Upload
anonymous-fkm6kp9nd
View
237
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Definisi
infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena infeksi bakteri,parasit,jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik,sel-sel inflamasi atau sel darah di dalam parenkim hati.(IPD)
KLASIFIKASI ABSES HATI• Abses hati terbagi 2 secara umum, yaitu:• Abses hati amebik (AHA)• Abses hati piogenik (AHP)
• AHA merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah tropik/subtropik (termasuk Indonesia).
• AHP dikenal juga sebagai: • hepatic abscess, • bacterial liver abscess, • bacterial abscess of the liver, • bacterial hepatic abscess.
• Sering terjadi sekunder terhadap obstruksi dan infeksi sal.empedu.
• me↑ pd usia lanjut.• Imunosupresi dan pemakaian kemoterapi intensif
mempermudah infeksi oleh organisme oportunistik
Patogenesis AHP
• Penyakit sistem biliaris obstruksi aliran empedu proliferasi bakteri.
• tekanan dan distensi kanalikuli melibatkan cabang-cabang vena portal dan limfatik terbentuk formasi abses fielflebitis Mikroabses terbentuk dan menyebar secara hematogen bakterimia sistemik.
• Penetrasi akibat trauma tusuk inokulasi bakteri pada parenkim hati AHP.
• Penetrasi akibat trauma tumpul nekrosis hati, perdarahan intrahepatik dan terjadi kebocoran saluran empedu rusak kanalikuli masuknya bakteri ke hati dan terjadi pertumbuhan bakteri dengan proses supurasi dan pembentukan pus.
• Lobus kanan hati lebih sering terjadi AHP dibandingkan lobus kiri
Temuan Lab• Complete Blood Count (CBC)• Anemia• Leukocytosis
• Liver Function Test abnormalities• Alkaline Phosphatase increased• Aspartate Aminotransferase (AST) elevated• Alanine Aminotransferase (ALT) elevated
• Blood Cultures (50% sensitive)
Pendekatan Klinik
• Imaging• Foto polos menggambarkan elevasi diafragma kanan dan
efusi pleura kanan• Hasil mirip dengan empiema
?
• Imaging• CT scan sensitifitas tinggi (95-100%)• Digunakan untuk membantu draninase abses• Dapat mendeteksi lesi berukuran < 1 c• Abses digambarkan sebagai area hipodens
• Imaging• USG memberi gambaran hipoekoik, tepi irregular, kadang terlihat debris• Non invasive, murah dan mudah dilakukan
• Aspirasi Jarum perkutaneus• dilakukan pada ancaman ruptur atau pengobatan gagal konservatif• Indikasi Aspirasi jarum perkutaneus:• abses besar dengan ancaman ruptur atau
diameter abses lebih dari 7-10cm.• Respon kemoterapi kurang.• Infeksi campuran• letak abses dekat dengan permukaan kulit• tidak ada tanda perforasi• Abses pada lobus kiri hati
• Drainase kateter perkutaneus• terapi standar• tidak dibutuhkan anestesia umum.• Kateter ditempatkan dibawah tuntunan CT denga teknik trocar atau Seldinger.• Cairan dikeluarkan sampai kurang dari 10cc/hari atau kavitas kolaps dan didokumentasikan dengan serial CT. Abses multipel dapat diterapi dengan metode ini
• Pembedahan•mengobati kelainan dalam proses abdominal seperti abses divertikular, kegagalan drainase sebelumnya, komplikasi, multiabses, abses dengan dinding tebal• Syok dengan kegagalan multiorgan merupakan kontraindikasi
Penatalaksanaan • Drainase terbuka• Percutaneous needle aspiration• Percutaneous catheter drainage
• Antibiotik spektrum luas• Tahap awal : Penisilin• Tahap lanjut : Kombinasi ampisilin, aminoglikosida atau sefalosporin generasi III dan klindamisin atau metronidazol
• Pengelolaan dengan dekompresi saluran biliaris dilakukan jika terjadi obstruksi sistem biliaris yaitu rute transhepatik atau dengan endoskopi
• AB yg digunakan adalah •penisilin, atau sefalosporin utk Bakteri gram Positif, •Metronidazol, Clindamisin bakteri gram negatif •aminoglikosida untuk kuman negatif yg resisten.
Komplikasi• Septikemia / bakteriemia• Ruptur abses hati peritonitis• Gagal hati• Hemobilia• Empiema• Kelainan pleuropulmonal• Fistula hepatobronkial• Pendarahan ke dalam rongga abses• Ruptur ke dalam perikard atau retroperitoneum
Prognosis
• Diagnosis dini 80% sembuh• Diagnosis terlambat mortalitas 30-90%• Prognosis yang buruk bila : • usia >70 tahun, • abses multipel• keganasan• penyakit medis berat• imunokompromais• infeksi polimikrobal• komplikasi• diagnosis yang terlambat.
