…เสนอ…เสนอ ....รศ.นพ. สมชัยน�ร ตต�ศาสน�รศ.นพ. กำ�าธร

พฤกำษานานนท์�…โดย…โดย ....

นสพ. กำน�ฎฐา เลิ�ศด�ารงค์�ลิกำษณ์� Id. 413 5004630

นสพ. กำรพ�นธ � ร ตนสจธรรม Id. 4135006930

ผู้"#ป่%วยหญิ�งไท์ยค์"* อาย 46 ป่+ ป่ระกำอบอาชั.พรบราชักำาร ภู"ม�ลิ�าเนาจ. พ�จ�ตร 1 13st. Admission พ.ย .4 4

Cc. Cc. ป่ระจ�าเด0อนออกำมากำแลิะนาน 3mo. PTA

PI. PI. 3mo. PTA- ม.ป่ระจ�าเด0อนออกำมากำแลิะนานขึ้34น จากำป่กำต�มา ท์4งหมด - 34 วน แลิะใชั#ผู้#าอนามย 3 pads / d. (ชั *ม) เป่7น - 78 วน ใชั#ผู้#าอนามย 6 pads / d. (ชั *ม ) ม.กำ#อนเลิ0อดออกำมาด#วย

ม.อากำารป่8สสาวะบ*อยขึ้34นป่ระมาณ์ 20 ค์ร4ง / d. ท์#องผู้"กำ ต#องใชั#ยาระบายชั*วย

PH.PH. 8 yrs. PTA - เป่7น Euthyroid พบค์อโตขึ้34น ไม*ได#รกำษา - 1 yrs. PTA พบ thyroid nodule ผู้ลิตรวจเลิ0อดเป่7น hyperthyroid ได#ยามากำ�น ตอนน.4ป่กำต�ด. ป่ฏิ�เสธกำารได#รบอ บต�เหต ป่ฏิ�เสธโรค์ค์วามดน เบาหวาน หวใจ ป่ฏิ�เสธโรค์ต�ดต*อท์างเพศสมพนธ� ไม*แพ#ยาแลิะอาหาร ไม*ใชั#ยาอะไรป่ระจ�า

FH.FH. ม.พ.:น#อง 9 ค์น ท์ กำค์นสบายด. พ*อเส.ยชั.ว�ตด#วยโรค์หวใจ แม*เส.ยชั.ว�ตด#วยอ บต�เหต

Menstrual Hx. Menstrual Hx. - menarche อาย 18 ป่+ - ป่ระจ�าเด0อนมาสม�:าเสมอท์ กำเด0อน ป่ระมาณ์ วนท์.: - - 2830 2830, interval วน - ใชั#ผู้#าอนามย 3 pads / d. (ชั *ม ) ค์ร4งลิะ - 34 วน - ป่วดท์#องน#อยวนแรกำขึ้องกำารม.ป่ระจ�าเด0อน ไม*ต#องท์านยา - LMP-30 ต.ค์ .4 4

Obstetrics Hx. Obstetrics Hx. - - - - 0000Para ไม*ได#ค์ มกำ�าเน�ด Marietal Hx. Marietal Hx. - แต*งงานเม0:ออาย 44 ป่+

Problem Lists Problem Lists - menorrhagia - frequency - constipation - dysmenorrhea - infertile

Differential Differential diagnosisdiagnosis

1.โรคทางนรเวช

- 1st. Half bleeding

- cancer - i nf ect i on - beni gn

pel vi c l esi on

1. โรคท ทราบสาเหตุ�2.systemic disease - coagulation diaorder - hypothyroidism - cirrhosis

3 .Iatrogenic - IUD - steroid hormone - etc.

2. Dysfunctional uterine bleeding

- PE - PE A AAAA AAA AAA AAAAAAA A AAAAAA AAAAAAA AAA A AAAAAAAAAAAAA A AAAAAAAAAAA,

- 372Vital sign BT . c. , BP 120 / 80 mmHg. PR 80 times/min , RR 20 times/min

HEENT - not pale , no jaundice movable nodule , soft , size 2 cm. , not tender , smooth surfaceLung - clearHeart - normal S1 S2 , no murmur

- Abdomen no distension , soft , not tender pelvic mass , from pelvis to umbilicus , A A AAAAAA A AAAA , , AAA AAA AAAAAAAAAAAA AAAA - A AA A - AAAA AA - AAAA AA A AAAAA A AAAAAAAAA& - Cx os closed , clean - Ut & Adnx enlarged 20 wks. Size , firm , nodular surface

- Extremities no edema

Differential Differential diagnosisdiagnosis

1.โรคทางนรเวช

- 1st. Half bleeding

- cancer - i nf ect i on - beni gn

pel vi c l esi on

1. โรคท ทราบสาเหตุ�2.systemic disease - coagulation diaorder - hypothyroidism - โรค์ตบแขึ้<ง

3.Iatrogeinc - IUD - steroid hormone - etc.

