Pediatría - Inmersión (EXCELENTE) R

ning) en la que se aprob el uso de una termi-nologa comn y uniforme con el fin de simpli-ficar la ya existente. Las recomendaciones ac-tuales definen el ahogamiento como el procesoque determina una alteracin respiratoria pri-maria como consecuencia de la inmersin/su-mersin en un medio lquido2. Por tanto, elconcepto actual de ahogamiento debe usarseindependientemente del pronstico.

EpidemiologaLos accidentes debidos a ahogamiento conti-nan siendo una causa importante de morbi-mortalidad en nios. En el mundo se producen500.000 muertes/ao, el 40% de estas muertesse produce en nios por debajo de los 5 aos.Las estadsticas estadounidenses sealan que esla segunda causa de muerte por accidentes nointencionados en nios entre 1 y 14 aos3. EnEspaa, la incidencia se estima en 1,5 ca-sos/100.000 habitantes/ao4. Hay menos in-formacin sobre la morbilidad, pero se consi-dera que por cada muerte por ahogamientopuede haber de 1 a 4 casi-ahogados que re-quieren hospitalizacin.En relacin con la edad, el grupo ms afectadoes el de los nios por debajo de 4 aos, seguidode adolescentes entre 15 y 19 aos3. En rela-cin con el sexo, los varones, con una relacinde 5:1, siempre van a superar en frecuencia alas mujeres, en cualquier grupo de edad pedi-trico.La mayora de los ahogamientos se producenen agua dulce. En los lactantes, el escenarioms habitual son las baeras, bien por descuidoo en el contexto de malos tratos5. En el grupoentre 1 y 4 aos, el lugar ms frecuente suelenser las piscinas, habitualmente piscinas priva-das en casas particulares, siendo habitual que

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MORDEDURAS Y PICADURAS pg. 76

AhogamientoYOLANDA LPEZa Y MART PONSbaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Espaa.bUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Sant Joan de Du. Barcelona. [email protected]; [email protected]

Urgencias

Actualizacin

El objetivo de este artculo sobre el ahoga-miento y casi-ahogamiento en pediatra es larevisin y la actualizacin de una afeccin anprevalente en nuestro medio. Tanto desde laatencin primaria (prevencin), como en elmbito hospitalario (especialmente urgencias yunidades de cuidados intensivos peditricos[UCIP]), el tratamiento de este tipo de pacien-tes exige a los pediatras un esfuerzo en la for-macin continuada y la actualizacin biblio-grfica de este tema.Los puntos de inters se centrarn en: conocerlos factores de riesgo asociados a esta afeccin;tener acceso a los datos epidemiolgicos; com-prender los mecanismos fisiopatolgicos quedesembocan en el dao hipxico-isqumico;saber cmo actuar ante un ahogamiento en losdiferentes escenarios: lugar de los hechos, ur-gencias, hospitalizacin, UCIP; caractersticasde la reanimacin cardiopulmonar (RCP) en elahogado y, por ltimo, la valiosa eficacia de lasmedidas preventivas.

DefinicinLa terminologa usada para describir el ahoga-miento ha resultado a menudo imprecisa e in-consistente. Clsicamente se diferenciaba en-tre:

Ahogamiento: muerte producida por asfixiadentro de un plazo de 24 h tras la inmersinen un medio lquido. Casi-ahogamiento: si el paciente sobrevivea la inmersin, al menos de forma temporal.

Junto a estos 2 conceptos se han utilizado otroscomo: ahogamiento seco, hmedo, secundario,etc.1. En el ao 2002 se celebr una conferen-cia de consenso (World Congress on Drow-

Puntos clave

Los ahogamientos sonms frecuentes en los

varones (5:1). En losmenores de 4 aos el lugarms habitual es en unapiscina sin supervisin. Enlos adolescentes hay unarelacin estrecha con el usode drogas y alcohol.

Las consecuenciasfisiopatolgicas del

ahogamiento se debenprincipalmente al daocausado por la hipoxia-isquemia.

Clnicamentepredominan las

manifestacionespulmonares y neurolgicas.La presentacin variar enfuncin de la gravedad delepisodio, que puede oscilardesde la normalidad oligera obnubilacin, hastapresentar paradacardiorrespiratoria.

Los determinantesms importantes de

una supervivencianeurolgica son el rescatetemprano desde el agua yla institucin inmediata deun soporte vital(reanimacincardiopulmonar).

La intervencin msimportante es la

prevencin. Los esfuerzosdeben dirigirse hacia unasupervisin adecuada, elvallado de piscinas yeducacin sobre seguridaden el agua.

