PELVIC MASS

PELVIC MASS PELVIC MASS

Wasin Benjamaparinyakool Wasin Benjamaparinyakool

4235151230 4235151230

ผู้��ป่�วยหญิ�งไทยคู่��อาย� ผู้��ป่�วยหญิ�งไทยคู่��อาย� 38 38 ป่� ป่� อาชี�พชี�างเย�บรองเท�า ป่�จจ�บ�นอาศั�ยอาชี�พชี�างเย�บรองเท�า ป่�จจ�บ�นอาศั�ยท�! กทมท�! กทม . ( . (ป่ระว�ติ�จากผู้��ป่�วยเชี&!อถื&อป่ระว�ติ�จากผู้��ป่�วยเชี&!อถื&อได้�ได้�)) CC:CC:คู่ลำ*าก�อนได้�ท�!ท�องน�อยคู่ลำ*าก�อนได้�ท�!ท�องน�อย44เด้&อนเด้&อนPTAPTA PI:PI:44เด้&อนเด้&อนPTA PTA คู่ลำ*าก�อนได้�ท�!ท�องน�อย ม�คู่ลำ*าก�อนได้�ท�!ท�องน�อย ม�

ป่�สสาวะบ�อยขึ้-.น ไม�ม�ติกขึ้าว ไม�ม�ไขึ้� ไม�ป่วด้ท�อง ป่�สสาวะบ�อยขึ้-.น ไม�ม�ติกขึ้าว ไม�ม�ไขึ้� ไม�ป่วด้ท�อง ไม�คู่ลำ&!นไส�อาเจ�ยน ไม�เบ&!ออาหาร น*.าหน�กไม�ลำด้ ไม�คู่ลำ&!นไส�อาเจ�ยน ไม�เบ&!ออาหาร น*.าหน�กไม�ลำด้ อ�จจาระได้�ป่กติ�อ�จจาระได้�ป่กติ�

CASE CONFERANCECASE CONFERANCE

PH:PH:ป่ฏิ�เสธโรคู่ป่ระจ*าติ�ว ไม�แพ�ยา ป่ฏิ�เสธโรคู่ป่ระจ*าติ�ว ไม�แพ�ยา - - - - Ob Gyn H:PARA 2 0 0 2 last 15yrs- - - - Ob Gyn H:PARA 2 0 0 2 last 15yrs

คู่ลำอด้โด้ย การผู้�าติ�ด้ คู่ลำอด้โด้ย การผู้�าติ�ด้ 3mens.history Duration 3mens.history Duration

dddd dddddddd ddddrvrv dddd dddddd 30 dddd dddddd 30 ผู้�าอนาม�ย ผู้�าอนาม�ย 2 2 pads/daypads/dayป่วด้ระด้�มากป่วด้ระด้�มากในว�นแรกขึ้องท�กในว�นแรกขึ้องท�ก

เด้&อนติ�องก�นยาแก�ป่วด้ เด้&อนติ�องก�นยาแก�ป่วด้ LMP 23/5/45LMP 23/5/45 การคู่�มก*าเน�ด้การคู่�มก*าเน�ด้--ท*าหม�นหลำ�งคู่ลำอด้บ�ติรคู่นท�!ท*าหม�นหลำ�งคู่ลำอด้บ�ติรคู่นท�!22

CASE CONFERANCECASE CONFERANCE

Personal H:Personal H:ไม�ด้&!มเหลำ�า ไม�ส�บบ�หร�!ไม�ด้&!มเหลำ�า ไม�ส�บบ�หร�! FH:FH:มารด้ามารด้า--เป่6นมะเร�งในมด้ลำ�กเป่6นมะเร�งในมด้ลำ�กเส�ยชี�ว�ติแลำ�ว เส�ยชี�ว�ติแลำ�ว

