Pediatria magazine vol 3 | num 4 | 2013

TC pediatriche e rischio neoplastico Il dibattito sui dati del Lancet ha risvegliato l’interesse della comunità scientifica: ne parlano Vito Antonio Caiulo ed Eugenio Picano.

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Indicatori di qualità cercasiIl tema della valutazione della qualità delle cure pediatriche in campo nazionale e internazionale approfondito da Maria Pia Fantini.

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Misura per misura

Lo chiedono da anni le organizzazioni sanitarie interna-zionali, le associazioni di genitori, le ONG. Lo chiedono da sempre i pediatri. Eppure le forze politiche si ostinano a non porre i problemi dell’infanzia ai primi posti nell’agenda politica. I bambini sono la società di domani e ci giudicheranno per le scelte di oggi: come ci insegna Shake-speare in una sua commedia, con la misura con la quale misu-rate sarete misurati. È quindi ancora una volta necessario ribadire che bisogna lavorare tutti per una società a misura di bambino. Ma cosa vuol dire? Vuol dire difendere i bambini, la loro salute, la loro qualità di vita e la loro istruzione dalla crisi economica. Vuol dire garantire i medesimi diritti ai bambini immigrati. Vuol dire vigi-lare sulla sicurezza dei farmaci e degli alimenti destinati all’infan-zia. Ma anche governare il complesso tema della ricerca e del futuro delle cure pediatriche, non arretrando un passo sulla ne-cessità di mantenere l’universalità dell’assistenza pediatrica in ospedale e sul territorio. Temi che la SIP ha messo al centro del 69° Congresso Nazionale che si apre in questi giorni a Bolo-gna, non a caso dal titolo “A misura di bambino”. E di cui in questo numero di Pediatria diamo qualche anticipazione.

C’era una volta la complianceSolo il 31% dei genitori dei pazienti da 0 a 8 anni sostiene di seguire tutte le volte le indicazioni ricevute dal pediatra durante le visite.

Freschedi stampa La rubrica che presenta le ultimissime novità in arrivo dalla Letteratura scientifica internazionale: gli studi “da non mancare” in Pediatria selezionati per voi.

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Magazine della Società Italiana di Pediatriawww.sip.it

volume 3 | numero 4 | aprile 2013

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Pediatria anno 3 | numero 4 aprile 2013

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it [email protected]

DIrettore ScIentIfIco GIovannI corSello

DIrettore

Cinthia Caruso

BoarD eDItorIale

Rino AgostinianiLiviana Da DaltDomenico MinasiAndrea PessionAlberto TozziDavide Vecchio

reDazIone David Frati Sabrina BuonomoMarina Macchiaiolo Manuela Moncada

PuBBlIcItà e PromozIone

Tiziana Tucci Tel. 06 862 82 323 [email protected]

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002

aBBonamentI 2013

Individuale E 40,00Istituti, enti, biblioteche E 80,00Estero E 120,00

PreSIDente GIovannI corSello

conSIGlIo DIrettIvo alBerto G. uGazIo (PaSt PreSIDent),alBerto vIllanI (vIcePreSIDente),luIGI Greco (vIcePreSIDente), rIno aGoStInIanI (teSorIere), faBIo carDInale, antonIo correra, lIvIana Da Dalt, DomenIco mInaSI, anDrea PeSSIon, maSSImo BarBaGallo, elvIra verDucI (conSIGlIerI), valerIo flacco (DeleGato SezIonI reGIonalI SIP), coStantIno romaGnolI (DeleGato SocIetà affIlIate SIP), GIan Paolo SalvIolI (DeleGato conferenza GruPPI DI StuDIo)

Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero

DIrettore reSPonSaBIle Giovanni Luca De Fiore

ProGetto GrafIco e ImPaGInazIone Typo srl, Roma

ImmaGInI © 2013 Photos.com

StamPa

Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma aprile 2013

ISSN 2240-3183

TC pediatriche e rischio neoplastico Il dibattito sui dati del Lancet ha risvegliato l’interesse della comunità scientifica: ne parlano Vito Antonio Caiulo ed Eugenio Picano.

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Indicatori di qualità cercasiIl tema della valutazione della qualità delle cure pediatriche in campo nazionale e internazionale approfondito da Maria Pia Fantini.

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Misura per misura

Lo chiedono da anni le organizzazioni sanitarie interna-zionali, le associazioni di genitori, le ONG. Lo chiedono da sempre i pediatri. Eppure le forze politiche si ostinano a non porre i problemi dell’infanzia ai primi posti nell’agenda politica. I bambini sono la società di domani e ci giudicheranno per le scelte di oggi: come ci insegna Shake-speare in una sua commedia, con la misura con la quale misu-rate sarete misurati. È quindi ancora una volta necessario ribadire che bisogna lavorare tutti per una società a misura di bambino. Ma cosa vuol dire? Vuol dire difendere i bambini, la loro salute, la loro qualità di vita e la loro istruzione dalla crisi economica. Vuol dire garantire i medesimi diritti ai bambini immigrati. Vuol dire vigi-lare sulla sicurezza dei farmaci e degli alimenti destinati all’infan-zia. Ma anche governare il complesso tema della ricerca e del futuro delle cure pediatriche, non arretrando un passo sulla ne-cessità di mantenere l’universalità dell’assistenza pediatrica in ospedale e sul territorio. Temi che la SIP ha messo al centro del 69° Congresso Nazionale che si apre in questi giorni a Bolo-gna, non a caso dal titolo “A misura di bambino”. E di cui in questo numero di Pediatria diamo qualche anticipazione.

C’era una volta la complianceSolo il 31% dei genitori dei pazienti da 0 a 8 anni sostiene di seguire tutte le volte le indicazioni ricevute dal pediatra durante le visite.

Freschedi stampa La rubrica che presenta le ultimissime novità in arrivo dalla Letteratura scientifica internazionale: gli studi “da non mancare” in Pediatria selezionati per voi.

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Magazine della Società Italiana di Pediatriawww.sip.it

volume 3 | numero 4 | aprile 2013 In questo numeroAttualità

Migliorare la qualità delle cure pediatriche Maria Pia Fantini 20

Omofamiglie e benessere del minoreLettere aL Diretore 22

Linee-guida illustrateMalattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE) 23

La clinicaTC pediatriche e rischio neoplastico: dibattito apertoVito antonio CaiuLo

eugenio PiCano 24

Pedi@triaGuinzagli elettronicia Cura Di aLberto e. tozzi 26

FitoterapiaScegliere un prodotto a base di piante medicinalia Cura Di VitaLia Murgia 27

Pediatri inFormazioneAppuntamento a Bologna a Cura Di DaViDe VeCChio 28

Alert farmacia Cura Di Marina MaCChiaioLo 29

Alimentazione

L’uovo di Colomboa Cura Di Sabrina buonuoMo 30

Alert giochia Cura Di ManueLa MonCaDa 31

News

Fresche di stampaa Cura Di aLberto e. tozzi 4

Solo il 31% dei genitori segue le indicazioni del pediatra 6

Gli adiuvanti del futuro? I batteri 8

Farmaci e complicanze del tratto gastrointestinale superiore 9

Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Cari Onorevoli, ricordatevi dei bambiniinterViSta a VaLerio neri 10

Trial clinici, farmaci generici e prescrizioni off labelinterViSta a gian VinCenzo zuCCotti 12

Le Specialità pediatriche oggi e domanigioVanni CorSeLLo 14

Allattare al seno sino a 6 mesi: “Non un comandamento, ma una forte raccomandazione”interViSta a riCCarDo DaVanzo 15

Letture plenarie 16

Un’alimentazione sicura in età pediatricainterViSta a anDrea Vania 18

Pianeta SIP

Nativity, la Pediatria incontra la famiglia 19

Pediatria numero 4 - aprile 20132

Cinthia CarusoDirettore di “Pediatria”

Giovanni CorselloPresidente

Società Italiana di Pediatria

Spotted, l’amore ai tempi

di Facebook

La novità, come spesso accade, arriva dagli Stati Uniti, pionieri di tutte le avanguardie ‘internettiane’, ma da qualche mese la moda impazza anche

nelle università italiane. Il fenomeno si chiama Spotted, traducibile con “avvistato”, o qualcosa di simile. Si tratta di pagine Facebook create per pubblicizzare e condividere messaggi degli stu-denti: scambio di notizie e opinioni, dibatti e problemi degli atenei, ma anche dichiarazioni d’amore e gossip. Il tutto restando (più o meno) anonimi. Per entrare a far parte del gruppo non occorre rivelare la propria identità, basta indicare facoltà, corso e anno, vietatissimo pubblicare fo-to. La prima pagina creata con questo sistema in Italia è stata quella della “Sapienza” di Roma, che conta più di 17mila iscritti. A un mese dalla loro apertura (avvenuta a febbraio) le pagine Spotted dell’Università degli Studi di Milano e di Firenze hanno già registrato rispettivamente 18mila e 16mila “Mi piace”. Quella di Bologna, creata a inizio anno, ne conta 11mila. Il segreto di tanto successo è facilmente intuibile. Queste pagine consentono di portare avanti dibattiti in comple-ta libertà, di segnalare problemi e lamentale, di rintracciare l’anima gemella, di dichiararsi senza

La Pediatria e i cambiamenti della società

La Pediatria è nata come disciplina medica nella seconda metà del XIX secolo, a se-guito di uno spostamento dell’attenzione verso l’infanzia da aspetti dettati dalla

carità ad interessi clinici. A lungo, per molti decen-ni, la Pediatria è stata tutt’uno con la puericultura, con la cura cioè dei neonati e dei lattanti per gli aspetti nutrizionali e legati all’accrescimento, e con la diagnosi e cura delle malattie infettive, carenzia-li ed ematologiche. Gradualmente – anche grazie ai cambiamenti organizzativi del Sistema Sanitario Nazionale avvenuti negli anni ’70 – si è affermata come Medicina clinica completa del bambino, dal-la nascita all’adolescenza, sia in ambito ospedaliero (urgenza e specialità pediatriche) che nel territorio (Pediatria di famiglia). Il pediatra deve integrare percorsi di ricerca, di formazione e di assistenza, mettendo insieme i risultati delle evidenze scienti-fiche con quelle del governo clinico e della Educa-zione Continua in Medicina. Tutto ciò consideran-do anche che oggi i bisogni di salute dei bambini stanno progressivamente cambiando:^^ crescono ogni anno i bambini con genitori se-

parati o nati da genitori migranti; ^^ aumenta il numero di bambini con alle spalle

famiglie in difficoltà economiche e a rischio sociale;

^^ sopravvivono sempre di più e sempre meglio bambini con bisogni speciali: dai neonati preter-mine ai soggetti con malattie croniche e rare.In più, il pediatra deve svolgere il suo ruolo di sor-veglianza attiva verso gli adolescenti, soprattutto quelli esposti ad abuso e dipendenze, deve interes-sarsi della promozione nella famiglia di stili di vita salutari (in primo luogo educazione nutrizio-nale e attività fisica), deve garantire che si conso-lidi sempre di più la cultura delle vaccinazioni, anche alla luce della diffusione di nuovi vaccini. Al pediatra spetta anche il compito di impegnarsi per indirizzare le risorse pubbliche verso la realizza-zione di città e ambienti “a misura di bambino”, ove i processi di crescita e di sviluppo e la qualità della salute dei bambini possano essere tutelati e promossi.

scoprirsi, sono un po’ l’equivalente del messaggio nella bottiglia nell’era dei social network. E anche se non manca qualche pettegolezzo e ogni tanto qualche apprezzamento un po’ sopra le righe, le pagine Spotted sono la voce più vera degli stu-denti. Eppure, di recente, sono state additate co-me pericolose, quindi da chiudere, a seguito di un episodio che si è verificato in un liceo di Nuo-ro. Qui la pagina della scuola creata per favorire lo scambio e il confronto si è trasformata in uno strumento di discriminazione e denigrazione al-lorché sono stati pubblicati nomi e cognomi di studenti gay (o presunti tali) con tanto di insulti. La scuola – preside, studenti e docenti – si è ri-bellata contro quella che è stata ribattezzata “lista di proscrizione” organizzando una grande mani-festazione contro l’omofobia. È senz’altro vero che sulle pagine Spotted, coperti dalla garanzia dell’anonimato, è facile passare dalle dichiarazio-ni d’amore agli insulti, dal pettegolezzo innocuo alla denigrazione. Tuttavia le ragazze e i ragazzi di Nuoro hanno dimostrato di possedere gli an-ticorpi per combattere l’ignoranza, l’omofobia, il bullismo. Hanno dimostrato che quando l’indi-gnazione e la protesta prevalgono sul silenzio complice, quando la scuola e la famiglia funzio-nano, non ha molto senso intraprendere una cro-ciata contro mezzi di comunicazione che sono di per sé neutrali. “Se hai ‘avvistato’ qualcuno all’università (in biblioteca, a lezione, ecc.) ma non hai trovato il modo per approcciare, manda-ci un messaggio e noi lo posteremo in maniera del tutto anonima”, recita il messaggio che com-pare sulla pagina Spotted della “Sapienza”. In fon-do è solo l’amore ai tempi di Facebook.


Edito

riali

Fresche di stampa

Occhio alle prescrizioni antibiotiche troppo frequentiLove BL, Mann J, Hardin JW, Amrol D. Antibiotic Exposure and the Risk of Food Allergy in Young Children. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2013; 131(2):AB331

È solo un abstract, ma lo studio caso-controllo presentato al congresso annuale dell’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology suggerisce che i bimbi che ricevono un trat-tamento antibiotico nel primo anno di vita hanno un rischio circa doppio di sviluppare una allergia alimentare. Il meccanismo potrebbe essere quello di una alterazione del microbiota e della conseguente regolazione della tolleranza immunologica al cibo.

Storia naturale delle manifestazioni allergiche da contattoMortz CG, Bindslev-Jensen C, Andersen KE. Prevalence, incidence rates and persistence of contact allergy and allergic contact dermatitis in The Odense Adolescence Cohort Study: a 15-year

follow-up. Br J Dermatol 2013;168(2):318-25 DOI:10.1111/bjd.12065

Uno studio di coorte della durata di 15 anni per stabilire la storia delle manife-stazioni allergiche da contatto. Nel cor-so dello studio, gli oltre 1200 giovani adulti seguiti dall’età pediatrica hanno sviluppato in più del 13% dei casi una allergia da contatto. Nella maggior par-te dei casi l’allergene coinvolto è il ni-chel, seguito da cobalto, colofonia, thi-merosal e fenilenediammina. Assolte le essenze profumate.

