(Traumaتروما ) ( که بدنبال برخورد عوامل فیزیکی یا شیمیایی بهInjuryبه هرگونه آسیب یا صدمه ای )

می گویند. تروما بافتهای بدن ایجاد می شود،فلسفه آموزش تروما:

کاهش مرگ و میر و عوارض از تروماprehospitalبرای همه اعضای تیم تروما ارائه دانش و مهارت

به بیمار تروما یی در صحنه ارائه خدمات مناسب مراقبت ازتروما ها، باید براساس پژوهش ها باشد

مداخالت در بیمار تروما یی بر اساس ارزیابی از هر بيمار ترومايي باشد.ارائه مراقبت الزم به بیمار دچار تروما:�

با مداخالت مناسب به امکانات مناسب

با استفاده از روش صحيح حمل و نقل در مدت مناسب از زمان

با رعايت امنيت صحنه در حد ممکن بر اساس اصول باال،چه نوع مراقبتی نیاز است تا از بیمار ترومایی ، �

انجام شود بهترین و به روز ترین شیوه برای مراقبت تروما مناسب راپایه و اساس تحقیقات، �

.فراهم مي كند

افزایشدوره تروما بر پایه دانش و مهارت فعلی هر شرکت كننده و به منظور �می باشدتفکر انتقادی و توانایی های حل مسئله

با سطوح مختلف دانش، مهارت، وبر کارهای گروهی بین ارائه دهندگان �منابع تاکید دارد

برای تمرین ارزیابی تروما و درمان های الزم یک محیط ساختار یافته�بر اساس تحقیقات موجود مراقبت ها ی تروما:�

سال توسط پژوهش جدید به روز شده 4 در هر اصول مراقبت به جای تمرکز بر چگونگي مراقبت ها را مي آموزد.

بررسی بیمار:�ارزیابی اولیه�

A _B--C-D-E بررسی به روش پی در پی و"به طور همزمان"

ارزیابی و تصحیح تهدیدات فوری زندگی

ارزیابی ثانویه�"سر به پا" ارزیابی

ارزیابی برای تمام آسیب های دیگر - معموال غیر تهدید کننده حیاتاندازه گیری عالئم حیاتی وشرح حال

ارزیابی مجدد�مهم برای يافتن تغییر در وضعیت بیمار

پاسخ وی به درماندر بیماران ترومایی با وضعیت بحرانی:�

ارزیابی اولیه�درمان در صحنه در مقابل درمان در مسیر

دانستن زمانی که انجام کاری مهم است ارزیابی ثانویه�

تنها زمانی که زمان و وضعیت اجازه می دهدحمل و نقل�

زمینی در برابر هوائینحوه حمل و نقل

اورژانسی در مقابل غیر اورژانسیمقصد مناسب

نقاط ضعف در مراقبت:�-عدم توجه به ایجاد یک صحنه امن

-به خطر افتادن زندگی بخاطر بررسي وارزيابي نا کافی یا معاينه بدنيناقص بیمار

-تمرکز بر روی موارد ظاهري وآشکار بي خطر، صدمات غیرتهدید كنندهزندگی

-انجام یک ارزیابی ثانویه قبل از انجام ارزيابي اوليه در موارد تهدیدكننده هايزندگی

ايرادات احتمالي در ارزيابي ومراقبت ها�انجام مداخالت " پیشرفته" قبل از انجام اقدامات "پایه"�

انجام ندادن یک ارزیابی ثانویه در زمان مناسبماندن طوالنی مدت در صحنه

کم توجهی در یک بیمار که در ابتدا غیر بحرانی به نظر می رسد�نا قص بودن ارزیابی مجدد

حمل و نقل و یا تصمیم به مقصد نا مناسبپیشگیری از بروز تروما:�

تروما قابل پیشگیری استآموزش پیشگیری از تروما باید در دسترس همه باشد.

و ارائه دهندگان باید مدافعان و شرکت کنندگان فعال در برنامه هایPHTمراکز پیشگیری تروما باشد

"چشم بينا " تالش های پیشگیری هستندPrehospitalارائه دهندگان مراقبت های در ارزیابی صحنه نکات زیر بررسی می شود:�

اطالعات پیش از ورودبررسی امنیت صحنه

ورود به صحنه

مکانیسم آسیبتعداد بیماران

همیشه در صحنه حادثه بر ایمنی خودتان، بیمار و سایر افراد حاضر درصحنه، و در مسیر انتقال بر وضعیت نهایی بیمار تمرکز کنید.

ایمنی و امنیت صحنه:� -هنگام بروز حادثه اگر خطر قریب الوقوع وجود دارد تا زمانیکه صحنه امن شود یا ابزار الزم برای ایمنی شما مهیا نباشد، وارد صحنه حادثه

نشوید. -نیاز به منابع اضافی )مجریان قانون، آتش نشانان( ممکن است نیاز

باشد. -در صحنه جرم توجه کنید آیا مجرم در صحنه حضور دارد یا خیر؟ حفظ شواهد و مدارک درصورتیکه که مراقبت از بیمار به خطر نیفتد انجام

شود. -در صورتیکه احتمال مواجهه با خون، مایعات بدن و یا بیماری هایی

وجود دارد از وسایل حفاظت شخصی)مانندHIVمانند سل، هپاتیت و ماسک، دستکش و عینک( قبل ورود به صحنه استفاده شود.

-دفع مناسب خون و مایعات بدن و اجسام نوک تیزاطالعات پیش از ورود به صحنه:�اطالعات دیسپج•محل رخداد حادثه•ماهیت حادثه•خطرات تهدید کننده•امنیت•تعداد بیماران•شرایط آب و هوایی•شرایط ترافیک•چه زمان از روز؟•آیا افراد دیگری به صحنه اعزام شده اند؟•

***ارزیابی اولیه قبل از وروود به صحنه و با این اطالعات آغاز می شودرسیدن به صحنه:�

همانطور که به صحنه می رسید، قبل از اینکه از ماشین خارج شوید:چه چیزی می بینید؟می شنوید؟احساس می کنید؟بو می کنید؟و...•آیا خطری وجود دارد؟•چه اتفاقی رخ داده؟•چند نفر درگیر هستند؟•آیا وسائل مورد نیاز در دسترس هستند؟•چه منابع يا امكانات اضافی ممکن است الزم شود؟•مکانیسم آسیب:•

انرژی از بین نمی رود، تنها می تواند منتقل شود یا از شکلی به شکل•دیگر تبدیل شود.

نتایج انتقال انرژی به بافت انسان:•فشار•پاره شدن•بریدن و شکاف دادن• دانستن اینکه بیمار چگونه آسیب دیده برای کشف نوع آسیب کمک•

خواهد کرد.تروماهای غیرنافذ:•آسیب های شایع در ترومای غیرنافذ:• برگشتن کودکان به سمت وسیله نقلیه باعث آسیب قسمت تصادفات وسایل نقلیه: •

های عمده بدن می شود، بزرگساالن اکثرا آسیب اندام های تحتانی.•

عابرین پیاده• ارتفاع،نوع سطحی که قربانی در آن فرود آمده و بخشی از بدن که اول سقوط: •

ضربه خورده. معموال مصدومانی که از ارتفاع بلندتری سقوط می کنند، دچار آسیب و صدمات بیشتری می•

شوند، زیرا سرعت سقوط آنها لحظه به لحظه زیاد تر می گردد. به طور کلی اگر ارتفاع متر بیشتر و در اطفال دو برابر قد5 تا 3سقوط بیش از سه برابر قد مصدوم یا بیش از

متر بیشتر باشد، شدت آسیب های وارده شدید خواهند بود.3مصدوم یا تعیین سرعت و جرم اشیا. ورزش ها: •سه فاز اولیه،ثانویه و ثالثیه. صدمات ناشی از انفجار: •موارد باال در تعیین و پیش بینی الگوی آسیب کمک کننده هستند.•ترومای نافذ:•

موارد کمک کننده در تعیین الگوی آسیب:سرعت شی چقدر بوده؟•

انرژی باال)مثل گلوله( یا پایین)مثل چاقو(منبع انرژی از بیمار چقدر فاصله داشته؟•معلوم بودن مسیر گلوله• در فاصله ای که اسلحه از آنجا شلیک شده اسttت، مقttاومت هttوا ازفاصله شلیک :•

سرعت گلوله می کاهد. در نتیجه هر چقدر فاصله شلیک دورتر باشttد، سttرعت لحظttه برخورد کمتر بوده و آسیب وارده محدود تttر خواهttد بttود. اکttثر شtلیک هttای نزدیtک بttا

اسلحه کمری انجام شده و در نتیجه احتمال وقوع آسیب خطرناک بسیار زیاد است. •

تعداد بیماران:چند بیمار گرفتار هستند؟•ابتدا چه کسی اولویت دارد؟)اصول تریاژ(•

( وضعیت بیمار بحرانی است و نیاز به انتقال فوری دارد1( احتمال بحرانی شدن وضع بیمار و آسیب جدی وجود داد2( بیمار جراحات جزئی دارد و یا آسیبی وجود ندارد3

منابع کافی در دسترس هستند؟منابع اضافی مورد نیاز است؟• می توانید بیمار را از مکان فعلی بیرون آورید یا نیاز به تجیهزات ویژه•

دیگر دارید؟همیشه از متدهای ساده به پیچیده پیش بروید.•چه تجهیزات دیگری مورد نیاز خواهد بود؟•اهداف ارزیابی اولیه:• راشناساییشرایط تهدید کننده حیات با انجام ارزیابی اولیه می توان بالفاصله •

کرد.شوند.مدیریت هنگامیکه شرایط تهدید کننده حیات شناسایی شدند بایستی • دارد.اولویتبررسی اولیه و مدیریت مشکالت آن بر بررسی ثانویه • برخی از شرایط تهدید کننده حیات از لحاظ بصری آشکار نیستند.با عالیم بصری•

چشمگیر حواستان پرت نشود. و نمی توان آنها را دیدشرایط تهدید کننده حیات که آشکار نیستند از جمله •

را نام برد.TBIمی توان خونریزی داخلی و اجزای ارزیابی اولیه:•راه هوایی•تنفس•گردش خون•معلولیت و ناتوانی•بررسی تمام نقاط بدن•

اگر چه اجزای ارزیابی اولیه یک به یک آموزش داده می شوند،اما اغلب به طورهمزمان انجام می شود.

مثال،درحالیکه پالس بیمار را بررسی میکنیم سوالی از بیمار می کنیم. اگربیمار پاسخ دهد راه هوایی باز است.بنابراین ما راه هوایی و نبض را هم زمان

بررسی کرده ایم.راه هوایی،تنفس،گردش خون

راه هوایی:•آیا راه هوایی باز است؟

اگر پاسخ "نه،" از کدام روش حداقل تهاجمی می توان به حفظ راه هوایی باز استفاده کرد؟تنفس:•

تنفس کافی است؟اگر پاسخ "نه،" از کدامک روش حداقل تهاجمی می توان برای حفظ تنفس استفاده کرد؟

هر بیمار ترومایی با آسیب قابل توجه بایستی اکسیژن مکمل با جریان باال دریافت کند.گردش خون:

نبض وجود دارد؟سریع یا آهسته؟منظم یا نامنظم؟آیا عالئم و نشانه های خونریزی داخلی یا خارجی وجود دارد؟)احتمال شوك(

به رنگ و دمای پوست توجه کنید.ناتوانی و معلولیت:

هدف تعیین سطح هوشیاری بیمار و تعیین پتانسیل برای هیپوکسی است.

