Scenario 1Common Nutritional Problems in Pediatrics

Scenario 1Patient Profile• ผปวยเดกชายไทย อาย 6 ป

Chief Complaint• นอนกรนเสยงดง

Present Illness• มารดาพามาโรงพยาบาลดวยเรองนอนกรนเสยงดง บางครงหยดหายใจขณะหลบ การ

เรยนปานกลาง ไมมปญหาหลบในหองเรยน

Past History• ไมมปญหาเจบปวยเรอรง

Scenario 1Personal History• Development: การเรยนปานกลาง พฒนาการปกต

• Immunization: ไดรบวคซนครบตามนด

Family History• คณยายเปนเบาหวาน

Physical Examination• Vital sign - Blood Pressure: 100/60 mmHg• Body Weight: 40 kg (>P97)• Height: 123 cm. (P90-P97)• BMI: 26.44 kg/m2 • HEENT: enlarge tonsils 1+• Neck: acanthosis nigricans at posterior of the neck• Lungs: clear breath sound• Extremities: no edema of arms and legs• Abdomen: liver & spleen not enlarge

คาความดนโลหตมาตรฐานสำาหรบเดกชายอาย1-17 ป

อาย(ป)

BP (percentil

e)

Systolic Blood Pressure (mmHg) Diastolic Blood Pressure (mmHg)

Percentile of Height Percentile of Height

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

6

50th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57

90th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72

95th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76

99th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84• Normal BP: SBP or DBP < P90• Prehypertension: P90-P95• Hypertension stage 1: >P95 by 3 times• Hypertension stage 2: >P99+5 mmHg

Weight for Age/ Height for Age

Weight > P97

Height:P90-97

Weight for Height (Male)

4023 .5 ×100 %≈170%

Scenario 11 .จงบอกวธการประเมนภาวะโภชนาการของผ

ปวยรายน2. จงใหการวนจฉยปญหาโภชนาการและแนวทาง

การดแลรกษาผปวย

Nutritional Assessment

การประเมนภาวะโภชนาการ

การวดการเจรญเตบโตของรางกายและภาวะทางโภชนาการการวดและบนทกนำาหนกตว ความยาว หรอสวนสง วดรอบศรษะ วดรอบอก ความกวางของขมอม (fontanelle) ความหนาของไขมนใตผวหนงเปนสงสำาคญมาก เพราะชวยในการวนจฉยการเจรญเตบโตของเดกและประเมนสภาพโภชนาการในทกอาย การวดรอบศรษะควรวด occipitofrontal circumference วดรอบอกทระดบราวนม ระหวางการหายใจเขาและหายใจออก การวดความหนาของไขมนใตผวหนงใช mid-arm circumference ควรบนทกการวดนำาหนกตวและสวนสงลงบน growth chart ดวย

Nutritional AssessmentBody Mass Index (BMI)BMI(kg/m2) Interpretation

<18 thin

18-24.9 appropriate

25-29.9 overweight

>30 obesity

Weight for heightWeight for height Interpretation

<140% Mild

140-160% Moderate

>160% Severe

>200% Morbid

• ใชสำาหรบวยรนทมอายตงแต 18 ปขนไป

• ประเมนวานำาหนกตวอยในเกณฑปกตหรอไม

• ในเดกอายนอยกวา 18 ปตองเปรยบเทยบกบคามาตรฐานตาม

อายและเพศ - ปจจบนไมมคาดชนมวลกายมาตรฐานสำาหรบเดกไทย

• ใชในเดกอายนอยกวา 18 ป• ประเมนวานำาหนกตวอยในเกณฑ

ปกตหรอไม• <2S.D. หรอ <P3 ถอวาผอม• >2S.D. หรอ >P97 ถอวาอวน

เกณฑการแบงความรนแรงของโรคอวนในเดกตามแนวทางเวชปฏบตปจจบน

Weight for Height Severity

>120-140Overweight

เรมอวน

>140-200Obesityโรคอวน

>200Morbid Obesityโรคอวนรนแรง

จากการเปรยบเทยบกบเกณฑอางองการเจรญเตบโตของเดกไทย กระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2542 พบวา ถาใชเกณฑวนจฉยวาอวนเมอนำาหนกตามเกณฑ สวนสงมากกวารอยละ 120 ของคามธยฐาน จะท าใหวนจฉยเดกโรคอวนเกนความเปนจรง (overdiagnosis) ทางชมรม โภชนาการเดกแหงประเทศไทยเหนสมควรใชเกณฑ %WH > 140 และเกณฑ %WH > 200 เปนเกณฑวนจฉยโรคอวน และ โรคอวนรนแรง ซงควรตรวจหาภาวะแทรกซอนทอาจพบรวมดวย