C’è il sale dietro al boom delle patologie autoimmuni?Yosef N, Shalek AK, Gaublomme JT et al. Dynamic regulatory network controlling TH17 cell differentiation. Nature 2013; DOI:10.1038/nature11981

Wu C, Kishi Y, Thalhamer T et al. Induction of pathogenic TH17 cells by inducible salt-sensing kinase SGK1. Nature 2013; DOI:10.1038/nature11984 Kleinewietfeld M, Manzel A, Titze J et al. Sodium chloride drives autoimmune disease by the induction of pathogenic TH17 cells. Nature 2013; DOI:10.1038/nature11868

Questa volta non si parla di ipertensione arteriosa ma di malattie autoimmuni. L’idea alla base dell’incre-mento progressivo di patologie come diabete e scle-rosi multipla è che queste potrebbero dipendere da uno squilibrio nella produzione di linfociti TH17. Questo fenomeno viene osservato in tre studi, che associano il fenomeno all’intake di sale.

Se i ragazzi vanno nei centri commerciali invece che in biblioteca, non è perché i centri commerciali hanno vinto, ma perché le biblioteche hanno perso.

Seth Godin in “The Future of the Library”, in: AA.VV. “The Library Book”, Londra: Profile Books, 2013

Protocolli diagnostici per le infezioni delle vie urinarie: non vince nessunoLa Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK et al. Different Guidelines for Imaging After First UTI in Febrile Infants: Yield, Cost, and Radiation. Pediatrics 2013;131(3):e665-71 DOI: 10.1542/peds.2012-0164

Studio nazionale sulla valutazione retrospettiva di diversi protocolli dia-gnostici per la valutazione delle infezioni delle vie urinarie dopo il primo episodio febbrile. Nonostante gli approcci più aggressivi dimostrino una maggiore sensibilità nei confronti della diagnosi di reflusso vescico-urete-rale, il carico in termini di costo e di esposizione alle radiazioni non sembra favorire nessuno degli approcci considerati.

Pronto soccorso a fumettiGreen MJ, Rieck R. Missed It. Ann Intern Med 2013; 158:357-361.

Non è una storia pediatrica, ma vale la pena leggere un arti-colo fuori dal comune. Gli Annals of Internal Medicine pub-blicano un caso clinico a fumetti che riguarda la mancata valorizzazione di un reperto ascoltatorio cardiaco in un pa-ziente con stenosi aortica erroneamente trattato per bron-copneumopatia ostruttiva. Semplice ed efficace.


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Imparare la scoliosiHresko MT. Idiopathic Scoliosis in Adolescents. N Engl J Med 2013; 368:834-841 DOI: 10.1056/NEJMcp1209063

Un articolo didattico che comincia con un caso clinico per passare in rassegna le evidenze circa i trattamenti disponibili per la gestione della scoliosi idio-patica. L’articolo è corredato di una flow-chart per guidare il lettore nei com-portamenti clinici più appropriati. Oltre a sintetiche conclusioni, un ottimo riferimento per la bibliografia più aggiornata del settore.

La sfida della prevenzione dei difetti del tubo neuraleWallingford JB, Niswander LA, Shaw GM, Finnell RH. The Continuing Challenge of Understanding, Preventing, and Treating Neural Tube Defects. Science 2013; 339(6123) DOI: 10.1126/science.1222002

Una review da non perdere sulle strategie di prevenzione dei difetti del tubo neurale. Non mancano nella pubblicazione una serie di riferimenti a modelli animali che ci aiutano a capire la genesi di una malattia complessa che è ancora molto comune. Gli autori suggeriscono la necessità di ulteriori studi per me-glio classificare questi difetti congeniti in base alle caratteristi-che morfologiche e molecolari.

Superbugs: batteri ultraresistenti agli antibioticiHealthcare-associated Infections (HAIs) - Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). CDC 2013 http://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/index.html

I Centers for Disease Control di Atlanta lanciano l’allarme sull’emergenza di batteri ultraresistenti appartenenti al gene-re delle Enterobacteriacee. Della famiglia fanno parte Kleb-siella ed Escherichia Coli. L’emergenza delle resistenze si rife-risce agli antibiotici carbapenemici. Le infezioni da parte di questi batteri sono per la maggior parte osservate in ambien-te ospedaliero nei pazienti sottoposti a procedure invasive.

Vaccini adiuvati contro l’influenza, rischio narcolessiaMiller E, Andrews N, Stellitano L, Stowe J, Winstone AM, Shneerson J et al. Risk of narcolepsy in children and young people receiving AS03 adjuvanted pandemic A/H1N1 2009 influenza vaccine: retrospective analysis. BMJ 2013;346:f794 DOI:dx.doi.org/10.1136/bmj.f794

Un’analisi retrospettiva sull’associazione tra vaccino pandemico adiuvato con ASO3 e l’insorgenza di narcolessia nei bambini da 4 a 18 anni. Lo stu-dio conclude per un’associazione causa-effetto tra il vaccino pandemico adiuvato con ASO3 e la narcolessia con un rischio attribuibile di circa 1 caso ogni 50.000 dosi.

Mens sana in corpore sanoMartikainen S, Pesonen AK, Lahti J et al. Higher Levels of Physical Activity Are Associated With Lower Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical Axis Reactivity to Psychosocial Stress in Children. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2013; jc.2012-3745 DOI: 10.1210/jc.2012-3745

L’intuizione viene da lontano, ma questo studio mette in relazione l’atti-vità fisica in età pediatrica con i livelli di cortisolo circolanti. I parteci-panti sono bambini di 8 anni nei quali l’attività fisica è stata monitorata con un braccialetto elettronico. Ulteriori misure rilevate sono state i li-velli di cortisolo salivare e una scala per misurare lo stress. I bambini con livelli più elevati di cortisolo salivare erano quelli più inattivi.

Stop agli errori nel triageIl Ministero della Salute ha pubblicato in data 22 marzo 2013 la Raccomandazione n.15 per ridurre i rischi di grave danno o morte legati ad una errata attribuzione di codice triage in Centrale operativa 118 o all’interno del Pronto soccorso. Per scaricare il testo: http://goo.gl/Q6qNi


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Solo il 31% dei genitori segue le indicazioni del pediatra

Solo il 31% dei genitori dei pazienti da 0 a 8 anni sostiene di seguire tutte le vol-te le indicazioni ricevute dal pediatra durante le visite. È l’inquietante risulta-to dell’ultimo sondaggio targato Mott Children’s Hospital National Poll on Children’s Health e pubblicato a cura dell’University of Michigan. I ricercatori di Mott Children’s Hospital, University of Michigan Department of Pediatrics and Communicable Diseases, University of Michigan Child Health Evaluation and Research (CHEAR) Unit, con la collaborazione di GfK Custom Research, hanno analizzato i comporta-menti post-visita pediatrica di un vasto

campione di genitori di bambini da 0 a 8 anni. Il 31% ha affermato di seguire sempre scrupolosamente le indicazioni dei pediatri, il 56% ha sostenuto che questo avviene “la maggior parte delle volte”, mentre il 13% ha ammesso che solo occasionalmente tiene conto delle indicazioni ricevute. Questo 13% è ov-viamente un dato medio: tra i genitori a basso reddito e scarsa scolarizzazione la percentuale è intorno al 17%, mentre tra i genitori appartenenti a ceti medio-alti scende all’8%. Impatta pesantemente su questo dato anche il giudizio dei genitori sugli skill comunicazionali del pediatra: tra i geni-tori che giudicano “eccellente” la capa-cità di comunicare in modo comprensi-bile del loro pediatra, solo il 6% afferma di tenere conto solo occasionalmente delle indicazioni ricevute; invece tra i genitori che danno valutazioni meno positive o addirittura negative delle ca-

Ricerca italiana e sindrome del rene policisticoIl difetto genetico in uno dei due geni associati alla sindrome del rene policistico, PKD1, si traduce in un’alterazione del metabolismo degli zuccheri e questo meccanismo difettoso potrebbe rappresentare un interessante bersaglio terapeutico: lo rivela uno studio pubblicato su Nature Medicine dai ricercatori dell’IRCCS Ospedale San Raffaele coordinati da Alessandra Boletta, responsabile dell’Unità Basi molecolari delle malattie cistiche renali dell’Istituto Telethon Dulbecco.

31% dei genitori

Segue sempre scrupolosamente le

indicazioni dei pediatri

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Segue la maggior parte delle volte le indicazioni

dei pediatri

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Segue solo occasionalmente le

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Da quasi niente… a troppo poco30-35g/die Consumo medio di cavolfiori, cavoli, broccoli, verza e pomodori nella fascia d’età 1-4 anni.65-70g/die Consumo medio di cavolfiori, cavoli, broccoli, verza e pomodori nella fascia d’età 15-64 anni.

pacità comunicazionali del loro pediatra questa percentuale può salire fino a un preoccupante 46%. Pattern del tutto sovrapponibili si riscon-trano se si prendono in esame le valuta-zioni dei genitori sulle capacità professio-nali dei pediatri e sulla loro attitudine nei confronti dei bambini durante le visite.Tra i genitori che affermano di seguire solo occasionalmente le indicazioni dei pediatri, i temi ritenuti più importanti e sui quali c’è più attenzione alle parole del clinico sono a quanto pare l’alimen-tazione, la prevenzione odontoiatrica e l’utilizzo di seggiolini auto. Viceversa i temi meno interessanti e con la minore compliance sono risultati la gestione dei comportamenti dei figli in casa, il sonno e l’utilizzo della televisione.Molti e gravi rischi per la salute dei bam-bini sono correlati ai comportamenti dei loro genitori.

Per esempio, l’obesità infantile è legata all’eccessivo consumo in una famiglia di alimenti ipercalorici e bevande zucche-rate o all’eccessiva sedentarietà; la Sud-den Infant Death Syndrome (SIDS) o sin-drome della morte in culla è associata anche all’abitudine di far dormire boc-coni i neonati; il rischio di lesioni da in-cidente stradale è direttamente correla-to all’utilizzo di seggiolini e adozione di misure di sicurezza; la salute orale e l’in-cidenza di carie sono legate alla tempe-stività dei genitori nel portare i figli dal dentista.Circa 1 genitore su 10 ammette candida-mente di non seguire le indicazioni del pediatra. Il dato è significativo di per sé, ma diventa ancora più grave se si consi-dera che la scarsa aderenza è diffusa so-prattutto tra le fasce di popolazione in cui i bambini sono più colpiti da problemi quali obesità, SIDS, scarsa salute orale.

Oltre alla questione sociale, il Mott Children’s Hospital National Poll on Children’s Health evidenzia il grande impatto delle modalità di interazione tra pediatra e genitori sulla loro tenden-za a seguire le indicazioni del clinico: questa pare direttamente proporzionale all’utilizzo di un linguaggio chiaro e comprensibile e alla capacità di ascolta-re le preoccupazioni dei genitori e forni-re loro esempi pratici e suggerimenti concreti. I “take home message” estrapo-labili da questo sondaggio sono nume-rosi e importanti: non lasciamo che va-dano perduti.

^̂^ Just What the Doctor Ordered? Not for Many Parents. C.S. Mott Children’s Ho-spital’s National Poll on Children’s Health 2013; 18(1). http://mottnpch.org/sites/default/files/documents/031813Doctor Advice.pdf


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Oltre 700 giorniAttesa media dei cittadini italiani per poter accedere a un farmaco approvato dall’EMA. Ai 326 giorni che trascorrono mediamente perché sia inserito nel prontuario nazionale vanno aggiunti da 217 a 530 giorni perché lo stesso farmaco sia incluso nei prontuari regionali, a cui si aggiungono 70 giorni per l’effettivo accesso.

Gli adiuvanti del futuro? I batteri

Sempre alla ricerca di nuovi e più effica-ci adiuvanti che possano potenziare l’ef-ficacia dei nuovi vaccini o dare nuove prospettive ai vaccini che hanno fallito in trial di fase avanzata, i ricercatori negli ultimi tempi stanno guardando ai batte-ri per il loro innato potere di immuno-stimolanti. Lo rivela una approfondita inchiesta della rivista The Scientist. “Ag-giungere componenti batteriche ai vac-cini per patogeni dalle caratteristiche simili potrebbe rappresentare la risposta a un quesito che gli immunologi si pon-gono da decenni”, spiega Dennis M. Klinman del National Cancer Institute. “Un adiuvante d’origine batterica può comunicare efficacemente al sistema im-munitario l’irruzione di un agente pato-geno esterno stimolando una risposta più forte e quindi una protezione più duratura contro l’infezione”. In realtà adiuvanti batterici approvati per uso umano già sono presenti sul mercato: nel 2009 sono stati approvati vaccini per epatite B e HPV prodotti dall’azienda GlaxoSmithKline che con-tengono una subunità del lipopolisacca-ride (LPS), una molecola di membrana

prodotta da batteri Gram negativi: LPS induce una reazione immunitaria vio-lenta ma pericolosa, mentre la subunità monofosforil lipide A (MPL) prodotta dalla sua detossificazione e purificazio-ne induce risposta immunitaria senza effetti collaterali importanti. Alla luce di questa esperienza, Stephen Trent dell’University of Texas di Austin ha sin-tetizzato numerose subunità di LPS bat-terico capaci di indurre risposte immu-nitarie differenti, e ha creato diversi cep-pi di Escherichia Coli che possano pro-durre queste subunità in laboratorio. “È il primo passo verso gli adiuvanti bioin-gegnerizzati”, spiega Trent. “Avendo le necessarie informazioni sulla patologia che vogliamo prevenire e sui pathway molecolari interessati, è teoricamente possibile costruire un adiuvante ad hoc per sintetizzare vaccini specifici e massi-mizzarne l’efficacia”. Oltre ai lipidi di membrana sono altre le strutture batteriche che sono considerate promettenti dai ricercatori: per esempio tossine, o specifiche sequenze di DNA. Il ricercatore svedese Nils Lycke, dell’Uni-versity of Göteborg, ha sviluppato un

adiuvante denominato CTA1-DD che de-riva dalla mortale enterotossina del vi-brione del colera (capace di legarsi alle cellule della mucosa intestinale) e lo ha somministrato assieme a un vaccino in-fluenzale potenziando enormemente la risposta immunitaria. Il team del Natio-nal Cancer Institute guidato da Dennis M. Klinman invece sta lavorando alla sintesi in laboratorio di sequenze non metilate di guanina-citosina di DNA bat-terico (CpG DNA), capaci di scatenare la risposta di linfociti B e cellule dendriti-che plasmacitoidi, agenti-chiave della risposta fisiologica alle infezioni virali.C’è poi un approccio per così dire “oli-stico” alla questione: utilizzare come adiuvanti i probiotici. “I probiotici han-no un range molto vasto di effetti, tra i quali il potenziamento della risposta im-munitaria”, sottolinea Paul Licciardi, im-munologo australiano del Murdoch Children’s Research Institute. Un trial del 2011 su un vaccino vivo attenuato contro l’influenza ha dimostrato che la contemporanea somministrazione per 28 giorni di Lactobacillus rhamnosus GG porta a una produzione di anticorpi si-gnificativamente più elevata che nel caso di semplice vaccinazione. “Ancora sap-piamo poco sulle potenzialità di questa strategia, ma è una soluzione molto in-trigante: semplicemente dare yogurt con probiotici ai bambini quando vengono vaccinati”, conclude Licciardi.

^̂^ Richards S. Bacteria Boost Vaccine Ef-fectiveness. The Scientist 10/02/2013.

