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PDTA per il paziente affetto da mRCC

Dott. Umberto BassoU.O.C. Oncologia Medica 1

Dipartimento di Oncologia Clinica e SperimentaleIstituto Oncologico Veneto, IRCCS Padova

Regione del Veneto

Venerdì 24 ottobre 2014 PADOVA Aula Magna

Dipartimento Militare di Medicina Legale

(ex Ospedale Militare)

Convegno GUONE Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est

www.guone.org

UPDATING NELLA DIAGNOSI E

TERAPIA DEL TUMORE DEL RENE

Rete Oncologica Veneta (ROV)Istituita dalla Regione Veneto con Deliberazione della GiuntaRegionale n. 2067 del 19.11.2013.

Con decreto n. 7 del 4.2.2014 la Regione Veneto ha affidato ilCoordinamento della Rete Oncologica Veneta allo IOV IRCCS chedovrà operare in stretta sintonia con le Aziende OspedaliereUniversitarie di Padova e Verona.

https://salute.regione.veneto.it/web/rov/home

OBBIETTIVI

ROV

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ULSS 21

Definizione di un percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale (PDTA) condiviso per il paziente affetto da carcinoma del rene avanzato (MRCC) della Regione Veneto. Individuazione degli indicatori di performance e dei costi standard per il PDTA e del ruolo prognostico delle cellule t li i l ti P tt

UMBERTO BASSO Sanitaria 3 2 ANNI 8,7

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Incidenza del Carcinoma renaleIncidenza in aumento nei paesi industrializzati(imaging radiologico).

In Veneto attesi quasi 1000* casi all’anno, e quasi 300decessi.

30% localizzati ma le metastasi compaiono dopola nefrectomia(T, N, Furhman, necrosi)

20% Metastatici alla diagnosi

50% Localizzato curato con chirurgia

Stime approssimative

(2011 Reg Tumori Veneto)

*comprese forme uroteliali

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NEW DRUGS for mRCC

Temsirolimus: FDA and EMA‐approvalTemsirolimus: 

FDA and EMA‐approvalIFN‐α and high‐dose IL‐2:used for RCC treatment IFN‐α and high‐dose IL‐2:used for RCC treatment 

High‐dose IL‐2: FDA‐approvalbased on Phase II data

High‐dose IL‐2: FDA‐approvalbased on Phase II data

Bevacizumab + IFN‐:EMA – FDA approvalBevacizumab + IFN‐:EMA – FDA approval

Sorafenib and sunitinib:FDA and EMEA approval

Sorafenib and sunitinib:FDA and EMEA approval

Everolimus:FDA and EMA‐approval

Everolimus:FDA and EMA‐approval

’90s

VHL tumour suppressor gene 

isolated 2 

2005‐2006 2007 2009‐2010

Pazopanib:FDA and EMA‐approval

Pazopanib:FDA and EMA‐approval

2011‐2012

Axitinib:FDA ed EMA  approval

Axitinib:FDA ed EMA  approval

TIVOZANIBREJECTED by FDATIVOZANIB

REJECTED by FDADOVITINIB

no advantage over SORDOVITINIB

no advantage over SOR

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Razionale di un progetto PDTA sul mRCC•Patologia relativamente rara ma con molteplici opzionidi trattamento che prolungano la sopravvivenzamediana oltre i due anni.

•Molteplici farmaci disponibili: esperienza clinicacontinuamente in evoluzione, valutazionicosto/efficacia e farmaco-economiche.

•Integrazione e confronto con diversi specialisti per iltrattamento (chirurgo e radioterapista ma anche radiol.Interventista, etc) ma anche per la gestione dellatossicità (cardiologo, endocrinologo, dermatologo, etc)

•Criticità della gestione della fase di fine vita,integrazione con il territorio

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PDTA= Percorso Diagnostico e Terapeutico Assistenziale

LINEE GUIDA: elenco delle opzioni standard ditrattamento per tipo e stadio di malattia

PDTA: applicazione dell’approccio industriale perprocessi alle attività sanitarie

Insieme dei processi in cui si concretizza la gestione diuna patologia o condizione clinica (es: neoplasia,infarto miocardico, emorragia gastrointestinale, doloretoracico etc…) definita come successione di eventiclinici nelle appropriate strutture.

