PEMERIKSAAN LABORATORIUM

INFEKSI

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

PADA BAYI DAN ANAK

Endang Retnowati

Departemen/Instalasi Patologi Klinik

Tim Medik HIV

FK Unair-RSUD Dr. Soetomo

Surabaya, 15 – 16 Juli 2011

Pendahuluan

• 85-90% infeksi HIV pada anak melalui

penularan dari ibu dengan infeksi HIV.

• Penularan dari ibu terjadi saat:

dalam kandungan

intrapartum

pasca persalinan saat pemberian air susu

ibu (ASI)

2

Pendahuluan

• Waktu pemeriksaan dan pemilihan

metode pemeriksaan diperlukan untuk

- Penentuan status HIV pada anak

yang dilahirkan dari ibu dengan HIV

- Pemberian terapi HIV

• Pemeriksaan HIV pada bayi dan anak

< 18 bulan berbeda dengan anak > 18

bulan.

3

Gambar 1. Struktur Virus HIV

4

5

TYPES OF HIV

HIV

HIV-1 M (A)

HIV-1 M (B)

HIV-1 M (C)

HIV-1 M (D)

HIV-1 M (E)

HIV-1 M (F)

HIV-1 M (G)

HIV-1 M (H)

HIV-1 M (I)

HIV-1 M (J)

SUBTYPE

HIV-1 HIV-2TYPE

HIV-1 (M) HIV-1 (O)GROUP

Source: http://www.avert.org/hivtypes.htm

Also reported are Group “N” and Subtype “K”

Genus Lentivirus, Famili Retroviridae

6

Gambar 2. Siklus Hidup HIV ( Schochetman G, 1994 )

DIAGNOSIS HIV PADA

BAYI DAN ANAK

• Diagnosis dini HIV anak menentukan waktu mulainya pengobatan.

• Bayi dan anak lebih cepat progresivitas penyakit dibanding dewasa.

7

8

Anak dengan pajanan HIV

Penilaian kemungkinan infeksi HIV dengan memeriksa:

- Status penyakit HIV pada ibu

- Pajanan ibu dan bayi terhadap

ARV

- Cara kelahiran dan laktasi

Lakukan anamnesis danpemeriksaan fisik serta evaluasibila anak mempunyai tanda dangejala infeksi HIV atau infeksioportunistik.

Lakukan pemeriksaan danpengobatan yang sesuai.

Lakukan uji diagnostik HIV

Metode yang digunakan tergantungusia anak.

Identifiksai kebutuhan untukART dan kotrimoksazol untukmencegah PCP. Identifikasikebutuhan anak usia > 1 tahununtuk meneruskankotrimoksazol.

Bagan 1. Penilaian dan tata laksana awal

9

Anak sakit berat, pajanan HIV tidak diketahui, dicurigai

terinfeksi HIV.

Identifikasi faktor risiko HIV:

- Status penyakit HIV pada ibu

- Tranfusi darah

- Penularan seksual

- Pemakaian narkotika suntik

- Cara kelahiran dan laktasi

Lakukan anamnesis danpemeriksaan fisik serta evaluasibila anak mempunyai tanda dangejala infeksi HIV atau infeksioportunistik

Lakukan pemeriksaan danpengobatan yang sesuai.

Identifikasi faktor risiko dan atautanda/gejala yang sesuai denganinfeksi HIV atau infeksi oportunistikyang mungkin disebabkan HIV.

Pertimbangkan uji diagnostik HIV dan konseling.

Metode yang digunakantergantung usia anak.

Pada kasus status HIV ibu tidakdapat ditentukan dan uji virologiktidak dapat dikerjakan untukdiagnosis infeksi HIV pada anakusia < 18 bulan, uji antibodiharus dikerjakan.

Bagan 2. Penilaian dan tata laksana awal

• Ab-HIV maternal yang ditransfer secara

pasif selama kehamilan dapat

terdeteksi sampai umur anak 18 bulan→ interpretasi hasil positif uji Ab HIV menjadi lebih sulit pada usia < 18 bulan

• Bayi yang terpajan HIV dengan uji Ab-HIV pada usia 9-18 bulan → dianggap berisiko tinggi mendapat inf HIV → diagnois menggunakan uji Ab-HIV hanya pada usia 18 bulan

• Untuk diagnosis pasti HIV pada anak dengan usia < 18 bulan → diperlukan uji virologi HIV yang dapat memeriksa virus atau komponennya.

• Uji Virologi :

- PCR HIV-DNA

- PCR HIV-RNA

- p24

• Anak dengan hasil positif pada uji virologi HIV pada usia berapapun dikatakan terinfeksi HIV

• Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko terinfeksi HIV → infeksi HIV baru bisa disingkirkan bila pemeriksaan dilakukan setelah ASI dihentikan > 6 minggu

• Anak > 18 bulan uji antibodi HIV

sama seperti dewasa

• Diagnosis definitif menggunakan uji

antibodi HIV hanya dapat dilakukan

saat usia ≥ 18 bulan.