ABSES HEPAR – AMOEBA • Hospes satu²nya: manusia• Cara infeksi: tertelan kista matang• Abses yg terbentuk dapat single maupun multipel• Transmisi:– Ingesti kista (fekal-oral) dari makanan/minuman
terkontaminasi feses, atau mll vektor lalat & athropods lain, penggunaan pupuk tinja, orang-orang
• Amoeba tempat utama: usus besar; secara hematogen dapat ke:–Hepar, paru, (otak, pericardium, limpa biasanya
bersamaan dg adanya abses hati), kulit, vagina, uretra, klitoral, penis (biasanya setelah intercourse dg seseorang dg vaginal amebiasis, bisa juga dari anal intercourse)
EPIDEMIOLOGI ABSES HATI AMEBIK• E. histolytica dapat hidup komensal di usus
manusia, namun dengan keadaan gizi yang buruk dapat menjadi patogen dan menyebabkan angka morbiditas yang tinggi.
• Indonesia memiliki banyak daerah endemik untuk strain virulen E. histolytica.
• Penelitian di Indonesia menunjukan perbandingan pria : wanita berkisar 3:1-22 : l.
• Usia penderita berkisar antara 20 - 50 tahun, terutama pada dewasa muda, jarang pada anak-anak.
Klasifikasi klinis WHO:
1. Asimptomatik
2. Simptomatik• intestinal
amebiasis- Dysenteric- Non dysenteric
colitis• extraintestinal
amebiasis- Hepatic (acute
non suppurative atau abses liver)
- Pulmonary- Lain2 (sangat
jarang)
SIKLUS HIDUP
PATOGENESIS• Mekanisme terjadinya :–Penempelan E. Histolytica pada mukosa usus–Pengrusakan sawar intestinal–Lisis sel intestinal oleh enzim cystein proteinase serta sel
radang. Terjadinya supresi respons imun cell-mediated yang disebabkan enzim atau toxin parasit.–Penyebaran ameba ke hati. Penyebaran ameba dari usus
ke hati sebagian besar melalui vena porta.terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi granuloma diganti dengan jar. Nekrotik.
Pelekatan dg mukosa kolon
Invasi kolon
Amebal galactose inhibitable adherence lectin (Gal/GalNAc)
Cytolisis mll amoebapores, aktivasi apoptosis mll capscase 3, + engulfmentPenetrasi submukosa
Penyebaran flask-shaped ulcers; apabila banyak ulcer intercommunicating; karakteristik mukosa: gross: normal mukosa – ulcer – normal
Nekrosis dari hepatosit & berprogresif pembentukan rongga berisi debris aseluler dikelilingi oleh trofozoit; awal²: banyak PMN, akhir2: dilisis o/ trofozoit
ABSES HEPAR
• Awal2 invasi biasanya dg rx minimal, biasanya tidak disadari, inflamasi tidak khas• Tubuh IgA dapat menghambat Gal/GalNAc lectin, bersifat imun & reinfeksi• Serum antibodi terbentuk setelah invasi jar, tidak protektif, dapat berguna utk serologic diagnosis dari infeksi, cth: titer ab dapat max ketika infeksi simptomatik• Trofozoit aktivasi komplemen namun, strain e.histo resisten; rx imun tubuh bergantung thd makrofag daripada t-cell; bahkan saat infeksi t cell terdepresi• Trofozoit dapat membunuh netrofil, monosit, makrofag
GAMBARAN KLINIS & PEMERIKSAAN
Gejala Pemeriksaan Fisik Laboratorium
•Demam•Nyeri perut kanan atas•Anoreksia•Nausea•Vomitus•BB turun (biasanya kronis)•Batuk•Pembengkakan perut kanan•Ikterus•Berak darah
•Ikterus (biasanya pada abses besar kompresi cab. Biliaris)•Temperatur naik•Malnutrisi•Hepatomegali•Nyeri perut (RUQ, epigastrium, kiri, referred ke pundak)• Nyeri bersifat dull & konstan•Fluktuasi•Nyeri tekan positif
•HB 10.4-11,3 g%•Leukosit 15000-35000/ml3• tanpa eosinofilia•Albumin 2,76-3,05 g%•Globulin 3,62-3,75 g%•Total bilirubin 0,9-2,44 mg%•Fosfatase alkali 270,4-382,0 u/l•SGOT 27,8-55,9 u/l•SGPT 15,7-63,0 u/l• anemia (normositik normokrom)Durasi gejala: beberapa hari ~ 4mgg (biasanya < 10hari)
GAMBARAN PEMERIKSAANPemeriksaan
Gambaran
Foto Dada Peninggian kubah diafragma kanan, berkurangnya gerak diafragma, efusi pleura, kolaps paru, abses paru
Foto Abd Ileus, , hepatomegali, gambaran udara bebas diatas hati jarang didapatkan berupa air fluid level yang jelas
USG Dapat melihat traktus bilier & diafragmaGambaran abses: bentuk bulat atau oval, tidak ada gema dd yg berarti, ekogenitas > rendah dari parenkim hati normal, bersentuhan dg kapsul hati, peninggian sonik distal
CT, MRI, tes serologi (IHA, ELISA, CIE)
Gambaran PA Umumnya lobus kananBagian tengah: bahan nekrotik, fibrinous dg sitoplasma bergranul serta inti yang kecilJar disekitarnya edema dg infiltrasi limfosit, proliferasi ringan sel kupffer, tidak ada PMNLesi amebiasis hati tidak disertai pembentukan jar parut / fibrosis
Gambaran foto thorax dada memperlihatkan pengangkatan hemiafragma kanan yang berkaitan denganabses hepar amuba pada lobus kanan.