Cioè: Cosa si fa, chi lo fa, COME LO FAE in quale sequenza,

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Nella Sanità il VALORE è dato dai risultati di saluterapportati ai costi per produrre tali risultati

Il VALORE è l’esito cumulativo di tutte le proceduresanitarie coinvolte nel trattamento di una certapatologia, non un singolo evento (es: nefrectomia)

La Sanità dovrebbe mirare a migliorare gli outcomes disalute (quantità e qualità di vita) con ottimizzazionedelle risorse impiegate , cioè la propria Efficienza.

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Clinical pathways will have a growing impact on how treatment is delivered and health outcomes

Physicians’ buy-in is challenging

Few studies on the use of pathways have reported modest results both financially and clinically.

Pazopanib for the first-line treatment of advanced renal cell carcinoma Re-published: August 2013

Costing statement

Cost-saving for NHS Is minimal

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FASI DI SVILUPPO DI PDTA1) Scelta del problema di salute2) Creazione Gruppo di Lavoro3) Ricognizione dell’esistente4)Costruzione del percorso di riferimento

in base alle linee guida ed alle risorsedisponibili

5)Implementazione del PDTA all’internodell’Azienda

7)Monitoraggio periodico della suaattuazione (indicatori) e inserimento diaggiornamenti.

13Progetto PDTA sul mRCC: 4 tappe1)Questionario conoscitivo sulla numerosità della

casistica delle 24 unità di Oncologia medica delVeneto e sulle procedure impiegate per lastadiazione, trattamenti e cure palliative

2) Mappaggio delle procedure diagnostico-terapeutiche ecreazione diagramma di flusso per PDTA condivisofra le Oncologie partecipanti al progetto

3)Analisi dei costi delle prestazioni in contesto pilota esviluppo di indicatori di performance dei servizi perconfrontare diverse realtà

4) PDTA condiviso a livello regionale (scelte terapeutichee assistenziali, gestione fase avanzata, stima dei costi,programmazione regionale)

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QUESTIONARIO CONOSCITIVO

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A – Epidemiologia e diagnosi

1. Nel corso del biennio 2010-2011 quanti nuovi pazienti con carcinoma renale sono stati visti nella vostra Oncologia?

N° TOTALE PAZIENTI 718

12

45 42

25

15

34 35

20

40

30

3

38

12 135

10

31

18

78

50

90

4032

Ulss 1

, Bell

uno

Ulss 3

, Bas

sano

del G

rappa

Ulss 4

, Alto

Vicenti

no

Ulss 5

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Ulss 6

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Ulss 9

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Ulss 1

0, Ven

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Ulss 1

2, Ven

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Ulss 1

3, Mira

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Ulss 1

4, Chio

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Ulss 1

5, Alta

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7, Este

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Ulss 1

8, Rov

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Ulss 1

9, Adr

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Bon

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Ulss 2

1, Le

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Ulss 2

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AOUI, Vero

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17

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19

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Rappresentazione dei PDTA

SI

NO

Ingresso

Attività

Snodo Decisionale

Uscita

Diagramma Semplice

Ares Piemonte 2007

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Rappresentazione dei PDTA

Diagramma Funzionale

Ares Piemonte 2007

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DIAGRAMMA mRCC

BOZZA 14 ottobre 2014Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi

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DIAGRAMMA mRCC

BOZZA 14 ottobre 2014Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi

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DIAGRAMMA mRCC

BOZZA 14 ottobre 2014Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi

ATTESA TERAPEUTICA•Basso carico di malattia •Bassa velocità di crescita delle lesioni (< 10% in 4 mesi)•Assenza di sintomi legati alla malattia•Paziente in grado di comprendere vantaggi e rischi dell’attesa terapeutica.