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URGENCIASAhogamientoY. Lpez y M. Pons

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car en un sndrome de distrs respiratorio agu-do (SDRA).

Contrariamente a creencias anteriores, no haydiferencias clnicas sustanciales en el dao pul-monar resultante entre el ahogamiento poragua dulce o por agua salada. Tericamente el agua dulce es hipotnica, por lo que el aho-gamiento en este medio puede causar hiper-volemia, hiponatremia dilucional y hemlisis(recordemos que el agua pasa del espacio me-nos osmolar al ms osmolar, es decir, del alv-olo al espacio intravascular en este caso);mientras que si se tratara de agua salada, seproducira hipovolemia e hipernatremia (eneste caso el agua pasa del medio menos osmo-lar al ms osmolar, es decir, del espacio intra-vascular al alvolo). Sin embargo, en estudiosde laboratorio se ha podido demostrar que se-ra necesario la aspiracin de ms de 11 ml/kgde agua dulce para que se produjeran cambiosen la volemia y ms de 22 ml/kg para que sedesarrollen alteraciones electrolticas. En laprctica clnica, slo se encuentran alteracio-nes importantes en menos de un 15% de lospacientes6,7.La hipoxia, la hipercarbia y la acidosis resul-tante pueden disminuir la contractilidad mio-crdica, aumentar las resistencias vascularespulmonares y producir arritmias cardacas(bradicardia, asistolia y fibrilacin ventricular).La prolongacin de la asfixia resulta inevita-blemente en parada cardiorrespiratoria (PCR).Tambin pueden presentarse alteraciones rena-les (necrosis tubular aguda), debidas funda-mentalmente a la hipoxia y acidosis desencade-nadas por la asfixia3.Pero la consecuencia ms devastadora del aho-gamiento y principal causa de muerte es el da-o hipxico-isqumico en el cerebro. El gradode afectacin se relaciona con la duracin de laparada y el desarrollo de la lesin secundariatras reanimacin (episodios posteriores de hi-poxia, inadecuado flujo sanguneo cerebral,edema cerebral e hipertermia)6.

ClnicaPredominan las manifestaciones pulmonaresy neurolgicas. El aspecto clnico variar enfuncin de la gravedad del episodio, que pue-de oscilar desde la normalidad o ligera obnu-bilacin hasta presentar PCR. Habitualmen-te, el paciente estar hipotrmico y malperfundido, con una funcin respiratoria nor-mal o francamente alterada. Cualquiera de es-tas situaciones puede evolucionar hacia la me-jora o el deterioro progresivo en un perodobreve.

Definicin

Las recomendacionesactuales definen elahogamiento como elproceso que determinauna alteracin respiratoriaprimaria comoconsecuencia de lainmersin/sumersin en un medio lquido.

Epidemiologa

Las estadsticasestadounidenses sealanque es la segunda causade muerte por accidentesno intencionados en niosentre 1 y 14 aos.

Lectura rpidael accidente ocurra cuando el nio queda sinsupervisin incluso en perodos tan breves co-mo menos de 5 min6. Contrariamente a laopinin popular, la vctima no llama para pe-dir ayuda, es decir, la mayor parte de lo ahoga-mientos en nios son silenciosos6. La posturavertical, brazos extendidos lateralmente, gol-peando y palmeando el agua suelen confundir-se con jugar y salpicar en el agua. Los adoles-centes, sin embargo, se ahogan ms en ros,lagos y canales. Aproximadamente, la mitadde los accidentes se relacionan con el uso dedrogas y alcohol. A todo ello se suma la ten-dencia del adolescente a realizar deportes yjuegos nuticos de riesgo.Como es de esperar, al estar relacionado conactividades de ocio, los accidentes ocurren con ms frecuencia durante los meses de vera-no, de junio a agosto, y los fines de semana.Algunas condiciones mdicas tambin estnrelacionadas con un riesgo alto de ahogamien-to, especialmente la epilepsia. Este riesgo au-menta si el paciente presenta retraso mental,convulsiones no bien controladas o cambio re-ciente de la medicacin. Finalmente, se ha des-crito que la inmersin en agua muy fra puedeestimular una arritmia en pacientes con sndro-me de QT largo3,6.