Obesityโรคอวน

http://www.thaipediatrics.org/cpg_file/CPGobesity_27_1_2015-.pdf

ObesityExogenous Obesity

• ไมมโรคอนเปนสาเหต

• พบบอยทสด (>90%)• Multifactorial• สงแวดลอม• การเลยงด• พฤตกรรมการกนทผดปกต• ปญหาทางจตใจ

• Genetic

Endogenous Obesityรกษาตามสาเหต

• เนองอกในสมอง

• โรคทางระบบตอมไรทอ

• Prader-Willi Syndrome

ผลเสยของโรคอวนในเดก• ระบบกระดกและขอ

• ระบบหวใจและหลอดเลอด

• ระบบทางเดนหายใจ

• ระบบทางเดนอาหารและโรคตบ• NASH Fibrosis

Cirrhosis

• ระบบตอมไรทอ และเมตาบอลซม

• กลมอาการเมตาบอลก• Abnormal Glucose

Metabolism• Triglyceride, HDL-C• Hypertension

• ความผดปกตทางผวหนง• Acanthosis Nigricans• ผดหนงอกเสบงาย

• ดานจตใจและสงคม• ถกเพอนลอเลยนจนเกดปมดอยและแยกตว

• ความเสยงตอการเตบโตเปนผใหญโรคอวน

• ความเสยงตอการเกดโรคมะเรง

แนวทางการดแลรกษา1 . ควบคมหรอลดนำาหนกอยางเหมาะสม ไมกอใหเกดภาวะขาดสารอาหาร• การลดนำาหนกอยางผดวธจะกอใหเกดผลเสยมากกวาผลด

2. คำานงถงการเจรญเตบโตอยางเหมาะสมตามวย

3. เดกตองไดรบสารอาหารอยางเพยงพอ โดยเฉพาะโปรตน, วตามน และแรธาต

4. ถามโรคอนเปนสาเหต ใหรกษาตามสาเหตควบคไปดวย

ผปวยทอวนไมมากและไมมภาวะแทรกซอน เนนทการควบคมนำาหนกไมใหเพมจากเดมหรอเพมในอตราทชากวาปกต เพอใหเปนสดสวนทเหมาะสมกบความสงทเพมขน

ผปวยอวนมากและ/หรอมภาวะแทรกซอนรนแรง การรกษาเนนทการลดนำาหนกในชวงตนเพอลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนตางๆ

การตรวจเพอประเมนภาวะแทรกซอนของเดกโรคอวนภาวะแทรกซอน เกณฑการวนจฉย

Prediabetes: Impaired fasting glucoseImpaired glucose tolerance

FBGBG (OGTT at 2 hr)

≥ 100 mg/dL≥ 140-199 mg/dL

Diabetes mellitus (DM)FBGBG (OGTT at 2 hr)

≥ 126 mg/dL≥ 200 mg/dL

Dyslipidemia: (fasting 12-14 hr)

TriglycerideLDL-CTotal cholesterolHDL-C

≥ 150 mg/dL≥ 130 mg/dL≥ 200 mg/dL< 40 mg/dL

Hypertension คาความดนเลอด > เปอรเซนไทลท 95 ตามเพศ อาย และเปอรเซนไทลสวนสง

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

คา alanine aminotransferase (ALT) สง > 2 เทาของคา ปกต หรอการตรวจ ultrasound ตบผดปกต

Obstructive sleep apnea (OSA) ประวตนอนกรนดง หยดหายใจ และหายใจล าบาก รวมกบ คา %O2 saturation ทวด ขณะหลบลดตำากวารอยละ 90

อยางนอย 3 ชวงเวลาของการนอนหลบตงแต 6 ชม. ขน ไป

การบรโภคอาหารทเหมาะสม1 . ลดปรมาณอาหารทใหพลงงาน คำานวณพลงงานทควรไดรบจากนำาหนกมาตรฐาน–2 . เพมปรมาณใยอาหาร โดยบรโภคผกใบและผลไมทไมหวาน