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DIAGRAMMA mRCC

BOZZA 14 ottobre 2014Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi

ANALISI DEGLI SCOSTAMENTI

La flow-chart è stata diffusa e discussa con le Oncologieper registrare le aree di scostamento in relazione a

✔ Tipo di prestazione✔ Sequenza✔ Sede di erogazione

Lo sviluppo del PDTA mira ad ottenere una omogeneitàdi percorso ma al tempo stesso riconosce e consentedelle diversità “ controllate ” in relazione al tipo diStruttura e di Servizi disponibili (Hub-spoke model)

PDTA E COSTI STANDARD

Fra le diverse applicazioni dei PDTA vi èanche il loro utilizzo come base peridentificazione dei costi standard deltrattamento di specifiche condizioni cliniche

✔ Ampie opportunità di analisi costo-beneficio

✔ Benchmark di riferimento per compararediverse realtà e valutare gli scostamenti

✔ Negoziazione contrattuale fra AziendeSanitarie pubbliche e Private

SISTEMA DEI FLUSSI SANITARIPer ricostruire la storia assistenziale delpaziente e i costi sostenuti è indispensabilela collaborazione fra i diversi Enti Sanitaricoinvolti nell’erogazione delle prestazioni.

CODICE FISCALE: costituisce il criterioidentificativo più utilizzato per lo scambio diinformazioni fra i diversi database aziendali.

Costi= Tariffe ricavate da tariffario regionale

SCELTA DEL CAMPIONE

49 pazienti residenti ULSS 16 che nel 2011hanno eseguito almeno un accesso presso loIOV (struttura di riferimento) e chepresentavano carcinoma renale in fasemetastatica (sia in trattamento che non intrattamento).

Tramite lista dei codici fiscali è statarecuperata l’elenco completo delle prestazionisanitarie effettuate presso le tre aziende aiquali tali pazienti si possono rivolgere (IOV,Azienda Ospedaliera e ULSS 16) riferiti altriennio 2010-2012.

TIPI DI FLUSSI

Ricoveri

Specialistica

Pronto Soccorso

Farmaceutica Ospedaliera (File F)Farmaceutica

Territoriale

Assistenza Domiciliare Integrata

Strutture Residenziali

Dispositivi

FLUSSO RICOVERI

• RICOVERI ORDINARI e DAY HOSPITAL SDO (scheda di dimissione ospedaliera )– Data inizio ricovero– Data dimissione– Descrizione interventi– Descrizione procedure– Descrizione diagnosi– Tipologia DRG– Tariffazione DRG

NB: Ricoveri non pertinenti al PDTA (non legati a complicanze del tumore ed dei suoi trattamenti) verranno tenuti separati

FLUSSO PRONTO SOCCORSO

• Data di accesso• Data di dimissione • Codice di ammissione• Descrizione procedure

NB: Accessi non pertinenti al PDTA mRCCverranno tenuti separati

FLUSSO SPECIALISTICA• Data erogazione prestazione• Codice Ministeriale Prestazione• Codice Regionale Prestazione• Descrizione prestazione• Onere ( SSN o libera professione)• Tariffazione (Valorizzazione in base al Tariffario Regionale)

• Struttura erogante• Servizio Erogante

NB: Prestazioni non pertinenti al PDTA mRCCverranno tenute separate

FARMACEUTICA OSPEDALIERA (FILE F)(terapie orali per mRCC)

• Data erogazione• Servizio erogante• Servizio richiedente• Principio Attivo• Specialità Medicinale• Codice Minsan• Posologia• Dosaggio• Prezzo 

FARMACEUTICA TERRITORIALE

• Data erogazione• Servizio erogante• Servizio Richiedente• Principio Attivo• Specialità Medicinale• Posologia• Dosaggio• Prezzo

(Particolare attenzione verrà rivolta ai farmaci analgesicioppiacei e a quelli utilizzati per le complicanze dei trattamenti)

ASSISTENZA DOMICILARE INTEGRATA

• Data Inizio Assistenza• Numero Accessi• Procedure erogate• Personale erogante

STRUTTURE RESIDENZIALI E SEMI RESIDENZIALI

• Data inizio• Struttura erogante• Data dimissione• Procedure erogate

DISPOSITIVI MEDICI

• Data erogazione dispositivo (protesi, cateteri, pompe, ausili per mobilità, etc..)