FisiopatologaLas consecuencias fisiopatolgicas del ahoga-miento se deben principalmente al dao causa-do por la hipoxia-isquemia y a la reperfusinposterior. El ominoso pronstico neurolgicoque presentan algunos de estos pacientes ocu-rre casi exclusivamente en los que tuvieron pa-rada asociada.La asfixia causada por el ahogamiento se pro-duce por laringoespasmo, apnea o aspiracinde agua, favorecida porque el nio al perder laconciencia puede vomitar el agua deglutida.Tradicionalmente se ha hablado de:

Ahogamiento hmedo: cuando el agua(tambin arena, lodo o vmito) es aspirada alos pulmones. Supone el 80-90% de los hallaz-gos en las necropsias. Ahogamiento seco: atribuido a laringoes-pasmo que persiste hasta que acontece lamuerte por anoxia. Supone el 10-20% de loscasos restantes3,7. El pulmn de estos pacientespresenta un dficit de surfactante y un aumen-to de la permeabilidad capilar pulmonar, locual conlleva la produccin de hipoxemia e hi-percarbia. Esto a su vez conduce a un aumentodel shunt intrapulmonar, alteracin de la venti-lacin/perfusin, atelectasia y disminucin dela compliancia pulmonar, pudiendo desembo-

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URGENCIASAhogamiento

Y. Lpez y M. Pons


RespiratoriaEl proceso fisiopatolgico fundamental es elshunt intrapulmonar que determina una ina-decuada relacin ventilacin/perfusin cau-sante de las manifestaciones clnicas caracte-rsticas:

Broncoespasmo. Atelectasia. Aspiracin de agua u otras materias en elespacio alveolar. Neumonitis qumica o infecciosa. SDRA/pulmn de shock/edema pulmonar.

Algunos pacientes parecen mejorar inicialmen-te, pero repentinamente se deterioran. A estacircunstancia se le ha definido durante muchotiempo como ahogamiento segundo y ocurreaproximadamente en un 5% de los casos. Sedebe al desarrollo de edema pulmonar y apare-ce aproximadamente a las 12 h de la inmer-sin, aunque tambin pudiera ocurrir varios das ms tarde3.

NeurolgicaUn 10% de los pacientes supervivientes a unahogamiento van a presentar dao cerebralpermanente. El principal determinante ser laduracin y la gravedad del dao hipxico-is-qumico. Posteriormente, puede desarrollarseedema cerebral que afecta a la perfusin tisulary exacerba an ms el dao. Conn estableciuna clasificacin segn el grado de concienciaen las primeras 2 h posreanimacin: A (awa-ke): consciente; B (blunted): estuporoso, y C:comatoso (que subdivide en: C1 actitud de de-corticacin, C2 actitud de descerebracin y C3flacidez y apnea)7,8.

CardiovascularDisritmias y disfuncin cardaca debidas a la hi-poxemia, acidosis, anomalas electrolticas e hi-potermia. Se resuelven con el tratamiento dela causa subyacente. En los casos con SDRAasociado, traumatismo con prdida sangunea ohipotermia, es relativamente frecuente la apari-cin de hipovolemia/hipotensin3.

HematolgicaLos nios que sobreviven a un ahogamientorara vez aspiran cantidades suficientes paracausar cambios hematolgicos. Si se produjerauna cada en el hematocrito y la hemoglobinadeberamos pensar en prdida sangunea portrauma asociado3.

OtrasLa anomala ms indicativa de asfixia grave esla acidosis metablica. Otra secuela que puedeaparecer es insuficiencia renal aguda3.

Sndrome de inmersin o hidrocucinConocido popularmente como corte de diges-tin. Aunque no est clara su fisiopatologa,parece tratarse de una liberacin masiva de ca-tecolaminas. Se tratara posiblemente de unsncope vasovagal provocado por una arritmiaque produce, por tanto, clnica de sncope, conprdida de conciencia y ahogamiento secunda-rio. Un factor desencadenante asociado es elcontacto repentino con agua al menos 5 Cmenor que la temperatura corporal. Se previe-ne evitando la inmersin brusca y con entradagradual en el agua7.

Valoracin y tratamientoLos determinantes ms importantes de una su-pervivencia neurolgica sin secuelas graves son:el rescate temprano desde el agua y la institu-cin inmediata de un soporte vital bsico, ya queel factor tiempo es un elemento crucial. El retra-so en el rescate y en la reanimacin son a menu-do letales, siendo la RCP la clave para la super-vivencia. En la tabla 1 se resume el tratamientoadecuado de la PCR asociada al ahogamiento.