^̂^ Sjökvist Ottsjö L, Flach CF, Clements J, Holmgren J, Raghavan S. The double mutant heat-labile toxin from Escherichia coli, LT (R192G/L211A) is an effective mucosal adjuvant for vaccination against Helicobacter pylori infection. Infect Immun 2013 [Epub ahead of print].

^̂^ Shirota H, Klinman DM. Effect of CpG ODN on monocytic myeloid derived suppressor cells. Oncoimmunology 2012;1(5):780-782.

^̂^ Needham BD, Carroll SM, Giles DK, Georgiou G, Whiteley M, Trent MS. Modulating the innate immune response by combinatorial engineering of endotoxin. Proc Natl Acad Sci USA 2013;110(4):1464-9 doi:10.1073/pnas.1218080110.


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100.000 €Valore dell’assegno consegnato dall’attaccante Cristiano Ronaldo da parte della UEFA al Comitato internazionale della Croce Rossa prima della partita Real Madrid - Manchester United di Champions League del 13 febbraio 2013. I fondi sono destinati ai programmi di riabilitazione delle vittime delle mine in Afghanistan.

Farmaci e complicanze del tratto gastrointestinale superioreLa somministrazione di FANS, steroidi ora-li e antibiotici, anche se per un breve pe-riodo di tempo (1-8 giorni), è associata a un importante aumento del rischio di complicanze del tratto gastrointestinale superiore. Lo dimostra l’analisi pubblicata dagli Archives of Disease in Childhood di una parte dei dati di un grande studio prospettico italiano (Italian Multicenter Study Group for Drug and Vaccine Safety in Children) condotto nei seguenti centri: Azienda Ospedaliera Santobono-Pausilli-pon di Napoli, Dipartimento di Pediatria dell’Università di Padova, Istituto Gianni-na Gaslini di Genova, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, Ospedale Infan-tile Regina Margherita di Torino, Ospeda-le Pediatrico Meyer di Firenze, Policlinico Agostino Gemelli di Roma, Ospedale Gio-vanni Di Cristina di Palermo, UO Pediatria dell’Ospedale di Treviso.I ricercatori coordinati da Francesca Men-niti-Ippolito del Centro di Epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto Superiore della Sanità (ISS) si sono focalizzati sulla percentuale di ospe-

dalizzazioni tra 1999 e 2010 per complican-ze del tratto gastrointestinale superiore (in associazione con l’uso di farmaci) nella po-polazione pediatrica, con particolare enfasi per antipiretici/analgesici, steroidi e anti-biotici. I partecipanti allo studio presenta-vano lesioni gastroduodenali confermate endoscopicamente (e/o diagnosi clinica di ematemesi e melena), problemi neurologi-

ci (convulsioni escluse se non associate a febbre), malattie muco-cutanee non infet-tive e vasculiti, piastrinopenie (piastrine <100.000/ml). È stato somministrato ai ge-nitori dei bambini ricoverati un questiona-rio strutturato e sono stati registrati tutti i trattamenti farmacologici seguiti nelle pre-cedenti 3 settimane e le vaccinazioni soste-nute nelle ultime 12 settimane.Nei 486 bambini ospedalizzati per proble-mi gastrointestinali e nei 1930 per problemi neurologici (il gruppo di controllo) le com-plicanze del tratto gastrointestinale supe-riore sono risultate associate all’uso di FANS (OR 2,9, 95% CI da 2,1 a 4,0), di steroidi ora-li (OR 2,9, 95% CI da 1,7 a 4,8) e antibiotici (OR 2,3, 95% CI da 1,8 a 3,1). Il paracetamo-lo ha mostrato un aumento del rischio si-gnificativamente inferiore a quello causato dall’ibuprofene (rispettivamente OR 2,0, 95% CI da 1,5 a 2,6 e OR 3,7, 95% CI da 2,3 a 5,9). Scrivono i ricercatori: “I dati dimo-strano che le complicanze del tratto ga-strointestinale superiore sono un evento raro – solo 486 casi in 11 anni – ma questo non toglie che occorre determinare e pro-muovere l’appropriatezza delle prescrizioni delle classi di farmaci prese in esame”.

^̂^Bianciotto M, Chiappini E, Raffaldi I et al. Arch Dis Child 2012 doi:10.1136/archdi-schild-2012-302100.

Individuata una potenziale terapia farmacolo-gica contro l’accumulo di acido lattico che si osserva in una rara malattia metabolica gene-tica, il deficit di piruvato deidrogenasi. Un gruppo di ricerca dell’Istituto Telethon di Ge-netica e Medicina (TIGEM) di Napoli guidato da Nicola Brunetti-Pierri, che è anche ricerca-tore di Pediatria presso l’Università Federico II, ha pubblicato uno studio su Science Transla-tional Medicine che dimostra come un farma-co già utilizzato per altre patologie, il fenilbu-tirrato, riesca ad aumentare l’attività della pi-ruvato deidrogenasi. “Il problema dei pazienti con deficit di piru-vato deidrogenasi”, spiega Brunetti-Pierri, “è l’accumulo di acido lattico, che danneggia va-ri tessuti e in particolare cervello e muscoli, con danni permanenti e progressivi la cui gra-

vità dipende dall’entità del deficit enzimatico. La piruvato deidrogenasi è normalmente pre-sente in due forme, una attiva e una inattiva, e il suo stato di attivazione è a sua volta rego-lato da altri enzimi: viene attivata dalla rimo-zione di specifici gruppi fosfato in risposta a precise richieste dell’organismo. Se la piruva-to deidrogenasi è già poco funzionante, ‘spe-gnere’ questi interruttori molecolari che la inattivano può aiutare a promuoverne l’atti-vità e a sfruttare al massimo la ridotta attività disponibile”.“Sia nei fibroblasti prelevati dai pazienti, sia in due diversi modelli animali, abbiamo visto che il fenilbutirrato è in grado di promuovere l’at-tività della piruvato deidrogenasi, riducendone l’aggiunta di gruppi fosfato, ovvero il segnale di inattività”, spiega Rosa Ferriero del TIGEM. “Au-

Deficit di piruvato deidrogenasi, una nuova speranza

mentando così la quota di enzima attivo, abbia-mo osservato un miglioramento significativo dei sintomi motori e neurologici, nonché dei parametri biochimici: a questo punto non ci resta che testare direttamente nei pazienti l’ef-ficacia di questo trattamento. Poiché il farmaco è già ampiamente utilizzato per altre malattie non abbiamo bisogno di verificarne l’eventua-le tossicità, perché altri lo hanno già fatto pri-ma di noi. Nello stesso tempo, però, prima di impiegare il fenibutirrato nei pazienti occorre aspettare altri dati, che ci consentiranno di ca-pire effettivamente se quanto osservato valga anche per l’uomo”.

^̂^ Ferriero R, Manco G, Lamantea E, Nusco E, Ferrante M, Sordino P, Stacpoole P, Lee B, Ze-viani M, Brunetti-Pierri N. Phenylbutyrate Therapy for Pyruvate Dehydrogenase Com-plex Deficiency and Lactic Acidosis. Sci Transl Med 2013; 5(175):175ra31 DOI: 10.1126/sci-translmed.3004986.


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Intervista a Valerio Neri

Cari Onorevoli, ricordatevi dei bambiniL’infanzia tra crisi economica e povertà: se ne parla al Congresso SIP. E Save the Children presenta il ParlaMeno

Centotrenta pagine e una copertina poetica del vignet-tista Bruno Bozzetto: un gruppo di bambini si affolla intorno a una corda che dal basso sale fino a una stel-la luminosa e lungo la quale si arrampicano sorriden-ti e speranzosi. Si presenta così il ParlaMemo,

il diario un po’ speciale che Save the Children ha consegna-to ad ognuno degli eletti di Camera e Senato affinché si ri-cordino ogni giorno dell’importanza strategica dell’infanzia per il futuro del Paese. “Il ParlaMemo va da marzo 2013 a marzo 2014 ed è concepito come un planning settimanale”, spiega Valerio Neri, Direttore Generale di Save the Children. “Mettere al centro i bambini, combattere le povertà minorili, rafforzare le politiche dell’istruzione, o ancora il pieno rispetto della Convenzione sui Diritti dei Bambini: su ogni tema vengono presentate delle proposte concrete – in tutto 40 – per tornare a investire sulla vera crescita, cioè sullo sviluppo sociale, culturale, economico delle nostre giovani generazioni. Siamo a un passaggio cruciale per il loro futuro, che rischia di essere cancellato se non si interviene urgentemente prima di tutto sul piano politico, con mi-sure e provvedimenti ormai necessari, sia nell’immediato che nel medio periodo”.

Qualche esempio concreto di intervento politico che giudica urgente?Per cominciare, subito un piano nazionale di lotta alla povertà minorile che preveda, tra l’altro, servizi di refezione scolastica gratuiti per bambini a rischio povertà e l’aumento del tempo pieno scolastico soprattutto in aree dove le condizioni socio-economiche delle famiglie sono più critiche. In questo modo si aggredisce la povertà economica e quella d’istruzione, che sono fortemente interdipendenti: 1 minore su 4 oggi è a rischio povertà, vive cioè in famiglie con un reddito troppo basso per

garantirgli ciò di cui avrebbe bisogno per un sano e pieno sviluppo. Un dato che è il più alto degli ultimi 15 anni e ha uno spread, un differenziale rispetto agli adulti a rischio povertà, dell’8,2%. Per quanto riguarda la dispersione scolastica, sono quasi 800.000 i giovani tra 18 e 24 anni dispersi, che cioè hanno interrotto gli studi e sono fermi alla terza media. E sono 314.000 i “disconnessi culturali”, bambini e adolescenti da 6 a 17 anni che negli ultimi 12 mesi non sono mai andati al cinema, non hanno mai aperto un libro, né


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Ecco i dati dell’Atlante dell’infanzia

(a rischio)http://atlante.

savethechildren.it

3,5 milioniQuota di debito pubblico

pro capite per ogni neonato

5 su 100Minori a cultura zero

15 su 100Gli under 18 nel 2030 (-1,5%)

1 su 3Giovani disoccupati

acceso un PC, né navigato su Internet, né fatto uno sport. Ricordiamoci di loro in Parlamento! Tra le altre misure da mettere subito nel calendario parlamentare, peraltro a costo zero, c’è il riconoscimento della cittadinanza ai minori nati in Italia da genitori stranieri e a quelli giunti da piccoli. L’attribuzione a questi bambini di pari diritti ne migliorerebbe sicuramente le condizioni sociali, economiche e culturali, a beneficio dell’intera popolazione. Dunque memo per i parlamentari: abbattere i muri, battere le discriminazioni.

Abbattere i muri significa anche ricordarsi delle drammatiche condizioni dei minori nel mondo…Ancora oggi quasi 7 milioni di bambini muoiono per cause facilmente prevenibili e curabili. 120 milioni non frequentano la scuola. 3 bambini su 4 subiscono violenza domestica. 150 milioni di bambine e ragazze e 73 milioni di bambini e ragazzi sono vittime ogni anno di violenza sessuale. Il memo per i parlamentari è: ricostruire la cooperazione internazionale e spingere il Governo italiano a dare il suo contributo per combattere queste gravi violazioni dei diritti e raggiungere i Millennium Development Goals entro il 2015. Lo sforzo dovrà poi proseguire contribuendo attivamente alla definizione di una agenda politica internazionale per combattere

la povertà e garantire lo sviluppo umano oltre il 2015.

Quali conseguenze positive, non solo simboliche, avrebbe “aprire” il Parlamento ai bambini?Bisogna modificare la prassi delle audizioni parlamentari garantendo ai minori di 18 anni la possibilità di accesso e il loro pieno diritto all’ascolto. La partecipazione dei giovani alla vita pubblica del Paese è

tra le risorse più importanti che abbiamo per realizzare una società più matura, più a misura di bambino e quindi più a misura di tutti. Sarebbe un segnale bellissimo vedere presto entrare dal grande portone di Montecitorio, accanto ai giovani neo-parlamentari, anche dei bambini.

Scarica il ParlaMemo: http://goo.gl/q4fvc

69° Congresso Nazionale SIP Sala Italia. Workshop9 maggio, ore 8.30 La condizione infantile in Italia tra crisi economica e povertà

La missione è tutta nel nome: Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti ed il contrasto delle malattie della Povertà (INMP). Nato nel 2008 in via sperimentale per volontà dell’allora Ministro Livia Turco, l’Istituto è diventato di recente un ente pubblico stabile con il Decreto Salute e Sviluppo del Ministro Balduzzi. Sorge nel cuore della Roma trasteverina, non a caso presso la struttura dell’ex San Gallicano, l’ospedale fondato da papa Benedetto XIII per accogliere e curare i poveri di Roma e i pellegrini che giungevano nella città da tutta Europa in occasione dell’anno santo 1725. “Il nostro compito”, spiega il Direttore dell’Istituto Concetta Mirisola ( nella foto), “è stare accanto ai più deboli, non solo ai migranti, ma a tutti i cittadini in stato di bisogno, sempre più numerosi anche tra gli italiani, ma con un approccio scientifico orientato alla salute globale: è significativa, infatti, l’influenza di quelli che sono conosciuti come determinanti sociali sullo stato di salute di ciascun individuo. L’INMP, diventato ente di riferimento nazionale per le fasce fragili della popolazione, è anche modello organizzativo e promotore di attività finalizzate alla creazione di una rete sul territorio nazionale per le specifiche problematiche”.Assistenza sanitaria specialistica, ricerca clinica e scientifica, formazione del personale medico e socio-sanitario sono le tre principali attività dell’Istituto. Agli ambulatori, aperti sette giorni su sette, si accede senza prenotazione né liste d’attesa. “Grazie ad alcuni progetti di Medicina sociale”, spiega il Direttore Sanitario Roberto Testa, “abbiamo attivato e potenziato, anche in ambito pediatrico, servizi di Oculistica, Odontoiatria preventiva, Infettivologia, Neuropsichiatria infantile e Pediatria generale, quest’ultima grazie a una collaborazione con l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Inoltre, attraverso un’intesa con la Comunità di Sant’Egidio, offriamo assistenza ai bambini rom”. La particolarità dell’Istituto è che alle prestazioni socio-sanitarie si affianca una presa in carico totale del paziente: legale, psicologica, di orientamento alla conoscenza dei propri diritti e così via. Non a caso all’INMP lavorano 29 mediatori

transculturali che assistono i pazienti nelle diverse lingue: “La loro funzione non è solo quella di tradurre, ma di aiutarci ad interpretare i bisogni dei pazienti, i mediatori sono il vero trait d’union tra la famiglia e i servizi”, aggiunge Testa.Storie di disgregazioni familiari e di diritti negati, di viaggi in carrette del mare, di guerre e di violenza (in tutte le sue declinazioni) accompagnano, molto spesso, chi bussa alle porte dell’Istituto. Tra questi ci sono tanti bambini e adolescenti. “Dal 2008 ad oggi l’Istituto ne ha accolti 5.400, il 43% proveniente dalla UE, il 25% dall’Africa, il 17% dall’Asia”, racconta Angela Romano, responsabile dell’ambulatorio di Neuropsichiatria infantile. “Si tratta di situazioni molto differenti: minori nati in Italia da genitori regolarmente soggiornanti, minori che arrivano irregolarmente insieme ai loro genitori, minori che entrano regolarmente per ricongiungersi ai propri genitori, minori non accompagnati richiedenti asilo. I minori e loro famiglie giungono a consultazione su invio di medici, mediatori culturali, responsabili di case famiglia/centri di accoglienza, servizi sociali, scuola. La maggior parte presenta problematiche comportamentali di tipo “esternalizzante” (difficoltà attentive a scuola, difficoltà di controllo degli impulsi e della rabbia, comportamenti oppositivo-provocatori) seguita da una significativa percentuale di bambini (di età compresa tra 3 e 6 anni) con una marcata compromissione delle funzioni comunicativo-sociali; in tutti i casi la storia familiare e le difficili condizioni in cui in cui vivono in Italia giocano un ruolo importante”. “In contesti di povertà e degrado, si sa, anche una banale infezione può trasformarsi in una malattia respiratoria più importante per l’insorgere di complicanze”, aggiunge Lia Marrone, referente clinico del progetto di Infettivologia pediatrica. “Oggi qui all’INMP ci confrontiamo con situazioni di povertà assoluta: famiglie che non possono acquistare un banale paracetamolo o non dispongono di risorse economiche sufficienti per poter pagare la partecipazione ticket della prestazione sanitaria, madri costrette a rinunciare a curare i figli”. E non sono più solo le straniere.