3 . ใหปรมาณโปรตนเพยงพอตอความตองการ

4 . บรโภคใหครบทง 3 มอ ไมงดมอใดมอหนง

5. ใหมมออาหารวางคนระหวางมอหลกเพอชวยลดความหวในมอถดไป• แนะนำาใหมนมเปนอาหารวางเพอใหเดกไดรบแคลเซยมและฟอสฟอรสเพยงพอสำาหรบการเจรญ

เตบโตของกระดก

ปรมาณพลงงาน

และโปรตนทควรไดรบประจำาวน

สำาหรบเดกและวยรน

ไทย

ปรมาณโปรตนในอาหารชนดตางๆ ตอ 100 กรม และตอ 1 สวน

ปรมาณแรธาตบางชนดทเกยวของ

กบการเจรญเตบโตและ

พฒนาการทเดก วยรน และผใหญไทยควรได

รบประจำาวน

ปรมาณแคลเซยมตอ 1 สวนของอาหารชนดตางๆ

การออกกำาลงกาย1 . เลอกวธการออกกำาลงกายทเหมาะสมกบนำาหนกตว เพอจะไดไมกอใหเกดการบาดเจบตอ

กลามเนอ ขอ และเอน

2 . การเคลอนไหวรางกายสมำาเสมอจะใหผลในการควบคมหรอลดนำาหนกไดดกวาการออกกำาลงเปนครงคราว จงควรเลอก Physical Activity ทเหมาะสมกบสภาพรางกายของแตละคน วธทนบวาปลอดภยสำาหรบคนอวนคอการเดนแบบเดนเรว

3 . ควรใหเวลานานพอเพอใหมการสลายไขมนมาเปนพลงงาน แนะนำาใหผปวยเดนเรวๆเปนเวลาอยางนอย 30 นาท ทกวน โดยในชวงแรกอาจเรมท 5 หรอ 10 กอนแลวคอยๆ เพมเวลาในการเดนในนานขนเมอรางกายของผปวยสามารถปรบได

4 . การลดการไมเคลอนไหวรางกายชวยในการควบคมหรอลดนำาหนกไดเชนเดยวกน

ตวอยางกจกรรมททำาใหมการเผาผลาญพลงงาน 150 กโลแคลอรตอ

ครง

การปรบพฤตกรรมการปรบพฤตกรรมเปนปจจยสำาคญทสงผลใหการควบคมหรอลดนำาหนก

ประสบความสำาเรจอยางตอเนอง สามารถรกษารปรางสมสวนไวได

1 . บรโภคอาหารเปนมอ งดของจบจบ ออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ

2 . กำาลงใจจากคนในครอบครว การชมแทนการตำาหน–3 . การจดสงแวดลอมไมใหมสงยวยใหเกดความอยาก

ตองอาศยของคนในครอบครว คนใกลชดเปนอยางมาก

กำาลงใจและแรงสนบสนนในทางบวกทผปวยไดรบจากคนรอบขางจะเปนการเสรมสรางพลงความมงมนในการควบคมหรอลดนำาหนกของผปวย

โภชนบญญต 9 ขอ1 . รบประทานอาหารครบ 5 หม แตละหม

ใหหลากหลายและหมนดแลนำาหนกตว

2 . รบประทานขาวเปนอาหารหลก สลบกบอาหารประเภทแปงเปนบางมอ

3 . รบประทานพชผกใหมาก และรบประทานผลไมสดเปนประจำา

4 . รบประทานปลา เนอสตวไมตดมนไข และถวเมลดแหงเปนประจำา

5 . ดมนมใหเหมาะสมตามวย

6. รบประทานอาหารทมไขมนแตพอสมควร

7. หลกเลยงการรบประทานอาหารรสหวานจด

8. รบประทานอาหารทสะอาด ปราศจากการปนเป อน

9. งดหรอลดเครองดมทมแอลกอฮอล

ปรมาณอาหารใน

แตละกลมอาหารท

ควรไดรบใน 1 วน จำาแนก

ตามพลงงานทไดรบ

Recommended Dietary Allowance (RDA)

ธงโภชนาการเปนเครองมอบอกชนดและปรมาณของอาหารทควรกนในแตละวนเพอใหไดสารอาหารตางๆครบถวนและเพยงพอตามขอกำาหนดสารอาหารประจำาวนทรางกายควรไดรบ

つづく

References & Suggested Reading• กมารเวชศาสตรสำาหรบนกศกษาแพทย เลมท ๒, ภาควชากมารเวชศาสตร คณะ

แพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

• แนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดก พ.ศ. 2557 ชมรมโภชนาการเดกแหงประเทศไทย ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย