Pediatrics 2010;125;e584-e591

Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e reduçãoda substância branca em crianças pré-termos

Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille

VanpéeBrasília, 14/5/2011-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Stocolmo , Suécia Karolinska Institutet

Apresentação: Nathália Bardal – R3 Coordenação; Fabiana Márcia Alcântara Morais

www.paulomargotto.com.br

Hiperglicemia x aumento da morbi/mortalidade em adultos na UTI

Crianças:trauma, sepse, grandes queimados X hiperglicemia – pior prognóstico

Hiperglicemia nos recém-nascidos pré-termos (RNPT) é comum:

Imaturidade metabólica Nutrição parenteral total (NPT) Gatilhos: distúrbios respiratórios, cirurgias,

dor, sepse e outros eventos estressantes.

Hiperglicemia X RNPT:

Aumento da mortalidadeHemorragia intraventricular (HIV)SepseRetinopatia da prematuridade (ROP)Maior tempo de internação

Resultados conflitantes – POR QUÊ?

Definição de hiperglicemia Método utilizado para determinar glicemia Diferentes critérios de inclusão nos estudos

Literatura científica sobre efeitos neurológicos da hiperglicemia é escassa

RNPT extremos (< 27semanas)

Hospital Universitário de Karolinska

Aprovado pelo Comitê de Ética

1º Janeiro de 2004 até 31 dezembro de 2006

Sobreviventes às primeiras 24h de vida

143 PT extremo

188Sobreviventes

25Óbito antes do termo

9424

Excluídos*

6Excluídos

19

Razões Médicas(6), Transferência(4), Não consentimento dos pais(8), perda de dados (6)

Glicose plasmática + Glicemia sanguínea na 1ª semana de vida

Revisão de prontuários Protocolo: várias medidas no 1º dia de vida,

glicosúria Após 1º dia, monitorização segundo

condições clínicas Infusão de glicose : 100mg/ml (60-80ml/kg) TIG 4-6 Aumento diário da TIG 1-2 até atingir TIG de

10-12

Hiperglicemia persistente: > 11-14mmol/L em > 2 medidas e

glicosúria + Diminuição da TIG

Se Hiperglicemia > 14-17, mesmo após a redução da TIG considerar insulina (0,03 UI/Kg/min)

Medidas da 1ª semana de vida

Nutrição enteral no dia do nascimento (D0): 10ml/kg/dia, aumentos em 10-20ml/kg/dia conforme tolerância individual

NPT:(D1) AA e LIP (0,5- 1g/Kg/dia) até 4g/kg de AA e 3,5g/kg de LIP

HemoCue 201

Equipe de Enfermagem

Coleta:Artéria Umbilical / Acesso Venoso periférico/ Veias periféricas

Mudança (jan / 2006)

Glicemia sanguínea x Plasmática(GliPlasm= Sanguínea x 1,12)

Hiperglicemia:Glicose Plasmática > 8.3mmol/L

(>150mg/dL)

HipoglicemiaGlicose Plasmática <2.6mmol/L (<46mg/dL)

Grupo I: sem hiperglicemia Grupo II: 1-3 dias com hiperglicemia Grupo III: >=4 dias com hiperglicemia

Ressonância magnética (RM) (hidrato de cloral 30mg/kg)

Análise:

Neuroradiologista especialista em RM pediátrica

3 observadores (cegos)

Substância Branca x Substância Cinzenta

Substância Branca : 3 pontuações

1= normal 2= focal/ moderada 3=>1 região/ extensa

5 variáveis analisadas:1.Diminuição da substância branca2.Anormalidade cística3.Tamanho do ventrículo lateral e

mielinização4.Adelgaçamento do corpo caloso5.Sinal anormal da substância branca em T1

Escores (5-15)

5/6:Sem anormalidade de substância branca

7-9:Moderada anormalidade

10-12:Moderada/Severa anormalidade (não cística)

13-15:Moderada/Severa anormalidade (cística)

Substância Cinzenta 1.Anormalidades do sinal na RM2.Tamanho do espaço subaracnoideo3.Maturidade dos giros corticais

Normal (3-5)Anormal (6-9)

Consenso > 95% entre os observadores

Realizadas por neonatologista HIV grau I – IV Leucomalácia periventricular

Primeiros dias de vida 1-2 semanas 2-4 semanas

Ultrassonografia (USG) de crânio

Teste T de Student para variáveis contínuas Qui-quadrado para variáveis independentes Regressão Linear: Wald test: associação variáveis x intervenções Hosmer- Lemeshow test: análise da adequação

geral do modelo 3 definições de hiperglicemia na literatura: > 7.6 / >8.3 / >10mmol/L mais sensível e específica > 8.3 mmol/L ou

150mg/dL (veja a Curva ROC a seguir)

Sobreviventes: > Idade gestacional (IG), < CRIB, menos intercorrências

Características perinatais dos RN inclusos e excluídos do estudo não foi deferente

Média de idade de óbito: 9 dias (3-30dias) Maiores causas de óbito: HIV grau IV, sepse,

falência cardíaca e respiratória. Houve sobreposição das causas em 8 dos 19 óbitos.