Un ente di riferimento nazionale per la popolazione povera


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farmacodinamici, di sicurezza e tollerabilità estrapolati da studi realizzati esclusivamente sulla popolazione adulta. Tuttavia è noto che il bambino non può essere considerato semplicemente “un piccolo adulto”, dal momento che esso è un organismo in crescita e che i processi di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione delle molecole farmacologiche vanno incontro a progressiva maturazione e possono pertanto non essere quantitativamente e qualitativamente sovrapponibili ai medesimi processi nell’adulto. La sperimentazione dei farmaci nella popolazione pediatrica fornisce quindi l’importante vantaggio di poter conoscere dati specifici per questa popolazione.

Cosa pensa dell’uso dei generici in Pediatria? Esistono dei rischi?L’utilizzo dei farmaci generici apporta sicuramente importanti vantaggi in termini di risparmio economico. Sebbene la conoscenza dei farmaci generici da parte dei pediatri italiani possa essere considerata

Intervista a Gian Vincenzo Zuccotti

Trial clinici, farmaci generici e prescrizioni off label

Il tema della sicurezza dei farmaci è sempre al centro dell’attenzione degli esperti in un panorama in continuo mutamento

La sicurezza dei farmaci sarà tra i temi affrontati al 69° Congresso Nazionale SIP. Quali sono le princi-pali novità in questo settore? Ne parliamo con Gian Vincenzo Zuccotti, Professore Ordinario di Pedia-tria presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia

dell’Università degli Studi di Milano e Direttore della Clinica Pediatrica dell’Ospedale “Luigi Sacco”.

Da qualche anno una norma obbliga le case farmaceutiche a fare sperimentazione dei farmaci sulla popolazione pediatrica. Questo ha reso più sicuro l’iter di approvazione dei farmaci? Quali i benefici per la popolazione pediatrica, da sempre esclusa dalla sperimentazione? L’introduzione della sperimentazione di nuovi farmaci sulla popolazione pediatrica ha apportato sicuramente degli importanti benefici in termini di sicurezza. La popolazione pediatrica è stata infatti da sempre esclusa dalla sperimentazione dei farmaci e la somministrazione degli stessi ai bambini si è sempre basata sui dati farmacocinetici,

assolutamente soddisfacente, la loro prescrizione risulta essere limitata. Questo dato è interpretabile alla luce dell’esistenza di alcuni dubbi circa l’affidabilità dei test di bioequivalenza. I farmaci generici contengono principi attivi di nota sicurezza ed efficacia e di consolidato uso nella pratica clinica, sono equivalenti ai “branded” nella forma chimico-farmaceutica. Per tale motivo, le aziende produttrici di farmaci generici non sono tenute a ripetere studi pre-clinici o clinici. Tuttavia, le aziende sono invece chiamate ad eseguire test di bioequivalenza, che sono studi clinici condotti su volontari sani con la finalità di confrontare la biodisponibilità di due molecole. I parametri

farmacocinetici studiati devono essere sovrapponibili per il prodotto equivalente e “di marca”, con un margine di tolleranza del 20%. Due formulazioni sono definite bioequivalenti se si può determinare che la differenza tra le loro biodisponibilità rientri in un intervallo predefinito come “intervallo accettabile” di bioequivalenza. Questi studi non richiedono la valutazione di parametri clinici di efficacia e non dimostrano l’intercambiabilità (switchability) con i farmaci di riferimento in corso di terapia. Il problema della sostituibilità farmaco brand-generico o generico-generico è strettamente legato proprio ai limiti degli studi di bioequivalenza. Tali studi, per


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come vengono attualmente condotti, consentono di stimare una bioequivalenza media di popolazione e non una bioequivalenza individuale. La bioequivalenza di popolazione non permette tuttavia di affermare che la risposta del singolo paziente a due formulazioni sia davvero equivalente. Solo una stima della bioequivalenza individuale potrebbe garantire la sostituibilità di due farmaci per un dato paziente. La fascia d’età pediatrica è, come detto, particolarmente delicata e la situazione attuale, nonostante gli innegabili miglioramenti introdotti con la più recente legislazione riguardo alla sperimentazione clinica in Pediatria, vede ancora la popolazione dei bambini

come orfana di farmaci per lei specificamente e appositamente studiati e sperimentati, come dimostrato dal largo impiego delle prescrizioni off label. Per questi motivi, ritengo che i farmaci generici debbano certamente entrare nella pratica clinica ma che il loro utilizzo in Pediatria possa essere rimandato al momento in cui ci saranno più certezze, provenienti ad esempio da migliori studi di bioequivalenza. Fino a quel momento, l’utilizzo routinario dei farmaci generici potrebbe penalizzare ulteriormente una fascia della popolazione già a rischio per quanto riguarda la prescrizione sicura di farmaci adeguati.

Quali sono le principali reazioni avverse ai farmaci in Pediatria? Le più frequenti reazioni avverse a farmaci riscontrate nella fascia d’età pediatrica sono quelle dermatologiche; tuttavia di frequenza non trascurabile sono anche le reazioni che interessano il tratto gastrointestinale e il sistema nervoso centrale, così come le reazioni avverse sistemiche. Dopo i vaccini, i farmaci che più frequentemente danno luogo alla comparsa di reazioni avverse in Pediatria sono gli antibiotici.

Dal 2 luglio 2012 è operativa la nuova normativa europea in materia di farmacovigilanza che è stata modificata con l’adozione del Regolamento UE 1235/2010 e della Direttiva 2010/84/UE (in recepimento). Operatori sanitari e cittadini possono segnalare via web all’AIFA e all’EMA sospette reazioni avverse (tra cui quelle derivanti da uso off label). Qual è il suo giudizio? Come si riuscirà a tener conto di tutte le segnalazioni? Ritengo estremamente positive e vantaggiose le modifiche apportate alla normativa che prevedono il rafforzamento dei sistemi di farmacovigilanza, la razionalizzazione tra i Paesi europei, l’incremento della partecipazione di pazienti e operatori sanitari, il miglioramento dei sistemi di comunicazione e – non meno importante – l’aumento della trasparenza al pubblico dei rapporti di valutazione e di tutte le informazioni relative a ciascun medicinale. La possibilità infatti di espandere le conoscenze di un buon sistema di farmacovigilanza ad un pubblico sempre più vasto e variegato consentirà un notevole incremento del numero di segnalazioni di sospette reazioni avverse e un conseguente aumento di dati

e informazioni utili per migliorare l’approccio prescrittivo. Nonostante ciò, ritengo sia necessario intensificare l’opera capillare di formazione per tutti coloro i quali sono coinvolti nell’attività di farmacovigilanza, cittadini compresi; la possibilità infatti di promuovere tale attività potrebbe influire negativamente sulla qualità dei dati ottenuti.

Come può autotutelarsi il pediatra quando prescrive farmaci off label e non ha nessuna alternativa terapeutica?La prescrizione off label di farmaci è una pratica frequente in ambito pediatrico, conseguenza della mancanza di dati circa efficacia, sicurezza e tollerabilità dei farmaci nei bambini. Il pediatra può e deve tutelarsi nella loro prescrizione tramite colloquio con i genitori in cui spiegare con parole semplici ma chiare cosa si intende per utilizzo off label di un farmaco, in modo da porli nelle condizioni ottimali per firmare un consenso informato alla somministrazione off label del farmaco. A questo proposito, si deve ricordare che la Legge 648/96 che regolamenta l’erogazione a carico del SSN di farmaci non autorizzati ma indispensabili per l’assenza di valide alternative terapeutiche prevede l’utilizzo off label dei farmaci e la possibilità di erogare farmaci di uso consolidato, sulla base della letteratura, per indicazioni anche diverse da quelle previste dal provvedimento di autorizzazione all’immissione in commercio, destinati all’uso in Pediatria.

69° Congresso Nazionale SIP Sala Magenta A. Tavola rotonda9 maggio, ore 8.30 Farmaci generici e biosimilari in pediatria: un dibattito aperto


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Le Specialità pediatriche costituiscono un grande patrimonio culturale e scientifi-co per la Pediatria e sono anche il volano per portare avanti la ricerca pediatrica.

Sono fondamentali per garantire standard assi-stenziali elevati a bambini e adolescenti con malat-tie croniche ad alta complessità che non trovereb-bero risposte adeguate presso la Medicina specia-listica dell’adulto.La SIP è impegnata in un percorso di tutela e di promozione delle specialità pediatriche anche at-traverso l’istituzione di una Commissione finaliz-zata alla elaborazione di un documento che sarà articolato in 4 sezioni:^^ inquadramento normativo attuale in Italia ed

in Europa ed organizzazione del percorso formati-vo specialistico delle Scuole di specializzazione in Pediatria;^^ definizione di un syllabus di competenze e co-

noscenze necessarie per l’acquisizione del titolo di “Pediatra specialista in ...”, consistente in una cer-tificazione rilasciata da una Istituzione accreditata;

Le Specialità pediatriche oggi e domani

Giovanni Corsello Presidente SIP

^^ predisposizione dei fabbisogni nazionali di pe-diatri con competenze specialistiche nei vari setto-ri e di centri di riferimento specialistici distinti per patologie o per gruppi omogenei di patologie;^^ definizione di una progettualità verso l’età

adulta orientata alla transizione del paziente pe-diatrico articolata in modelli flessibili di collabora-zione con gli specialisti dell’adulto, anche in vista della programmazione dei percorsi formativi e di ricerca comuni.Di questo si parlerà anche al 69° Congresso Nazio-nale SIP di Bologna nell’ambito di una Tavola Ro-tonda organizzata con la rivista “Prospettive in Pediatria”.

69° Congresso Nazionale SIP Sala Italia. Tavola rotonda 10 maggio, ore 8.30 Le Specialità pediatriche oggi e domani


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Una revisione Cochrane cerca di fare chiarezza

Professor Davanzo, quali sono i vantaggi dell’allattamento esclusivo per il neonato? Dobbiamo fare una valutazione con una prospettiva più ampia e considerare gli effetti positivi non solo per il bambino, ma anche per la sua mamma. La letteratura documenta come allattare al seno più a lungo, anche in maniera non esclusiva, porta alla donna un ridotto rischio di tumore della mammella e dell’ovaio ed anche di osteoporosi. Ma anche quando veniamo a considerare i benefici per il bambino allattato al seno dobbiamo evitare il rischio di un approccio scotomizzato e considerare la salute in termini generali. La salute è fatta di benessere fisico e psichico e non si limita alla riduzione della singola patologia e o del singolo gruppo di patologie, per esempio allergiche. Dalla revisione Cochrane effettuata da Kramer e dal suo team risulta che i bambini allattati esclusivamente al seno per 6 mesi sia in Paesi

industrializzati sia in Paesi a risorse limitate presentano meno infezioni gastrointestinali rispetto a quelli allattati in maniera mista a partire dai 3-4 mesi, senza evidenza di deficit di crescita. Non vi è quindi ragione per modificare le vigenti raccomandazioni sull’alimentazione infantile fatte dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dal Ministero della Salute italiano:

allattamento al seno esclusivo per 6 mesi con successivo passaggio ad un’alimentazione complementare, che introduca cioè cibi solidi o semisolidi.

Del resto bisogna notare come questa posizione sia sostenuta oltreoceano anche dall’American Academy of Pediatrics (AAP) nel suo statement del 2012…Il punto concettuale fondamentale sul quale dobbiamo riflettere è che l’invito ad allattare solo al seno per 6 mesi non è un comandamento né un consiglio: è una semplice – anche se forte – raccomandazione. Alla base dell’allattamento vi deve essere sempre la scelta consapevole della donna, che può preferire per la sua famiglia dei comportamenti diversi. I consigli professionali che poi il pediatra darà alla singola famiglia potranno evidentemente essere difformi dalle raccomandazioni, anche tenuto conto della verifica della crescita del singolo bambino al fine di evitare la malnutrizione al seno. Fatte queste precisazioni credo si possa essere d’accordo con Kramer quando alla fine del suo studio afferma: “Le evidenze scientifiche a nostra disposizione dimostrano come non ci sia un apparente rischio

nel raccomandare come policy generale l’allattamento al seno esclusivo per i primi 6 mesi di vita sia nel contesto di un Paese industrializzato che in via di sviluppo”.

Secondo alcuni studi uno dei motivi per cui l’allattamento esclusivo sino a 6 mesi è considerato non sempre positivo è che sembra dare luogo in alcuni casi ad anemia da carenza di ferro, con possibili ripercussioni sullo sviluppo neurologico del bambino. Cosa emerge dalla revisione Cochrane? Prima ancora di questa revisione di Kramer è da tempo documentato come a rischio di sideropenia in corso di allattamento al seno esclusivo per 6 mesi siano sostanzialmente i bambini con peso alla nascita inferiore ai 3 kg. Il pediatra potrebbe quindi decidere di prescrivere una supplementazione parziale ad un ristretto numero di lattanti a rischio.

Da diversi anni l’allattamento esclusivo al seno nei pri-mi mesi di vita è sostenuto da buona parte della co-munità pediatrica, ma le opinioni sono molto divise sulla sua durata ottimale: alcuni studi parlano di 3-4

mesi, altri di 6 o più. Di recente ha cercato di fare un po’ di chia-rezza una revisione Cochrane a cura di Michael Kramer della McGill University di Montreal, che la illustrerà di persona al Congresso della Società Italiana di Pediatria nel corso del wor-kshop “La promozione dell’allattamento materno”, moderato da Riccardo Davanzo, Presidente del Tavolo Tecnico Operativo In-terdisciplinare per la Promozione dell’Allattamento al Seno del Ministero della Salute.