• Codice dispositivo• Descrizione dispositivo• Prezzo

NB: Dispositivi non pertinenti al PDTA mRCCverranno tenuti separati

RIABILITAZIONE

• Data erogazione• Servizio erogante• Codice prestazione• Descrizione prestazione• Onere• Tariffazione

TIMETABLE

Incontro fra i Referenti Aziendali perautorizzare e concordare modalità di scambiodei dati.

Creazione e analisi di database unico delleprestazioni ed inizio raccolta sistematica percategoria, eliminazione delle prestazioni nonpertinenti al PDTA del mRCC (con eventualeverifica per singolo paziente).

Valorizzazione dei costi del PDTA conCERGAS Bocconi

Fine 2013

2014

Fine 2014

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GLI INDICATORI dei PDTAGli indicatori sono parametri funzionali allavalutazione di qualità del modello di presa in carico:

– appropriatezza professionale– sostenibilità economica– equità dell’accesso– continuità delle cure

Caratteristiche degli indicatori:– rilevanti– misurabili: accurati e riproducibili– “operazionalizzabili”: basso costo e tempestivi– benchmark derivati dalla letteratura o dal parere degli esperti

Gli indicatori vengono individuati sulla base dellaletteratura disponibile e discussi all’interno del Gruppodi Lavoro.

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Indicatori proposti per PDTA nell’ mRCC

NOMEFASE/EPISODI

O FONTE BENCHMARK SIGNIFICATO1. % di pz sottoposti a PET

Diagnosi Linee guida AIOM 2012

<10% (standard minimo)< 5% (Obiettivo)

L’uso della PET dovrebbe essere sporadico

2. % di pz sottoposti a chemioterapia nei 30gg che precedono il decesso

Trattamento Letteratura (specificare), Documento Regione Veneto su terminalità?

0% Nessun pz deve essere stato sottoposto a chemioterapia nei 30gg che hanno preceduto il decesso

3. % pz con  intervallo di tempo tra prima visita radioterapica e radioterapia superiore a 30gg

Trattamento Parere degli esperti, letteratura? Linee guida radioterapisti?

< 10% L’indicatore consente di determinare quanti pz iniziano la terapia in un intervallo di tempo non adeguato

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Indicatori proposti per PDTA nell’ mRCC?

NOMEFASE/EPISODI

O FONTE BENCHMARK SIGNIFICATO4. % pz non sottoposti a TC toraco addominale entro 100gg da inizio TKI

Trattamento Parere degli esperti, letteratura? 

< 10% L’indicatore consente di monitorare la rivalutazione nei tempi previsti

5. % di pz non sottoposti a TSH entro 100gg da inizio TKI

Trattamento Parere degli esperti, letteratura?

< 10% L’uso del TSH serve a monitorare la funzionalità tiroide

6. % pz deceduti in regime di degenza ordinaria

Follow up V Rapporto sulla assistenza ai Malati Oncologici2013

< 25% Utilizzo adeguato delle strutture per fase finale di vita

44Progetto PDTA sul mRCC: 4 tappe1)Questionario conoscitivo sulla numerosità della

casistica delle 24 unità di Oncologia medica delVeneto e sulle procedure impiegate per lastadiazione, trattamenti e cure palliative

2) Mappaggio delle procedure diagnostico-terapeutiche ecreazione diagramma di flusso per PDTA condivisofra le Oncologie partecipanti al progetto

3)Analisi dei costi delle prestazioni in contesto pilota esviluppo di indicatori di performance dei servizi perconfrontare diverse realtà

4) PDTA condiviso a livello regionale (scelte terapeutichee assistenziali, gestione fase avanzata, stima dei costi,programmazione regionale)