نکته زیر را به تیم اورژانس هشدار می دهد:4کاهش هوشیاری کاهش اکسیژن مغزی)ناشی از هیپوکسی/کاهش خونرسانی(•آسیب سیستم عصبی مرکزی•مصرف بیش از حد الکل و مواد مخدر•اختالالت متابولیک•

برای تعیین وضعیت بیمار مورد استفاده قرار می گیرند.AVPUمقیاس گالسکو و ***پوشاندن بیمار برای حفظ حرارت بدن***

پاسخ چشمی

1 بدون پاسخ

پاسخ کالمی

5 حرف می زند 4 حرف زدن گیج و آشفته

3 کالمات نامربوط 2 صداهای نامفهوم

1 بدون پاسخ

پاسخ حرکتی

6 اطاعت از دستورات 5 لوکالیزه کردن درد

4 پس کشیدن اندام با تحریک دردناک 3 فلکسیون)دکورتیکه(

2 اکستانسیون)دسربره( 1 بدون پاسخ

نکات ارزیابی اولیه: اجازه ندهید آسیب هایی که ظاهرا چشمگیر به نظر می رسند،ارزیابی•

اولیه را به تاخیر اندازند)مانند خونریزی جزئی و شکستگی بدون عارضه( تا زمانیکه تمام مراحل ارزیابی اولیه و مدیریت آنها کامل نشده اند•

ارزیابی ثانویه را شروع نکنید.ممکن است ارزیابی ثانویه در مرحله پیش بیمارستانی تکمیل نشود.•نکات دخیل در تصمیم گیری:•

تصمیم به ادامه ارزیابی ثانویه در صحنه و یا انتقال بیمار به موارد زیر بستگیدارد:

وضعیت بیمار•.بیماروضعیت بحرانی دارد و بایستی سریعا منتقل شودهنوز بحراني نیست اما پتانسیل برای بحرانی شدن وضعیت وجود داردبحراني نیستشدت بیماری•نتایج حاصل از ارزیابی صحنه•نتایج حاصل از ارزیابی اولیه•

انتقال بیمار:آیا شرایط بیمار به گونه ای است که نیاز به انتقال فوری دارد؟

موارد زیر را درنظر بگیرید:اگر بله روش و نحوه انتقال•

زمینی یا هواییبستن بیمار، ثابت سازی ستون فقرات و استفاده ازالنگ بک برد

اورژانسی یا غیراورژانسی•ارزیابی ثانویه را ادامه دهید.اگر خیر

هنگام تصمیم به انتقال:انتخاب مرکز مناسب•سطح مراقبت مورد نیاز•مرکز تروما یا نزدیک ترین بیمارستان؟•ارتباطات و اطالع رسانی•

خالصه:ارزیابی حادثه قبل از رسیدن بر بالین بیمار انجام می شود.• جمع آوری اطالعات قبل از ورود و رسیدن به صحنه آغاز می شود و این اطالعات•

برای مدیریت صحنه کمک کننده هستند. صحنه را ارزیابی کنید.یک ارزیابی کلی انجام داده سپس باتوجه به حادثه خاصی که•

رخ داده پیش بروید.قبل از ارزیابی یک تصویر کلی داشته باشید.•خطرات احتمالی را در نظر داشته باشید.• اجزای اصلی ارزیابی اولیه شامل راه هوایی، تنفس، گردش خون،•

ناتوانی و بررسی تمام نقاط بدن را به یاد داشته باشید: درصورت غیرنرمال بودن هریک از اجزای ارزیابی اولیه آنها را مدیریت•

کنید.)مداخله مناسب بر اساس مشکل مربوطه( ترکیب تمام یافته های ارزیابی صحنه و ارزیابی اولیه به منظور تعیین•

اینکه بیمار: بحراني است، هنوز بحراني نیست، بحراني نیستآیا بیمار نیاز به انتقال فوری دارد؟•ارزیابی ثانویه باید تکمیل شود؟•بستن بیمار: بي حركت سازي بر اساس نتايج ارزيابي•تعیین روش و نحوه انتقال بیمار•

•

تعیین مقصد دریافت كننده با توجه به تسهيالت مورد نياز بيمار

مدیریت راه هوایی: مرحله،مهم ترین و کلیدی ترین برای مدیریت یک بیمار ترومایی •

مدیریت راه هوایی بیمار است. بدون دست یابی به راه هوایی باز و مدیریت راه هوایی بیمار انجام•

خواهد بود.سایر مراحل بیهوده برای مدیریت مناسب راه هوایی و ونتیالسیون، بایستی با آناتومی راه•

هوایی آشنا بود. اطمينان از باز بودن راه هوايي اولين اولويت در مراقبت ونجات•

مصدومين ترومائي قلمداد ميشود. در مراقبت پيش بيمارستاني هيچ چيز اساسي تر از ارزيابي مناسب راه•

هوايي نمي باشد. صرف نظر از روش انجام مراقبت راه هوائي،بايد همواره احتمال آسيب•

فقرات گردني رامد نظر داشته باشيد. بكارگيري هر كدام از روشهاي مراقبت راه هوايي نيازمند بی حرکت•

سازی همزمان ستون فقرات گردنی در وضع خنثي تا زمان تثبيت كاملمصدوم مي باشد.

توجهات ویژه راه هوایی در کودکان:سر و زبان بزرگتر•نای مخروطی شکل و کوتاه•گلوت باالتر•اپی گلوت بزرگتر ونرم تر• همه موارد فوق كودك را بيشتر مستعد انسداد راه هوايي ميكند.لذا توجه ويژه اي به***

پوزيشن راه هوايي الزم است.ارزیابی راه هوایی:

دارد در غیرراه هوایی باز بیمار را صدا کنید، بیماری که به طور نرمال حرف میزند •ارزيابي نمائید.نگاه ،سمع ولمس اینصورت با

کنید. نگاه به باال پایین آمدن قفسه سینه،حرکت پره های بینی و رنگ پوست توجه ویژه به مواردي كه سبب انسداد يا به خطر افتادن راه هوايي ميشود: مثل خون و

ترشحات، دندان شكسته ، استفراغ ،هماتوم،آمفيزم زير جلدي و...داشته باشید. دهید.ونشانه هاي خطر را مشخص كنيدگوشبه صداهای تنفسی

،خشونت صدا..... ويا كاهش صدا در يك يا هر دو طرفsnoring,stridor مثل: قفسه سینه

کنید.لمس هر گونه توده غير نرمال از جمله تورم،هماتوم و کریپتوس را انواع آسیب و اختالل عملکرد راه هوایی

انسداد راه هواییشایع ترین علت انسداد زبان است.شايعترين يافته باليني خروپف ميباشد.

سایر علل مانند اجسام خارجی)دندان مصنوعی( و خون و.....انواع تروما

غیرنافذ:هماتوم، شگستگي حنجره وادم والتهاب•نافذ:وجود خون در راه هوايي وهماتوم وامفيزم ...•

آسیب های استنشاقی استنش{{اق دود و بخ{{ار داغ و گازه{{ای ش{{يميايي ب{{اعث س{{وختن راه ه{{وایی می شوند و بایستی س{{ریعا و قب{{ل از ایج{{اد ت{{ورم م{{دیریت ش{{وند. زي{{را مهم{{ترين

عاليم آن ادم والتهاب وخشونت صدا ميباشد.ثابت سازی سر و گردن:

هم زمان با ارزیابی راه هوایی وانجام پروسیجرهای الزم سر و گردن را•ثابت نگه داشته و در صورت امکان کالر گردنی ببندید.

بويژه بر اساس مكانيسم آسيب وجود اين بي حركت سازی ضروري•است.

كه اجازه دهد اكسيژن رساني وتهويهحفظ يك راه هوايي باز است هدف اصلي •كافي بيمار انجام گيرد.

تکنیک های ساده و پیچیده بسیار زیادی وجود دارند که می توان از آنها برای مدیریت•راه هوایی استفاده کرد.

همیشه بر تکنیک های پیشرفته اولویت دارند، ودرتکنیک ها و مانورهای ساده •اكثر موارد مشكل گشا هستند.

است و باتوجهدانش و مهارت کافی استفاده از تجهیزات خاص و پیچیده نیازمند •انتخاب می شوند.امکانات در دسترس وشرايط بيمار و وضعیت صحنه به

مداخالت باید از ساده به پیشرفته انجام شود.•jaw thrust/ chin liftمانورهای ••OPA/NPA راه هوایی سوپراگلوت•( وكامبي تيوب وكينك تيوب هاLMAراه هوایی حنجره)•لوله تراشه•روش های جراحی)كريكوتيروئيدوتومي (•تکنیک های ساده: ••Jaw Trust وChin Lift بهترین و اولین تکنیک برای مدیریت راه هوایی بیماران ترومایی می•

باشد. بیشتر برای بیماران غیرهوشیار استفاده می گردد ولی درصورتی که•

علت انسداد زبان باشد برای بیماران هوشیار نیز می توان استفادهنمود.

همراه با حفظ بي حركتي گردن اجرا ميشود.•هر دو تكنيك زبان را از سر راه هوايي با كشيدن فك، باال مي آورد.•

OPA و NPA: این تکنیک ها با جابجایی زبان بطور مكانيكي ، راه هوایی را باز می•

کنند.•OPA.نیازمند فقدان رفلکس گگ در بیمار است از لوبریکانت استفاده می کنیم.با وجود رفلكس گگNPAبرای جاگذاری •

ميتوان بكار برد.

قبل از تعبيه بايد سايز وقطر وسيله اندازه گيري شود.••Supraglottic Airway و Combi Tube:برای بیمارانی که رفلکس گگ ندارند استفاده می شود.•موجب بسته شدن مری می شود.•از آسپیراسیون جلوگیری نمی کند.•می توان بصورت کورکورانه تعبیه کرد.•تکنیک ساده ای است و نیاز به آموزش ویژه ای ندارد.• سال،16 و يا سن بیش از 150تك سايز بوده وبراي افراد با قد بيش از •

مناسب است. می باشد.king tubeنوع ديگری از آن که انتهايش مسدود است••Glottic Airway

برای بیمارانی که رفلکس گگ ندارند استفاده می شود.•بستن نای برای به حداقل رساندن آسپیراسیون•سايز هاي مختلف دارد•می توان بصورت کورکورانه تعبیه کرد.•تکنیک ساده ای است و نیاز به آموزش ویژه ای ندارد•در ناحيه دهانه گلوت قرار ميگيرد.•تکنیک های پیچیده:• هنگامی که با استفاده از تکنیک های ساده ، نتیجه ای حاصل نشد و یا•

شرایط بیمار به گونه ای بود که نتوانستیم از تکنیک های ساده استفاده کنیم)مانند تغییر ساختار آناتومیکی( و وضعیت بیمار رو به وخامت بود،

در مرحله نهایی از تکنیک های پیچیده مانند لوله تراشه و روش هایجراحی استفاده می کنیم.

این تکنیک ها عوارض زیادی دارند و باید در صورت لزوم استفاده شوند.•تكنيك پيچيده تری است•نياز به آموزش اوليه زياد وباز آموزي مكرر دارد.•از راه دهان :•

اجرا ميشودRSIبه كمك دارو يا بدون دارو يا با مانوراز راه بيني:•

در مواردتروماي شديد دهان در صورتی که بیمار دارای تنفس باشد،بدونتزريق دارو بايد انجام گردد.