Intervista a Riccardo Davanzo

Allattare al seno sino a 6 mesi: “Non un comandamento, ma una forte raccomandazione”

^̂^ Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. The Cochrane Library 2012; DOI: 10.1002/ 14651858.CD003517.pub2

69° Congresso Nazionale SIP Sala Magenta B. Workshop 9 maggio, ore 8.30 La promozione dell’allattamento materno


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Letture

Le sfide nutrizionali Marcello Giovannini Professore Emerito di Pedia-tria all’Università di Milano, è fondatore e attuale Presi-

dente della Società Italiana di Nutrizione Pediatri-ca (SINUPE). È inoltre Presidente della European Academy of Nutritional Sciences (EANS), Presiden-te della Società Italiana per l’Educazione alla Salu-te (SIESAL) e dell’Associazione Prevenzione Malat-tie Metaboliche Congenite (APMMC). Nel 1999 ha vinto il Premio Invernizzi per le Scienze alimenta-ri e nel 2005 il premio “The MASTER of American College of Nutrition” per il contributo alla diffu-sione della cultura della nutrizione. È Direttore Scientifico della rivista “Doctor Pediatria” e autore di oltre 500 pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali dedicate a nutrizione, malattie del metabolismo, Allergologia e Pneumologia, Pedia-tria preventiva e sociale, malattie rare.

plenarie

La salute dei bambini migranti in Europa Giorgio TamburliniPediatra ed epidemiologo esperto di salute materno-infantile, già Direttore Scientifico dell’IRCCS Burlo Garofolo, è attuale Direttore della European School for Maternal and Child Health di Trieste e Senior Lecturer di Politica sanitaria e dei sistemi sanitari presso l’Università di Trieste. È membro del Comita-to Esecutivo della International Pediatric Association (IPA). Collabora con l’OMS, l’UNICEF, la Commissio-ne Europea per programmi relativi alla salute mater-na e infantile, è autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche ed è responsabile di progetti di ricerca nazionali e internazionali in tema di esposizioni am-bientali, qualità delle cure e politiche di salute.

The early prevention of childhood obesityKen Ong

Pediatra endocrinologo presso l’Addenbrooke’s Hospital di Cambridge, è coordinatore del Child Growth and Development Programme dell’Insti-tute of Public Health. La sua ricerca esplora la rapida crescita postnatale, l’aumento di peso e la maturazione fisica come determinanti dell’obesità infantile e delle malattie dell’età adulta. Collabora con altri gruppi di ri-cerca in aree relative all’eziologia dell’obesità e del diabete tipo 2, alla va-lutazione della misurazione dell’attività fisica in età pediatrica, e allo svi-luppo di interventi comportamentali per prevenire l’obesità infantile. È docente presso il Dipartimento di Pediatria dell’University of Cambridge.

69° Congresso Nazionale SIP Auditorium. Sessione plenaria 9 maggio, ore 11.30-13.00 Letture plenarie... a misura di bambino


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Come ogni anno il Congresso SIP ospita personalità prestigiose, che affronteranno grandi temi di forte impatto clinico e sociale

Alimenti, infiammazione e prevenzione precoceSalvatore Auricchio Professore di Pediatria pres-so l’Università Federico II di Napoli, vi dirige il Diparti-

mento di Pediatria e il Laboratorio europeo per lo studio delle malattie indotte da alimenti. Fondato-re e già Presidente della Società Italiana di Gastro-enterologia, Epatologia e Nutrizione, è stato Presi-dente della Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) e attualmente presiede il comitato scientifico di ri-cerca dell’Associazione Italiana Celiachia (AIC). Insignito del riconoscimento di Maestro della Pe-diatria al Congresso Nazionale SIP 2011, ha dato contributi fondamentali alla conoscenza della ma-lattia celiaca, dalla genetica ai meccanismi patoge-netici, dalla definizione clinica e nosografica allo sviluppo di nuove terapie.

La nuova Genetica in PediatriaGiovanni NeriProfessore ordinario di Genetica medica e diret-tore dell’Istituto di Genetica Medica presso la Fa-coltà di Medicina e chirurgia “A. Gemelli” del-l’Università Cattolica del S.Cuore di Roma, ha scoperto che il gene FMR1, la cui mutazione è re-sponsabile della sindrome dell’X fragile, è riatti-vabile farmacologicamente, aprendo interessanti prospettive per una cura efficace. Ha contribuito alla descrizione clinica e alla scoperta delle cause genetiche di altre sindromi, quali la sindrome cardio-facio-cutanea, la sindrome di Perlman e la sindrome di Simpson-Golabil-Behmel. È attual-mente presidente della Società Italiana di Geneti-ca Umana (SIGU), membro dello Scientific Pro-gram Committee della European Society of Hu-man Genetics (ESHG) e advisory editor dell’Ame-rican Journal of Medical Genetics.

69° Congresso Nazionale SIP Auditorium. Sessione plenaria 10 maggio, ore 11.30-13.30 Letture plenarie... a misura di bambino

Riordino dei servizi sanitari fra crisi economica e nuovi bisogniGiovanni BissoniLaureato in Architettura, è Presidente dell’Agenzia Na-zionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) e mem-bro del CdA dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Eletto consigliere regionale in Emilia-Romagna nel 1990, è stato nominato vicepresidente della Commissio-ne consiliare territorio e ambiente (1990-’92) e quindi

presidente della Commissione bilancio e programmazione (’92-’93). Dal 1993 al 1995 è stato capogruppo del PDS in Consiglio regionale. Rieletto in Consiglio regionale nel ’95 nella lista “Progetto democratico”, è stato designato dall’inizio della legislatura assessore alla Sanità. Ha ricoperto tale incarico anche nelle successive legislature 2000-2005. Dal 2005 è componente della giunta della Regione Emilia-Romagna con la delega di assessore alle Politiche per la salute.

Prospettive della ricerca in ItaliaLuigi NicolaisIngegnere chimico, Presidente del Consiglio Na-zionale delle Ricerche (CNR) dal febbraio 2012, autore di oltre 350 pubblicazioni scientifiche, è stato professore ordinario di Tecnologia dei Poli-

meri e di Scienza e tecnologia dei materiali presso la Facoltà di Ingegne-ria dell’Università degli Studi di Napoli Federico II e Direttore dell’Isti-tuto per la Tecnologia dei materiali compositi del CNR. Nel 2004 ha fondato il Distretto Tecnologico sull’Ingegneria dei Materiali Polimeri-ci e Strutture (IMAST) e nel 2005 è divenuto Presidente della Città della Scienza e dell’ARTI (Agenzia Regionale per la Tecnologia e l’Innovazio-ne della Puglia). Ha insegnato come Professore aggiunto anche presso la University of Washington e la University of Connecticut. Da maggio 2006 a maggio 2008 è stato Ministro per le Riforme e le Innovazioni nella Pubblica Amministrazione del secondo governo Prodi.


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Come informare e rassicurare i genitori turbati dai continui, inquietanti fatti di cronaca?

La legislazione sugli alimenti destinati alla prima infanzia è molto più restrittiva rispetto a quella generale in merito alla sicurezza delle materie prime. Alla luce di ciò possiamo considerare privi di rischi i prodotti per l’infanzia?Direi proprio di sì. Certo la possibilità di una truffa esiste ovunque, ma il fatto che i controlli siano standardizzati e non occasionali, come avviene per gli alimenti destinati all’adulto, è una garanzia ulteriore. Poi c’è da tener presente che le aziende di alimenti per l’infanzia allargano ulteriormente i controlli, anche oltre quello che è previsto dalla legge, non foss’altro allo scopo di mantenere le proprie quote di mercato. Non a caso abbiamo assistito, anche di recente, a battaglie tra ditte concorrenti combattute con le armi della qualità e della severità dei controlli.

Questo vuol dire che è preferibile utilizzare solo alimenti specifici per l’infanzia evitando frutta e verdura fresche? Fino a che età?Senza demonizzare il fresco diciamo che fino a 1 anno è consigliabile evitarlo; tra 1 e 2 anni è preferibile utilizzare, quando è possibile, prodotti specifici per l’infanzia, tra i 2 e i 3 è ancora auspicabile. Se si sceglie il fresco in linea di massima il biologico dà più garanzie, tuttavia i fatti di cronaca ci mostrano che niente è esente da truffe.

A cosa si deve stare attenti quando si sceglie il fresco? Quali consigli possiamo dare ai genitori? Ricordare un principio di base che vale sempre e comunque: è meno a rischio tutto quello che è di stagione e che viene da vicino.

Recenti studi hanno evidenziato i rischi per i neonati derivanti dall’esposizione al mercurio contenuto nel pesce e consumato dalla madre in gravidanza. In generale quali precauzioni è bene usare nel consumo di pesce nell’infanzia?Il principio generale è quello di evitare i pesci di grande taglia e quelli che vivono sul fondo, più inquinato. I pesci grandi sono moltiplicatori di inquinanti perché mangiando pesci piccoli ne accumulano di più. Inoltre, molti di questi inquinanti si immagazzinano nel tessuto adiposo, quindi, meglio consumare pesci magri, come il pesce azzurro.

Un’altra insidia per la sicurezza alimentare proviene dagli interferenti endocrini. Quali informazioni i pediatri dovrebbero dare ai genitori sulla cottura e la conservazione dei cibi? L’esposizione prolungata a interferenti endocrini può influenzare lo sviluppo, la crescita, la riproduzione nel bambino; recenti studi stanno mostrando una forte correlazione con l’infertilità. Sappiamo per certo che occorre evitare l’utilizzo di pentolame in alluminio per la cottura e soprattutto per la conservazione dei cibi e che bisogna fare molta attenzione alla plastica. Qualche precauzione? Lasciare che i liquidi caldi si raffreddino prima di travasarli in contenitori di plastica non destinati all’uso ad elevate temperature; preferire biberon di vetro che, contrariamente alla plastica, è un materiale inerte. Per fare un esempio un biberon di plastica testato per il latte può non essere innocuo se lo si usa per offrire al bambino sostanze acide come il succo d’arancia.

Nella carne di cavallo introdotta illegalmente nei cibi sono state rinvenute tracce di un antinfiammatorio. Ci sono rischi per la salute umana?Nel caso specifico si è trattato di una frode: è stata usata carne probabilmente proveniente da cavalli allevati per lo sport e quindi presumibilmente contaminata da ormoni, antibiotici e così via. Tuttavia i risultati dei sequestri hanno mostrato una percentuale bassissima di carne equina (2%) tale da poter escludere reali rischi per la salute umana.

Carne di cavallo nelle lasagne, torte Ikea contaminate da colibatteri, topicidi nell’insalata e per finire cadmio nei calamari. Alcuni recenti fatti di cronaca hanno messo in luce la vulnerabilità del sistema di controllo europeo

della catena alimentare. Il tema della sicurezza alimentare, oggi più che mai attuale, sarà al centro di un importante workshop al 69° Congresso Nazionale della SIP. Ne parliamo con Andrea Vania, responsabile del Centro di Dietologia e Nutrizione Pediatrica dell’Università “Sapienza” di Roma.

Intervista ad Andrea Vania

Un’alimentazione sicura in età pediatrica

69° Congresso Nazionale SIP Sala Magenta A. Workshop 10 maggio, ore 8.30 La sicurezza alimentare: una priorità a garanzia del bambino


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S i terrà dal 20 al 22 settembre al Palazzo dei Congressi di Roma l’evento “Nativity – La Pediatria incontra la famiglia”, che ha l’obiettivo di portare la comunità

scientifica a contatto diretto con i bambini e le loro famiglie. L’iniziativa, presentata recente-mente al Senato alla presenza del Presidente del-la Società Italiana di Pediatria Giovanni Corsello, del Ministro dell’Interno Anna Maria Cancellieri in qualità di testimonial, di monsignor Vincenzo Paglia, Presidente del Pontificio Consiglio per la Famiglia, è organizzata dalla società di comuni-cazione Arcomedia e coinvolge la SIP quale refe-rente scientifico dell’evento. Per tre giorni Nati-vity farà incontrare pediatri e famiglie tra ludo-

teche attrezzate con materiali ecologici e a basso impatto am-bientale, momenti di studio e riflessione, vi-site gratuite offerte da-gli specialisti della So-cietà Italiana di Pedia-tria in 20 consultori allestiti per l’occasio-ne. Lo spirito è quello di riaffermare il ruolo e l’importanza della famiglia nella crescita e nel benessere del

bambino, in stretta collaborazione con il pedia-tra di fiducia. “Il nostro compito”, ha sottolinea-to Corsello, “non è più solo quello di tutelare la salute fisica dei bambini ma anche quello di pro-muoverne il benessere in famiglia e nella società, migliorando la qualità della vita dell’adulto di domani”. Il Ministro Cancellieri ha affermato: “Bisognerebbe investire tantissimo nell’infanzia, rafforzando in particolare i servizi sociali” a van-taggio delle madri che lavorano, rispettando la famiglia nella sua globalità. “È straordinario ve-dere questa convergenza perché il bambino torni al suo centro, che è la famiglia”, ha sottolineato monsignor Vincenzo Paglia.

Nativity, la Pediatria incontra la famiglia

Malformazioni vascolari: SIP e Fondazione W Ale Onlus firmano un protocollo d’intesa

La Società Italiana di Pediatria e la Fondazione Alessandra Bisceglia W Ale Onlus hanno siglato un protocollo d’intesa che si propone di definire, sostenere e realizzare obiettivi comuni nel campo delle anomalie vascolari, con particolare riferimento alla ricerca scientifica e alla cura di bambini affetti da malformazioni vascolari. SIP e Fondazione Alessandra Bisceglia W Ale Onlus collaboreranno attraverso segnalazioni, scambi di pareri e informazioni e potranno lanciare iniziative comuni volte a favorire la realizzazione di progetti di ricerca scientifica in ambito pediatrico, promuovere azioni comuni presso le istituzioni nazionali e locali per lo sviluppo degli interventi di cura con l’obiettivo di aumentare il livello delle possibilità terapeutiche, promuovere attività di formazione tra i pediatri con lo scopo di approfondire e migliorare la conoscenza nel campo delle anomalie vascolari. La Fondazione W Ale Onlus è nata per onorare la memoria di Alessandra Bisceglia, giornalista e autrice televisiva,

69° Congresso Nazionale SIP Sala Magenta A. Workshop 10 maggio, ore 8.30 La sicurezza alimentare: una priorità a garanzia del bambino

nata con una malformazione vascolare congenita. La Fondazione si propone di far avanzare la conoscenza delle anomalie vascolari con la ricerca scientifica e la formazione di specialisti, aiutando contemporaneamente i pazienti nell’orientamento e la scelta dell’indirizzo terapeutico, assistendoli nei suoi centri (Stanze di Ale) già attivi in due Regioni italiane, Lazio (Roma) e Basilicata (Venosa).