13

Cara untuk menyingkirkan diagnosis

infeksi HIV pada bayi dan anak menurut

buku Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV

pada Anak dan Terapi Antiretroviral di

Indonesia, 2008:

• Uji virologi HIV negatif pada anak dan

ASI sudah dihentikan > 6 minggu.

• Uji antibodi HIV negatif pada usia 18

bulan dan ASI sudah dihentikan > 6

minggu. 14

15

Pemeriksaan HIV-DNA, HIV-RNA, atau antigen p24

dilakukan minimal usia 1 bulan, idealnya 6-8 minggu

untuk menyingkirkan infeksi HIV selama persalinan.

Idealnya dilakukan pengulangan uji virologi HIV pada

spesimen yang berbeda untuk konfirmasi hasil uji virologi

positif yang pertama.

Uji antibodi HIV dapat dikerjakan sedini-dininya usia 9-12

bulan karena 74-96% bayi yang tidak terinfeksi HIV akan

menunjukkan hasil antibodi negatif pada usia tersebut.

Pada anak dengan pajanan HIV tidak pasti, lakukan

pemeriksaan pada ibu terlebih dahulu sebelum dilakukan

uji virologi pada anak, apabila hasil pemeriksaan HIV pada

ibu negatif, cari faktor risiko lain untuk transmisi HIV.

Bagan 3. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan

dengan status HIV ibu tidak diketahui

Anak usia < 18 bulan, sakit berat, pajanar HIV tidak diketahui

dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV

Uji Virologi HIV

Tersedia Tidak tersedia

Uji antibodi HIV

Lihat Bagan 4

HIV positifPositif

HIV negatif

Positif

Apakah mendapat ASI

selama 6-12 minggu terakhir

Lihat Bagan 4. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan

dan mendapat ASI

Tidak

Ya

Negatif

Prosedur penilaian tindak

lanjut dan tata laksana

setelah konfirmasi diagnosis

HIV

Bagan 4. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan

dan mendapat ASI

Anak usia < 18 bulan dan

mendapat ASI

Ibu terinfeksi HIV

Ya Tidak diketahui

Uji antibodi HIV

Lihat

Bagan 5

HIV positif

Positif

Hentikan ASI

Negatif

Prosedur penilaian tindak

lanjut dan tata laksana

setelah konfirmasi diagnosis

HIV

Uji virologi HIV

Ulang uji virologi

atau antibodi

HIV setelah ASI

sudah dihentikan

> 6 minggub

Negatif,

hentikan

ASI

Positif

Bagan 5. Pemberian ART pada anak < 18 bulan

tanpa konfirmasi infeksi HIV dengan tanda

dan gejala penyakit HIV yang berat

Anak usia < 18 bulan dengan

Status infeksi belum pasti

Mulai ART

Uji antibodi HIV positif

Diagnosis presumptif

Infeksi HIV

Ya

Ya

Jangan mulai ART lanjutkan

pemantauan

Tidak

Bagan 6. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan,

status ibu HIV Positif, dengan hasil Negatif Uji Virologi

Awal dan terdapat tanda/gejala HIV pada kunjungan berikutnya

Anak usia < 18 bulan dengan hasil negatif uji virologi awal dan

terdapat tanda dan gejala HIV selama tindak lanjut

Ulang uji virologi

HIVHIV negatif

Ulang uji virologi atau antibodi HIV

setelah ASI dihentikan > 6 minggu

Apakah mendapat

ASI

HIV positif

Positif Ya

Negatif Tidak

Catatan

• Bila anak tidak pernah diperiksa uji virologi

sebelumnya → masih mendapat ASI dan status ibu positif → segera lakukan uji virologi

Bagan 7. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak ≥18 bulan

Anak usia ≥ 18 bulan dengan pajanan HIV atau anak sakit berat, pajanan

HIV tidak diketahui dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV

Uji antibodi HIV HIV negatif

Ulang uji antibodi HIV setelah ASI

dihentikan > 6 minggu

Mendapat ASI dalam

6 minggu terakhir

Positif

Ya

Negatif Tidak

Konfirmasi uji

antobodi HIV

Inkonklusif. Lanjutkan sesuai

Pedoman uji HIV pada dewasa

Negatif

Tanda / gejala

Sesuai infeksi HIV

Positif

NegatifTidakKonfirmasi uji

antibodi HIVInkonslusif.