اندیکاسیون های انتوباسیون:•ناتواني در حفظ راه هوايي•كاهش سطح هوشياري•

سوختگي شديد راه هوايي•عاليم انسداد قريب الوقوع راه هوايي• همچنين زماني كه متدهاي جايگزين حفظ راه هواي بر اساس وضعيت•

وشدت بيماري ناكافي يا نا مناسب بوده باشد.به دنبال اینتوباسیون،محل صحیح لوله باید تایید گردد.•روش های تایید محل لوله :•

)صداهای ریوی،باال آمدن قفسه سینه،رنگروش های فیزیولوژیک: •پوست نرمال و نبض نرمال(

روش های مکانیکی:•)مانند کاپنوگرافی»كالريك،عددي و امواج« ،پالس اكسي متري(•بعد از انتوباسيون •.بطور مداوم بیمار را تحت نظر بگیرید و ارزیابی مجدد انجام دهید:بنابراین

.ارزیابی راه هوایی با نگاه کردن،گوش دادن و لمس می باشد.حفظ سر و گردن در تمام مدت ارزیابی و مداخالت ضروری می باشد.همیشه اول از مانورها و تکنیک های ساده استفاده کنید.از تکنیک های پیچیده فقط درصورت نیاز استفاده کنید.هدف از مدیریت راه هوایی حفظ یک راه هوایی باز استمدیریت مستلزم پیش بینی مشکالت و برنامه ریزی برای روش های

جایگزین است.آناتومی دنده ها:

12جفت دنده 10جفت متصل به جناغ سینه و ستون فقرات 2جفت دنده شناور که تنها به عقب وصل هستند اعصاب، شریان ها و وریدهای بین دنده ای در امتداد مرز پایین تر از هر

دنده قرار گرفته اند. اکسیژن در سراسر غشاء آلوئولی مویرگها حمل میفرایند اکسیژن رسانی:

شود و با اتصال به هموگلوبین سلول های قرمز خون به سراسر بدن منتقل نیز از پالسمای خون به سمت آلوئول های حرکت می کند.CO2می شود.

تنفس:تنفس حرکت هوا به درون ریه ها و آلوئول هاست.•عملکرد تنفس توسط مرکز تنفسی در مغز کنترل می شود• گیرنده شیمیایی واقع در آئورت و شریان کاروتید مرکز تنفسی را•

تحریک می کنند. به طورPaco2سرعت و عمق از تهویه برای حفظ حداقل مقدار نرمال •

پیوسته تنظیم می شود. غیرحساس می شوند وCO2 نسبت به سطح COPDبیماران مبتال به •

بیماربه سمت هیپوکسی می رود.بررسی تنفس:•تنفس طبیعی هیچ گاه توجه شما را به خود جلب نمی کند.•

اگر تنفس بیمار توجه شما را به خود جلب کند مشکلی وجود دارد مگر•اینکه خالف آن ثابت شود.

مثال:oشما تنفس بیمار را در اتاق می شنویدoعدم توانایی در صحبت و جمالت کاملo)پوزیشن بیمار)حالت سه پایهبررسی تنفس:•( نگاه کردن )مشاهده(1•( گوش دادن )معاینه(2•( احساس )لمس(3•نگاه کردن:•تالش تنفسی•پوزیشن بیمار•استفاده از عضالت فرعی•حرکت پره های بینی•بررسی•

کوفتگی•هماتوم•پارگی•زخم مکنده قفسه سینه•حرکت متناقض قفسه سینه•گوش دادن)معاینه(:•

وجود صداهای تنفسی غیرطبیعی)ویزینگ،رال،رونکای و...(•برابری سمت راست و چپ قفسه سینه•کاهش صدا در یک طرف•عدم وجود صداهای تنفسی•کریپتوس•

انتقال بیمار، برای شناسایی صداهای تنفسی غیرطبیعی نباید به تعویق***افتد.

احساس)لمس(کریپتوس استخوانی

آمفیزم زیرجلدیحرکت غیرطبیعی قفسه سینهحساسیت به لمس استخوان

:آسیب های شایع سیستم تنفسیپنوموتوراکس

ساده•فشاری•باز•

هموتوراکسشکستگی دنده

ساده•قفسه سینه شناور•

پنوموتوراکس پنوموتوراکس ساده ممکن است با تجمع هوا به سمت پنوموتوراکس•

فشارنده پیشرفت کند.پنوموتوراکس فشارنده تهدید کننده زندگی است.•

( نیاز باشد.Needle decompressionممکن است رفع فشار با سوزن)•گاهی اوقات پنوموتوراکس با هموتوراکس در ارتباط است.•

• Needle Decompression: رفع فشار با سوزن

برای از بین بردن پنوموتوراکس فشارنده استفاده می شود.فضای بین دنده ای دوم، خط میدکالویکوالر، باالی دنده(1فضای بین دنده ای پنجم، خط میدآگزیالری، باالی دنده(2

تفاوت پنوموتوراکس ساده با فشارنده:سادهآسیب نافذ، بالنت•صداهای تنفسی کاهش و یا وجود ندارد•زجر تنفسی خفیف تا متوسط•ممکن است به پنوموتوراکس فشاری پیشرفت کند•

فشاری همه موارد در مورد پنوموتوراکس فشاری نیز صادق است جز اینکه در پنوموتوراکس

.فشاری سازش همودینامیک مختل می شودپنوموتوراکس باز

در آسیب های نافذ•ممکن است زخم قفسه سینه مکنده یا حباب دار باشد•دیسترس تنفسی خفیف تا شدید•ممکن است با هموتوراکس در ارتباط باشد•طرفه)انسدادی(4طرفه یا 3پانسمان •

هموتوراکس: در آسیب های نافذ و غیرنافذ خونریزی داخل حفره پلورممکن است با•

پنوموتوراکس مرتبط باشد.هوا یا خون جمع شده در حفره پلور ظرفیت ریوی را به خطر می اندازد.• در بیمارستان می باشد.chest tubeدرمان شامل قرار دادن •شکستگی دنده:•شایع ترین آسیب قفسه سینه می باشد.• جانبی رخ می دهد.8 تا 4معموال در دنده •شایع ترین علت هموتوراکس می باشد.•شکایت شایع بیماران درد قفسه سینه تنگی نفس می باشد.•امکان آسیب کبد و طحال وجود دارد.•قفسه سینه شناور:•دو یا چند دنده مجاور در بیش از یک مکان شکسته باشند.• قفسه سینه شناور باعث حرکات متناقض قفسه سینه هنگام تنفس می•

شوددرمان آسیب های قفسه سینه:•هدف از درمان اکسیژن رسانی می باشد.•

دادن اکسیژن مکمل•کمک به تهویه در صورت لزوم•پانسمان زخم باز قفسه سینه•تشخیص پنوموتوراکس ساده و جلوگیری از پنوموتوراکس فشارنده•بررسی مستمر تنفس ضروری است.•دادن اکسیژن مکمل به بیمار•نظارت بر میزان اشباع اکسیژن•

درصد است.95 بیش از SPO2هدف لزوم تهویه:

10 یا کمتر از 30تعداد تنفس بیش از •باال نیامدن قفسه سینه•استفاده از عضالت فرعی•SPO2کاهش •ETCO2افزایش •در نظر گرفتن نیاز برای مدیریت راه هوایی•میزان تهویه:•

بالغین تنفس در دقیقه )با آمبوبگ(12 تا 10• میلی لیتر800 تا 500•

کودکان تنفس در دقیقه20 تا 16• میلی لیتر/ تا زمانی که قفسه سینه باال آید500 تا 100•

نوزادان ضربه در دقیقه25• میلی لیتربر کیلوگرم8 تا 6•

هیپرونتیالسیون در بیماران با آسیب مغزی ممکن است نتایج نامطلوبی***دربر داشته باشد.

کاپنومتری و کاپنوگرافی•اثربخشی تهویه دستگاه کیسه ماسک•قرار دادن صحیح لوله تراشه•قرار دادن صحیح راه های هوایی سوپراگلوت• میلی متر جیوه45 تا 35حفظ بین •در کاهش فشار خون ممکن است میزان صحیح را نشان ندهد.•بنابراین:•

مراقبت از یک بیمار ترومایی دچار مشکل تنفسی شامل موارد زیراست:

حفظ یک راه هوایی باز•اداره اکسیژن مکمل•

مدیریت و نظارت بر تهویه•تشخیص و درمان پنوموتوراکس فشارنده•

شوک و خونریزی: تمام سلول برای کار کردن نیاز به انرژی دارند که این انرژی داخل سلول به

ذخیره می شود.ATPشکل مولکول های آدنوزین تری فسفات یاسیستم گردش خون:

یک قلب که عمل پمپاژ را انجام دهد•رگ های خونی که خون را انتقال دهند•مقدار کافی خون برای پر کردن محتوی عروق خونی•کاهش خون رسانی:•

حجم خون در گردش و گلبول هایی قرمز خون از بستر مویرگی حرکت می کنند تا•اکسیژن را به سلول ها برسانند.

کمبود اکسیژن باعث اختالل در متابولیسم می شود.•اختالل در متابولیسم باعث کاهش تولید انرژی می شود.•

علل کاهش خونرسانی:•اختالل در پمپاژ خون•اتساع عروق خونی)افزایش فضای عروقی(•از دست دادن خون)داخلی یا خارجی(•

شایع ترین علت شوک در تروما***تعریف شوک:•

ناشی از تولید انرژی ناکافی است.•هر وضعیتی که باعث کاهش خونرسانی عمومی سلولی شود.• باعث اکسیژناسیون ناکافی سلولی می شود که نیازهای متابولیک را برآورده نمی•

کند.انواع شوک:•هیپوولمیک•توزیعی•کاردیوژنیک•شوک هیپوولمیک:•شایع ترین علت شوک در بیماران ترومایی می باشد.•علت این شوک خونریزی است.•از دست دادن گلبول های قرمز باعث اختالل در حمل و نقل اکسیژن می شود.• در هر بیمار ترومایی با شوک، فرض را بر خونریزی می گذاریم تا زمانیکه خالف آن•

ثابت شود.تقسیم بندی شوک هموراژیک:•

شوک توزیعی:سیستم عصبی سمپاتیک باعث انقباض عروق می شود.• هنگامیکه سیستم عصبی سمپاتیک دچار مشکل شود رگ های خونی گشاد و•

فشارخون کاهش می یابد. شوک نوروژنیک نتیجه تاثیر اختالل سیستم عصبی سمپاتیک بر عروق خونی است که•

در اثر آسیب نخاعی)رایج ترین علت( ایجاد می شود.شوک کاردیوژنیک:

علل درونیترومای غیرنافذ قلبی که منجر به آسیب های عضالنی و یا دیس ریتمی شود•اختالالت دریچه ای•

علل خارجیتامپوناد پریکارد•پنوموتوراکس فشارنده•

شوک بدون علت واضح:همیشه فرض کنید بیمار در جایی از بدن خونریزی دارد، حتی اگر نمی توانید ببینید.

علل می تواند: خونریزی داخلی • شکستگی •

خونریزی داخلی:قفسه سینه و شکم می توانند حجم زیادی از خون را درخود نگه دارند.• قفسه سینه معموال با نشانه های خارجی از تروما قابل مشاهده است اما شttکم اغلب•

اینطور نیست. حساسیت شttکم، سttفتی، و اتسttاع همttه نشttانه خیلی دیttررس خttونریزی شttکمی می•

باشند.این نشانه های همیشه در ترومای شکمی وجود ندارند.•شکستگی ها:• راشکستگی لگن،شکستگی فمور و شکستگی های متعدداز موارد خطرناک می توان •

نام برد.)شایع ترین ران و لگن(

در شکستگی های متعدد بیمار مقدار زیttادی خttون از دسttتشکستگی های متعدد:•می دهد.

از دسttت دادن خttون بttه اطttراف بttافت نttرم از شکسttتگیشکستگی فمور)ران(:•استخوان های دراز، مانند استخوان ران، می تواند قابل توجه باشد.