DIAGNOSIS• Riwayat, pemeriksaan fisik• Adanya abses konfirmasi dg USG/CT/MRI• Tes serologi deteksi anti-amebic Ab hampir selalu (+)
kecuali pada awal penyakit, shg apabila (-), ulangi tes 1mgg kemudian
• Tes stool antigen e.histo (+) ~ 40%• Pemeriksaan feses mencari organisme biasanya (-)• Ok pem. Radiologis tidak dapat membedakan sepenuhnya
abses piogenik dg abses amuba, ketika tes serologi (-) isa menunjang, Indikasi utk therapeutic trial & aspirasi
• Aspirasi cairan coklat atau kuning (anchovy sauce). Deteksi organisme pada cairan biasanya (-), namun dapat dilakukan tes Ag• Aspirasi piogenic abses: (+)bakteri, leukosit
Kriteria Poin Kriteria
Sherlock Hepatomegali yang nyeri tekanRespons baik terhadap obat amebisidLeukositosisPeninggian diafragma kanan & pergerakan yang kurangAspirasi pusPada USG didapatkan rongga dalam hatiTes hemaglutinasi positif
Ramachandran
Bila didapatkan 3 atau lebih:Hepatomegali yang nyeriRiwayat disentriLeukositosisKelainan radiologisRespons terhadap terapi amebisid
Lamont & Pooler
Bila didapatkan 3 atau lebih:Hepatomegali yang nyeri, kelainan hematologis, kelainan radiologisPus amebik, tes serologi (+), kelainan sidikan hatiRespons terhadap terapi amebisid
Kriteria Diagnosis
TATALAKSANA• Gagal respons thd metronidazole atau tinidazole
dapat ditambahkan chloroquine, emetine, atau dehydroemetine–Emetine: IM, pny efek serius thd jantung–Luminal agent, cth: iodoquinol, paromomycin, diloxanide
furoate
• Tatalaksana aspirasi dapat dilakukan, tp blm ada bukti dapat mempercepat penyembuhan biasanya utk abses besar (>5-10cm)
• Terapi lain: penyaliran dg laparotomi
TATALAKSANA• Indikasi aspirasi–utk tatalaksana abses >> (t.u gagal respons
metronidazole 3-5hari), diagnosis meragukan, atau utk ps dg tanda2 rupture (cth: respons kurang, kesan sangat sakit)
• Indikasi pembedahan:–Abses gagal respons terhadap terapi konservatif–Adanya perdarahan yg mengancam jiwa (life-threatening)–Dapat digunakan untuk erosi abses amuba ke viskus–Terjadinya sepsis ok infeksi sekunder dari abses amuba
KOMPLIKASI• Kadang dapat terjadi superinfeksi, terutama
setelah aspirasi atau drainase• Paling sering: ruptur ke peritoneum, cavum
pleura, & pericardium–Cavum pleura x-ray: gambaran efusi th: thoracentesis–Pericardium & paru2 kiri: biasanya abses lobus kiri–Apabila penyebaran bronchus (amuba dapat ditemukan
disputum) biasanya self limited dg postural drainage & bronkodilator
• Ruptur ke peritoneum:–Gejala: Abd pain, peritonitis, & distensi–Dulu: laparotomy, sekarang: percutaneous drainage
PENCEGAHAN Kebersihan perorangan
(personal hygiene)Kebersihan lingkungan
(environmental sanitation)
• Mencuci tangan dgn bersih sesudah mencuci anus & sebelum makan.