Lanjutkan sesuai

pedoman uji HIV

pada dewasa

HIV positif HIV positif

Ya Positif

22

Strategi IIIDiagnosis pada anak > 18

bulan

A1

A1 -A1 +

Laporkan positf

Risiko

tinggi

A2

A1+A2-A1+A2+

Ulangi A1 dan A2

A1-A2-A1+A2-A1+A2+

Anggap indeterminate

Laporkan

negatif

A3

Laporkan

negatif

A1+ A2- A3- A1+ A2+ A3- A1+ A2- A3+ A1+ A2+ A3+

Risiko

rendah

Anggap

indeterminate

Anggap

Negatif

Pemilihan reagensia

ELISA Rapid test

?3 metode : 3 ELISA

1 ELISA + 2 rapid test

3 rapid test

Penggunaan dan pemilihan

reagensia DEPKES RI 2006 • Sensitivitas dan spesifisitas reagensia

• Tujuan untuk penggunaan reagensia

Diagnosis pasien (strategi III)

dengan persyaratan reagensia :

- sensitivitas reagen I > 99%

- spesifisitas reagen II > 98%

- spesifisitas reagen III > 99%

Anti HIV Positif Palsu

- Reaksi silang dengan antibodi HLA-DR

- Lepra, tuberkulosis, malaria

- Penyakit autoimun

- Otoreaktif antibodi

- Steven-Johnson Syndrom

- Penyakit hati yang berat

- Pemberian imunoglobulin secara pasif

- Keganasan tertentu

- Vaksinasi Flu

- Serum lipemik

- Hiperbilirubinemia

Anti HIV Negatif Palsu

- Kesalahan penanganan sampel

- Pemeriksaan terlalu dini

- Disfungsi sel B

- Defek sintesis antibodi

Pemeriksaan Limfosit T-CD4+

• Parameter terbaik untuk mengukur

imunodefisiensi

• Digunakan bersaman dengan penilaian

klinis.Limfosit T-CD4+→ petunjuk dini

progresifitas penyakit, karena ↓lebih dahulu

dibandingkan kondisi klinis.

• Pemantauan Limfosit T-CD4+ dapat digunakan

untuk mulai pemberian ARV atau penggantian

obat.

• Jumlah limfosit T-CD4+ anak < 5 tahun lebih

tinggi dari dewasa.

Bagan 8. Pemberian ART menggunakan Kriteria Klinis

Anak dengan HIV positif

Jika CD4+ tidak

Menunjukkan

imunodefisiensi berat

yang dikaitkan dengan

HIV, tunda ART

Stadium WHO 3 atau 4

Anak usia > 12 bulan

TB, LIP, OHL

atau trombositopenia

Pemeriksaan

CD4+ tersedia

Ya

CD4+

Menunjukkan

Imonodefisiensi

berat yang

dikatkan

dengan HIVYa

Ya

Ya

Ulang

pemeriksaan

CD4+ dengan

sampel

berbeda

Mulai ART

Tidak Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Tabel 2. Klasifikasi imunologi pada bayi dan anak yang terinfeksi HIV.

29

Klasifikasi WHO Tentang Imunodefisiensi HIV Menggunakan Limfosit T-CD4+

Imunodefisiensi

Jumlah Limfosit T-CD4+ Berdasarkan Umur

sel/µL (%)

< 1 bulan (%)1 2– 35 bulan

(%)

36 – 59 bulan

(%)

> 5 tahun

(sel/mm3)

Tidak ada > 35 > 30 > 25 > 500

Ringan 30-35 25-30 20-25 350-499

Sedang 25-30 20-25 15-20 200-349

Berat < 25 < 20 < 15 < 200 atau 15%

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan hitung

Limfosit Total

30

Klasifikasi WHO Tentang Imunodefisiensi HIV Menggunakan Hitung Limfosit Total

Imunodefisiensi

Nilai Limfosit Total Berdasarkan Umur

< 1 bulan

(sel/mm3)

1 2– 35 bulan

(sel/mm3)

36 – 59 bulan

(sel/mm3)> 5 tahun

(sel/mm3)

Hitung Limfosit

Total< 4000 < 3000 <2500 < 200

Limfosit T-CD4+ < 1500 < 750 < 350 Atau < 200

Gambar 3. Perjalanan Penyakit HIV 1

(Schochetman, 1994)

32

Pustaka• Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen

Kesehatan RI, Pedoman Tatalaksana Infeksi HUV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak

Indonesia.Jakarta, 2008, 1-20

• Roitt I, Brostoff J, Male D. Secondary immunodeficiency. In Immunology. Roitt,Brostoff, Male

editors, sixth ed. Mosby, Spain,2002, 317-32

• A Service of the U.S. Department of Health and Human Service, 2005. The HIV Life Cycle. AIDS

Info. Accessed October 27, 2009.

34

Alur pemeriksaan anti-HIV untuk

penyaring darah donor & transplantasi

organ

A1

A1 positif

Anggap

sebagai

“positif”

A1 negatif

Anggap

sebagai

“negatif”

Jangan dipakai !!

35

Strategi IISurveilans, Diagnosis A1

A1 -A1 +

Laporkan positf

Laporkan negatif

A2

A1+A2+A1+A2-

Ulangi A1 dan A2

A1-A2-A1+A2-A1+A2+

Laporkan indeterminate

Laporkan negatif

Laporkan positf

36

HIV-1 HIV-2

Inti p 24 p 26

Transmembran gp 41 gp 34

Membran luar gp 160/120 gp 140

Tabel 1. Protein pada HIV-1 dan HIV-2