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Maria Pia FantiniDipartimento di

Scienze Biomediche e Neuromotorie,

Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

Migliorare la qualità delle cure pediatriche Abbiamo bisogno di indicatori validati nella nostra realtà assistenziale e condivisi dai professionisti italiani

Il tema della valutazione della qualità delle cure riveste attualmente un ruolo centrale nel dibattito sulle strategie e gli interventi prioritari da attuare in gran parte delle or-ganizzazioni sanitarie dei Paesi avanzati.

Anche in Italia il Decreto per la revisione della spe-sa, recentemente convertito in legge e comune-mente denominato sulla base di analoghe espe-rienze internazionali “Spending review” propone l’utilizzazione di alcuni indicatori di valutazione delle strutture, dei processi e degli esiti assistenzia-li come criteri guida per la razionalizzazione della rete dell’offerta ospedaliera. Nel panorama italiano sono presenti alcune esperienze significative in te-ma di valutazione di esiti e qualità assistenziale e fra queste vale la pena di menzionare Il Program-ma Nazionale Esiti (PNE) e il Sistema di Valutazio-ne della Performance della Sanità Toscana, esteso successivamente a un network di Regioni come Si-stema di Valutazione della Performance dei Sistemi Sanitari Regionali (Basilicata, Liguria, Marche, P.A. Bolzano, P.A. Trento, Toscana e Umbria). Questi sistemi di valutazione comparativa fra strutture di ricovero e ambiti territoriali analizzano vari set di indicatori e recentemente hanno esteso la loro at-tenzione anche ad indicatori per l’area pediatrica che a partire dai dati di ricovero ospedaliero – ana-logamente a quanto già accade per l’assistenza agli adulti – misurano indirettamente la qualità delle cure erogate a livello territoriale. In particolare l’at-tenzione è rivolta ai ricoveri per asma, gastroente-riti, infezioni delle vie urinarie, complicanze acute del diabete. Questa tipologia di indicatori relativi a quelle che vengono definite Ambulatory Care sensitive Conditions (ACSC) sono già da tempo uti-lizzati dall’Agency for Health Research and Quali-ty (AHRQ) statunitense, che promuove un ampio e complesso sistema di valutazione dei servizi sani-tari e che negli anni recenti ha avviato studi scien-tifici per definirne la validità e l’applicabilità nel contesto assistenziale. Su questi temi ha molto pubblicato Kathryn McDonald del Center for Pri-mary Care and Outcome Research dell’University

of Stanford, sottolineando l’esigenza di concordare una metodologia standardizzata per la predisposi-zione di indicatori riferiti alla popolazione pedia-trica, al fine di rendere i processi di valutazione della qualità dell’assistenza più equi ed omogenei, anche rispetto alle diverse aree di intervento (ospe-daliera, territoriale e di emergenza). Quando si avviano processi di valutazione delle cure nella po-polazione pediatrica occorre tenere conto innanzi-tutto di alcune particolarità che presenta questa fascia di popolazione, le cosiddette 4 D.

DevelopmentIl costante stato di sviluppo fisico, emotivo e cogni-tivo che influenza anche le modalità di accesso ai servizi sanitari, diverse in base all’età.


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DependencyLa consapevolezza che i bambini dipendono, per il loro stato di salute e per l’uso dei servizi sanita-ri, dai genitori e dagli adulti che li circondano. I genitori/adulti sono gli unici a fornire informa-zioni quando si vogliono indagare esiti di salute e questo bias nella raccolta dei dati dovrebbe essere considerato con attenzione da chi fa ricerca in am-bito sanitario.

Differential Epidemiology vs Adult careLa diversa epidemiologia: i bambini sono una cate-goria di soggetti perlopiù sani, raramente presenta-no quadri polipatologici e sono visitati dal pediatra soprattutto per interventi di tipo preventivo (vac-cinazioni, bilanci di salute).

DemographyLa demografia eterogenea: come abbiamo già sot-tolineato, la popolazione pediatrica comprende soggetti con bisogni estremamente diversi (dai ne-onati agli adolescenti), che possono essere a ri-schio di vivere in condizioni disagiate e di svilup-pare di conseguenza patologie croniche condizio-nate dall’ambiente di vita (per esempio l’asma).

La stessa autrice (Pediatr Clin N Am 2009; 56:815-829) ribadisce inoltre l’opportunità di utilizzare fonti informative correnti per la costruzione degli

indicatori (ad esempio la banca dati dei ricoveri ospedalieri) per dare maggiore sistematicità alle valutazioni e sottolinea la necessità di avviare pro-cessi di condivisione degli indicatori con i clinici, sia ospedalieri che territoriali. L’ultima versione degli indicatori pediatrici licenziati dalla AHRQ ha alla base un ampio processo di consenso e di vali-dazione con la National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions (NACHRI) che la McDonald descrive in un articolo apparso su Pe-diatrics nel 2008.È proprio su questi temi, ovvero la messa a punto di un set di indicatori condivisi, validi e applicabi-li alle nostre realtà assistenziali partendo dalle esperienze internazionali ma contestualizzandole, che appare oggi importante concentrare gli sforzi. Restare in attesa degli indicatori “ideali” non aiu-terà certo ad accelerare il cammino verso quel “mi-glioramento continuo della qualità assistenziale” secondo i principi dell’appropriatezza, dell’effi-cienza, dell’ equità e della sostenibilità che è indi-cato nelle ultime disposizioni legislative. Pensare invece di costituire dei network di pediatri esperti che in maniera non autoreferenziale e con meto-dologia scientifica contribuiscano con altre istitu-zioni alla validazione di indicatori utilizzabili su scala nazionale potrebbe rappresentare un impor-tante passo avanti nel miglioramento del sistema di cure pediatriche e della sua valutazione.

Il profilo dellAgency for Healthcare Research and Quality’s (AHRQ) https://twitter.com/AHRQNews

Il profilo del Center for Primary care and Outcomes Researchhttps://twitter.com/stanfordhp


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La Camera dei Comuni ha approvato la legalizzazione delle unioni gay in Gran Bretagna. Grandi polemiche sta susci-tando in Francia il primo sì dell’Assem-

blea Nazionale alle nozze e alle adozioni gay, men-tre in Italia l’argomento della cosiddetta omogeni-torialità continua a dividere l’opinione pubblica dopo la recente sentenza della Corte di Cassazione che ha giudicato “mero pregiudizio” sostenere che “sia dannoso per l’equilibrato sviluppo del bam-bino il fatto di vivere in una famiglia incentra-ta su una coppia omosessuale”. Per affronta-re nel migliore dei modi questa discussione ritengo che il punto di vista da cui vada considerata sia quello del bambino. Mette-re al centro di questo controverso argo-mento il bambino e il suo diritto a cresce-re sano e sereno potrebbe aiutare a supe-rare le barriere ideologiche e le posizioni più intransigenti. Tale diritto è ciò da cui lo Stato deve partire nel legiferare e nel norma-re comportamenti nuovi. È indiscutibile che accanto alla famiglia tradi-zionale sono molto diffusi numerosi altri tipi di famiglie di fatto, tra cui quelle unigenitoriali – cioè composte da un solo genitore – e quelle composte da genitori omosessuali, che con un neologismo potremmo chiamare omofamiglie. Chiunque nella sua esperienza conosce una mamma separata che ha in affidamento il figlio, una coppia di nonni che cresce il nipote, un ve-dovo rimasto solo col suo bambino, ecc. Il punto centrale all’interno di questa classificazione è uno solo: il bambino che vive e cresce all’interno di una delle tipologie familiari elencate deve essere trattato dalla legge nello stesso modo. Al bambino vanno cioè garantiti gli stessi diritti e le mi-gliori condizioni atte a favorirne lo svilup-po, intendendo con “le migliori condizio-ni” quelle possibili, cioè quelle sottoposte alle condizioni reali in cui la vita di ognuno di noi si sviluppa. Tali condi-

zioni vanno ricercate caso per caso. Discutere se quello delle coppie omogenitoriali o unigenito-riali a crescere un bambino sia un diritto o, come alcuni sostengono, una pretesa, non mi pare di-rimente, né di per sé importante per il bambino, dal momento che la sua presenza come soggetto di diritti costituisce una condizione imprescindi-bile, soggettiva e autonoma da rispettare. Il diritto e la tutela del minore devono essere quindi al centro della riflessione sull’emergere di questi nuovi fenomeni sociali. Riflessione che la sentenza della Corte di Cassazione del 15 marzo del 2012 ha reso attuale e rigorosa. Sta-bilendo il diritto della coppia omosessuale ad avere lo stesso trattamento assicurato dalla leg-ge alla coppia eterosessuale, la Corte ha dato una interpretazione evolutiva dei principi costi-

tuzionali, affinché non ci siano disparità o restrizione delle libertà fondamen-

tali per i cittadini. Questa senten-za, unitamente a quella della

Corte di Giustizia europea del 24 gennaio 2008, che

stabilisce il diritto per le coppie omosessuali al-l’adozione di figli, crea un quadro giurispru-denziale che suggeri-sce una revisione or-ganica del diritto di famiglia in Italia. Ri-

leggere il diritto fami-liare alla luce dei nuovi

modelli di famiglia e di ge-nitori che emergono può co-

stituire una valida guida per tutti e può porre i cittadini interes-

sati in condizioni di prendere ad esem-pio quei modelli che meglio possono garantire i diritti del bambino nelle mutate condizioni.Naturalmente per noi pediatri occuparsi del be-nessere del bambino in questo mutato contesto socio-familiare significa anche considerarlo dal punto di vista medico-scientifico. A tal proposito i risultati di alcune ricerche sembrerebbero di-mostrare l’idoneità delle coppie omosessuali ad allevare figli. Si tratta di risultati non definitivi, che dovranno essere consolidati con più lunghi periodi di osservazione ed estesi ad un maggior numero di soggetti. Tuttavia le conclusioni dei ricercatori sono finora in buona parte concordi sul fatto che l’orientamento sessuale all’interno di una coppia non sembrerebbe condizionare la crescita del bambino, che necessita essenzial-mente di amore e rispetto.

Gianpaolo DonzelliProfessore Ordinario di Pediatria,

Università di FirenzePresidente della Società Italiana

di Medicina Perinatale (SIMP)

Lettere al Direttore

Omofamiglie e benessere del minore


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Pubblicate sull’American Journal of Gastroentero-logy (consulta il paper http://goo.gl/zKe5o per la lista completa degli specialisti coinvolti) nuove li-nee-guida sulla diagnosi e la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE, in inglese gastro-esophageal reflux disease o GERD). I ricercatori di Einstein Medical Center di Philadelphia, Stanford University School of Medicine e Baylor College of

Medicine & Michael E. DeBakey VA Medical Cen-ter di Houston hanno setacciato i database OVID Medline, Pubmed, Thomson Reuters Web of Know-ledge (già ISI Web of Science) prendendo in esame l’evidenza scientifica sull’argomento tra 1960 e 2011. Riportiamo di seguito solo alcuni punti, per la lista completa delle raccomandazioni è necessario consultare il paper.

Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE)

^̂^ Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-28 DOI: 10.1038/ajg.2012.444.


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La pubblicazione nel 2012 sul Lancet di uno studio riguardante l’aumento dell’incidenza di leucemie e tumori cerebrali in bam-bini sottoposti a TC ha risvegliato l’interesse della comunità scien-tifica per questo problema. Secondo i dati presentati da Pearce, l’insorgenza di tali neoplasie risulta triplicata rispetto ai bambini

non sottoposti a tale esame. I dati di incidenza sono prodotti dai registri tumo-ri, che in Italia coprono circa il 30% della popolazione. Ogni anno in Europa si ammalano 140 bambini ogni milione di abitanti di età compresa tra 0-14 anni, con modeste variazioni di incidenza tra i vari Paesi. Questo tasso di inci-denza è aumentato negli ultimi anni con un incremento annuo variabile dallo 0,8 al 2,1% a seconda di tipi tumorali, età, sesso dei pazienti e nazione di resi-denza. In Italia il rapporto 2008 dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AI-

RTUM) sui tumori infantili ha confermato un trend di aumento dei tassi di incidenza dei tumori pediatrici pari al 2% annuo. Si è passati infatti da 147 casi per milione di bambini all’anno nel periodo 1988-1992 a 176 casi per milione tra il 1998 e il 2002. Un confronto con i dati pubblicati in letteratura ha evidenziato che i tassi di incidenza italiani complessivamente sono risultati i più alti tra quelli europei. L’aumento più importante si è osservato nei bam-bini di età inferiore a 1 anno e negli adolescenti.

Purtroppo, poco si sa ancora sull’eziologia dei tumo-ri pediatrici. Sappiamo che solo il 5-6% ha una chia-ra origine genetica e che per meno del 3% è plausi-bile una diretta correlazione con esposizioni am-bientali (infezioni, agenti fisici o sostanze chimiche). Ne consegue che per oltre il 90% dei tumori la causa è ignota e si ipotizza che essi siano dovuti all’effetto dell’interazione tra fattori esterni (ambiente, abitu-dini di vita, etc.) e il patrimonio genetico di ciascuno di noi. I fattori di rischio studiati sono numerosi (l’esposizione a gas di scarico o a pesticidi, l’esposi-zione a campi elettromagnetici a bassa frequenza, le infezioni, l’immunodeficienza congenita o acquisi-ta), ma le conclusioni sono ancora molto incerte. Un fattore esterno per cui è stato dimostrato in modo sicuro un aumento del rischio di tumori è rappre-sentato dall’esposizione a radiazioni ionizzanti (in-clusa la radioterapia e l’uso delle radiazioni a scopo diagnostico) che causano un ampio spettro di tumo-ri ematologici e solidi. Che l’identificazione di un agente ambientale come cancerogeno non abbia avuto necessariamente co-me conseguenza l’adozione di misure preventive adeguate, e talora nemmeno il rispetto di norme di

elementare prudenza, è dimostrato in modo esem-plare proprio dal caso delle radiazioni ionizzanti. L’osservazione della loro cancerogenicità, avvenuta a soli sette anni di distanza dalla loro scoperta e dall’impiego nella pratica medica, nel 1902, non ha infatti messo in guardia i suoi utilizzatori diretti né le autorità sanitarie né la popolazione generale dai possibili rischi e non ha quindi minimamente im-pedito la rapida diffusione del loro impiego a scopo diagnostico e terapeutico. Dovremmo dire per for-tuna, data la loro indiscutibile utilità, ma allo stesso tempo non si può non recriminare che ciò sia avve-nuto a volte senza le dovute precauzioni. Il caso del-le radiazioni ionizzanti mostra anche le difficoltà che si incontrano nel far comprendere la pericolosi-tà delle piccole dosi. Michael S. Lauer sul New England Journal of Medi-cine dell’agosto 2009 segnala come il numero di TC

Dopo i dati pubblicati sul numero 9 di “Pediatria” si è accesa un’interessante discussione nell’ambiente scientifico italiano