از دست دادن خون به فضاهای لگن و شtکم در یtک شکسtتگی لگنشکستگی لگن:•می تواند وسیع باشد که قابل دیدن نیست.

شایع ترین آسیب قفسه سینه است.شکستگی دنده •شکستگی دنده ها ممکن است موجب پنوموتوراکس یا هموتوراکس و یا هر دوشود.• پهلو رخ می دهد.8-4شکستگی معموال در دنده های •شکستگی دنده های پایین تر ممکن است موجب آسیب:•طحال )شایع(•کبد•شش•رگ های خونی•از دست دادن خون در شکستگی های متعدد را دست کم نگیرید.• جدول روبرو میزان خونی که بدن در هریک از شکستگی ها از دس{{ت می•

دهد را نشان می دهد.شکستگی نوع دست از خون میزان

(mlرفته)

دنده یک 125

زبرین و زیرین زند 250-500

بازو استخوان 750

نی نازک یا نی درشت 500-1000

ران استخوان 1000-2000

لگن استخوان زیاد خیلی•

ارزیابی بیمار:•یافتن نشانه هایی از خونریزی داخلی یا خارجی•ارزیابی سطح هوشیاری•بررسی وضعیت پوست بیمار•ارزیابی نبض•ارزیابی تنفس•ارزیابی فشار خون •ارزیابی دیگرعوامل مداخله گردیگر•

ارزیابی خونریزی:•خونریزی خارجی بایستی در اسرع وقت کنترل شود.• اگر خونریزی خارجی ادامه داشته باشttد تالش هttای دیگttر بttرای درمttان بیمttار بیهttوده•

خواهند بود.خونریزی خارجی را می توان در مرحله پیش بیمارستانی درمان نمود.•خونریزی داخلی تنها در اتاق عمل مرکز تروما درمان می شود.•ارزیابی سریع و انتقال به مقصد مناسب بسیار مهم است•ارزیابی سطح هوشیاری:• سttطح هوشttیاری، گیجی، یttا حttالت تهttاجمی همگی ممکن اسttت نشttانه ای ازکttاهش•

پرفیوژن مغزی و ایسکمی مغزی باشند.

در تغییر سطح هوشیاری همیشه فttرض را برشttوک می گttذاریم و درمttان را آغttاز می•کنیم.

سایر علل تغییر هوشیاری به سرعت شوک بیمار را نمی کشند.•ارزیابی پوست:•

رنگ پوسترنگ پریده•سیانوتیک•

درجه حرارتسرد و مرطوب•است.شوک نوروژنیک پوست گرم و خشک با افت فشار خون مطرح کننده •بررسی پر شدن مجدد مویرگی•

ارزیابی نبض:• نشان دهنده شوک اولیه.120 تا 100بین • نشان دهنده شوک است ، اما ترس و درد نیزممکن است دخیل باشند.120باالتر از • یا بیشتر بحرانی است، و بیمار باید نزدیک به مرگ فرض شود.140•نبض باریک و ضعیف نشان دهنده شوک است.• از دست دادن نبض محیطی نشان دهنده هیپوولمی شدید و یا آسیب عروقی به انttدام•

ها است.ارزیابی فشارخون:• فشارخون مناسب همیشه نشان دهنده پرفیوژن کttافی نیسttت زیttرا تttا قبttل از دسttت•

خون فشار خون افت نمی کند.بنابراین نمیتواند تعیین کننده شوک باشد.% 30دادن بخشی از ارزیابی اولیه نیست.• به حالت عادی نیست. BPدر درمان هدف بازگشت•

میلی متر جیوه باشد. فشار خون باالتر ممکن است90فشار خون سیستولیک بایستی حدود میلی متر جیوه به منظttور محttدود گردانیttدن آسttیب90 باالتر از SBP نگهداری خونریزی را بدتر کند.

میلیمttتر جیttوه بtاعث کttاهش90 کمtتر از SBP اهمیت زیtادی دارد. زیtرا TBIثانویه مغزی در قربانیtان پرفیوژن مغزی شده در نتیجه آسیب های ثانویه مغزی تشttدید می شttوند. بttرای برقttراری پرفوزیttون

میلیمتر جیوه باقی بمانttد.100 تا 90مغزی باید کاری کرد که فشار خون سیستولیک حداقل در حدود جهت رسیدن به این مهم ابتدا باید انفوزیون سرم کریستالوئیدی نظیر نرمttال سttالین را شttروع کنیttد. سرم نرمال سالین را به مttیزان الیttترانفوزیون کttرده، عالئم را ارزیttابی کنیttد. در صttورت عttدم وجttود بهبودی در عالئم گردش خون مجدد یک لیتر دیگر انفوزیون کنید.در سایر تروماها فشار خttون بیمttار در

میلی متر جیوه حفظ شود.90 الی 80محدوده •ارزیابی سن و داروها:•

نوزادان و سالمندان شوک را جبران نمی کنند.اما کودکان شوک را به خوبی جبران•می کنند که میتواند نشان دهنده یک اورژانس وخیم باشد.

داروهاداروهایی که با مکانیسم های جبرانی تداخل ایجاد کنند.•مسدود کننده های بتا و مسدود کننده های کانال کلسیم •آسپرین و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی•

ارزیابی دیگر عوامل مداخله گر:•بارداری•% افزایش می یابد.50حجم خون در بارداری حدود • % حجم خون خttود35 تا 30یک زن باردار ممکن است قبل از بروز عالیم شوک حدود •

را از دست دهد. ممکن است هنگامیکه بیمار به پشت خوابیده وزن رحم به ورید اجوف فشار وارد کنttد•

و مانع بازگشت خون به قلب شود. رگ های خttونی جفت بttه کttاتکول آمین هttا )اپی نفttرین( حسttاس هسttتند کttه منجربttه•

انقباض عروق و کاهش جریان خون به جفت می شود. نتیجه هیپوکسی جنین است.ورزشکاران•بیماران•

بیماران مبتال به بیماری های قلبی عروقی و ریوی نمی توانند شوک را به خوبی جبران•کنند.

بیماران دارای پیس میکر افزایش ضربان قلب را نشان نمی دهند.•مکانیسم آسیب•آسیب های نافذ• این نوع صدمات هنگامی که یک شی نافذ از قفسه سینه، شکم، و یttا انttدام عبttور می•

کند رخ می دهد. ممکن اسttت بttاعث کالپس ریttه هttا وپنوموتttوراکس پس از آسیب نافذ قفسه سttینه  •

جلوگیری از تهویه شود.می شود.تنفس سریع مرکز تنفسی نیز باعث تحریک • پنوموتttوراکس فشttارندهادامه ورود هوا باعث فشار بیشتر و مانع تهویه و به دنبال آن •

می شود و پرفیوژن را به خطر می اندازد رسttاند و منجttر بttهعttروق بttزرگ آسttیب آسیب نافذ قفسه سینه یا شکم می تواند به •

خونریزی شدید شود. از مttایع خttود جttای دهttد.حجم زیttادی از سttی سtی 3000فضای جنب می تواند حدود •

خون در فضای جنب مانع از توانایی نفس کشیدن می شود.خون بدون هیچ سرنخ خارجی در خود نگه دارد. لیتر 3 - 2 شکم می تواند•آسیب های غیرنافذ:•در ترومای غیرنافذ اغلب سرنخ های خارجی بسیار کمی وجود دارند.•مسیر آسیب کمتر قابل مشاهده است.•نیرو )انرژی( به تنه و اندام ها وارد می شود.• انرژی به اندامها و استخوانهای قفسه سینه و شکم منتقل، و بttاعث آسttیب ارگttان هttا•

می شود. ارگان های آسیب دیده، بافتها، و رگ هtای خtونی بttه حفtره هttا و بtافت هtای اطtراف•

خونریزی می کنند.به نسبت خون از دست رفته نشانه های شوک افزایش می یابند•:آسیب به ارگان های داخل شکم•وپرآسیب به ارگان های ت•در نتیجه مکانیسم نافذ یا غیرنافذ•آسیب به ارگان های جامد)طحال،کلیه،پانکراس(•نتایج خونریزی از خفیف تا تهدید کننده زندگی متفاوت است.• همچنین ممکن است با نش{{ت آن{{زیم ه{{ا، ص{{فرا و ادرار ب{{ه ش{{کم هم{{راه•

باشد.آسیب به ارگان های توخالی:•در نتیجه مکانیسم نافذ یا غیرنافذ•اندام های توخالی)روده بزرگ و روده کوچک(•معموال علت اصلی از دست دادن خون نیستند.•نشت محتویات باعث پریتونیت می شود•صدماتی که با شوک هموراژیک همراهند•پارگی تروماتیک آئورت• معموال در محل اتصال بخش های متحرک و ثابت آئورت اتفاق می افتد ،•

دقیقا باالی شریان ساب کالوین چپ. درص{{د بیم{{اران در ش{{رایط پیش بیمارس{{تانی ج{{ان خ{{ود را ب{{ا85 ت{{ا 80•

خونریزی داخل قفسه سینه از دست می دهند. س{{اعت می48از کسانی که زنده مانده اند درصورت عدم درمان تا 50%•

میرند.هموتوراکس•خونریزی به داخل حفره پلور•در هر دو مکانیسم نافذ یا غیر نافذ اتفاق می افتد.• درص{{د ازک{{ل حجم خ{{ون بیم{{ار را40 ت{{ا 30ه{{ر هموت{{وراکس می توان{{د •

درخود نگه دارد

صدماتی که با شوک توزیعی همراهند

به T6 )شوک نوروژنیک به دنبال آسیب نخاعی، معموال به ستون فقرات پشتی •رخ می دهد.پایین(

تون عروق همراهاز دست دادن تون عروق سیستم سمپاتیک شوک نوروژنیک با •است.به دنبال این رگهای خونی گشاد می شوند.

بازگشت خون به قلب کاهش می یابد و برون ده قلبی افت می کند.• پرفیوژن و اکسیژن رسانی بافت ها معموال با شوک نوروژنیک حفظ می شود و•

باقی می ماند.پوست گرم و خشک ، بیمار معموال افزایش ضربان قلب یا تعریق ندارد. بر خالف شوک هموراژیک••

صدماتی که با شوک کاردیوژنیک همراهندپنوموتوراکس ساده:

نشت هوا به فضای پلور که باعث کالپس ریه ها می شود.•در صدمات نافذ و غیرنافذ•ناراحتی تنفسی و درد•عدم وجود سازش همودینامیک•زجر تنفسی خفیف تا متوسط•پنوموتوراکس فشارنده:•

نشت هوا به پلور که بافشار، قلب و عروق بزرگ را به طرف دیگر• قفسه سینه منحرف می کند.این منجر به فشرده شدن ورید اجوف و کاهش بازگشت خون به قلب می شود که عالوه بر ناراحتی تنفسی

موجب بروز نشانه های شوک می شود.در صدمات نافذ و غیرنافذ•کاهش یا غیاب صداهای تنفسی•وجود سازش همودینامیک•

•

صدماتی که با شوک کاردیوژنیک همراهندتامپوناد پریکارد

مکانیسم نافذ شایع ترین علت تامپوناد پریکارد است.خون در کیسه پریکارد باعث:

فشار برقلب•جلوگیری از پر شدن کافی قلب•در نتیجه افت برون ده قلبی می شود•

آسیب غیر نافذ قلب ممکن است در اثر آسیب مستقیم به عضله قلب ایجاد شود.