บ�ด้า บ�ด้า--ส�ขึ้ภาพแขึ้�งแรงส�ขึ้ภาพแขึ้�งแรงด้� ด้� พ�!น�อง พ�!น�อง- - ส�ขึ้ภาพแขึ้�งแรงด้� น�องชีายเป่6นโรคู่ลำมชี�ก ส�ขึ้ภาพแขึ้�งแรงด้� น�องชีายเป่6นโรคู่ลำมชี�ก สาม� สาม�--ก�นเหลำ�า ส�บบ�หร�! ก�นเหลำ�า ส�บบ�หร�! ลำ�ก ลำ�ก- - ส�ขึ้ภาพแขึ้�งแรงด้� ส�ขึ้ภาพแขึ้�งแรงด้�

Physical Examination Physical Examination

Vital sign: BP 110/70mmH BT 37C PR Vital sign: BP 110/70mmH BT 37C PR 80/min RR 20/min80/min RR 20/min

General Appearance:Middle age female General Appearance:Middle age female good conscious,look over good conscious,look over weight,pleasant and co-operativeweight,pleasant and co-operative

HEENT:not pale, no jaundiceHEENT:not pale, no jaundice Heart:S1S2 normal, no murmurHeart:S1S2 normal, no murmur Lung:Normal breath sounds no Lung:Normal breath sounds no

adventitious sounds adventitious sounds


Abdomen:Tense cystic consistency Abdomen:Tense cystic consistency no tender smooth surface , no tender smooth surface ,

movable movable


-PV:NIUB normal-PV:NIUB normal - Vg normal mucosa, normal discharge- Vg normal mucosa, normal discharge - Cx deviated to right side,os closed- Cx deviated to right side,os closed

and clean and clean - Ut deviated to left side,uterine about- Ut deviated to left side,uterine about

14 wks size and nodula 14 wks size and nodula AdnAdnexaexa- Rt adnexae mass, smooth- Rt adnexae mass, smooth

surface, fixed surface, fixed

PROLEM LIST:Pelvic mass PROLEM LIST:Pelvic mass

Subj ect i veSubj ect i ve:4:4 เด้&อนเด้&อนPTA PTA คู่ลำ*าก�อนได้�ท�!คู่ลำ*าก�อนได้�ท�!ท�องน�อย ม�ป่�สสาวะบ�อยขึ้-.น ไม�ม�ติกขึ้าว ไม�ม�ไขึ้� ท�องน�อย ม�ป่�สสาวะบ�อยขึ้-.น ไม�ม�ติกขึ้าว ไม�ม�ไขึ้� ไม�ป่วด้ท�อง ไม�คู่ลำ&!นไส�อาเจ�ยน ไม�เบ&!ออาหาร น*.าไม�ป่วด้ท�อง ไม�คู่ลำ&!นไส�อาเจ�ยน ไม�เบ&!ออาหาร น*.าหน�กไม�ลำด้ อ�จจาระได้�ป่กติ�หน�กไม�ลำด้ อ�จจาระได้�ป่กติ�

ObjectiveObjective :mass ~2 0 wks size :mass ~2 0 wks size above uterus deviated to right side above uterus deviated to right side Tense cystic consistency no tender Tense cystic consistency no tender

smooth surface , movable smooth surface , movable

PROLEM LIST:Pelvic mass PROLEM LIST:Pelvic mass

-PV: PV:NIUB normal -PV: PV:NIUB normal - Vg normal mucosa, normal discharge- Vg normal mucosa, normal discharge - Cx deviated to right side,os closed- Cx deviated to right side,os closed

and clean and clean - Ut deviated to left side,uterine about- Ut deviated to left side,uterine about

14 wks size and nodula 14 wks size and nodula AdnAdnexaexa- Rt adnexae mass, smooth- Rt adnexae mass, smooth

surface, fixed surface, fixed

Differential Diagnosis Differential Diagnosis

1.1.ก�อนเน&.องอกหร&อมะเร�งขึ้องร�งไขึ้�ก�อนเน&.องอกหร&อมะเร�งขึ้องร�งไขึ้� 2.2.กระเพาะป่�สสาวะโป่�งกระเพาะป่�สสาวะโป่�ง 3.3.การติ�.งคู่รรภ8ท�.งในแลำะนอกมด้ลำ�กการติ�.งคู่รรภ8ท�.งในแลำะนอกมด้ลำ�ก 4.4.ก�อนในอ��งเชี�งกรานท�!เก�ด้จากการติ�ด้เชี&.อ ได้�แก� ก�อนในอ��งเชี�งกรานท�!เก�ด้จากการติ�ด้เชี&.อ ได้�แก� tubo-tubo-

oarian complex, appendiceal oarian complex, appendiceal abscess,diverticular abscess, hydrosalpinx, abscess,diverticular abscess, hydrosalpinx, หร&อ หร&อ pyosalpinxpyosalpinx