Características e morbidades dos pré-termos extremos que Sobreviveram a termo ou morreram

Valor médio da glicemia : (1354 medidas) 7.4 +/- 4 (0.1-24.9) (tabela 2) 81% dos RN apresentou hiperglicemia 2x mais comum que hipoglicemia Somente 10 dos 113 RN mantiveram todos

os valores normais na 1ª semana de vida (característica:nenhum era PIG)

Somente 6 RN utilizaram insulina

<46mg%>150mg%>150mg%

Não houve diferença na variação da glicose plasmática na primeira semana de vida entre o grupo sobrevivente e os óbitos antes atingir o termo.

Hiperglicemia durante as primeiras 24h de vida – fator de risco para óbito (P=0,01)

Não foi observado associação estatística entre hiperglicemia e anormalidades de substância

cinzenta (P=0.7) OR:1,6 (IC a 95%:0,13-18,2)

Hiperglicemia nas primeiras 24h de vida é fator de risco para redução da substância branca, assim como sexo masculino e CRIB elevado

(tabela 3) Sem relação estatística entre HIV e Hiperglicemia

(OR:1,4;IC a 95%:0,58-5,01;p=0,33) Sem relação entre hipoglicemia e lesão da

substância branca (OR:0,57;IC:0,22-1,47;p=0,24) Esteróide pré/pós natal : sem relação com

redução da substância branca

Regressão logística multivariada revelou que a hiperglicemiadurante as primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator

de risco para a morte (seta vermelha) e lesão da substância branca (seta azul)

Imagens de redução da substância branca (ressonância magnética)

Este é o primeiro relato da relação entre redução da substância branca e hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida em RNPT extremo.

Pontos fortes do estudo: Análise estatística bem feita População bem definida Níveis de glicose bem definidos Usando a Curva ROC,foi possível a definição do

melhor ponto de corte na definição da hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida para a predicção do risco de morte

Pontos fracos do estudo: Retrospectivo Natureza clínica do estudo

Diferença entre glicose arterial , venosa, capilar, não foi levada em consideração

Outros estudos realizados usaram outros pontos de cortes para definir hiperglicemia, diferentes populações e diferentes resultados foram analisadosanalisados

Kao et al (hiperglicemia>10mmol/L- PT< 31sem): Hiperglicemia associou-se a maior risco de óbito e sepse

Hall et al (hiperglicemia>8mmol/L - <29sem: hiperglicemia associou-se a enterocolite e maior temnpo de hospitalização

Heimann et al:EM<27 semanas: correlação entre mortalidade e repetidos incidentes de hiperglicemia (>=9,4mmol/L

Maior tempo de hospitalização Hays et al (hiperglicemia>8.3mmol/L- peso <1000g) Aumento da mortalidade e incidência de severa HIV

O presente estudo não encontrou associação entre hiperglicemia e sepse e HIV, mas encontrou associação entre hiperglicemia nas primerias 24 horas e alterações

na substância branca detectadas na na RM e morte

Os níveis de glicose são fatores preditores reconhecidos em alguns escores de severidade da doença como o Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAP-PE-II) e o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System

A hiperglicemia provavelmente representa um estresse perinatal neste contexto

A hiperglicemia pode atuar como um fator oxidativo, com subsequente efeitos nas células cerebrais

Assim, o padrão de anormalidades na substância branca pode estar relacionado a vulnerabilidade dependente da maturação dos oligodentrócitos, com lesão mais difusa oligodendróglia específica nos prematuros extremos

Os oligodendrócitos são vulneráveis a excitotoxicidade

Como nos estágio precoce da deprivação de energia,os neurônios e os oligodendrócitos são fatalmente lesados, principalmente como resultado de mecanismo compensatório durante a reperfusão

A hiperglicemia magnifica as reações compensatórias, levando a uma acidose astrocítica pronunciada durante a isquemia

Assim, a lesão pelo estresse oxidativo pode estar ocorrendo em parte devido aos altos níveis de glicose

Em conclusão: a hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida associa-se a anormalidades na substância branca quando a RM é feita a termo

Estudos futuros prospectivos são necessários para avaliar se a hiperglicemia mais tarde tem efeito detrimental nos RN pré-termos extremos.

Hiperglicemia e Retinopatia da Prematuridade

Hiperglicemia e enterocolite necrosante

Hiperglicemia, insulina e lenta velocidade de crescimento podem aumentar o risco de retinopatia da prematuridade

Autor(es): JW Kaempf, AJ Kaempf, Y Wu, M Stawarz et al. Apresentação:Marília Menezes, Otávia Araújo, Rafael Cavalcante, Paulo R. Margotto

    

Hiperglicemia e morbimortalidade nos recém-nascidos prematuros extremosAutor(es): Kao LS et al; LM Soghier e LP Brion (Editorial). Apresentação: Alexandra Barreto, Ruiter Arantes, Gustavo Gomes e Paulo R. Margotto