Actuacin prehospitalaria:reanimacin cardiopulmonarEl tratamiento debe empezar en el mismo es-cenario de los hechos. Nada es ms importantepara mejorar el pronstico neurolgico que res-catar a la vctima tan pronto como sea posible9:

a) Si fuera posible, iniciar las respiraciones derescate inmediatamente (respiracin boca a bo-ca mientras se est en el agua).b) Inmovilizar la columna cervical, incluida lamaniobra de traccin mandibular, cuando seanecesario, como en accidentes con alto impactode energa (cada desde una altura, colisin conembarcacin, buceo, etc.).c) No se recomiendan las compresiones extrn-secas, como las compresiones abdominales(maniobra de Heimlich) o torcicas para sacarlquido de los pulmones, ya que no est proba-da su eficacia, retrasan el inicio de la reanima-cin y aumentan el riesgo de vmitos y aspira-cin. Si no somos capaces de ventilar alpaciente, deberemos sospechar aspiracin decuerpo extrao y slo en este caso recurriremosa golpes en la espalda/torcicos en el lactante, oabdominales en un nio mayor o adolescente.d) La ventilacin es muy importante dentro delas maniobras de RCP, ya que todas las vcti-mas presentan hipoxemia, si es posible deberealizarse con oxgeno suplementario. El ma-saje cardaco debe iniciarse si el paciente nopresenta pulso.

Lectura rpida

Patogenia

La asfixia causada por elahogamiento se producepor laringoespasmo, apneao aspiracin de agua,favorecida porque el nioal perder la concienciapuede vomitar el aguadeglutida.

Fisiopatologa

Las consecuenciasfisiopatolgicas delahogamiento se debenprincipalmente al daocausado por la hipoxia-isquemia y a la reperfusinposterior. El shuntintrapulmonar determinauna inadecuada relacinventilacin/perfusincausante de lasmanifestaciones clnicaspulmonares.

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Clnica

Es predominantementepulmonar y neurolgica.

Tratamientoprehospitalario

El tratamiento debeempezar en el mismoescenario de los hechos.Inmovilizar la columnacervical, incluida la maniobra de traccinmandibular (especialmenteen los casos con sospecha de trauma).No se recomiendan las compresionesextrnsecas, como lascompresiones abdominales(maniobra de Heimlich) otorcicas, para sacarlquido de los pulmones, ya que no est probada sueficacia, retrasan el iniciode la reanimacin yaumentan el riesgo devmitos y aspiracin.

Lectura rpidae) Una vez que llegue el equipo de transporteseguiremos con el soporte avanzado, trasladan-do lo ms rpido posible al paciente al hospi-tal3,6,9,10.

Tratamiento en urgenciasa) Se debe reevaluar la va area, la respiraciny la circulacin.b) Hay que examinar la columna cervical y rea-lizar una radiografa lateral de cuello si hay sos-pecha por la anamnesis (buceo, choque con ve-hculo a motor o cada desde una altura) delesin de ella, con el fin de descartar una posi-ble fractura.c) Seguimiento de la saturacin de oxgeno, es-tado neurolgico (escala de Glasgow) y diuresis.d) Dependiendo de la gravedad, solicitar anal-tica (gas arterial, hemograma, electrolitos y ra-diografa de trax).e) En caso de sospecha de ingesta de alcohol odrogas, determinar los valores.

Se han publicado buenos pronsticos en pa-cientes que estuvieron sumergidos en agua fra

(< 5 C) durante ms de una hora. Debido aesta falta de certeza, se recomienda que todaslas vctimas del ahogamiento reciban cuidadosagresivos durante las primeras 24 h hasta quese pueda hacer una evaluacin pronstica me-jor9.El tratamiento de estos pacientes requiere enocasiones de su ingreso en la UCIP por sospe-cha o fallo de uno o ms rganos. Adems, alargo plazo, los pacientes neurolgicamentems afectados requerirn de complejos progra-mas de rehabilitacin.Sin embargo, la mayora de los nios que lle-gan al hospital no han requerido maniobras deRCP, estn asintomticos y presentan un Glas-gow mayor de 13. Estos nios pueden perma-necer un perodo entre 6 y 8 h de observacin,y si la saturacin de oxgeno y el examen fsicoson normales, ser dados de alta3. Habitualmen-te son raras las anomalas electrolticas o lasdescompensaciones neurolgicas tardas. La re-alizacin de la radiografa de trax no es im-prescindible en el nio asintomtico, aunquealgunas fuentes la exigen para dar el alta3,10,11.