باعث:دیس ریتمی•تاکی کاردی سینوسی )شایع ترین(•پارگی دهلیز راست و بطن راست•پارگی دریچه)نادر(•ایجاد سوفل جدید•مرگ ناگهانی•مدیریت شوک:•ابتدا چهار پرسش حیاتی وجود دارند:•علت شوک در بیمار چیست؟•چه مراقبت هایی برای این نوع شوک الزم است؟•چه اقداماتی باید صورت گیرد؟•کدام مرکز برای انتقال مناسب می باشد؟•می باشد.شوک هموراژیک شایع ترین نوع شوک در بیماران ترومایی • چه مداخله ای نیاز است؟ راه هوایی• آیا تهویه کافی است یا نیاز به کمک دارد؟ تهویه•برای به حداکثر رساندن میزان اشباع اکسیژناکسیژن مکمل دادن •و جلوگیری از آنخونریزی خارجی ارزیابی هرگونه •و انتقال سریع به مرکز تروماخونریزی داخلی تشخیص هرچه سریعتر • می باشد.پوزیشنخوابیده به پشت بهترین پوزیشن پوزیشن•

ترندلنبرگ توصیه نمی شود.باال بردن اندام های تحتانی سودی ندارد.شوک هموراژیک•متوقف کردن خونریزی و حفظ خونرسانی بسیار حیاتی است.•کنترل خونریزی بستگی به نوع خونریزی دارد.)داخلی و خارجی(•

***حفظ هر یک عدد گلبول قرمز مهم است•شوک هموراژیک)ادامه(•

کنترل خونریزی خارجی• فشار مستقیم بیشترخونریزی های خارجی را کنترل می•

کند.استفاده از تورنیکت•ثابت سازی شکستگی ها•داروهای موضعی ضد خونریزی•

خونریزی داخلی•کنترل در اتاق عمل•

میلی متر جیوه90 تا 80حفظ فشارخون بیمار در حدود •

مدیریت شوک:تجویز مایعات

تعادل بین مقدار مایعات داده شده و مقدار افزایش فشار خون بایستی حفظ شود.•تجویز زیاد مایعات موجب افزایش خونریزی می شود.• سعی نکنید فشارخون بیمار را به حالت عادی بازگردانید.در این حالت تشکیل لخته•

مختل شده و خونریزی افزایش پیدا می کند. میلی لیتر2000 تا 1000بیماران بزرگسال با خونریزی کنترل شده ممکن است •

محلول رینگر الکتات یا نرمال سالین گرم شده نیاز داشته باشند.

20بیماران کودک با خونریزی کنترل شده نیز •mlKgمحلول کریستالوئید گرم بایستی

دریافت کنند. خون مایع انتخابی است ولی اکثرا در دسترس نیست.جایگزین رینگرالکتات می•

باشد.•

شوک توزیعی)نوروژنیک(•ابتدا باید شوک به علت خونریزی رد شود•ثابت سازی ستون فقرات•تجویز مایعات• 90( باید در حد بیشتر از TBIفشارخون سیستولیک در بیماران با آسیب مغزی)•

میلی متر جیوه نگهداری شودشوک کاردیوژنیک

نوع آسیب نوع مدیریت مارا مشخص می کند:آسیب بیرونی

نیاز به رفع فشار با سوزنپنوموتوراکس فشارنده• انتقال سریع- آغاز تجویز مایعاتتامپوناد پریکارد•

آسیب درونیدرمان دیس ریتمی•جلوگیری از اضافه بار مایعات•مالحظات انتقال•

مدیریت مناسب و انتقال بدون تاخیر بیمار•انتخاب مقصد به ارزیابی بستگی دارد.• برای بیماران بحرانی تروما نزدیک ترین بیمارستان بهتر است حتی اگر مرکز تروما•

نباشد.پس از اتمام ارزیابی، ارزیابی مجدد انجام می شود•

در طول حمل و نقل طوالنی مدت:•اطمینان از راه هوایی بیمار و بهینه سازی وضعیت تنفسی بیمار است.•کنترل خونریزی خارجی•جلوگیری از اتالف حرارت بدن •ارزیابی مجدد، ارزیابی مجدد، ارزیابی مجدد•در صورت عدم درمان، شوک پیشرفت می کند.• مراقبت پیش بیمارستانی می تواند با کمک به بازگرداندن پرفیوژن و تولید انرژی •

به بیمار کمک کند. مدیریت شوک در سطح پیش بیمارستانی می تواند از مرگ سلولی، مرگ عضو، و •

مرگ بیمار جلوگیری کند. ***به یاد داشته باشید که برون قلبی و اکسیژناسیون بافت ها خیلی سریع دچار•

اختالل میشوندبنابراین:•

شوک حالتی از کاهش خونرسانی سلولی است که منجر تولید انرژی ناکافی برای•نیازهای متابولیک می شود.

شایع ترین علت شوک در بیماران ترومایی خونریزی است.•شوک همیشه هموراژیک است مگراینکه خالف آن ثابت شود.• هدف از مدیریت شوک اکسیژناسیون به هریک از گلبول های قرمز،بهبود اکسیژن•

رسانی و کنترل خونریزی است.به یاد داشته هر یک عدد گلبول قرمز مهم است!•ناتوانی و معلولیت:•تروما به سر و مغز:•آمار سالیانه آسیب به سر در تروما ها بسیار است.• از این تعداد گروهی در بیمارستان درمان و گروهی بستری باقی می•

مانند..تعداد اندکی نیزبا عارضه عصبی باقی مانده زندگی می کنند•آسیب های عصبی:•

آسیب اولیه در لحظه ی رویداد آسیب رخ می دهد. این آسیب مستقیما به مغز و یا نخاع وارد می•

شود.آسیب ثانویه

پس از آسیب اولیه رخ می دهد.این آسیب به دلیل مشکالت سیستمیک یا علل داخل•جمجمه / نخاعی رخ می دهد.

مدیریت مناسب در مرحله پیش بیمارستانی می تواند از آسیب های ثانویه***.جلوگیری کند

آسیب های ثانویه:•علل درونی:• افزایش فشار داخل جمجمه)اختالل خونرسانی به مغز و کاهش•

اکسیژن رسانی مغزی و مرگ سلولی( ادم و هماتوم)تحت فشار قرار دادن بافت عصبی، کاهش خونرسانی و•

اکسیژن رسانی و مرگ سلولی(تشنج)آسیب به سلول های مغزی(•متابولیسم و خونرسانی مغز:•حجم داخل جمجمه یک فضای ثابت است.• ( فشاری است که در برابر محتویات داخلICPفشار داخل جمجمه )•

جمجمه اعمال می شود. میلی متر جیوه است.15 تا 10فشار داخل جمجمه معموال •محتویات داخل جمجمه عبارتند از:•٪80بافت مغز •٪10خون •10%( CSFمایع مغزی نخاعی )• افزایش در حجم هر یک از سه محتویات باال)مانند ورم، خونریزی و•

شود.ICP( ممکن است باعث افزایش CSFتجمع آسیب های ثانویه:•علل سیستمیک:•مرگ سلولهای مغزی و ادم(هیپوکسی)•افت فشار خون)اختالل حمل اکسیژن به مغز(•کم خونی و از دست دادن خون)اختالل حمل اکسیژن به مغز(• )انقباض یا اتساع عروق مغزی و اختاللCO2افزایش یا کاهش •

خونرسانی مغز( افزایش یا کاهش قند خون)کارکرد مغز وابسته به مقدار ثابتی از•

گلوکز است(متابولیسم و خونرسانی مغز:• با افزایش فشار داخل جمجمه، تمام محتویات داخل جمجمه مانند رگ•

های خونی، مغز و مایع مغزی نخاعی فشرده می شوند.

مقدار کمی از خون یا مایع مغزی نخاعی می توانند جابجا شوند.•اما مغز نمی تواند بدون آسیب جابجایی انجام دهند•اثرات افزایش فشار داخل جمجمه:•

با افزایش فشار داخل جمجمه مقدار فشار در خود مغز نیز افزایش می یابد. افزایش فشار داخل جمجمه باعث فشرده سازی بخش های مختلف سیستم عصبی مرکزی

می شود:فشرده شدن قشرمغز و سیستم رتیکوالر.1

کاهش سطح هوشیاری فشرده شدن هیپوتاالموس. 2استفراغ . فشرده شدن ساقه مغز3

برای حفظ جریان خون مغزی فشارخون را افزایش می دهد. با•افزایش فشار خون و تحریک واگ برادی کاردی اتفاق می افتد.

و یا سریع می شودCO2تنفس یا نامنظم می شود که باعث افزایش • می شود.CO2که باعث کاهش

جمجمه به دلیل هماتوم ناحیه گیجگاهی:3با فشرده شدن عصب •عدم واکنش مردمک ها به نور و مردمک های نا برابر•فلکسیون یا اکستانسیون•تشنج•فتق مغزی•ارزیابی بیمار:•تعیین مکانیسم آسیب و در نظر گرفتن احتمال آسیب نخاعی•راه هوایی •تهویه و تنفس•اکسیژن رسانی • خونگردش••AVPU•GCSAVPUسیستم•

•

ارزیابی بیمار:عدم تقارن غیر طبیعی است تا زمانی که خالف آن ثابت شود.

در برخی افراد، عدم تقارن یافته نرمال استهمیشه از بیمار بپرسید:آیا این برای شما طبیعی است؟

ارزیابی مردمک ها• میلی متر 5 تا 3بطور معمول برابر، گرد و

مردمک های نابرابرنشان دهنده بیماری و یا آسیب سیستم عصبی مرکزیاست.

میلی متر غیر طبیعی است.1تفاوت بیش از درصد از افراد آنیزوکوریا یک یافته طبیعی است.10تا5در

مردمک ها در برابر نور منقبض می شوند.حرکت چشم ها•

ناتوانی در حرکت یک یا هردوچشم نشان دهنده نقص نورولوژیک است. در آسیب های مغزی است.ICPفلج نگاه جانبی از نشانه های اولیه افزایش

.فلج نگاه رو به باال ممکن است ناشی از شکستگی کف اربیت باشدارزیابی عملکرد حرکتی بیمار•

تست اندام فوقانی:حرکت دست ها و بازوها

به بیمار میگوییم انگشتان مارا فشاردهدتست اندام تحتانی :

تکان دادن انگشتان پافشار و کشش پای خود را در برابر مقاومت

ارزیابی عملکرد حسی بیمار•بیمار هوشیار:

لمس اندام های فوقانی و تحتانیبیمار غیرهوشیار:

مالیدن استرنومفشردن بسترناخن

است برای تعیین محل آسیبآسیب نخاعی برای بیماری که مشکوک به درماتوم:

بررسی حس بیمار: C4-C5 به پایین،آسیب ترقوهبی حسی • T4به پایین،آسیب نوک سینه ها بی حسی • T10 به پایین،آسیب نافبی حسی • T12به پایین،آسیب لگن بی حسی•پاسخ به رفلکس ها)از بهترین به بدترین(•

دست ما از محل درد پس زدن هدفمند بیمار هنگام تحریک دردناکحرکت غیرهدفمند

دکورتیکهپوزیشن دسربرهپوزیشن

بدون پاسخو انواع آسیب مغز و سر:•

ترومای نافذ•ترومای غیر نافذ•آسیب اولیه•آسیب ثانویه•

آسیب های اولیه مغزی:•شکستگی جمجمه•ضربه مغزی•کوفتگی مغز•

خونریزی داخل جمجمه•اپیدورال•ساب دورال•تحت عنکبوتیه•داخل مغزی•

پارگی مغزی•آسیب منتشر آکسونی•شکستگی جمجمه:• نشان می دهد نیروی قابل توجهی وارد شده است و احتمال آسیب•

اجزای مهم از جمله مغز وجود دارد. در صورت نشت م{{ایع معموال همراه با آسیب گردن و ستون فقرات همراه است.