Vito Antonio Caiulo Federazione Italiana

Medici Pediatri, Brindisi

TC pediatriche e rischio neoplastico: dibattito aperto

Eugenio PicanoIstituto di Fisiologia Clinica

del Consiglio Nazionale delle Ricerche,

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eseguite sia quadruplicato tra 1992 e 2005. Inoltre viene attualmente stimato che il 2% delle neoplasie siano da attribuire all’esposizione a radiazione du-rante l’esame TC. In età pediatrica il quadro è ancora più allarmante: David J. Brenner stima che le 600.000 TC eseguite negli USA ogni anno in pazienti al di sot-to dei 15 anni determinino la morte di 500 bambini per lo sviluppo di neoplasie letali. Ancora più inte-ressante è uno studio condotto a Shanghai su 642 bambini affetti da neoplasie: se il rischio di sviluppa-re neoplasie aumenta del 20% nei bambini sottopo-sti ad 1 o 2 esami radiografici, aumenta dell’80% nei bambini sottoposti a 3 o più esami radiografici, esat-tamente come aumenta dell’80% nei feti esposti a un esame radiografico in gravidanza. Negli anni ’60 i tumori infantili ebbero un drastico calo, quando si capì la loro relazione con l’esposizione a radiazioni ionizzanti durante la gravidanza.I bambini e gli adolescenti sono particolarmente vul-nerabili al danno causato dalle radiazioni ionizzanti a causa del maggior numero di divisioni cellulari e della loro maggiore aspettativa di vita. Il rischio di sviluppare una neoplasia a seguito dell’esposizione alla stessa dose di radiazioni è 10-15 volte maggiore in un bimbo di un anno rispetto ad un adulto di 50 anni, e il rischio per le bambine è circa doppio rispet-to ai maschietti. Considerando i dati della letteratura internazionale appena esposti, non possiamo che concordare con Brenner sulla necessità di valutare metodi diagno-

stici alternativi che non richiedano l’uso di radiazio-ni ionizzanti quando abbiamo a che fare con sogget-ti in età pediatrica. Negli ultimi anni ci sono stati enormi progressi nella diagnostica per immagini di metodiche che non utilizzano radiazioni ionizzanti, come l’ecografia o la risonanza magnetica, ma noi continuiamo ad affidarci prevalentemente a meto-diche che utilizzano radiazioni ionizzanti, mostran-do a volte diffidenza per le metodiche di imaging alternative. Le radiazioni ionizzanti sono composte di fotoni ad alta energia in grado di danneggiare il DNA. Non esiste una dose innocua: ogni volta che esponiamo un bambino ad esami radiologici au-mentiamo il danno cellulare ed il rischio di insor-genza di neoplasie. Purtroppo non esistono direttive precise da parte delle Società scientifiche e spesso la scelta di effettuare un esame radiografico è lasciata al buon cuore degli specialisti. In futuro è auspica-bile un maggiore coinvolgimento delle Società scientifiche, ed un approccio più responsabile a que-sto problema: nell’era digitale non dovrebbe essere difficile inserire sulla tessera sanitaria di ogni indi-viduo i dati riguardanti le dosi di radiazioni a cui è stato sottoposto nel corso della sua vita; occorrereb-be tener conto anche di questo dato quando si valu-tano i rischi e i benefici di un test diagnostico. La FDA nella sua “Initiative to Reduce Unnecessary Ra-diation Exposure from Medical Imaging” afferma che la continua espansione delle tecniche di imaging che utilizzano radiazioni ionizzanti può determina-re in un futuro non distante un incremento dell’in-cidenza di neoplasie nella popolazione esposta e che questo problema può essere affrontato da un lato evitando il ricorso inappropriato a tali indagini, e dall’altro, utilizzando quando possibile metodiche di imaging alternative che non comportino esposi-zione a radiazioni ionizzanti soprattutto in età pe-diatrica. Non è un caso che il più autorevole cardio-logo statunitense, Eric Topol, abbia molto di recen-

te lanciato un allarme preciso sul l’uso sfrenato e non raramente irre-sponsabile delle radia-zioni mediche nella Me-dicina contemporanea, ormai arrivato al punto di crisi soprattutto nei bambini. Un abuso pre-occupante, che in effetti potrebbe a sua volta cre-are ulteriori problemi in futuro in piccoli pazien-ti che – in quanto ogget-to di diagnostica medi-ca – qualche problema già ce l’hanno. Questa prassi, afferma Topol, va cambiata: forse anche da noi.

Dopo i dati pubblicati sul numero 9 di “Pediatria” si è accesa un’interessante discussione nell’ambiente scientifico italiano ^̂^ Pearce MS, Salotti JA, Little MP et al. Radiation

exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet 2012;380(9840):499-505.

^̂^ Steliarova-Foucher E, Stiller C et al. Geographical patterns and time trends of cancer incidence and survival among children and adolescents in Europe since the 1970s (the ACCISproject): an epidemiological study. Lancet 2004;364(9451):2097-105.

^̂^ Pritchard-Jones K, Kaatsch P, Steliarova-Foucher E, Stiller CA, Coebergh JW. Cancer in children and adolescents in Europe: developments over 20 years and future challenges. Eur J Cancer 2006;42(13):2183-90.

^̂^ Lauer MS. Elements of Danger — The Case of Medical Imaging N Engl J Med 2009; 361:9.

^̂^ Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE Estimated Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from Pediatric CT. AJR 2001.

^̂^ Shu XO, Jin F et al. Diagnostic X-ray and ultrasound exposure and risk of childhood cancer. Br J Cancer 1994;70:531-6.

^̂^ Brenner DJ, Hall EJ. Current concepts - Computed tomography - An increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-2284.

^̂^ Topol EJ. Runaway Use of Radiation Harming Patients. Medscape 17/12/ 2012.


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Quando eravamo ragazzi, a scuola andavamo quasi tut-ti a piedi da soli. Nel pomeriggio si bighellonava senza allontanarsi troppo da casa, magari si rimaneva in cor-tile o sul muretto. Se eravamo in ritardo per la cena, le potenti voci delle mamme alla finestra erano sufficienti a richiamarci all’ordine. Poi è arrivato il telefonino. An-che i più piccoli ormai dispongono di questi aggeggi per stare in continuo e diretto contatto con i genitori. Ma oltre alla telefonata dell’apprensivo genitore che, omet-tendo qualsiasi saluto, esordisce con un tonante “Dove sei???”, esistono metodi innovativi per tenere d’occhio a distanza i propri figli. Basta comprare un drone (meno di 200 euro) – una specie di elicottero radiocomandato – per avere a dispo-sizione un sorvegliante volante che, con l’aiuto di un comune telefonino, può trasmettere ai genitori collega-ti un video sul percorso dell’adorata prole da casa a scuola. Sono disponibili altre diavolerie: alcune compa-gnie telefoniche vendono strumenti in grado di traccia-re la posizione dei telefonini di famiglia, di inviare un messaggio quando si varca la soglia di casa, di avvertire quando il dispositivo si allontana troppo da un certo punto e così via. Dal 2004 le scuole di Osaka applicano un chip agli studenti sugli indumenti per verificarne la

presenza, e lo stesso avviene ormai in diverse scuole americane. A Dubai con la stessa tecnologia un sistema avvisa i genitori quando i bambini salgono e scendono dall’autobus.A fronte di una domanda sempre crescente di esercitare il controllo sulle attività dei bambini si è sviluppata una vivace discussione. Da una parte quelli che, tranquilliz-zati dal segnale di localizzazione dei figli, alleggeriscono le altre “misure di controllo” e li lasciano più ‘liberi’. Dall’altra quelli che sostengono che il controllo a tutti i costi deresponsabilizza i ragazzi e impedisce loro di svi-luppare il senso di indipendenza. Io faccio parte di quest’ultima categoria e tento di discutere sulla base del-le regole che faticosamente i genitori negoziano con i figli. Penso a tutti i rischi che noi da ragazzi abbiamo corso, complice la beata incoscienza, e che però ora ri-cordiamo bene e ci fanno sembrare quei comportamen-ti del tutto deprecabili. Purtroppo non è possibile impe-dire ai ragazzi di vivere i propri rischi, le proprie situa-zioni difficili. Senza questo passaggio si troveranno in difficoltà più avanti e dovranno recuperare il tempo per-duto per sviluppare la propria indipendenza. Tutto chia-ro. Ma quando alle 3 di notte passate il figlio adolescen-te non è ancora rientrato dalla festa con gli amici e il telefonino è irraggiungibile, mi ritrovo a pensare al dro-ne con il telefonino che trasmette un video a distanza. Farò come al solito: quando rientra lo faccio nero.

Guinzagli elettronici

Arriva CancerLinQL’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha annunciato la nascita di CancerLinQ (http://goo.gl/CnOqg), un software accessibile solo a medici che raccoglie e analizza dati sanitari da un enorme network di piattaforme di archiviazione di cartelle cliniche di pazienti oncologici, dati raccolti in trial clinici e genomi sequenziati.

Alberto E. Tozzi Coordinatore Area di Ricerca malattie

multifattoriali e fenotipi complessi, Ospedale Pediatrico

Bambino Gesù, Roma


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Vitalia Murgia Pediatra, docente al Master di II livello in Fitoterapia - “Sapienza” Università di Roma

Alcuni aspetti della filiera produttiva dei preparati a base di piante medicinali posso-no condizionare la qualità del prodotto fina-le e quindi la sua possibilità di uso da parte del medico. Le piante officinali contengono numerosi principi attivi utilizzabili a scopo salutistico o terapeutico. Quasi tutti i princi-pi attivi sono concentrati in uno specifico organo definito “droga vegetale” (foglie, ra-dici, frutti, fiori, ecc.). Le caratteristiche del terreno su cui la pianta è coltivata possono influenzarne sia la ricchezza in principi atti-vi sia l’assorbimento di contaminanti, meno presenti comunque nelle coltivazioni biolo-giche. La composizione chimica di una pian-ta varia durante la crescita e durante il ciclo vegetativo per cui è importante che la raccol-ta avvenga nel cosiddetto “tempo balsamico”, che per molte piante rappresenta il momen-to di massima concentrazione dei principi attivi. Il tempo balsamico di una pianta varia in rapporto a differenti fattori (latitudine, altitudine, clima, tecniche di coltivazione, varietà). La raccolta e la conservazione del materiale vegetale possono condizionare la qualità del prodotto finale, la presenza di umidità eccessiva può determinare lo svilup-po di funghi produttori di sostanze tossiche. Variazioni nella composizione delle prepara-zioni sono determinate anche dai processi di estrazione, dal tipo di solvente impiegato e da molti altri aspetti.L’azione dei preparati di origine vegetale è esercitata con meccanismi simili a quelli dei farmaci di sintesi ma se ne differenzia per la sua complessità e polivalenza. I principi at-tivi responsabili dell’azione di una pianta medicinale, infatti, sono parte di una matri-ce naturale complessa, il cosiddetto “fito-complesso”, in cui è possibile identificare numerosi composti di struttura anche molto differente. Il profilo farmacologico del fito-complesso (farmacocinetica, farmacodina-mica e azioni biologiche) è determinato dall’equilibrio che si crea tra i vari composti, frutto di molteplici sinergie positive o nega-tive, definite nella pianta dalla natura. Ne deriva che l’azione di un estratto vegetale può essere diversa da quella di suoi singoli elementi. I principali costituenti chimici at-

tivi di una droga vegetale sono utilizzati co-me marker analitici di riferimento. Rappre-sentazioni della costituzione complessiva del fitocomplesso si ottengono con tecniche sofisticate (HPLC, GC/MS, metabolomica). La quantità minima dei principi at-tivi caratterizzanti una droga ve-getale (Farmacopea Europea o ESCOP, The Scientific Foundation for Herbal Medicinal Products) è utile per la standardizzazione de-gli estratti. Si può standardizzare

Scegliere un prodotto a base di piante medicinali

un estratto vegetale anche prendendo come riferimento intere classi di composti (flavo-noidi, antocianidine, ecc.). Per scegliere un prodotto a base di piante medicinali, a fronte di così tante variabili che ne possono influenzare la qualità, il pediatra ha solo le sue conoscenze sulle piante, spesso inadeguate, e l’etichetta. Il produttore che usa estratti di qualità (più sicuri anche dal punto di vista di possibili contaminanti) in genere non ha timore di riportare in etichet-ta informazioni precise sui mg totali di prin-cipi attivi e su quelli contenuti per singola dose o per dose giornaliera. Senza queste in-formazioni è impossibile avere la certezza che l’effetto sarà costante e riproducibile, ve-nendo quindi a mancare i pre-supposti per un uso corret-to da parte del pediatra.

Tips From Former Smokers I Centers for Disease Control and Prevention hanno rinnovato per il 2013 la campagna-shock antifumo che tante polemiche ha suscitato lo scorso anno per le immagini molto “forti” utilizzate. La campagna, denominata “Tips from former smokers”, cioè “Dritte da ex fumatori”, mostra persone devastate da tumori e patologie cardiovascolari causate dalla loro abitudine al fumo. http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/ Fi

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Hai letto gli ultimi articoli di Pediatrics di aprile?School-age Outcomes of Extremely Preterm or Extremely Low Birth Weight Children

Transition From Pediatric to Adult Care for Youth Diagnosed With Type 1 Diabetes in Adolescence

Improving Adherence to Otitis Media Guidelines With Clinical Decision Support and Physician Feedback

Triglyceride to HDL-C Ratio and Increased Arterial Stiffness in Children, Adolescents, and Young Adults

Development of Heart and Respiratory Rate Percentile Curves for Hospitalized Children

Efficacy of Psychosocial Group Intervention for Children With Chronic Illness and Their Parents

...e molto altro ancora

Accedi a oltre 1500 riviste gratuitamentehttp://sip.it/formazione-aggiornamento/riviste/riviste-full-textUn servizio per consultare senza costi la letteratura scientifica pediatrica più importante in formato elettronico comodamente da casa, seduti al proprio computer.

La SIP èsu Facebookhttps://www.facebook.com/societaitalianadipediatria La Società Italiana di Pediatria è ora sul più popolare dei social network. Lo scopo è informare in modo ancora più diretto genitori, operatori sanitari e colleghi pediatri e soprattutto interagire con loro. Visita la pagina Facebook della SIP e clicca MI PIACE, ci aiuterai a raggiungere un numero più grande di persone.

Le riviste della SIPArea Pediatrica, Prospettive in Pediatria, Italian Journal of Pediatrics, Pediatria, Conoscere per crescere.