Tabla 1. Intervenciones relacionadas con el ahogamiento

Fase Intervencin

Previo al ahogamiento Prevencin

Supervisin

Vallado de piscinas

Medidas educativas sobre seguridad en el agua

Ahogamiento: PCR Rescate rpido

Soporte vital bsico temprano (iniciar boca a boca dentro del agua)

Evitar Heimlich

Proteccin de la columna cervical (especialmente si hay sospecha de trauma)

Posreanimacin Soporte bsico avanzado

Seguimiento y medidas de soporte

Soporte respiratorio

Oxgeno

VNI (CPAP, BiPAP)

Ventilacin mecnica con PEEP alta (si hay EAP, SDRA)

Soporte neurolgico

Sin claro beneficio PIC

Considerar hipotermia teraputica (T 32-34 C)

Considerar recalentar si hay hipotermia grave (T < 32 C)o hipotermia moderada (32-34 C) pero con inestabilidad cardiovascular o coagulopata

BiPAP: modalidad ventilacin no invasiva con 2 niveles de presin; CPAP: presin positiva continua; EAP: edema agudode pulmn; PIC: presin intracraneal; PCR: parada cardiorrespiratoria; PEEP: presin positiva continua al final deespiracin; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; T: temperatura; VNI: vacunacin no invasiva.

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Y. Lpez y M. Pons


Tratamiento

Se recomienda que todaslas vctimas delahogamiento recibancuidado agresivo durantelas primeras 24 h hastaque se pueda hacer unamejor evaluacinpronstica. El manejo deestos pacientes requiereen ocasiones su ingresoen la unidad de cuidadosintensivos peditricos porsospecha o fallo de uno oms rganos.

Los nios que llegan al hospital y no hanrequerido maniobras de reanimacincardiopulmonar (RCP),estn asintomticos ypresentan un Glasgowmayor de 13, puedenpermanecer un perodode entre 6 y 8 h enobservacin y si lasaturacin de oxgeno y el examen fsico sonnormales, ser dados de alta.

Lectura rpidaEvaluacin y tratamiento respiratorioUtilizaremos oxigenoterapia mediante cnulasnasales o mascarilla facial para, en caso necesa-rio, revertir la hipoxemia. En caso de disminu-cin de la compliancia pulmonar, atelectasias oedema pulmonar puede ser efectiva la utiliza-cin de ventilacin no invasiva tanto en moda-lidad de presin positiva continua (CPAP), co-mo administrando 2 niveles de presin(BiPAP); eso s, siempre que la situacin neu-rolgica no lo contraindique. Habitualmente eloxgeno es necesario por un perodo entre 48 y72 h, tiempo que tarda en regenerarse el sur-factante alterado. El broncoespasmo puede tra-tarse con broncodilatadores. En el edema agu-do de pulmn por esta etiologa, la utilizacinde la furosemida no suele recomendarse, ya quepuede acentuar la hipovolemia. Si el pacientees incapaz de proteger su va area, tiene uninadecuado esfuerzo respiratorio o no mejora,se indicar ventilacin mecnica. Los antibi-ticos profilcticos o los corticoides general-mente no estn indicados. Sin embargo, si elpaciente desarrolla signos de neumona, hayque buscar una causa bacteriana y tratarla, es-pecialmente si la inmersin ha sido en aguascontaminadas. Las aeromonas, adems deotros grmenes, pueden causar una neumonagrave. Como ya se ha mencionado, se puededesarrollar un SDRA por dao alvolo-capilar(edema pulmonar no cardiognico, hipoxemiae infiltrados pulmonares bilaterales). Las mani-festaciones clnicas incluyen: polipnea, hipoxiay fatiga muscular. En estos pacientes ms gra-ves, la ventilacin mecnica deber iniciarse deforma temprana, siguiendo una estrategia de seleccin alveolar mediante elevacin de lapresin al final de la espiracin (PEEP). Se hainformado de casos que se beneficiaron delempleo de surfactante artificial y oxigenacinpor membrana extracorprea en pacientes gra-vemente afectados3,6.

Evaluacin y tratamiento hemodinmicoResultara de la disfuncin miocrdica y bajogasto cardaco consecuencia de la hipoxia y laacidosis. El tratamiento incluye un seguimien-to adecuado y continuo con reanimacin conlquidos y soporte inotrpico. En ocasionesaparecen arritmias ventriculares que precisarntratamiento especfico3,6.

Evaluacin neurolgicaLas medidas especficamente dirigidas a limi-tar el dao neurolgico en la fase posreanima-cin no han demostrado beneficio (p. ej., se-guimiento de la presin intracraneal). Merecela pena volver a insistir en que el determinantems importante del pronstico neurolgico esla duracin y la gravedad de la asfixia inicial.

Slo la reanimacin inmediata y la hipotermiason medidas que reducen el dao cerebral en elcontexto de la hipoxia-isquemia. Es importan-te prevenir el dao secundario causado porconvulsiones o un inadecuado aporte de oxge-no. Tambin debemos evitar la hipoglucemia/hiperglucemia3,6.