5. 5. ก�อนขึ้องติ�วมด้ลำ�กเชี�น ก�อนขึ้องติ�วมด้ลำ�กเชี�น subserous myomasubserous myoma obstructed uterine hornobstructed uterine hornหร&อมด้ลำ�กคู่ว*!าหน�าหร&อหลำ�งหร&อมด้ลำ�กคู่ว*!าหน�าหร&อหลำ�งมากผู้�ด้ป่กติ�มากผู้�ด้ป่กติ�

Differential Diagnosis Differential Diagnosis

6.6.ก�อนท�!ป่�กมด้ลำ�กอ&!นๆเชี�น ก�อนท�!ป่�กมด้ลำ�กอ&!นๆเชี�น peritoneal, peritoneal, paraovarian,paratubal cyst,paraovarian,paratubal cyst,หร&อมะเร�งหร&อมะเร�งหลำอด้มด้ลำ�กหลำอด้มด้ลำ�ก

7.7.ภาวะอ&!นๆเชี�น ภาวะอ&!นๆเชี�น pelvic kidney,pelvic kidney,มะเร�งขึ้องมะเร�งขึ้องลำ*าไส�ใหญิ�ลำ*าไส�ใหญิ�,,มะเร�งลำ*าไส�เลำ�ก หร&อเน&.องอกหลำ�งเย&!อมะเร�งลำ*าไส�เลำ�ก หร&อเน&.องอกหลำ�งเย&!อบ�ชี�องท�อง เป่6นติ�นบ�ชี�องท�อง เป่6นติ�น

Plan for Investigation Plan for Investigation

11

2.UA2.UA 3.SEROLOGY and IMMUNOLOGY 3.SEROLOGY and IMMUNOLOGY 4.PREGNANCY TEST 4.PREGNANCY TEST -5.CHEST X RAY -5.CHEST X RAY6.6.ULTRASONOGRAPHYULTRASONOGRAPHY

Investigation Result Investigation Result

UA:UA:ไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ� แติ�ม� ไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ� แติ�ม� pH pH = 8(= 8(ส�งเลำ�กน�อยส�งเลำ�กน�อย)) CBC:CBC:ไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ�ขึ้องเม�ด้เลำ&อด้แด้งแลำะเม�ด้เลำ&อด้ขึ้าวไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ�ขึ้องเม�ด้เลำ&อด้แด้งแลำะเม�ด้เลำ&อด้ขึ้าว Serology and Immunology:VDRL -non reactiveSerology and Immunology:VDRL -non reactive HBsAg-negativeHBsAg-negative Anti HIV-negativeAnti HIV-negative Chest x-ray:Chest x-ray:ไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ�ไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ� EKG: EKG: ไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ�ไม�พบคู่วามผู้�ด้ป่กติ�

Investigation Result Investigation Result

Ultrasound:Uterus-anteverted Ultrasound:Uterus-anteverted position size 10.4x4.1cm.position size 10.4x4.1cm.

Endometrium-thickness Endometrium-thickness mass 10mm.mass 10mm.