“Attualità nella formazione del pediatra” è il titolo scelto per la sessione ONSP al 69° Con-gresso Nazionale della Società Italiana di Pe-diatria. Appuntamento importante per l’ONSP che, grazie al percorso e lavoro comune svolto nel tempo con la SIP, si rinnova annualmente da oltre dieci edizioni e che quest’anno si ca-ratterizzerà non solo per essere un consueto momento di incontro ma anche per l’oppor-tunità di confrontarsi e delineare insieme alcu-ne di quelle “sinergie” di cui necessita il futuro della Pediatria italiana. Riflettori puntati dunque sulla formazione, che sarà la vera protagonista ed il filo condut-tore trasversale dell’intera sessione. Alla luce di una sempre più attuale rivisitazione dei percorsi formativi dello specializzando in Pe-diatria, verranno presentati i dati definitivi

Appuntamento a Bolognadell’indagine conoscitiva curata da ONSP, SIP e SICuPP su didattica tutoriale ed esperienze formative in Cure primarie nelle Scuole di Specialità. Confronteremo i dati attuali con quelli raccolti nell’ottobre 2010 per compren-dere cosa è stato fatto e come poter migliorare in una disciplina oggi chiamata ad essere an-cora più strategica nell’offerta assistenziale pediatrica. Guarderemo lontano, oltre l’oriz-zonte, convinti che “formazione” significhi anche portare il nostro entusiasmo, le nostre energie e competenze nei Paesi in via di svi-luppo. Lo faremo con un ospite di eccezione, Don Dante Carraro, direttore del Collegio Universitario Aspiranti e Medici Missionari (CUAMM) che dalla sua fondazione si impe-gna a garantire il rispetto del diritto fonda-mentale alla salute ed a rendere l’accesso ai

servizi sanitari disponibile anche nelle aree più isolate e marginali del mondo. Non tralasceremo la ricerca: verrà presentato il bando del Premio Internazionale “Promo-zione, Protezione e Supporto dell’allattamento al seno”, promosso dalla AICIP (Associazione Italiana per la Care in Perinatologia) e destina-to anche agli specialisti in formazione. Quindi sarà il momento dell’aggiornamento in 5 temi di Pediatria generale e specialistica trat-tati da colleghi specializzandi in comunicazioni orali interattive. Grazie alla moderazione della Prof.ssa L. Da Dalt e del Dott. S. Aversa, conclu-deremo “A misura di bambino...” con le rifles-sioni del Prof. G. Corsello e del Prof. G. Saggese.Appuntamento a Bologna, vi aspettiamo nu-merosi!!

Il Direttivo Nazionale ONSP

2,02 volte più del normaleIncidenza della disfunzione sessuale femminile (DSF), rilevata attraverso il questionario FSFI (Female sexual function index), nelle donne con diabete.

Benvenuto George!Parto da record al Gloucestershire Royal Hospital: dopo 16 ore di travaglio e con parto naturale è venuto al mondo George King, poco più di 7 kg di peso, circa il doppio della media.

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Azitromicina associata a rischio di aritmie cardiache

La FDA ha emesso un comunicato di allerta per il rischio di aritmie cardiache fatali associato all’uso di azitromicina. Particolarmente a ri-schio pazienti con fattori di rischio preesisten-ti, tipo presenza di QT allungato, ipokaliemia, bradicardia, concomitante uso di altri farmaci con effetti proaritmici. Questo comunicato segue un precedente statement del maggio 2012 (vedi “Pediatria” vol. 2 numero 5) in cui veniva presentato uno studio che analizzava il rischio di morte cardiaca associato all’uso di azitromicina, amoxicillina, ciprofloxacina. Dallo studio emergeva un incremento di ri-schio associato all’uso di ciprofloxacina e levo-floxacina rispetto agli altri farmaci.

Data mining per l’identificazione degli eventi avversi

L’analisi dei termini digitati quando si con-sulta un motore di ricerca può aiutare a indi-viduare precocemente eventi avversi da inte-razione tra farmaci. Lo rivela uno studio condotto su oltre 6 milioni di utenti web con il supporto dei National Institutes of Health (NIH). In precedenza i ricercatori avevano usato algoritmi informatici per estrarre auto-maticamente dal sistema di segnalazione dell’FDA le interazioni farmacologi-che altrimenti di difficile reperibi-lità. Per esempio era emerso che nei pazienti in trattamento sia con paroxetina che con pravasta-tina la probabilità di sviluppare iperglicemia è più elevata che in colo-ro che assumono i due farmaci in monotera-pia. Il problema di questo sistema era però la sua complessità e l’impegno richiesto ai me-dici e ai pazienti. È stato allora ideato un add-on (ossia un mini-programma aggiuntivo)

Ogni mese le segnalazioni più importanti per i pediatri tra tutte quelle emesse dagli organismi di controllo italiani e internazionali

Alert farmaci

applicato con il consenso degli utilizzatori ai tre più importanti motori di ricerca: in que-sto modo è stato possibile raccogliere in for-ma anonima una grande mole di dati di ricer-che su Internet. In particolare sono stati rac-colti 82 milioni di record relativi a farmaci e sintomi nel corso del 2010. “Le persone che hanno cercato sia paroxetina sia pravastatina nell’arco dei 12 mesi mostravano maggiori probabilità (circa il 10%) di effettuare ricer-che su termini associati all’iperglicemia ri-spetto a chi si informava su uno solo dei due farmaci (5% circa per paroxetina, 4% per pravastatina)”, spiegano gli autori. I ricerca-tori hanno testato altre 31 coppie di farmaci note per interagire e causare iperglicemia, e 31 coppie di farmaci al contrario non associa-te a iperglicemia per escludere la possibilità di trovare correlazioni non giustificate: la percentuale di falsi positivi sul totale delle 62 coppie di farmaci esaminate è stata del 12,5%. “I risultati evidenziano il valore potenziale

dell’analisi dei log anonimi catturati dai mo-tori di ricerca internet come complemento ad altri segnali di farmacovigilanza”.(Fonte: DoctorNews, 8 marzo 2013-04-03 nm)

Medicinali equivalenti e liste di trasparenza

Pubblicata sul sito dell’AIFA la nuova lista di trasparenza dei medicinali inseriti nell’elenco dei farmaci equivalenti (legge 178/2002) con i relativi prezzi di riferimento aggiornati al 15 marzo 2013, confrontati con quelli del 2011. Disponibile in formato excel, pdf, ordinato per principio attivo o per nome commerciale. Per scaricarla: http://goo.gl/rmbC4

Marina Macchiaiolo UOC Malattie Rare - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

3%Italiani che assumono ormoni tiroidei, ma 2 su 3 non rispettano le indicazioni.

Virginia Primo Stato a introdurre una legislazione che disciplina la dispensazione dei biosimilari.

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Sabrina BuonuomoDipartimento di Medicina Pediatrica, Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Cause più comuni di allergie alimentari Da 0 a 3 anni latte e uova; da 1 a 3 anni latte, uova, nocciole e arachidi; nella fascia d’età 3-4 anni grano, soia e frutta; dai 7 ai 15 anni frutta e vegetali, nocciole e arachidi, pesce e frutti di mare.

^̂^ Rong Y, Chen L, Zhu T, Song Y, Yu M, Shan Z et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2013;346:e8539 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e8539

^̂^ Estruch R, Ros E, Salas-Salvad J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arys F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutiyerrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pint X, Basora J, Muoz MA, SorlJV, Martinez JA, Martynez-Gonzalez MA; the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1200303

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Alimento semplice eppure intrigante: l’uovo, inizio misterioso della vita e – fritto in padel-la – di ogni conquista di vita indipendente, nell’era delle ipercolesterolemie e obesità senza limiti è oggetto di accesi dibattiti. Poco importa se l’uovo è oltremodo ricco di vita-mina A, preziosa per la cute e per preservare la visione; di luteina e zeaxantina, due caro-tenoidi abbondanti nel tuorlo che proteggo-no la retina da fenomeni degenerativi; di vi-tamine del gruppo B, indispensabili per l’equilibrio del sistema nervoso e la salute di pelle e capelli. L’uovo è poi uno dei pochi nutrienti in grado di fornire direttamente all’organismo, e in forma pienamente assi-milabile, la vitamina D. E la colina presente nel tuorlo svolge un’azione depurativa del fegato, favorendo il flusso biliare e lo svuota-mento della cistifellea. Per non parlare poi della lecitina, che concorre al corretto meta-bolismo lipidico. Non è finita: grazie a fosfo-ro e calcio, le uova contribuiscono a conser-

vare la giusta densità ossea, e non è trascura-bile neanche il loro contenuto di ferro.Quel che conta però per i nutrizionisti del nostro secolo è il contenuto in colesterolo: che, sebbene in base a quanto recentemente dichiarato dall’U.S. Department of Agricul-ture sia sceso a circa 185 mg a pezzo a fronte degli oltre 200 misurati un decennio fa, è sempre ragguardevole, visto che il fabbiso-gno quotidiano non dovrebbe superare i 300 mg. Il terrore minato delle malattie cardio-vascolari. E così l’uovo pian piano è scivolato sul piano inclinato della più totale negazio-ne. Demonizzato fino alla esasperazione. No, e se (per sbaglio) sì (poco), quanto? Eppure, a ben pensarci, nella dieta mediterranea l’uo-vo c’è sempre stato, in tutte le pietanze, dall’antipasto al dolce. E la dieta mediterra-nea continua ad ottenere conferme della sua efficacia nella prevenzione delle malattie car-diovascolari. Fresco di stampa sul prestigioso New England Journal of Medicine un trial tutto spagnolo dai finanziamenti forse un po’ indirizzati ma dai risultati fin troppo noti e confortanti. La dieta mediterranea batte tut-ti, piace e fa bene. Ma dell’uovo allora che ne facciamo? La risposta arriva forse da un gruppo di ri-cercatori che hanno pubblicato uno studio sul British Medical Journal: obiettivo inda-gare e quantificare la potenziale associazione tra consumo di uova e rischio di malattia co-ronarica o di ictus. Addirittura una meta-analisi, con centinaia di commensali studiati. Conclusioni? L’uovo... di Colombo! Un ele-vato consumo di uova (udite udite: fino a un uovo al giorno) non – non! – è associato ad

un aumentato rischio di malattia coro-narica o ictus.

Addirittura un’analisi per sotto-gruppi in pazienti diabetici,

quindi per patologia a mag-gior rischio di accidenti vascolari, sembra correla-re un consumo maggiore di uovo a una riduzione del rischio di ictus emor-ragico. Addirittura. Gli autori stessi auspicano qualche dato in più per cambiare definitivamente

l’immagine negativa del-l’uovo. Mentre aspettiamo

che qualche altra risposta ci venga da studi mirati in tal

senso, inganniamo il tempo sor-seggiando uno zabaione?

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Giochi pericolosi. Le segnalazioni del sistema di allerta RAPEX

Prima versione pubblicata in inglese come“Weekly overview reports of RAPEX notifications” Dalla Direzione Generale per la Salute e i Consumatori della Commissione Europea sul sito ufficiale dell’Unione Europea attraverso il Sistema di allerta rapida dell’Unione Europea per i prodotti non alimentari (RAPEX)http://ec.europa.eu/rapex © European Union, 2005 – 2012 I punti ufficiali di contatto degli Stati Membri e degli Stati EFTA-EEA forniscono l’informazione pubblicata in questi report settimanali. Sotto i termini dell’Appendice II.10 della Direttiva sulla Sicurezza Generale dei Prodotti (2001/95/EC) la responsabilità per l’informazione fornita risiede nel soggetto notificante. La Commissione non è responsabile per l’accuratezza dell’informazione data. Traduzione italiana: Società Italiana di Pediatria (2012) La responsabilità della traduzione è totalmente a carico della Società Italiana di Pediatria.

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1.260 € pro capiteCifra annuale spesa in Italia tra videopoker, slot machine, gratta e vinci, sale Bingo. Nel nostro Paese sono 800.000 le persone con dipendenza da gioco d’azzardo, per un fatturato legale valutato in 76,5 miliardi di €, a cui va aggiunto il fatturato illegale.

Prodotto Set di stampini con matite

Categoria Giocattoli

Marchio Multiprint

Paese d’origine Italia

Tipo/numero di modello

Art. No 606315862, Season 112 WGR, 912, Product code 851207 Batch number/Barcode: Lot No. 1356900, 8009233058620

Descrizione Set di stampini contenente tre matite colorate, 5 stampini con disegni e con il manico di legno e un tampone di inchiostro. Confezione: cartoncino colorato con accessori inseriti nei compartimenti di plastica.

Pericolo Chimico. Il prodotto presenta questo rischio perché contiene il 2,9% di di-etilesil ftalato (DEHP).Ai sensi del regolamento REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono vietati nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca.

Misure Misure volontarie: ritiro del prodotto dal mercato.

Prodotto Telefono giocattolo


Marchio Toys Angelica

Paese d’origine Cina


sconosciutoCodice a barre: 8027501054600

Descrizione Telefono contenuto in un sacchetto trasparente, composto da una base con i bottoni dei numeri e una cornetta colorata attaccata alla base da un cavo.

Pericolo Incendio, danni all’udito e pericolo chimico.Il prodotto presenta un rischio di incendio perché le batterie si possono surriscaldare, e un rischio di danni all’udito perché il livello del suono emesso è troppo elevato. Presenta un rischio chimico perché contiene il 4%di peso di di-etilesil ftalato (DEHP). Ai sensi del regolamento REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono vietati nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca.Il prodotto non è conforme alla Direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese Misure obbligatorie: blocco del prodotto.

Prodotto Aeroplanino di plastica


Marchio Li Feng



No. 136 Codice a barre: sconosciuto

Descrizione Aeroplano di plastica confezionato in una scatola di cartoncino.

Pericolo Soffocamento. Il prodotto presenta un rischio di soffocamento in quanto contiene piccole parti che facilmente si staccano e possono essere ingerite dai bambini piccoli. Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese Misure obbligatorie: divieto di marketing del prodotto.

Prodotto Giocattoli di plastica per il bagnetto


Marchio Safety Toys



sconosciuti

Descrizione 6 giocattoli di plastica rumorosi (5 animali e 1 aeroplano) da usare in acqua; confezionati in un sacchetto di plastica trasparente chiuso con un cartoncino che riporta il nome del marchio.

Pericolo Chimico e di danni all’udito. Il prodotto presenta un rischio chimico perché contiene fino al 3,48% di peso di di-etilesil ftalato (DEHP). Inoltre contiene lo 0,99%di di-isonil ftalato (DINP). Il prodotto presenta un rischio di danni all’udito perché il livello del suono emesso dai giocattoli è troppo elevato. Ai sensi del regolamento REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono vietati nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca.Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese Misure volontarie: richiamo da parte degli utenti finali.Misure obbligatorie: ritiro del prodotto dal mercato.

Prodotto Salviettine umide

Categoria Cosmetici

Marchio Disney

Paese d’origine Turchia


07037.004 Codice a barre:8690966014061

Descrizione Salviettine umide della Disney (70 pezzi) contenute in un pacchetto di plastica morbida colorata, blu e verde. Su lato anteriore sono stampati disegni di personaggi come Winnie The Pooh. Sul retro è incollata una etichetta con i dati dell’importatore dalla Repubblica Ceca e dalla Slovacchia.

Pericolo Chimico. Il prodotto presenta un rischio chimico perché contiene IPBC, iodopropinil butilcarbammato (CAS 55406-53-6).Il prodotto non è conforme alla Direttiva sui Cosmetici 76/768/EEC.

Misure prese Misure obbligatorie: ritiro del prodotto dal mercato.

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Documents

Pediatria magazine vol 3 | num 4 | 2013