Tratamiento de la hipotermiaSe han documentado reanimaciones especta-culares cuando el ahogamiento se ha produci-do en agua fra (temperatura por debajo de 5-10 C); sin embargo, en los casos de agua mstemplada la hipotermia se asocia con inmer-sin prolongada y, consecuentemente, con peorpronstico.Aunque son necesarias ms investigaciones, elmantenimiento de un grado leve-moderado dehipotermia puede estar indicado en nios quepermanecen en coma con estabilidad cardio-vascular. Hay que considerar recalentar a losnios con hipotermia grave (< 32 C), as co-mo a los pacientes con hipotermia moderada(32-34 C), pero con inestabilidad cardiovas-cular o coagulopata. El recalentamiento se re-alizar lentamente: 0,5-1 C cada hora. Pode-mos realizar 3 tipos de recalentamiento:

Pasivo: puede iniciarse en el escenario de loshechos, protegiendo al paciente del viento ydel fro. Activo externo: mantas, sueros intravenososcalientes o gases calientes. Activo interno: el mtodo de referencia pa-ra pacientes con PCR o inestabilidad cardio-vascular grave es el bypass cadiopulmonar o so-porte extracorpreo. Otros mtodos seran ellavado peritoneal, pleural, vesical y/o gstrico.

Del mismo modo que la hipotermia teraputi-ca y el recalentamiento son medidas de elec-cin, la hipertermia debe evitarse y tratarse deforma radical6,7,12.

Tratamiento del traumaEn este caso, la inmersin se relaciona con elbuceo, la navegacin o los accidentes con veh-culo de motor. En estos escenarios debe reali-zarse una evaluacin completa del trauma, conatencin especial a la columna cervical. La to-mografa computarizada puede ser til paradiagnosticar dao cervical espinal oculto, intra-craneal o intraabdominal6.

OtrosPuede haber afectacin heptica y/o renal cuyaclnica a menudo se retrasa 24-72 h tras el ac-cidente.El dao heptico se manifiesta con aumentode las transaminasas y, si es grave, con aumen-

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to de la bilirrubina, disminucin de la albmi-na y coagulopata.El dao renal puede manifestarse como necro-sis tubular aguda con aumento de la creatininay/o la oligoanuria.Considerar el tratamiento de cada una de estas2 circunstancias, si fuera necesario6,7.

PronsticoEs difcil establecer modelos predictivos con lasensibilidad y especificidad suficientes. Se hanbuscado factores asociados a mal pronsticoque nos orienten sobre la actitud teraputica atomar. Ningn factor predictivo o combina-cin de ellos se ha demostrado suficientemen-te seguro; por tanto, como ya se ha reiterado,se recomienda RCP en el escenario de los he-chos y continuar en el hospital reevaluando deforma individual el estado clnico y la evolu-cin neurolgica como respuesta al tratamien-to realizado13-15. S sabemos que el pronsticoest muy relacionado con el tiempo de inmer-sin (aunque ste es un dato muy difcil deobtener en la anamnesis) y la temperatura delagua. Las inmersiones inferiores a 5 min se re-lacionan con buena evolucin6. Las inmersio-nes superiores a 25 min se relacionan con po-cas posibilidades de supervivencia, aunque sehan publicado casos de nios con estado neu-rolgico normal despus de inmersiones muyprolongadas, haciendo notar que stas ocurrie-ron en agua fra (< 10 C). Bolte et al16 publi-caron un caso extremo de una nia de 2 aos ymedio que estuvo sumergida en agua heladadurante 66 min, fue rescatada en apnea y sinpulso. Se le realiz RCP durante ms de 2 h,tras lo cual se reinici recalentamiento extra-corpreo. Un ao despus su situacin neuro-lgica era normal16.

En la tabla 2 se muestran factores consideradosde muy mal pronstico y que unifica los resul-tados de diferentes estudios.Segn la clasificacin clsica de Conn, yamencionada anteriormente, los pacientes delgrupo A (despierto) tienen un supervivenciadel 100%, del 90% para el grupo B (estuporo-so) y del 66% para el grupo C (comatoso).Otros autores han encontrado que los pacien-tes que ingresaron en UCIP con un PRISM(ndice de riesgo de mortalidad peditrica) !16 sobrevivieron sin secuelas neurolgicas, adiferencia de los que presentaron un PRISM" 24, que murieron o quedaron con secuelasneurolgicas graves; los que tuvieron unPRISM entre 17 y 23 presentaron una evolu-cin impredecible17,18.En otro estudio realizado en el ao 2005 seconcluy que un tiempo de inmersin inferiora 5 min, la llegada a urgencias con temperatura" 35 C y grupo A de la escala de Conn se re-



En caso de disminucin dela compliancia pulmonar,atelectasias o edemapulmonar, puede serefectivo utilizar presinpositiva continua oventilacin no invasiva con2 niveles de presin. En eledema agudo de pulmnpor esta etiologa, no serecomienda utilizarfurosemida, porque puedeacentuar la hipovolemia.

El mantenimiento de ungrado leve-moderado dehipotermia puede estarindicado en nios quepermanecen en coma conestabilidad cardiovascular.

Sin embargo, hay queconsiderar recalentar a losnios con hipotermia grave(< 32 C), as como a lospacientes con hipotermiamoderada (32-34 C) perocon inestabilidadcardiovascular ocoagulopata. Elrecalentamiento serealizar lentamente:0,5-1 C cada hora.

Lectura rpida

Tabla 2. Factores altamente predictivos de muerteo secuelas neurolgicas graves en vctimas de ahogamiento en agua no helada

Lugar del accidente

Inmersin > 25 min, PCR > 25 min,necesidad de inotropos

Urgencias

PCR, pupilas fijas y dilatadas, pH < 7UCIPApnea, GCS < 3, PIC > 20 y PPC > 50

GCS: Glasgow Coma Score; PCR: paradacardiorrespiratoria; PIC: presin intracraneal; PPC: presin de perfusin cerebral; UCIP: unidad de cuidados intensivos peditricos.Tomada de Burford et al3.

Figura 1. Las piscinasde propiedadesparticulares deben tenerun vallado protector, yaque sta es una de lasmedidas ms efectivaspara prevenir losahogamientospeditricos.

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Finalmente, aunque las secuelas ms frecuentesson las neurolgicas, tambin puede haber en-fermedad pulmonar crnica.

PrevencinSe ha estimado que el 80% de los ahogamien-tos se podran prevenir. En lactantes y niospequeos, es precisa una supervisin adecuaday atenta del adulto (entre otras medidas, seramuy recomendable realizar cursos de RCP b-sica para padres propietarios o usuarios habi-tuales de piscinas privadas). Adems, una delas partes ms importantes de la prevencin secentra en la colocacin de vallas (fig. 1) que di-ficulten el acceso del nio a la piscina (la Aca-demia Americana recomienda vallar las pisci-nas por 4 lados con una altura de al menos140 cm y sistema de autocierre)3. Esta medida


Y. Lpez y M. Pons


laciona con buen pronstico, mientras que lanecesidad de maniobras de RCP y un Glasgowde 3 a la llegada a urgencias se relaciona conmal pronstico4.En otro trabajo, todos los supervivientes quetuvieron buen pronstico neurolgico fueronlos que mostraron movimientos espontneosen las primeras 24 h del ingreso. Los nios queno tuvieron movimientos voluntarios en estasprimeras 24 h mostraron mala evolucin neu-rolgica con espasticidad y/o estado vegetativopersistente. De ello podemos deducir que losexmenes neurolgicos seriados pueden ser laforma ms til de diferenciar el pronstico enel casi-ahogamiento.El pronstico del paciente que presenta PCRen relacin con el ahogamiento es mejor que en otros tipos de parada (el 32% supervi-vencia frente al 7%, si se consideran el resto delas causas)19.

Pronstico

Ningn factor predictivo ocombinacin de ellos seha demostradosuficientemente seguro;por tanto, se recomiendaRCP en el escenario delos hechos y continuar enel hospital reevaluando deforma individual el estadoclnico y la evolucinneurolgica comorespuesta al tratamientorealizado.

Prevencin

El 80% de losahogamientos se podraprevenir. Los esfuerzosdeben dirigirse hacia unasupervisin adecuada, elvallado de piscinas yeducacin sobreseguridad en el agua. Lospediatras deben apoyar elaprendizaje y elentrenamiento en RCP.