2. Dysfunctional uterine bleeding

Differential Differential diagnosisdiagnosis 1.Myoma uteri

2. Adenomyosis 3. Endometrial cancer 4. Endometrial polyp 5. Ovarian tumor 6. Other adnexa mass

InvestigationInvestigation AA A AA1

2. Fractional curettage - 3. X ray 4. Hysterosalpingography 5. Ultrasound 6. CT , MRI

ResultResult

PV - enlarged nodular uterus , firm , not tender , movable

A AAA - AAAA AAAAAAA A AAA AA& om pelvis to umbilicus

more than 1 5 cm. , hyperechoic , homogenous

ManagManagementement

1. Expectant

2. Medical treatment

3. Surgical treatment

ExpectantExpectant

- ในรายท์.:ไม*ม.อากำาร ไม*ม.ค์วามจ�าเป่7นต#องรกำษา- ต�ดตามแลิะตรวจภูายในซ้ำ�4าท์ กำ - 6 12 เด0อน ถ้#ากำ#อนโตเร<วขึ้34น หร0อม.ป่8ญิหาอาจพ�จารณ์าผู้*าตด

Medical treatmentMedical treatment- A AAA AAAAAAA ขึ้นาดมดลิลิ"กำจะเลิ<กำลิงร#อยลิะ - 3560 ใน - 36 เด0อน แลิะลิดกำารม.เลิ0อดออกำ ภูาวะซ้ำ.ด กำารกำดเบ.ยด ขึ้องกำ#อน

- หลิงหย ดยา - 46 เด0อน ขึ้นาดมดลิ"กำมกำจะกำลิบมาเท์*ากำ*อนรกำษา จ3งมกำน�ยมให#กำ*อนผู้*าตด myomectomy เพ0:อลิดขึ้นาดกำ#อน แลิะ ยงท์�าให#เย0:อบ โพรงมดลิ"กำฝ่%อ เห<นชัดเจนด.ขึ้34น แลิะลิดเลิ0อดมา เลิ.4ยงซ้ำ3:งท์�าให#กำารผู้*าตดเส.ยเลิ0อดน#อยลิง

- ไม*เหมาะส�าหรบกำารรกำษาในระยะยาว

Surgical treatmentSurgical treatment……พ�จารณ์าท์�าเม0:อ ...

1. เลิ0อดระด"ออกำมากำผู้�ดป่กำต�อย"*เร0:อย เชั*น ม.ภูาวะซ้ำ.ด

2. เน04องอกำชัน�ด subserous ท์.:ม.กำ#านยาวเพราะอาจเกำ�ดกำารบ�ดขึ้4ว

3. ไม*แน*ใจในกำารว�น�จฉัย เชั*น แยกำจากำเน04องอกำรงไขึ้*ไม*ได# ป่8จจ บนสามารถ้แยกำภูาวะท์4งสองน.4ออกำจากำกำนได#ด.ขึ้34นด#วย ultrasound

4. กำ#อนโตเร<ว ซ้ำ3:งสงสยว*าจะม.กำารเป่ลิ.:ยนแป่ลิงไป่เป่7นมะเร<งได# 5. กำ#อนเน04องอกำท์.:กำดเบ.ยดอวยวะขึ้#างเค์.ยงให#ม.อากำารต*าง ๆ เชั*น

ป่8สสาวะบ*อย ท์#องผู้"กำ

6. ม.พยาธ�สภูาพอ0:นในเชั�งกำรานร*วมด#วย ซ้ำ3:งต#องผู้*าตดอย"*แลิ#ว7. ม.ป่ระวต�ม.บ ตรยากำ หร0อม.ป่ระวต�แท์#งเป่7นอาจ�ณ์ ซ้ำ3:งไม*พบ สาเหต อ0:นนอกำจากำเน04องอกำขึ้องกำลิ#ามเน04อมดลิ"กำ ซ้ำ3:งค์�ดว*า อาจเป่7นสาเหต

กำารผู้*าตดท์�าได# กำารผู้*าตดท์�าได# 2 2 ว�ธ.ว�ธ. 1. Myomectomy …ม.ขึ้#อบ*งชั.4 ค์0อ .