• Memasak air minum sampai mendidih sebelum diminum.
• Mencuci sayuran sampai bersih / memasaknya sebelum dimakan.
• Buang air besar di jamban.• Tidak menggunakan tinja
manusia utk pupuk.• Menutup dgn baik makanan yg
dihidangkan utk menghindari kontaminasi oleh lalat & lipas.
• Membuang sampah di tempat sampah yg ditutup utk menghindari lalat.
DIAGNOSIS BANDING & PROGNOSIS• Diagnosis banding:
– Pyogenic abses– Viral hepatitis– Echinococcal disease (hidatid)– Cholangitis, cholesystitis– Lesi malignan dari liver– Penyakit paru
• Prognosis:– Prognosis: dg terapi adekuat, abses hilang (dlm berbulan2)–Mortalitas abses hepar: 5%; abses ruptur 6~50%– Fk2 yg memburukan prognosis: bilirubin > 3.5mg/dl,
ensefalopati, hipoalbuminemia < 2.0g/dL, abses multipel, abses dg V > 500mL, anemia, diabetes
ACTINOMYCOSIS• Aktinomises memiliki 4 macam bentuk dan paling
sering menyerang pria dewasa. • Aktinomikosis kadang terjadi pada wanita yang
menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR, IUD, spiral).
• Keempat bentuk aktimonikosis tersebut adalah: –Bentuk abdominalis –Bentuk servikofasialis –Bentuk torakalis –Bentuk generalisata.
KLASIFIKASI & GEJALA• Bentuk Generalisata • Infeksi ikut ke dalam darah dan akan sampai ke kulit, tulang belakang, otak, hati, ginjal, saluran kemih dan rahim serta indung telur pada wanita.
• Bentuk Abdominalis• Terjadi akibat menelan ludah yang tercemar oleh bakteri. Infeksi menyerang usus dan selaput rongga perut (peritoneum). Gejala yang sering ditemukan adalah: nyeri, demam, muntah, diare atau sembelit, penurunan BBSuatu massa terbentuk dalam perut dan nanahnya bisa mengalir ke kulit melalui saluran yang menghubungkan massa ini dengan dinding perut.
KLASIFIKASI & GEJALA• Bentuk Servikofasialis (Lumpy Jaw) • Biasanya dimulai sebagai pembengkakan yang kecil, datar dan keras di dalam mulut, kulit leher atau di bawah rahang. Kadang pembengkakan ini menimbulkan rasa nyeri. Selanjutnya terbentuk daerah lunak yang menghasilkan cairan yang mengandung butiran belerang yang bulat dan kecil, berwarna kekuningan. Infeksi bisa menyebar ke pipi, lidah, tenggorokan, kelenjar liur, tulang tengkorak atau otak dan selaput otak (meningens).
• Bentuk Torakalis • Bentuk ini menyebabkan nyeri dada, demam dan batuk berdahak. Tetapi gejala-gejala ini mungkin tidak akan muncul sebelum terjadinya infeksi paru-paru yang berat.
DIAGNOSIS & TATALAKSANA & PROGNOSIS• Prognosis:–Servikofasial paling mudah diobati, bentuk abd, torasik &
generalisata prognosis > buruk–Prognosis sangat buruk: infeksi otak & medula spinalis
• Diagnosis:–Berdasarkan gejala, rontgen; untuk memperkuat diagnosis
pembiakan bakteri dari pus, sputum, jaringan yang terinfeksi
• Tatalaksana:–Kebanyakan akan membaik perlahan bila diobati, tetapi
sering perlu antibiotik selama berbukan2 & prosedur pembedahan yg berulang–Pengeluaran pus dari abses besar & antibiotik (tetrasiklin)
bisa diteruskan utk beberapa mgg setelah gejala hilang
ABSES CHOLANGITIK• Abses ini biasanya terjadi sekunder dari
cholangitis, biasanya akibat batu dalam duktus choledochus.
• Abses mengikuti jalur empedu.• Terjadi hepatomegali dan absesnya mengandung
nanah berwarna empedu• Biasanya labih besar daripasa abses yang lain.
KESIMPULAN
• Abses hati di bagi menurut etiologinya menjadi :• Abses hati amoeba (AHA)• Abses hati piogenik (AHP)
• Penyebaran bisa melalui jalur hematogen dan limfogen, maupun invasi langsung (mis: pasca operasi)