Lectura rpida

Tabla 3. Recomendaciones para la prevencin del ahogamiento

Edad (aos) Recomendaciones

0-4 No dejar nunca a los nios solos o al cuidado de otros nios en presenciade agua

La supervisin del nio debe estar centrada en l y no distraerse (telfono, hablar con otras personas)

Las casas particulares con piscina deben rodearla con una valla que evite elacceso directo de un nio de estas edades a ella; los sistemas de alarma o las cubiertas de piscinas no sustituyen al vallado

Los nios no estn lo suficientemente preparados para recibir lecciones denatacin hasta su cuarto cumpleaos; las clases de natacin, por tanto, no sirven como sustituto de una supervisin adecuada

Padres, cuidadores y propietarios de piscinas particulares deberan estar entrenados en RCP bsica

Los pediatras de atencin primaria deben identificar grupos de riesgo (propietarios, familiares o amigos) que se baen en piscinas privadas y darles consejo peridicamente

5-12 Los nios necesitan aprender a nadar y conocer normas de seguridad en el agua

Nunca deben nadar solos o sin supervisin

Usar chaleco salvavidas cuando vayan en una embarcacin o estn en un lugar con riesgo de caer al agua

Padres y nios deben conocer los peligros potenciales de bucear o saltar al agua

Los nios con epilepsia deben ser vigilados atentamente cuando se baen. Siempre ser preferible la ducha al bao

13-19 Adems de las recomendaciones mencionadas para el grupo de edad entre5 y 12 aos, los pediatras generales deben advertir a los adolescentes sobre los peligros del consumo de alcohol y otras drogas durante actividades como nadar, bucear y navegar

Los adolescentes deben estar entrenados en soporte vital bsico

RCP: reanimacin cardiopulmonar.Tomada de Academia Americana de Pediatra22.

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puede reducir la incidencia de ahogamientospeditricos en ms de un 50%3,6. Las clases denatacin mejoran la seguridad en el agua, peronunca sustituyen una adecuada supervisin porparte del cuidador adulto, y hasta ahora no handemostrado la disminucin del riesgo de aho-gamiento20-22.En el caso de los adolescentes, la prevencin secentrar en la educacin y la prevencin de to-xicomanas.Finalmente, al nio epilptico se le recomen-dar ducharse, pero no baarse.En la tabla 3 se resumen las recomendacionesde la Academia Americana de Pediatra sobreprevencin del ahogamiento en los diferentesgrupos de edad peditricos.

Conclusin El ahogamiento es una causa importante demorbimortalidad en todo el mundo. Una vezque se ha producido, el rescate del agua y laRCP son las medidas ms determinantes paralimitar la duracin del dao hipxico-isqumi-co. En la fase posreanimacin, el seguimientocardiorrespiratorio y los cuidados de soporteson los pasos principales. La PCR asociada alahogamiento suele acompaarse de mal pro-nstico neurolgico. La intervencin ms im-portante es la prevencin, de tal manera quelos esfuerzos deben dirigirse a una supervisinadecuada, vallado de piscinas y educacin sobreseguridad en el agua. Finalmente, los pediatrasdebemos apoyar el aprendizaje y el entrena-miento en RCP.

Bibliografa

Importante Muy importante

Epidemiologa

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Bibliografarecomendada

Burdford AE, Ryan LM, StoneBJ, Hirshon JM, Klein BL.Drowning and near-drowningin children and adolescents.Pediatric Emerg Care.2005;21:610-6.

Revisin breve, concisa yreciente sobre el ahogamientopeditrico. Un artculo derevisin bsico en la puestaal da sobre este tema.

Meyer R, Theodorou A, Berg R.Childhood drowning. PediatrRev. 2006;27:163-9.

Revisin excelente yactualizada delahogamiento, especialmenteen el apartado de enfoqueteraputico. Un artculo derevisin bsico en la puestaal da sobre este tema.

Blasco Alonso J, Moreno PrezD, Milano Manso G, CalvoMacas C, Jurado Ortiz A.Ahogamiento y casiahogamientos en nios. AnPediatr (Barc). 2005;62:20-4.

Estudio retrospectivo queutiliza casustica de nuestromedio y que identificafactores pronsticos. Artculorealizado por autoresespaoles que nos introducenen la epidemiologa denuestro medio.

Gonzalez-Luis G, Pons M,Cambra FJ, Martin JM,Palomeque A. Use of thepediatric risk mortality scoreas predictor of death andserious neurologic damage incildren after submersion.Pediatr Emerg Care.2001;17:405-9.

Estudio tambinretrospectivo que enfoca elPRISM (Pediatric Risk ofMortality Score) como factorpronstico.

Milano G, Calvo C.Ahogamiento. Cap. 130. En:Casado J, Serrano A, editores.Urgencias y tratamiento delnio grave. 2. ed. Madrid:Ergn; 2007. p. 812-7.

Captulo de libro de textoexcelente e imprescindiblesobre el tema, especialmentepara los pediatras quedesarrollan su labor en elrea de urgencias y cuidadosintensivos peditricos.

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Pediatría - Inmersión (EXCELENTE) R