- ต#องกำารม.บ ตรอ.กำในอนาค์ต- แท์#งเป่7นอาจ�ณ์ท์.:ไม*ม.สาเหต อ0:น- ม.บ ตรยากำท์.:ไม*ม.สาเหต อ0:น- ม.ค์วามผู้�ดป่กำต�ขึ้องโพรงมดลิ"กำจากำ hysterosalpingogram

Myomectomy Myomectomy …ท์�าได#โดย…ท์�าได#โดย ....

1. Abnominal myomectomy2. Vaginal myomectomy3. Hysteroscopic myomectomy4. Laparoscopic myomectomy

มากำกำว*า 20% ขึ้องผู้"#ป่%วยท์.:ท์�า myomectomy จะม.เน04องอกำโตขึ้34นมาอ.กำแลิะต#องกำลิบมาตดมดลิ"กำออกำในอนาค์ต

2. Hysterectomy

- ท์�าในผู้"#ท์.:ต#องได#รบกำารผู้*าตดท์.:ม.บ ตรเพ.ยงพอแลิ#ว หร0อในราย ท์.:ม.พยาธ�สภูาพอ0:นท์.:ต#องได#รบกำารผู้*าตดมดลิ"กำออกำอย"*แลิ#ว กำารผู้*าตดมกำจะท์�าผู้*านท์างหน#าท์#อง แต*ในรายท์.:กำ#อนเน04อ ไม*ใหญิ*มากำ แลิะม.กำารหย*อนขึ้องมดลิ"กำ อาจท์�ากำารผู้*าตดผู้*าน ท์างชั*องค์ลิอดได#

ในผู้"#ป่%วยรายน.4 เลิ0อกำท์�า total abdominal hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy ได#ผู้ลิชั�4นเน04อออกำมาดงร"ป่

- leiomyoma หร0อ fibromyoma หร0อ fibroid หร0อ myoma uteri - ป่ระกำอบด#วยกำลิ#ามเน04อมดลิ"กำแลิะเน04อเย04อเกำ.:ยวพน- ม. pseudocapsule ห #ม หน#าตดเป่7นวง ๆ (whorl-like)- เป่7นเน04องอกำท์.:พบได#บ*อยท์.:ส ดท์างนร.เวชั- พบ - 2025% ในสตร.อาย เกำ�น 35 ป่+- พบบ*อยส ดในชั*วงอาย - 4050 ป่+- พบได#บ*อยขึ้34นในสตร.ท์.:ยงไม*ได#แต*งงานหร0อไม*ม.บ ตร

สาเหต แลิะป่8จจยส*งเสร�มสาเหต แลิะป่8จจยส*งเสร�ม

- เน04องอกำกำลิ#ามเน04อมดลิ"กำเป่7น monoclonal โตขึ้34นมาจากำม. mutation ขึ้องเซ้ำลิลิ�กำลิ#ามเน04อมดลิ"กำ

- เชั0:อว*าฮอร�โมน estrogen แลิะ progesterone ม.ส*วนกำระต #นใน กำารท์�าให#เกำ�ด แลิะกำารโตขึ้องกำ#อน

ชัน�ดขึ้อง ชัน�ดขึ้อง myoma uterimyoma uteri1. Submucous myoma พบได#น#อยท์.:ส ด - (5 10 % )

2. Subserous myoma

3. Intramural myoma พบได#บ*อยท์.:ส ด

ภูาวะแท์รกำซ้ำ#อนภูาวะแท์รกำซ้ำ#อน 1. กำารบ�ดขึ้4ว 2. ภูาวะม.บ ตรยากำ 3. แผู้ลิอกำเสบต�ดเชั04อท์.:กำ#อน 4. เลิ0อดออกำมากำ 5. กำารเส0:อมสภูาพขึ้องเน04องอกำ 6. กำารเป่ลิ.:ยนแป่ลิงเป่7น sarcoma

7. ภูาวะแท์รกำซ้ำ#อนต*อกำารต4งค์รรภู�

ลิกำษณ์ะท์างค์ลิ�น�กำลิกำษณ์ะท์างค์ลิ�น�กำ อากำารแลิะอากำารแสดงแตกำต*างกำนได#มากำ ขึ้34นอย"*กำบจ�านวน

ขึ้นาดขึ้องกำ#อน แลิะต�าแหน*งท์.:เป่7น ส*วนมากำไม*ม.อากำาร อากำาร ท์.:อาจพบ ได#แกำ* 1. เลิ0อดออกำผู้�ดป่กำต�ท์างชั*องค์ลิอด (พบมากำท์.:ส ด) 2. กำ#อนในท์#องน#อย 3. ป่วดท์#อง 4. อากำารจากำกำารกำดเบ.ยดอวยวะขึ้#างเค์.ยง 5. อ*อนเพลิ.ยแลิะซ้ำ.ด