berjalan kearah

distal untuk bermuara di vesica urinaria. Ureter menurut letaknya tebagi menjadi 2 bagian, yaitu

pars abdominalis ureteris, dan pars pelvina ureteris. Kedua ureter ini merupakan saluran

muskular yang terbentang dari ginjal sampai ke facies posterior vesica urinaria. Bentuk ureter

menyerupai oesophagus karena mempunyai tiga penyempitan sepanjang perjalanannya, yaitu

yang pertama di tempat pelvis renalis berhubungan dengan ureter (ureteropelvic junction), kedua

di tempat ureter melengkung pada waktu menyilang apertura pelvis superior (flexura marginalis/

vassa iliaca communis), dan yang ketiga di tempat ureter menembus dinding vesica urinaria.

Pelvis renalis berbentuk corong dan merupakan ujung atas ureter yang melebar. Pelvis renalis

terletak dalam hilum renale dan menerima calices renales majores. Ureter keluar dari hilum

renale dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritoneum parietale (melekat padanya) pada

musculus psoas major, yang memisahkan ureter dari ujung processus transversus vertebra

lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio arteriailiaca communis di depan

articulatio sacroiliaca. Kemudian ureter akan berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis

menuju daerah spina ischiadica dan berbelok ke depan untuk masuk ke angulus lateralis vesica

urinaria.3-4

Pendarahan ureter pada arteria dibagi menjadi tiga bagian, yaitu ujung atas oleh arteria

renalis, bagian tengah oleh arteria testicularis atau arteria ovarica, dan di dalam pelvis oleh arteri

vesicalis superior. Sedangkan untuk darah vena dialirkan ke dalam vena yang sesuai dengan

arteriae. Nodi aortici laterales dan nodi iliaca adalah aliran limfe pada ureter. Sedangkan untuk

persyarafan ureter terdiri dari, plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (di dalam

pelvis). Serabut-serabut aferen berjalan bersama dengan saraf simpatis dan masuk medulla

spinalis setinggi segmen lumbalis I dan II.3-4

8

- Ureter adalah saluran tunggal yang menyalurkan urine dari pelvis renalis menuju vesika

urinaria (kantong air seni). Mukosa membentuk lipatan memanjang dengan epithel

peralihan, lapisan sel lebih tebal dari pelvis renalis. Tunika propria terdiri atas jaringan ikat

dimana pada kuda terdapat kelenjar tubulo-alveolar yang bersifat mukous, dengan lumen

agak luas. Tunika muskularis tampak lebih tebal dari pelvis renalis, terdiri dari lapis dalam

yang longitudinal dan lapis luar sirkuler, sebagian lapis luar ada yang longitudinal

khususnya bagian yang paling luar. Dekat permukaan pada vesika urinaria hanya lapis

longitudinal yang nampak jelas.5,6

- Tunika adventisia terdiri atas jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah, pembuluh

limfe dan saraf, ganglia sering terdapat didekatnya. Selama urine melalui ureter komposisi

pokok tidak berubah, hanya ditambah lendir saja.

- Dinding ureter terdiri atas beberapa lapis, yakni:

1. Tunika mukosa : lapisan dari dalam ke luar sebagai berikut :

- Epithelium transisional : pada kaliks dua sampai empat lapis, pada ureter empat

sampai lima lapis, pada vesica urinaria 6-8 lapis.

- Tunika submukosa tidak jelas

- Lamina propria beberapa lapisan

- Luar jaringan ikat padat tanpa papila, mengandung serabut elastis dan sedikit

noduli limfatiki kecil, dalam jaringan ikat longgar

- Kedua-dua lapisan ini menyebabkan tunika mukosa ureter dan vesika urinaria

dalam keadaan kosong membentuk lipatan membujur

2. Tunika muskularis : otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan oleh jaringan ikat

longgar dan anyaman serabut elastis. Otot membentuk tiga lapisan : stratum

longitudinale internum, stratum sirkulare dan stratum longitudinale eksternum.

3. Tunika adventisia : jaringan ikat longgar.7

Vesica urinaria 3-4

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk

menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra

dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak

9

di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi,

bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Syntopi vesica urinaria

Vertex Lig. umbilical medial

Infero-lateral Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator ani

Superior Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus uteri, excavatio

vesicouterina (perempuan)

Infero-posterior Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum

Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk limas yang terdiri atas tiga bagian yaitu

apex, fundus/basis dan corpus. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral

dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding

vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum

vesicae pada bagian postero-inferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu

bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae,

bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

Vesica urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan,

a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Vesica urinaria dipersarafi oleh cabang-cabang

plexus hypogastricus inferior yaitu:

- Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2.

- Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N. S2,3,4 melalui N. splancnicus & plexus

hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria. Disini terjadi sinapsis dengan

serabut-serabut post ganglioner.

- Serabut-serabut sensoris visceral afferent: N. splancnicus menuju SSP

- Serabut-serabut afferen mengikuti serabut simpatis pada plexus hypogastricus menuju

medulla spinalis L1-2.

Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di

belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul. Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang

10

dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius. Bagian

vesika urinaria terdiri dari :

- Apex: Dihubungkan ke cranial oleh urachus (sisa kantong allantois ) sampai ke umbilicus

membentuk ligamentum vesico umbilicale mediale. Bagian ini tertutup peritoneum dan

berbatasan dengan ileum & colon sigmoideum

- Corpus

- Fundus

Vesica urinaria merupakan kantong penampung urine dari kedua belah ginjal Urine

ditampung kemudian dibuang secara periodik. Struktur mikroskopik :

- Mukosa, memiliki epithel peralihan (transisional) yang terdiri atas lima sampai sepuluh

lapis sel pada yang kendor, apabila teregang (penuh urine) lapisan nya menjadi tiga atau

empat lapis sel.

- Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat, pembuluh darah, saraf dan jarang terlihat

limfonodulus atau kelenjar. Pada sapi tampak otot polos tersusun longitudinal, mirip

muskularis mukosa.

- Sub mukosa terdapat dibawahnya, terdiri atas jaringan ikat yang lebih longgar.

- Tunika muskularis cukup tebal, tersusun oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler (luar),

lapis paling luar sering tersusun secara memanjang, lapisan otot tidak tampak adanya

pemisah yang jelas, sehingga sering tampak saling menjalin. Berkas otot polos di daerah

trigonum vesike membentuk bangunan melingkar, mengelilingi muara ostium urethrae

intertinum. Lingkaran otot itu disebut m.sphinter internus.

- Lapisan paling luar atau tunika serosa, berupa jaringat ikat longgar (jaringan areoler),

sedikit pembuluh darah dan saraf.6

Gambar 3. Makrskopik dan mikroskopik vesica urinaria

Uretra

11

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju

lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria

memiliki panjang sekitar 20 cm dan berhubungan dengan kelenjar prostat, sedangkan uretra pada

wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter

interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di

uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter

externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter). Uretra wanita merupakan

suatu tabung dengan panjang 4-5 cm, yang dilapisi dengan epitel gepeng berlapis dan memiliki

area dengan epitel silindris bertingkat. Bagian tengah uretra dikelilingi sfingter lurik volunter

eksterna.3-4

Gambar 4. Makrskopik dan mikroskopis urethra

Mekanisme kerja ginjal

Terdapat tiga proses dasar yang berperan dalam pembentukan urin yaitu filtrasi oleh

glomerulus, reabsopsi dan sekresi oleh tubulus. Filtrasi glomerulus, filtrasi nondiskriminatif

plasma bebas protein dari glomerulus ke dalam kapsula bowman. Reabsorbsi tubulus yaitu

perpindahan selektif zat-zat yang di filtrasi dari lumen tubulus kedalam kapiler peritubulus.

Sekresi tubulus yaitu perpindahan selektif zat-zat yang tidak di filtrasi dari kapiler peritubulus

kedalam lumen tubulus.9

- Proses filtrasi

Pada saat darah mengalir melalui glomerulus, terjadi filtrasi plasma yang bebas protein

menembus kapiler glomerulus kedalam kapsula bowman. Proses ini dikenal dengan proses

filtrasi glomerulus, yang merupakan langkah pertama dalam pembentukan urin. Cairan

12

yang difiltrasi dari glomerulus kedalam kapsula bowman harus melewati tiga lapisan yang

membentuk membran glomerulus. Tiga lapisan tersebut adalah dinding kapiler glomerulus,

lapisan gelatinosa aseluler yang dikenal sebagai membran basal dan lapisan dalam kapsul

bowman. Secara kolektif, lapisan ini berfungsi saringan molekul halus yang menahan sel

darah merah dan protein plasma, tetapi melewatkan H2O dan zat terlarut lain yang ukuran

molekuler cukup kecil. Dinding kapiler glomerulus, yang terdiri dari selapis sel endotel

gepeng, memiliki lubang-lubang dengan banyak pori-poribesar atau fenestra yang

membuatnya seratus kali lebih permiabel terhadap H2O dan zat terlarut dibandingkan

kapiler di tempat lain. Membran basal terdiri dari glikoprotein dan kolagen dan terselip

diantara glomerulus dan kapsul bowman. Kolagen menghasilkan kekuatan struktural,

sedangkan glikoprotein menghambat filtrasi protein plasma kecil. Walaupun protein

plasma yang lebih besar tidak dapat difiltrasi karena tidak dapat melewati pori-pori diatas,

pori-pori tersebut sebenarnya cukup besar untuk melewatkan albumin, protein plasma

kecil. Namun glikoprotein karena bermuatan negatif akan menolak albumin dan protein

plasma lain. Dengan demikian protein plasma hampir seluruhnya tidak dapat difiltrasi, dan

kurang dari 1% molekul albumin yang berhasil lolos untuk masuk ke kapsula bowman.

Sebagian penyakit ginjal yang ditandai oleh adanya albumin berlebihan dalam urin.

Diperkirakan disebabkan oleh gangguan muatan negatif didalam membran glomerulus,

yang menyebabkan membran lebih permeabel tehadap albumin walaupun ukuran pori-pori

tidak berubah. Lapisan terakhir pada membran glomerulus yaitu lapisan dalam kapsul

bowman terdiri dari podosit, sel mirip gurita yang mengelilingi berkas glomerulus. Setiap

podosit memiliki banyak tonjolan memanjang seperti kaki yang saling menjalin dengan

tonjolan podosit didekatnya. Celah sempit antara tonjolan yang berdekatan, yang dikenal

sebagai celah filtrasi, membentuk jalan bagi cairan untuk keluar dari kapiler glomerulus

dan masuk kelumen kapsul bowman. dengan demikian, rute yang diambil oleh bahan yang

terfiltrasi untuk melintasi membran glomerulus seluruhnya bersifat ekstraseluler. Pertama

melalui pori-pori kapiler, kemudian membran basal aseluler dan terakhir melalui celah

filtrasi kapsular.8

Untuk melaksanakan filtrasi glomerulus, harus terdapat suatu gaya yang mendorong

sebagian plasma dalam glomerulus dua perbedaan menembus lubang-lubang membran

glomerulus. Filtrasi glomerulus disebabkan oleh adanya gaya-gaya fisik pasif yang serupa

13

dengan gaya-gaya yang terdapat terdapat dikapiler bagian tubuh lainnya. Karena

glomerulus merupakan suatu kapiler, prinsip-prinsip dinamika cairan yang mendasari

ultrifiltrasi melintasi kapiler lain yang berlaku kecuali 2 perbedaan penting:

- kapiler glomerulus jauh lebih permeabel dibandingkan dengan kapiler ditempat lain

sehingga untuk tekanan filtrasi yang sama lebih banyak cairan yang di filtrasi.

- Keseimbangan gaya-gaya dikedua sisi membran adalah sedemikian rupa, sehingga

filtrasi berlangsung diseluruh panjang kapiler. Sebaliknya, keseimbangan gaya-gaya

dikapiler lain bergeser, sehingga filtrasi berlangsung dibagian awal pembuluh tetapi

menjelang akhir reabsorbsi.

Terdapat tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus, yaitu:

- Tekanan darah kapiler glomerulus, merupakan tekanan darah yang ditimbulkan oleh

darah di dalam kapiler glomerulus yang bergantung pada kontraksi jantung dan

resistensi arteriol afferent dan efferent. Tekanan darah pada kapiler glomerulus sekitar

55 mmHg lebih tinggi daripada tekanan darah kapiler tempat lain, disebabkan karena

diameter arteriol efferent yang lebih kecil daripada arteriol afferent. Tekanan ini

mengakibatkan cairan keluar dari glomerulus dan masuk ke kapsula Bowman dan

merupakan gaya utama yang menghasilkan filtrasi glomerulus.

- Tekanan osmotik koloid plasma, merupakan tekanan yang arahnya melawan filtrasi.

Disebabkan karena adanya ketidakseimbangan kadar protein kapiler glomerulus dan

kapsula Bowman sehingga air cenderung mengalir dari kapsula Bowman ke kapiler

glomerulus. Besarnya kira-kira 30 mmHg.

- Tekanan hidrostatik kapsula Bowman, arahnya melawan filtrasi, dan disebabkan karena

adanya tekanan dari cairan di dalam kapsula Bowman yang besarnya sekitar 15 mmHg.

Tekanan darah kapiler glomerulus mendorong filtrasi kedua gaya lain yang bekerja

melintasi membran glomerulus ( tekanan osmotik plasma dan tekanan hidrostatik kapsul

bowman) melawan filtrasi. Tekanan osmotik koloid plasma ditimbulkan oleh distribusi

protein-protein plasma yang tidak seimbang dikedua sisi membran glomerulus. Karena

tidak dapat difiltrasi protein plasma-plasma terdapat di kapiler glomerulus, tetapi tidak

ditemukan dikapsula bowman. Dengan demikian konsentrasi H2O dikapsul bowman lebih

tinggi daripada konsentrasinya dikapiler glomerulus. Akibatnya adalah kecenderungan

H2O untuk berpindah secara osmosis mengikuti penurunan gradien konsetrasinya dari

14

kapsula bowman ke kapiler glomerulus tekanan osmotik yang melawan filtrasi ini rata-rata

besarnya 30 mmhg, yang sedikit lebih tinggi daripada dikapiler lain ditubuh.9

Laju filtrasi sebenarnya yaitu laju filtrasi glomerulus ( GFR ), tergantung tidak saja pada

tekanan filtrasi netto, tetapi juga pada seberapa luas permukaan glomerulus yang tersedia

untuk penetrasi dan seberapa permeabelnya membran glomerulus. Sifat-sifat membran

glomeulus ini secara kolektif disebut sebagai koefisien filtarsi. Dalam keadaan normal,

sekitar 20% plasma yang masuk glomerulus difiltrasi dengan tekanan filtrasi netto 10

mmHg, menghasikansecara kolektif melalui semua glomerulus setiap hari untuk GFR rata-

rata 125 ml/ menit pada pria dan 160 liter filtrat perhari untuk GFR 15 ml/menit pada

wanita. GFR dikontrol oleh 2 mekanisme, keduanya ditujukan untuk menyesuaikan aliran

darah glomerulus dengan mengatur kaliber, dengan demikian, resitensi arteriol aferen.

Keduanya yaitu otoregulasi, yang ditujukan untuk mencegah perubahan spontan GFR dan

kontrol simpatis ekstrinsik, yang ditujukan untuk pengaturan jangka panjang tekanan darah

arteri. Autoregulasi GFR karena tekanan darah arteri adalah gaya yang mendorong darah

kedalam glomerulus, tekanan darah kapiler glomerulus dan dengan demikian,GFR akan

meningkat setara dengan peningkatan tekanan arteri jika hal-hal lain konstan. Demikian

juga, penurunan tekanan darah arteri dengan disertai penurunan GFR. Perubahan GFR

spontan semacam itu sebagian besar dicegah oleh mekanisme pengaturan instrinsik yang

dicetus oleh ginjal itu sendiri, suatu proses yang dikenal sebagai otoregulasi. Ginjal

melakukannya dengan mengubah-ubah kaliber arteriol aferen, sehingga resistensi terhadap

aliran darah melalui pembuluh ini dapat dapat disesuaikan. Sebagai contoh, jika GFR

meningkat akibat adanya peningkatan tekanan arteri, tekanan filtrasi netto dan GFR dapat

dikurangi normal oleh konstriksi arteriol afferen, yang menurunkan aliran darah kedalam

glomerulus. Apabila GFR turun akibat penurunan tekanan arteri, tekanan glomerulus dapat

ditingkatkan kenormal melalui vasodilatasi arteriol aferen, yang memungkinkan lebih

banyak darah masuk walau gaya yang mendorongnya kurang. Ada 2 mekanisme intrarenal

yang berperan dalam otoregulasi:

- mekanisme miogenik.

- mekanisme umpan balik tubulo glomerulus

Kontrol simpatis ekstrinsik, GFR selain mekanisme otoregulasi instrinsik yang dirancang

untuk menjaga agar GFR konstan walaupu terjadi fluktuasi tekanan darah. GFR dapat

15

diubah secara sengaja bahkan saat tekanan darah arteri rata-rata berada dalam rentang

otoregulasi, oleh mekanisme kontrol ekstrinsik yang mengalahkan respon otoregulasi.