Huge pelvic Huge pelvic massmass(>15cm.Out of (>15cm.Out of ultrasonographic range) ultrasonographic range)

Questionable free fluidQuestionable free fluid

PROVISIONAL DIAGNOSISPROVISIONAL DIAGNOSIS

OVARIAN TUMOR OVARIAN TUMOR

Plan for Treatment Plan for Treatment

1Surgery: .Ovarian 1Surgery: .Ovarian cystectomy/Ovarianenucl eat i on cystectomy/Ovarianenucl eat i on

-2.Unilateral salpingo -2.Unilateral salpingooophorectomyoophorectomy

3.TAH with BSO 3.TAH with BSO

Indication for surgery Indication for surgery

1.Solid ovarian tumor 1.Solid ovarian tumor 2.2.ลำ�กษณะขึ้องก�อนท�!ม�ลำ�กษณะขึ้องมะเร�งจาก ลำ�กษณะขึ้องก�อนท�!ม�ลำ�กษณะขึ้องมะเร�งจาก USG USG

ได้�แก� ได้�แก� multiseptated cyst,multiseptated cyst,ก�อนเน&.องอกท�!ม� ก�อนเน&.องอกท�!ม� solid area,solid area,ก�อนเน&.องอกท�.งก�อนเน&.องอกท�.ง22ขึ้�างขึ้�าง,,พบก�อนท�! พบก�อนท�! ovary ovary ร�วมก�บ ร�วมก�บ ascitesascites

3.3.ovarian cyst ovarian cyst ท�!ม�ท�!ม� diameter diameter >8. dddd 4. dddd 4. ท�!ม�ท�!ม�diameter <8cm.diameter <8cm.แติ�ม�ขึ้นาด้คู่งท�!แติ�ม�ขึ้นาด้คู่งท�!

หร&อ เพ�!มขึ้-.นภายหลำ�งการติ�ด้ติามเป่6นเวลำา หร&อ เพ�!มขึ้-.นภายหลำ�งการติ�ด้ติามเป่6นเวลำา -23-23เด้&เด้&อน อน

Indication for surgery Indication for surgery

5.5.ม�ภาวะแทรกซ้�อนเชี�น ม�ภาวะแทรกซ้�อนเชี�น torsion, rupture, torsion, rupture, infection, hemorrhage, adhesioninfection, hemorrhage, adhesion

6.6.พบพบovarian mass ovarian mass ในว�ยหมด้ระด้�ในว�ยหมด้ระด้�

OPERATIVE NOTE OPERATIVE NOTE

- Preop Dx:Ovar i an t umor- Preop Dx:Ovar i an t umor Op Dx: Op Dx: Right mucinous Right mucinous

cystadenoma with endometriotic cy cystadenoma with endometriotic cystst

Operation:Operation: TAH with BSO TAH with BSO d ddd dd d ddd dd sampling with partial sampling with partial

omentectomyomentectomy


::ddddd ddddddd ddddddddd ddddddd dddd diameter diameter20cm.20cm.dd oculated oculated d ddd ddddddddd ddd dddddddddddd dddd ddddddd dd ddddddd d dddd d ddd ddddd dd ddddddd d dddd d ddd endometendometdddddd dddddddddd dddd diameter6cm.(accidentalrupture) diameter6cm.(accidentalrupture)

dddd dddd d dd dd ddd 4 . dddd dddd d dd dd ddd 4 .ddddd ddddd endomet r i ot i c cyst endomet r i ot i c cyst 1x2cm. 1x2cm.

dddddd dddd ddddddddddd dddd ddddd


Mi ni mal Mi ni mal ascites fluid ascites fluid ~50ml.yellowish color~50ml.yellowish color

Appendix was previous surgeryAppendix was previous surgery Bowel adhesion at cul-de-sac with Bowel adhesion at cul-de-sac with

pelvic endometriosispelvic endometriosis No residual lesionNo residual lesion

PATHOLOGICAL PATHOLOGICAL DIAGNOSIS DIAGNOSIS

Cervix:Chronic cervicitis Cervix:Chronic cervicitis Endometrium:Secretoryendomet r i um Endometrium:Secretoryendomet r i um Myometrium:AdenomyosisMyometrium:Adenomyosis Lt ovary:Corpus luteum Lt ovary:Corpus luteum Rt ovary Rt ovary :Mucinous cystadenoma :Mucinous cystadenoma

and endometriotic cyst and endometriotic cyst Both fallopian tubes:Unremarkable Both fallopian tubes:Unremarkable

PATHOLOGICAL PATHOLOGICAL DIAGNOSIS DIAGNOSIS

Omentum:Chronic and acute Omentum:Chronic and acute infalammation with focal infalammation with focal

mesothelial hyperplasia mesothelial hyperplasia Lymphnode:Lympoid hyperplasia Lymphnode:Lympoid hyperplasia