نخاعی از گوش و بینی در شکستگی قائده جمجمه ،ی{{ک الی{{ه گ{{از اس{{تریل را–مغزی روی محل خروج خون قرار دهید به طوریکه خون و ترشحات از گوش خارج ش{{ده ولی

از ایجاد عفونت )مننژیت و آنسفالیت( جلوگیری شود.• وجود دارد.TBIاحتمال هماتوم داخل جمجمه و •

انواع:•(٪80خطی )•دپرس:تغییرشکل• از مکانCSF افزایش یابد احتمال خروج ICP و خونریزی،اگر CSFباز:نشت •

های باز وجود دارد.)عالمت چشم راکونی و عالمت باتل در شکستگی قاعده جمجمه(• بسته/ باز•قائد ه ای یا بازیالر•

ضربه مغزی:•موقتا عملکرد عصبی غیر طبیعی است که به حالت عادی باز می گردد.• اسکنCTبدون آسیب ساختاری قابل مشاهده مغز در • در بعضی از بیماران، یک سندرم پس از آسیب ممکن است بعد از چند•

هفته خود را نشان دهد.این مشکل می تواند بسیار ناتوان کننده باشدوتوانایی تمرکز و انجام کارهای پیچیده را برای بیمار دشوار کند.

عالئم و نشانه ها )ممکن است ساعت ها به روز گذشته(:•از دست دادن هوشیاری•فراموشی•سواالت تکراری •گیجی•سردرگمی•سردرد•استفراغ•

هماتوم داخل جمجمه:•انواعاپیدورال•ساب دورال•داخل مغزی•

*تمایز هماتوم ها از هم اغلب بدون سی تی اسکن غیرممکن است.*هماتوم داخل جمجمه ممکن است منجر به فشار داخل جمجمه و فتق مغزی شود.

هماتوم اپیدورال:•با شکستگی جمجمه در قسمت تمپورال همراه است.•

می شود.ICPتجمع خون بین جمجمه و سخت شامه که باعث افزایش •عالئم:•

از دست دادن هوشیاری و سپس بازگشت هوشیاری•مردمک های گشاد در سمت آسیب دیده•فلج وضعف در سمت مخالف آسیب•تشنج•سردرد•

هماتوم ساب دورال:• در اثر ضربه مستقیم رخ می دهد و باعث پاره شدن رگ های بین سخت•

شامه و عنکبوتیه می شود. در هماتوم ساب دورال به دلیل وریدی بودن، خون آهسته تر از هماتوم•

اپیدورال تجمع می یابد..عالئم مانند هماتوم اپیدورال می باشد•

هماتوم تحت عنکبوتیه:•شایع ترین خونریزی داخل جمجمه است.• و اسپاسم عروق خونرسانی به مغز مختل می شود.ICPبا افزایش •عالئم:•

سردرد•تهوع•استفراغ•

پارگی مغز:•پاره شدن بافت مغز می تواند ناشی از تروماهای نافذ یا غیرنافذ باشد.• خونریزی داخل جمجمه رخ می دهد.ICPبه علت افزایش • عالئم بسته به محل پارگی و اندازه خونریزی داخل جمجمه متفاوت•

هستند.آسیب منتشر آکسونی:•

آسیب گسترده به آکسون های عصبی است.•عالئم:•ادم منتشر مغزی•از دست دادن هوشیاری•ICPافزایش •

. در کمای مداوم باقی می مانندDAI درصد از بیماران مبتال به 90به •آسیب های نافذ سر:•

مانند زخم گلوله و زخم چاقو• معموال منجر به آسیب بزرگ در نتیجه صدمه مستقیم به بافت مغزمی•

شوند.آسیب های ثانویه:•آسیب های ثانویه مغز عبارتند از:•

افت فشار خون•هیپوکسی•ادم مغزی•ICPافزایش •عفونت داخل جمجمه•تشنج •

می توانند آسیب مغزی اولیه را تشدید کنند.با جلوگیری و اصالح این*• موارد در مرحله پیش بیمارستانی می توان وضعیت نهایی بیمار را بهبود

بخشیدافزایش فشار داخل جمجمه:• قبل از فتق مغزی حیاتی است.ICPتشخیص زود هنگام افزایش •ارزیابی مکرر سطح هوشیاری یک امر کلیدی می باشد.• است.ICPکاهش سطح هوشیاری اولین و بهترین شاخص افزایش •روش های ارزیابی•

•AVPU•GCS

:ICPعالئم هشدار دهنده افزایش • نمره۲ بیش ازGCSکاهش نمره •واکنش کندیا عدم واکنش مردمک ها•همی پلژی یا همی پارزی•پدیده کوشینگ)برادی کاردی-افزایش فشارخون و تغییر الگوی تنفس(•

عالئم بالینی:پدیده کوشینگ •برادی کاردی•فشار خون•تغییرات در الگوهای تنفسی)مثال شین-استوکس(•

پوزیشن های غیرطبیعی:دکورتیکه•دسربره•

مدیریت آسیب های سیستم عصبی مرکزی•هدف کلی جلوگیری و یا تشخیص و درمان آسیب های ثانویه می باشد.• آسیب های اولیه را در اکثر موارد می توان تشخیص داد ولی تنها در بیمارستان درمان•

می شوند.آناتومی ستون فقرات

و طول تنه گردن شروع می شود و در تمامی طول ستون مهره ای،از قاعده جمجمه• عدد است که در بالغین۳۳امتداد دارد. در کودکان تعداد مهره های ستون مهره ها،

مهره۴را تشکیل می دهند و  استخوان خاجی  تای ما قبل آخر بهم جوش خورده و5 را به وجود می آورند؛ بنابراین، تعداد استخوان دنبالچه آخر نیز به هم جوش خورده،

قطعه تقلیل می یابد.۲۴مهره ها در افراد بالغ به مهره(7گردنی )• مهره(12قفسه سینه )• مهره(5کمری )• مهره به هم چسبیده(5 خاجی )•( مهره به هم چسبیده4دنبالچه )••

آسیب ستون فقرات:

تروما به ستون فقرات سبب موارد زیر می شود.شکستگی ستون فقرات

آسیب نخاعیهردو

قطع کامل نخاعسندرم های ناقص:

•Brown–Séquardطناب قدامی•طناب مرکزی•یافته های بالینی آسیب طناب نخاعی:•

سیستم حرکتیضعف عضالنی•فلج عضالت•

سیستم حسیدرد•پارستزی )بی حسی(•از دست دادن حس•

***وسعت و محل از دست دادن حس و حرکت، به محل و سطح آسیب بستگی دارد.آسیب های گردن به باال:

فلج دیافراگم و عضالت بین دنده ای که باعث از دست دادن توانایی تنفس در بیمار•می شود.

آسیب های گردن به پایین:دیافراگم هنوز عمل می کند.•تنها فلج عضالت بین دنده ای•

آسیب نخاعی می تواند سبب شوک نوروژیک شود. که یک پدیده همودینامیکمی باشد.

آسیب گردن یا ستون فقرات سینه ای با باال ممکن است با اختالل در سیستمعصبی سمپاتیک باعث:

افت فشارخون•اتساع عروق•برادی کاردی•پوست گرم و خشک •

***همیشه محتمل ترین علت شوک در بیماران ترومایی خونریزی می باشد کهبایستی قبل از شوک نوروژیک در نظر گرفت و مدیریت کرد.

آسیب های گردن به باال: فلج دیافراگم و عضالت بین دنده ای که باعث از دست دادن توانایی تنفس در بیمار•

می شود.آسیب های گردن به پایین:

دیافراگم هنوز عمل می کند.•تنها فلج عضالت بین دنده ای•

آسیب نخاعی می تواند سبب شوک نوروژیک شود. که یک پدیده همودینامیکمی باشد.

آسیب گردن یا ستون فقرات سینه ای با باال ممکن است با اختالل در سیستمعصبی سمپاتیک باعث:

افت فشارخون•

اتساع عروق•برادی کاردی•پوست گرم و خشک •

***همیشه محتمل ترین علت شوک در بیماران ترومایی خونریزی می باشد کهبایستی قبل از شوک نوروژیک در نظر گرفت و مدیریت کرد.

ارزیابی بیمار:•تعیین مکانیسم آسیب و در نظر گرفتن احتمال آسیب نخاعی• راه هوایی ) باز نگه داشتن با بی حرکتی گردن وتمیز کردن آن ودر•

صورت نیاز در نظر گرفتن اقدامات پیشرفته(تهویه و تنفس ) ونتیالسیون کافی( • اکسیژن رسانی )اکسیژن رسانی مناسب برای حفظ اشباع مناسب•

خون(گردش خون••Control hemorrhage and prevent anemia:ناتوانی••AVPU

•GCS

ارزیابی حرکات متقارن •ارزیابی مردمک ها•حرکت چشم ها•ارزیابی عملکرد حرکتی بیمار•پاسخ به رفلکس ها•

مدیریت بیماران با آسیب سیستم عصبی مرکزی•هدف کلی این است برای جلوگیری و یا تشخیص و درمان آسیب های نخاعی ثانویه است:

هیپوکسی•افت فشار خون•خون ریزی•

***شکستگی ستون فقرات در اکثر مواردتنها در بیمارستان تشخیص داده و درمان می شود.A-B-C-Dانجام مراحل •محدودیت حرکت ستون فقرات در حین تمام مراحل ارزیابی•احیا اولیه برای جلوگیری از ادامه آسیب ثانویه•صرف حداقل زمان در صحنه•انتقال بیمار•ارزیابی مجدد••DO NO MORE HARM.شعار فراموش نشود ***استفاده از استروئیدها دیگر توصیه نمی شود•

ثابت سازی بیمار با توجه به ارزیابیبا توجه به مکانیسم آسیب تصمیم برای بی حرکت سازی بیمار گرفته می شود.

تاثیر ضربه به سر، گردن، تنه، یا لگن•شتاب ناگهانی، کاهش سرعت• نیروهای جانبی که باعث خم شدن گردن یا نیم تنه شوند•سقوط•حادثه شیرجه در آب کم عمق•

هنگام ارزیابی بیمار مراقب موارد زیر باشید:شکستگی استخوان های دراز•آسیب مشکوک احشایی•پارگی و له شدگی های بزرگ•

سوختگی های بزرگ•هر گونه آسیب دیگر که باعث نقص عملکرد شود• به مواردی که فرد نمی تواند با شما ارتباط برقرار کند و ارزیابی را•

دچار مشکل می کند توجه کنید:مشکل شنیداری یا گفتاری•صبحت به زبان دیگر•بچه های کوچک•

بیماران با ترومای نافذشکستگی ستون فقرات ناپایدار در ترومای نافذ بسیار نادر است.•مدیریت شرایط تهدید کننده همیشه اولویت خواهند داشت.• برقراری راه هوایی باز و کنترل خونریزی های خارجی اولین اولویت ما•

هستند. E = EXPOSURE

آخرین جزء از ارزیابی اولیه می باشد• همه بخش های بدن برای یافتن آسیب های مخفی احتمالی بررسی می•

شود.با در آوردن لباس بیماربطور مناسب•

- بر اساس مکانیسم آسیب وشکایت بیمار انجام می شود.۱ - در موارد شک به مورد مجرمانه شواهد باید حفظ شود.۲ - حریم شخصی بیمار حفظ ورعایت شود. ۳

پیش گیری از هیپوترمی ضروری می باشد. • مردمک ها وهوشیاری وحس وحرکت بیمار را میتوان ارزیابی و مشخص•

نمود. بنابراین: ارزیابی بیمار نیاز به بی حرکت سازی دارد.• هنگامی که مشکوک به آسیب ستون فقرات هستید بی حرکت سازی را•

انجام دهید.کلید درمان: به حداقل رساندن آسیب های ثانویه مغز است.•اجتناب از هایپرونتیالسیون•اصالح و جلوگیری از هیپوکسی•اصالح و جلوگیری از افت فشار خون•انتقال بیمار به مرکز مناسب•شناسایی مکانیسم آسیب •

انجام ارزیابی اولیه•شناسایی و درمان شرایط تهدید کننده حیات• است.TBIشوک آخرین یافته در بیماران مبتال به •امکان خونریزی داخلی را در نظر بگیرید.• کاهش در وضعیت ذهنی است.TBIمهمترین نشانه از •توجه به تغییر وضعیت بیمار و ارزیابی مجدد• در بیماران دچار آسیب نخاعی احتمال شوک نوروژنیک وجود دارد، اما•

شوک هموراژیک هنوز هم شایع ترین می باشد.ارزیابی ثانویه:•

پس از انجامارزیابی ثانویه ارزیابی کامل و سر تا پای بیمار است که فقط مراحل زیر صورت می گیرد:

اتمام ارزیابی اولیه•پس از شناسایی آسیب های تهدید کننده و درمان آنها•آغاز احیاء•

هدف از ارزیابی ثانویه: که تابه حال پنهانتهدید کننده زندگی تشخیص و درمان آسیب های •

مانده اند.شناسایی و درمان آسیب های غیر تهدید کننده•

ارزیابی ثانویه فقط زمانی انجام می شود که شرایط و زمان•مناسب باشد.