Kontrol ekstrinsik atas GFR, yang diperantai oleh masukan sistem saraf simpatis ke arteriol

aferen, ditujukan untuk mengatur tekanan darah arteri. Sistem saraf parasimpatis tidak

menimbulkan pengaruh apapun pada ginjal.8

- Proses reabsorbsi

Setelah plasma bebas protein difiltrasi melalui glomerulus, setiap zat ditangani sendiri oleh

tubulus, sehingga walaupun konsentrasi semua konstituen dalam filtrat glomerulus awal

identik dengan konsentrasinya dalam plasma (dengan kekecualian protein plasma),

konsentrasi berbagai konstituen mengalami perubahan-perubahan saat cairan filtrasi

mengalir melalui sistem tubulus. Kapasitas reabsorptif sistem tubulus sangat besar. Lebih

dari 99% plasma yang difiltrasi dikembalikan kedarah melalui reabsorbsi. Zat-zat utama

yang secara aktif direabsorbsi adalah Na+ ( kation utama CES ), sebagian besar elektrolit

lain dan nutrien organik, misalnya glukosa dan asam amino. Zat terpenting yang

direabsorbsi secara pasif adalah air, dan urea. Absorbsi Na+ dan CL- memegang peran

penting dalam metabolisme elektrolit dan cairan tubuh. Selain itu, transpor Na+ terjadi

bersamaan dengan transport H+, elektrolit lain, glukosa, asam amino, asam organik, fosfat

dan zat lainnya melalui dinding tubulus. Di tubulus proksimal, bagian tebal ansa henle pars

ascendens, tubulus distal dan duktus koligentes, proses perpindahan Na+ berlangsung

melalui konstranspor atau pertukaran ion dari lumen tubulus ke dalam sel epitel tubulus

mengikuti tingkat gradien konsentrasi dan gradien listrik, dan kemudian di pompa secara

aktif dari sel tubulus ke ruang intersitium. Jadi, Na+ akan diangkut secara aktif dikeluarkan

dari seluruh bagian tubulus ginjal. Kecuali bagian tipis ansa henle. Na+ dipompa ke ruang

interstisial oleh pompa Na+-K+ ATPase. Pompa ini akan mengeluarkan tiga Na+ dan

memasukkan dua K+ ke dalam sel. Pada sisi luminalnya, sel-sel tubulus disatuka satu

dengan yang lainnya oleh taut erat, tetapi masih terdapat ruang antar sel disepanjang tepi

lateralnya. Sejumlah besar Na+ diangkut secara aktif ke perluasan ruang interstisial ini,

yang disebut ruang antar sel lateral. Pada keadaan normal sekitar 60% dari Na+

yangdifiltrasi akan direabsorbsi di tubulus proksimal. Terutama melalui pertukaran Na+-H+/

sebanyak 30% lainnya diserap melalui kontraporter Na+-2C—K+ dibagian tebal ansa henle

pars ascendens dan sekitar 7 % diserap oleh kontranspor Na+- Cl- ditubulus kontortus

16

distal. Sisa Na+ yang difiltrasi, yakni sekitar 3% diserap melalui kanal enaC diduktus

koligentes dan penyerapan sisa Na+ ini diatur oleh aldosteron dalam upaya

mempertahankan keseimbangan homeostatik Na+. Glukosa, asam amino dan bikarbonat

direabsorbsi bersama-sama dengan Na+ dibagian tubulus proksimal. Mendekati akhir

tubulus, Na+ akan direabsorbsi bersama-sama dengan Cl-. Glukosa merupakan contoh zat

yang direabsorbsi melalui transport aktif sekunder. Laju filtrasi glukosa kira-kira 100 mg/

menit. Hampir semua glukosa direabsorbsi dan hanya beberapa miligram saja yang

dijumpai di urin dalam waktu 24 jam. Jumlah yang direabsorbsi sebanding dengan jumlah

yang difiltrasi, dan nilai ini sebanding dengan kadar glukosa dalam plasma dikalikan LFG

hingga mencapai batas tranport maksimum (Tmg) bila batas Tmg melampaui, jumlah

glukosa yang terdapat didalam urine akan meningkat. Batas Tmg kira-kira 375 mg/menit

pada laki- laki dan 300 mg/menit pada wanita. Nilai ambang ginjal untuk glukosa

merupakan kadar glukosa plasma saat kadar urine tercatat melebihi kadar ekskresi

normalnya. Bila dihitung untuk ambang ginjal untuk glukosa adalah sekitar 300 mg/ dL

yaitu 375 mg/ menit dibagi oleh 125 mg/ menit. Namun ambang ginjal sebenarnya

berdasarkan kadar plasmanya diarteri adalah sekitar 200mg/ menit, yang sebanding dengan

kadar plasmanya di vena yaitu 180 mg/menit. Peran hormon dalam proses ginjal :