BENIGN MUCINOUS BENIGN MUCINOUS TUMORTUMOR

อ�บ�ติ�การณ8อ�บ�ติ�การณ8::ในติ�างป่ระเทศัพบได้�ในติ�างป่ระเทศัพบได้� -2025-2025%%ขึ้องขึ้องเน&.องอกร�งไขึ้�ชีน�ด้ไม�ร�ายแรง ท�!รพเน&.องอกร�งไขึ้�ชีน�ด้ไม�ร�ายแรง ท�!รพ..จ�ฬาฯพบจ�ฬาฯพบได้�ได้�2020%%ขึ้องเน&.องอกร�งไขึ้�ชีน�ด้ไม�ร�ายแรงขึ้องเน&.องอกร�งไขึ้�ชีน�ด้ไม�ร�ายแรง

อาย�อาย�::พบได้�บ�อยในชี�วงอาย� พบได้�บ�อยในชี�วงอาย� - 2060- 2060 ป่�ป่� ลำ�กษณะก�อนลำ�กษณะก�อน::พบท�.งสองขึ้�างได้� พบท�.งสองขึ้�างได้� -23-23%%ขึ้องคู่นไขึ้� ขึ้องคู่นไขึ้�

เน&.องอกชีน�ด้น�.จะม�ขึ้นาด้ใหญิ�ได้�มากๆ ม�ลำ�กษณะเน&.องอกชีน�ด้น�.จะม�ขึ้นาด้ใหญิ�ได้�มากๆ ม�ลำ�กษณะ multiloculation multiloculation ผู้�วเร�ยบ ผู้�วเร�ยบ ผู้น�งหนาขึ้��น ภายในผู้น�งหนาขึ้��น ภายในบรรจ�น*.าเม&อกเหน�ยว หน�าติ�ด้ป่ระกอบด้�วยบรรจ�น*.าเม&อกเหน�ยว หน�าติ�ด้ป่ระกอบด้�วยcyst cyst แติกแติกติ�างก�นมากมายติ�างก�นมากมาย

1.1.ในผู้��ป่�วยว�ยเจร�ญิพ�นธ�8ท�!พบ ในผู้��ป่�วยว�ยเจร�ญิพ�นธ�8ท�!พบ adnexal mass adnexal mass คู่วรน-กถื-งอะไรคู่วรน-กถื-งอะไรมากท�!ส�ด้มากท�!ส�ด้ A. A. Dysger mi nomas B. Ectopic pregnancy C. Leiomyomas D. Pr i mar y ovar i an car ci noma

1.1.ในผู้��ป่�วยว�ยเจร�ญิพ�นธ�8ท�!พบ ในผู้��ป่�วยว�ยเจร�ญิพ�นธ�8ท�!พบ adnexal mass adnexal mass คู่วรน-กถื-งอะไรคู่วรน-กถื-งอะไรมากท�!ส�ด้มากท�!ส�ด้ A. A. Dysger mi nomas B. Ectopic pregnancy C. Leiomyomas D. Pr i mar y ovar i an car ci noma

2.2.การซ้�กป่ระว�ติ�ท�!ส*าคู่�ญิในผู้��ป่�วยการซ้�กป่ระว�ติ�ท�!ส*าคู่�ญิในผู้��ป่�วยท�!ม� ท�!ม� adnexal massadnexal mass

A.PainA.Pain B. B. Menstrual disturbances C.GI symptom C.GI symptom D.D.ถื�กท�กขึ้�อถื�กท�กขึ้�อ

2.2.การซ้�กป่ระว�ติ�ท�!ส*าคู่�ญิในผู้��ป่�วยการซ้�กป่ระว�ติ�ท�!ส*าคู่�ญิในผู้��ป่�วยท�!ม� ท�!ม� adnexal massadnexal mass

A.PainA.Pain B. B. Menstrual disturbances C.GI symptom C.GI symptom D.D.ถื�กท�กขึ้�อถื�กท�กขึ้�อ

3.3.Investigation Investigation ท�!ส*าคู่�ญิท�!ส�ด้ท�!ส*าคู่�ญิท�!ส�ด้ใน ผู้��ป่�วย ใน ผู้��ป่�วย adnexal mass adnexal mass ท�!ไม�ท�!ไม�ร�ายแรงร�ายแรง A.UltrasoundA.Ultrasound B.CBCB.CBC C.Pregnancy test C.Pregnancy test D.CT scan D.CT scan

3.3.Investigation Investigation ท�!ส*าคู่�ญิท�!ส�ด้ท�!ส*าคู่�ญิท�!ส�ด้ใน ผู้��ป่�วย ใน ผู้��ป่�วย adnexal mass adnexal mass ท�!ไม�ท�!ไม�ร�ายแรงร�ายแรง A.UltrasoundA.Ultrasound B.CBCB.CBC C.Pregnancy test C.Pregnancy test D.CT scan D.CT scan

4.4.ในผู้��ป่�วยรายน�. ในผู้��ป่�วยรายน�. Diagnosis Diagnosis ว�าว�า A.Ectopic pregnancyA.Ectopic pregnancy B.Mucinous cystadenomaB.Mucinous cystadenoma C.EndometriosisC.Endometriosis D.D.ท�.งท�.งB B แลำะ แลำะ CC

4.4.ในผู้��ป่�วยรายน�. ในผู้��ป่�วยรายน�. Diagnosis Diagnosis ว�าว�า A.Ectopic pregnancyA.Ectopic pregnancy B.Mucinous cystadenomaB.Mucinous cystadenoma C.EndometriosisC.Endometriosis D.D.ท�.งท�.งB B แลำะ แลำะ CC

5.5.ลำ�กษณะขึ้อง ลำ�กษณะขึ้อง bbenign enign mucinous tumor mucinous tumor

A.A.เป่6นถื�งน*.าเด้�!ยวๆ ผู้น�งบางเร�ยบเป่6นถื�งน*.าเด้�!ยวๆ ผู้น�งบางเร�ยบ B.B.พบได้�ท�.งพบได้�ท�.ง 2 2ขึ้�างขึ้องร�งไขึ้� ม�ท�.ง ขึ้�างขึ้องร�งไขึ้� ม�ท� .ง cyst cyst แลำะ แลำะ

solid solid ผู้สมก�นผู้สมก�น C. multiloculation C. multiloculation ผู้�วเร�ยบ ผู้น�งหนาผู้�วเร�ยบ ผู้น�งหนา D.D.ในกลำ�องจ�ลำท�ศัน8พบเป่6น ในกลำ�องจ�ลำท�ศัน8พบเป่6น papillar papillar

pattern pattern แทรกเขึ้�าไป่ใน แทรกเขึ้�าไป่ใน stroma stroma อย�างอย�างชี�ด้เจนชี�ด้เจน

5.5.ลำ�กษณะขึ้อง ลำ�กษณะขึ้อง bbenign enign mucinous tumor mucinous tumor

A.A.เป่6นถื�งน*.าเด้�!ยวๆ ผู้น�งบางเร�ยบเป่6นถื�งน*.าเด้�!ยวๆ ผู้น�งบางเร�ยบ B.B.พบได้�ท�.งพบได้�ท�.ง 2 2ขึ้�างขึ้องร�งไขึ้� ม�ท�.ง ขึ้�างขึ้องร�งไขึ้� ม�ท� .ง cyst cyst แลำะ แลำะ

solid solid ผู้สมก�นผู้สมก�น C.C. multiloculation multiloculation ผู้�วเร�ยบ ผู้น�งหนาผู้�วเร�ยบ ผู้น�งหนา D.D.ในกลำ�องจ�ลำท�ศัน8พบเป่6น ในกลำ�องจ�ลำท�ศัน8พบเป่6น papillar papillar

pattern pattern แทรกเขึ้�าไป่ใน แทรกเขึ้�าไป่ใน stroma stroma อย�างอย�างชี�ด้เจนชี�ด้เจน

Documents

PELVIC MASS