بیماران بحرانی• تمرکز بر ارزیابی اولیه تا زمانی که آسیب های تهدید کننده زندگی با•

موفقیت مدیریت شوند. ممکن است نیاز به تعویق انداختن ارزیابی ثانویه و بازگشت به ارزیابی•

اولیه، بر اساس تغییر وضعیت بیمار باشد. هرگز انتقال یک بیمار بحرانی را به علت تکمیل ارزیابی ثانویه به تاخیر***

.نیندازیداجزای ارزیابی ثانویه:•

بررسی عالئم حیاتی•بررسی تاریخچه بیماری و سابقه پزشکی•معاینه سر تا پا•درمان•تصمیم گیری•انتقال•دریافت امکانات•ارتباط•

بررسی عالئم حیاتی:• اولین جزء ارزیابی ثانویه است.در این مرحله عالئم حیاتی از•

جمله نبض، تعداد تنفس و صداهای تنفسی، فشارخون، رنگ ودمای پوست مجددا ارزیابی می شوند.

تمام این ارزیابی ها یک تصویر کلی از بیمار به ما خواهند داد.• اولین مجموعه از عالئم حیاتی گرفته شده بعنوان عالئم پایه•

هر بیمار در نظر گرفته میشود. هر موقع وضعیت بیمار تغییر پیدا کرد عالئم بیمار مجدد•

گرفته شده و با عالئم قبلی مقایسه می گردد.نبض:•

محل•کیفیت•تعداد•ریتم•

تنفس•تعداد تنفس•عمق •تالش تنفسی•استفاده از عضالت فرعی•تنفس دهانی یا تنفس بینی•صداهای تنفسی و محل آنها•

فشارخون:•اندازه گیری فشارخون سیستول و دیاستول:

خودکار•دستی)گوش کردن/لمس(•

حتی اگر دستگاه فشارخون خودکار در دسترس باشد، فشارخون اولیه*** بایستی دستی اندازه گیری شود، زیرا امکان خطای دستگاه های خودکار در

بیماران دچار شوک وجود دارد.پوست•رنگ•حرارت•رطوبت•پر شدن مجدد مویرگی)بیشتر در کودکان کمک کننده است(•

*سن بیمار و بیماری های زمینه ای و محیط اطراف ممکن است روی پوستتاثیر گذارند.

تاریخچه پزشکی و سابقه بیماری• گزارش سابقه بیماری توسط خود بیمار،خانواده،همراهان یا•

افراد حاضر در صحنهیافتن سرنخ از صحنه حادثه••SAMPLE

SAMPLE

S Signs / symptoms ها عالئم نشانه وA Allergies آلرژیM Medications مصرفی داروهایP Pertinent past medical history بیماری سابقه

L Last oral intake غذایی وعده آخرینE Events leading to the injury به منجر رویداد

اسیبمعاینه سر تا پا:•

معاینه سر تا پا شامل معاینه تمام نقاط بدن می باشد.• معاینه از ارزیابی نتایج حاصل از صحنه، ارزیابی اولیه،•

مکانیسم آسیب و شکایت اصلی بیمار شروع می شود. بر اساس یافته های حاصل، تصمیم گیری بر تمرکز معاینه•

روی قسمت خاصی از بدن گرفته می شود.مانیتور بیمار:•

نشان دادن وضعیت بیمار پالس اکسیمتری•مانیتور قلبی•کاپنوگرافی•فشار خون به طور مداوم•

مانیتور بیمار کمک میکند تا متوجه هرگونه تغییر وضعیت بیمار شویم و آن را*مدیریت کنیم.

گزینه های درمانی:•بیحرکت سازی•

__ ثابت سازی کامل بیمار

__ ثابت سازی اندامهاکنترل خونریزی خارجی•پانسمان زخم ها و جلوگیری از عفونت•دادن اکسیژن مکمل• و مدیریت مایعاتIVبرقرار نمودن •پیشگیری از دست دادن حرارت بدن و پوشش بیمار با پتو•ارزیابی مجدد•

در نظر گرفتن تامین آرامش بیمارحمایت عاطفی بیمار•حمایت عاطفی اعضای خانواده•صبوربودن•

)که معموال مورد غفلت قرار میگیرد(***کنترل درد بیمارتصمیم گیری:•با در نظر گرفتن موارد زیر:•

وضعیت بیمار•نتایج حاصل از ارزیابی•مکانیسم آسیب•بیمار بحرانی یا غیربحرانی•درمان در دسترس•منابع اضافی مورد نیاز•چگونگی انتقال بیمار)زمینی یا هوایی(•

انتقال بیمار:•تصمیم گیری نحوه انتقال بیمار بر اساس:•

وضعیت بیماروسطح مراقبت مورد نیاز•شدت جراحت بیمار •فاصله تا مرکز•شرایط آب و هوایی•شرایط ترافیک•

پاسخ سواالت زیر کمک کننده برای انتخاب مرکز مناسب هستند:• انتقال بیمار به نزدیک ترین مرکز یا مرکز تروما؟)مثال در سوختگی راه•

هوایی نزدیک ترین مرکز اولویت دارد(بیمار به چه سطح مراقبت نیاز دارد؟• آیا کارکنان و تسهیالت مورد نیاز بیمار در مرکز وجود دارد؟)مثال ترومای•

(CTسر نیازمند جراح و ارتباط:• اطالع رسانی به موقع به مرکز درمانی مورد نظر کمک می کندتا•

تسهیالت مورد نیاز آماده شوند.شرح مختصری از صحنه•تعداد بیماران پس از رسیدن•وضعیت فعلی بیمار•هر گونه درمان ارائه شده به بیمار•ساعت تخمینی رسیدن به مرکزدرمانی •گزارش کتبی و شفاهی •

خالصه:• اگر بیمار ما یک بیمار بحرانی باشد ارزیابی ثانویه را انجام نمی دهیم و•

همچنان به ارزیابی مجدد ارزیابی اولیه می پردازیم. سر تا پا معاینه و SAMPLE، عالئم حیاتیارزیابی ثانویه شامل بررسی •

است. تصمیم به نحوه انتقال با توجه به وضعیت بیمار،شرایط آب و•

هوا،ترافیک،فاصله تا مرکزو مرکز مناسب بیمار، گرفته می شود. ارتباط قبل از ورود به صحنه و به محض ورود بصورت شفاهی یا کتبی•

برقرار می شود.کودکان و سالمندان:•

تروما شایع ترین علت مرگ و میر در کودکان است.•تعداد افراد سالمند نیز سریعترین گروه سنی در حال رشد می باشد.•

تفاوت های کودکان و سالمندان:• بدن انسان درطول زمان تغییر می کند که این مورد باعث تفاوت هایی•

بین کودکان و سالمندان می شود.آناتومی کودکان باعث ایجاد مشکل در مدیریت راه هوایی می شود.• در سالمندان نیز نشانه هایی از اختالل عملکرد در سیتم های بدن و•

تغییر شکل و کاهش انعطاف پذیری ساختمان اسکلتی عضالنی دیده میشود.

این تفاوتها با توجه به سن و جثه بیمار به ما در انتخاب تجهیزات کمک•می کنند

آناتومی و فیزیولوژی کودکان:•پتانسیل بیشتری برای آسیب دارند زیرا:•چربی بدن کمتر•زیاد بودن قابلیت ارتجاعی بافت همبند•کلسیفیکاسیون ناقص استخوان ها •نزدیکی ارگان ها به سطح بدن•پتانسیل بیشتر برای انسداد راه هوایی:•سر و زبان بزرگتر)توجه به پوزیشن(•نای مخروطی شکل و کوتاه• در کودکان خطر لوله گذاری راه هوایی اصلی و ورود لوله به درون ریه•

راست وجود دارد.استفاده از لوله بدون کاف در کودکان ارجحیت دارد.• کودکان بر خالف بزرگساالن فورا وارد مرحله شوک نمی شوند و به•

خوبی شوک را جبران می کنند، اما به سرعت و بطور ناگهانی وضعیتآنها افت می کند.

فشار خون یک شاخص ضعیف برای از دست دادن خون و خونرسانی• محیطی است. ضربان قلب و تنفس دارای ارزش بیشتری برای نشان

دادن وضعیت بیمار هستند، برادی کاردی و تاکی پنه نشان دهندهپیشرفت بیمار بسوی شوک می باشد.

احتمال هیپوونتیالسیون و هیپوکسی در کودکان بیشتر از افت•فشارخون و هیپوولمی است

وضعیت کودکان آسیب دیده به سرعت از یک مشکل تنفسی به تاکی پنه و آپنه•ناشی از خستگی پیشرفت می کند.

عدم مدیریت مناسب راه هوایی و تهویه هیپوکسی افزایش یافته و نهایتا باعث•شوک می شود.

مدیریت بیماران کودک:•راه هوایی و تنفس• اطمینان از باز بودن راه هوایی، دادن اکسیژن مکمل، استفاده از•

دستگاه بگ ماسک انتوباسیون فقط زمانی که دستگاه بگ ماسک موثر نباشد انجام می•

شود. دیسترس تنفسی، باعث خستگی تنفسی در کودکان بیمار،طوالنی شدن•

می شود.دچار قطع تنفس شود.خستگی تنفسی کودک ممکن است در اثر • می تواند نشان دهندهافزایش تالش برای نفس کشیدن و تاکی پنه •

شوک باشد.گردش خون•ارزیابی رنگ پوست، دما، و خونرسان ی محیطی• از حجم خون را درصد 30کودکان عالئم افت فشارخون را تا زمانی که •

از دست نداده اند نشان نمی دهند.نشانه خطرناکی از شوک می باشد. کاهش ضربان قلب • میلی لیتر / کیلوگرم به صورت بولوس20و دادن مایعات جایگزینی•معلولیت و ناتوانی:•

مخصوص کودکان GCS(: استفاده از GCSمقیاس گالسکو)•سطح هوشیاری از مهم ترین فاکتور می باشد.• کودکی که به جای حالت آشفته، بی حال و یا خواب آلود است احتمال•

.کاهش خونرسانی و یا آسیب های مغزی وجود دارد

استفاده از تجهیزات با اندازه مناسب مخصوص کودکان•حفظ حرارت بدن و پوشاندن با پتو•انجام ارزیابی مجدد•انتقال به مرکز مناسب•

ثابت سازی طوالنی مدت کودک یا نوزاد در صندلی کودک به مدت طوالنیتوصیه نمی شود .

می باشد.سقوط سال،10شایع ترین علت آسیب در کودکان کمتر از

آناتومی و فیزیولوژی سالمندان:را از دست می دهد.حفظ هموستاز بدن به تدریج توانایی خود برای • می توانند میزان مرگ و میر از قبل وجود دارند بیماری های مزمنی که•

را افزایش دهند و وضعیت بیمار ترومایی را پیچیده تر کنند. ، پاسخحسی حرکتیسالمندان ممکن است کاهش عکس العمل های •

.داشته باشنددژنراتیو کندتر و بیماری های شناختیهای راه هوایی و تنفس

کاهش عملکرد تنفسی•سفتی دیواره قفسه سینه•کاهش سطح آلوئوالر•کاهش توانایی اشباع هموگلوبین با اکسیژن•

گردش خون بیماری های مزمنی که از قبل وجود دارند ممکن است مکانیسم های•

جبرانی را به خطر اندازند.•

ناتوانی و معلولیتپاسخ کندتر به محرک ها•کاهش فعالیت های ذهنی و روانی•تغییردر حواس• در سالمندان با توجه به کاهش تنظیم درجه حرارت بدن جلوگیری از•

اتالف درجه حرارت بدن بسیار مهم است.اسکلتی غضالنی•کوتاه تر شدن بعلت کاهش آب دیسک های مهره ها•فشرده شدن نخاع بعلت تنگی کانال نخاعی•کیفوز•

استخوان های شکننده•از دست دادن توده های عضالنی•از دست دادن دامنه حرکتی•

مدیریت بیماران سالمند:•راه هوایی و تنفس• امکان فیکس ماسک صورت را از دست دادن بافت نرم و دندان ها •

دشوار می کند.گردش خون•وجود دارد و باید بیمار را تحت نظر قرار داد.اضافه بار مایعات احتمال •

خالصه کودکان:•سرو زبان بزرگ•پتانسیل بیشتر انسداد راه هوایی•انتوباسیون مشکل•استخوان های نرم تر•چربی بدن کمتر•پتانسیل بیشتر آسیب•جبران بهتر شوک•خالصه سالمندان:••حفظ هموستاز بدن•حواس و ادراک•تولید بزاق•پاسخ مردمکها•عملکرد تنفسی•عملکرد کلیه ها•چربی و آب بدن•کاهش قد و توده عضالنیاستخوان های شکننده•*توجه به داروهایی که استفاده می کند•

سوختگی:•

همه سوختگی ها صرف نظراز اندازه آنها جدی هستند و فقط یک•آسیب پوستی نمی باشند.

سوختگی های بزرگ سیستم های مختلف بدن ازجمله سیستم قلبی،•ریوی، کلیوی، گوارش و ایمنی را درگیر می کند.

مکانیسم آسیب و الگوی سوختگی بایستی هماهنگی داشته باشند درغیر•اینصورت امکان آسیب عمدی را در نظر بگیرید

ارزیابی سوختگی:• استنشاق دود به سرعت باعث تورم در راه هوایی می شود و تهدید•

کننده زندگی است بنابراین مداخالت الزم سریعا بایستی انجام شوند. استنشاق مونواکسیدکربن و سیانید می تواند باعث هیپوکسی شود و•

باید سریعا درمان شود. بایستی انجام گیرد.ETCO2 و SPO2نظارت بر تهویه و چک • وضعیت گردش خون بیمار ممکن است با نشت مایع به بافت های آسیب•

دیده به خطر افتد و باعث تورم و کاهش فشار خون شود.اطمینان از دسترسی مایعات و جایگزینی مایعات•پوشش بیمار پس از انجام ارزیابی و جلوگیری از هیپوترمی•ارزیابی اولیه:•راه هوایی•تورم راه هوایی در اثر سوختن و استنشاق دود و بخار• با تنفس مواد سمی و آسیب به دیواره قفسه سینه امکان آسیب ریوی و•

اختالل تنفسی وجود دارد.ETCO2 و SPO2چک تنفس و •

انتقال به نزدیک ترین مرکز •گردش خون• با نشت مایعات به بافت های آسیب دیده و تورم امکان اختالل وضعیت•

گردش خون و افت فشارخون وجود دارد.IV lineاطمینان از دسترسی به •

جایگزینی مایعات•ناتوانی و معلولیت•تغییر سطح هوشیاری حاکی از افت فشار خون و هیپوکسی است•ارزیابی اولیه•بررسی تمام نقاط بدن•

با بررسی تمام بدن بیمار مشکالتی که ممکن است پنهان مانده باشند را•کشف می کنیم

پوشاندن بیمار با پتو و جلوگیری از هیپوترمی•مدیریت سوختگی•درمان سوختگی های خاص•خاموش کردن عضو در حال سوختن•پوشش با پانسمال استریل خشک•هیچ پماد یا آنتی بیوتیک موضعی استفاده نشود•مدیریت درد با استفاده از مخدرهای مسکن•یخ مسکن مناسبی نیست و باعث هیپوترمی می شود•تجویز مایعات•

محاسبه میزان تجویز مایعات طبق فرمول پارکلند:•BSA()میلی لیتر(4-2(()وزن به کیلوگرم

ساعت بعد سوختگی داده16 ساعت اول و نیمه دوم بایستی 8نیمی از مایع می شود.

% در رینگرالکتات بایستی5بزرگساالن رینگرالکتات وکودکان دکستروز دریافت کنند.

انتقال بیمار•توجه و نظارت به موارد زیر:•تنفس عمیق و سریع•اضافه بار مایعات•از دست دادن دمای بدن•ارزیابی مجدد بیمار•

تریاژ•

•

تعدد بیماران تریاژ برای مواردی استفاده می شود که در آن تعداد بیماران متجاوز از•

امکانات درمانی و یا انتقالی ما باشد. تصمیم گیری برای انتخاب بیماری که اولویت اول برای انتقال را دارد•

بسیار مهم می باشد.با هر آمبوالنس یک بیمار اورژانسی را انتقال می دهیم.)بطور ایده آل(• درصورت امکان بیماران را در بیمارستان ها پخش کنید و از انتقال بیش•

از حد بیماران به یک بیمارستان)صرفا نزدیک ترین بیمارستان( اجتنابکنید.

احیاء•نکات مهم در احیاء بیمار•

طبق دستور العمل های کشوری خودمان باید هر بیمارترومائی همراه با•احیا انتقال داده شوند.

تمام بیماران با ترومای غیر نافذ ونافذبدون نبض و بدون تنفس•بیماران با ایست قلبی شاهد•فقط موارد خاصی که احیا توصیه نمیشود•

جمود نعشی سیانوز وابسته به جاذبه

جدا شدن سر از بدن تخریب ولیز شدن بافتها

تالش برای احیاء• بایستی توجه ویژه به احیای بیماران ترومایی که احتمال زنده•

ماندن آنها زیاد است، شود:بیماران دچار هیپوترمی•غرق شدگی •رعد و برق•پروتکل های خاتمه تالش برای احیاء•شما بایستی به عنوان یک تکنسین با پروتکل سیستم خود آشنا باشید.•

باید دسترسی کامل به منابع گزارش گیری و مشاورهEMSتکنسین های •داشته باشند.

خاتمه تالش برای احیا، بایستی تحت هدایت سرپرست پزشکی سیستم•EMS.اجرا شود

مرور کلی•خالصه اقدامات در تروما•ایمنی صحنه•آمادگی قبل از رسیدن به صحنه•کافی بودن منابع و امکانات•ارزیابی مکانیسم تروما•ارزیابی اولیه بیمار و کشف آسیبهای تهدید کننده حیات•بی حرکت سازی کامل بیمار در صورت نیاز• تکیه بر اصول انجام کار نه روشهای مورد استفاده! ) وضعت•

صحنه ، وخامت مصدوم ، امکانات در دسترس ، مهارتتکنسین(

انتخاب مقصد مناسب و انتقال•ارتباط با مقصد و مستندسازی اقدامات انجام یافته•موارد تهدیدکننده حیات•

مانور، ساکشن، استفاده از ابزارساده تر( وراه هوائی حفظ( رعایت بی حرکتی گردن

تجویز اکسیژن ، تهویه بیمار در صورت بی کفایتی تنفسی تنفس( و همچنین در فواصل اقدام به انتوباسیون(

کنترل خونریزی خارجی ، توجه به تعداد و کیفیت گردش خون ( نبض وعالئم شوک ، بی حرکت سازی استخوانهای شکسته بلند و

لگن ، جلوگیری از هیپوترمی( توجه:

در بیماران بحرانی اخذ راه وریدی در مسیر حرکت انجام می شود.- 1- باید از دادن حجم بیش از حد به بیماران خودداری نمود2ناتوانی•- ارزیابی سطح هوشیاری بیمار1•- توجه به وضعیت مردمکها 2 •- ارزیابی حسی و حرکتی مصدوم3 •توجه: •

نابرابری اندازه مردمکها در بیمار غیرهوشیار اهمیت دارد.- • - ارزیابی مکرر سطح هوشیاری و توجه به تغییرات آن و انجام• ارزیابی اول از آغاز در صورت وجود تغییرات•مقصد انتقال•بیمار بحرانی نباید در صحنه معطل گردد.•همواره نزدیکترین مرکز مناسبترین مقصد انتقال نیست.• در نظر داشته باشید که حین انتقال ابزار بیحرکت کننده بیمار•

محدودیتهای مخصوص به خود را دارند. انتخاب نوع انتقال )هوائی یا زمینی( بسته به وضعیت•

مصدوم، شرایط آب و هوایی وفاصله تا مرکز تروما دارد. همواره باید وضعیت مصدومین )بویژه بحرانی( به مقصد•

گزارش گردد و کامال“ مستندسازی شود. گزارش باید شفاف ، مختصر و مفید و به ترتیبی باشد که•

(ABCDمصدوم مدیریت شده است. )نقاط ضعف شایع•نادیده گرفتن ایمنی صحنه•عدم توجه به موارد تهدید کننده حیات در ارزیابی اولیه•عدم انجام دادن ارزیابی ثانویه•عدم توجه به حفظ دمای بدن•عدم توجه به خونریزی بیمار•معطل شدن بیش ازحد درصحنه برای بیماران بحرانی•انتخاب مقصد و یا وسیله انتقال نامناسب•

نکات کلیدی•ارزیابی ایمنی صحنه و بررسی نیاز به نیرو و امکانات اضافی تر•توجه به مکانیسم تروما•ارزیابی اولیه بیمار و بررسی موارد تهدید کننده حیات•مدیریت راه هوائی و حفظ بیحرکتی گردن و فقرات•تجویز اکسیژن و توجه به وضعیت تنفس با مشاهده ، لمس و سمع• کنترل خونریزی خارجی و بیحرکت سازی لگن و استخوانهای بلند•

شکسته

انتقال بیمار به مناسبترین مرکز تروما• اخذ راه وریدی در داخل آمبوالنس برای بیماران بحرانی برای به حداقل•

رساندن میزان معطلی در صحنهاخذ شرح حال داروئی و پزشکی بیمار در فرصت مناسب•کنترل درد مصدوم با تجویز مسکن درصورت نیاز•ارتباط با مرکز مقصد برای دادن شرح حال و گزارش وضعیت مصدوم • مستندسازی کامل•

توجه ویژه به:•هیپوکسی•هیپوولمی•هیپوترمی•