- Hormon Aldosteron.

Fungsi fisiologis hormon aldosteron yaitu mengatur unsur-unsur mineral

(mineralokotikoid dihasilkan oleh bagian korteks glandula suprarenalis/ adrenalis).

Antara lain Na+ dan K+, yakni terutama mengatur reabsorpsi Na+ dan sekresi K+.

Dalam hal ini apabila aldosteron meningkat, menyebabkan reabsorpsi Na+ bertambah

dan sekresi K+ bertambah pula. Aldosteron membantu ginjal mengatur volume plasma

atau cairan ekstra sel.

- Anti Diuretic Hormon (ADH) Vasopresin.

Hormon ini mempuyai fungsi fisiologi sebagai “anti diuretik dengan pekerjaan utama

untuk “retensi cairan”. Terutama untuk pengaturan volume cairan ekstra sel dan

konsentrasi Na+ dan membantu ginjal mengatur tekanan osmotik plasma. Mekanisme

pengaturan sekresi ADH dipengaruhi oleh : penurunan volume cairan ekstra sel dan

peningkatan osmolaritas CES ( terutama bila kadar Na+ meningkat).8

- Proses sekresi

17

Sekresi tubulus, mengacu pada perpindahan selektif zat-zat dari darah kapiler peritubulus

ke dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk kedalam

tubulus ginjal. Proses sekresi terpenting adalah sekresi H+, K+, dan ion-ion organik. Sekresi

tubulus dapat dipandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi zat-

zat tersebut dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui fitrasi

glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi akan dieliminasi urin.

Mekanisme kerja sekresi tubulus: Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti

yang dilakukan reabsorpsi tubulus, tetapi langkah-langkahnya berlawanan arah. Seperti

reabsorpsi, sekresi tubulus dapat aktif atau pasif. Bahan yang paling penting yang

disekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen (H+), ion kalium (K+), serta anion dan kation

organik, yang banyak diantaranya adalah senyawa senyawa yang asing bagi tubuh.

- Sekresi ion hidrogen

Sekresi hidrogen ginjal sangatlah penting dalam pengaturan keseimbangan asam-basa

tubuh.

- Sekresi ion kalium

Ion kalium adalah contoh zat yang secara selektif berpindah dengan arah berlawanan di

berbagai bagian tubulus; zat ini secara aktif direabsorpsi di tubulusproksimal dan secara

aktif disekresi di tubulus distal dan pengumpul.

- Sekresi anion dan kation

Tubulus proksimal mengandung dua jenis pembawa sekretorik yang terpisah, satu

untuk sekresi anion organik dan suatu sistem terpisah untuk sekresi kation organik.8-9

- Proses Ekskresi

Sudah terbentuk urine yang sesungguhnya yang tidak terdapat glukosa dan protein lagi,

yang kemudian akan disalurkan dari ductus koligens ke pelvis renalis. Dari 125 ml

plasma darah yang difiltrasi per menit, 124 ml/menit direabsorbsi sehingga jumlah

akhir urine yang terbentuk rata-rata 1 ml/menit sehingga urine yang diekresikan per

hari adalah 1,5 liter dari 180 liter yang difiltrasi. Dengan mengeksresikan bahan-bahan

dalam urine, ginjal membersihkan bahan-bahan dari plasma yang mengalir melaluinya,

disebut sebagai clearance plasma yang didefinisikan sebagai volume plasma yang

dibersihkan seluruhnya dari bahan yang bersangkutan per menit. Clearance plasma

mencerminkan efektivitas ginjal menyingkirkan berbagai bahan yang tidak diperlukan

18

lingkungan cairan internal, di mana laju clearance berbeda-beda untuk setiap bahan.

Apabila suatu bahan difiltrasi tetapi tidak direabsorbsi atau disekresi, laju clearance

plasma akan sama dengan GFR, sebagai contohnya adalah inulin yang banyak

digunakan untuk mengetahui GFR, namun bersifat eksogen. Sedangkan yang endogen

adalah kreatinin yang tidak direabsorbsi namun sedikit disekresi sehingga kurang lebih

dapat dipakai menentukan GFR. Sedangkan jika suatu bahan difiltrasi dan direabsorbsi

namun tidak disekresi, laju clearance plasmanya selalu lebih rendah daripada GFR, dan

apabila suatu bahan difiltrasi dan disekresi namun tidak direabsorbsi, laju clearance

plasmanya pasti lebih besar dari GFR.4,8

Gambar 5. Nefron

Proses pengeluaran urin

Proses pengeluaran urin atau proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh dua

mekanisme refleks berkemih dan kontrol volunter. Refleks berkemih dicetuskan apabila

reseptor-reseptor regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih pada

seorang dewasa dapat menampung 200-400 ml urin sebelum tegangan di dindingnya mulai

meningkat untuk mengaktifkan reseptor regang. Semakin besar peregangan melebihi ambang ini,

semakin besar tingkat pengaktifan reseptor serat-serat aferen dari reseptor regang membawa

impuls ke korda spinalis dan akhirnya, melalui antarneuron akan merangsang saraf parasimpatis

yang berjalan ke kandung kemih dan menghambat neuron motorik yang mempersarafi sfingter

eksterna. Stimulasi parasimpatis pada kandung kemih menyebabkan organ ini berkontraksi.

19

Untuk membuka sfingter interna tidak diperlukan mekanisme khusus, perubahan bentuk kandung

kemih sewaktu organ tersrbut berkontraksi secara mekanis menarik sfingter interna terbuka.

Secara simultan, sfingter eksterna melemas karena neuron-neuron motoriknya dihambat. Karena

sekarang kedua sfingter terbuka dan urin akan terdorong ke luar melalui uretrha akibat gaya yang

ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih.9

PENUTUP

Simpulan

Dari hasil berbagai kajian di atas, dapat disimpulkan bahwa hipotesis diterima. Yaitu nyeri

pada waktu dan setelah BAK (buang air kecil) serta nyeri pada perut bagian bawah disebabkan

karena gangguan pada fungsi dan mekanisme kerja system uropoetika. Hal ini biasanya bisa saja

terjadi karena adanya gangguan pada saluran-saluran sempit yang ada pada ureter. Karena ureter

mempunyai tiga penyempitan sepanjang perjalanannya, yaitu yang pertama di tempat pelvis

renalis berhubungan dengan ureter (ureteropelvic junction), kedua di tempat ureter melengkung

pada waktu menyilang apertura pelvis superior (flexura marginalis/ vassa iliaca communis), dan

yang ketiga di tempat ureter menembus dinding vesica urinaria. Ketika system uropoetika/system

perkemihan mengalami kehilangan fungsinya karena adanya kesalahan/gangguan pada proses

pembentukan urin maka tidak menutup kemungkinan terbentuknya batu pada ureter yang

menembus dinding vesica urinaria sehingga menyebabkan infeksi kandung kemih yang

menyebabkan adanya rasa nyeri yang dirasakan pasien di perut bagian bawah saat dan setelah

BAK.

DAFTAR PUSTAKA

1. Irianto K. anatomi dan fisiologi untuk mahasiswa. Bandung: Alfabeta; 2012.

20

2. Kuntarti. Fisiologi ginjal dan sistem kemih. 29 april 2009. Diunduh dari:

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/ec143924e2d850338ac6892cc86ffd0e04d6d9a

f.pdf, 21 September 2012.

3. Nursalam. 2006. Sistem perkemihan. Jakarta : Salemba Medika.

4. Tambayong,Jan. 2001. Anatomi dan Fisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC

5. Luiz CJ, Jose C. Histologi dasar. Edisi ke-10. Jakarta:EGC;2007;369-86

6. INK Bes. Histologi sistem urinaria. Edisi April 2009. Diunduh dari www. ajarhistovet.com ,

21 september 2012.

7. Junqueira, LC. Histologi dasar; teks dan atlas. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2007. hal.369-430.

8. Guyton, AC. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2007. hal.331-59.

9. Sherwood, L. Fisiologi manusia. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2011. hal.553-95.

21