DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN .........................................................................1

A. Latar Belakang ........................................................................1

B. Pemasalahan ...........................................................................1

C. Tujuan .....................................................................................1

BAB II. OSTEOARTRITIS ........................................................................2

A. Definisi

2

B. Patogenesis 2

C. Klasifikasi OA 3

D. Faktor Resiko 3

E. Manifestasi Klinik 5

F. Pemeriksaan Penunjang

G. Diagnosis Banding

H. Penatalaksanaan

I. Prognosis

BAB III. KESIMPULAN .............................................................................

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Terdapat lebih dari 100 kelainan sendi dengan proses patofisiologi,

manifestasi klinis dan terapi yang berbeda. Meskipun reaksi inflamasi dan atau

degenerasi merupakan faktor utama penyebab kelainan sendi, dapat terlihat

perbedaan nyata diantara kelainan-kelainan tersebut. Osteoartritis merupakan

penyakit yang umum ditemukan, bersifat kronis, progresif dan umumnya

melibatkan sendi-sendi dan jaringan sekitar. Osteoarthritis pernah dianggap sebagai

suatu proses penuaan normal, sebab insidensinya bertambah dengan meningkatnya

usia. Akan tetapi tidak menutup kemungkinan OA diderita pada usia muda.(1)

Di Amerika, OA diderita lebih dari 6% dari total penduduk berusia diatas 30

tahun dan 50% dari penduduk diatas 60 tahun. Dalam 10 besar penyakit yang

diderita oleh wanita, OA menduduki peringkat ke empat dan peringkat ke delapan

untuk pria. OA merupakan penyebab utama kecacatan di Amerika dengan

pengeluaran biaya kesehatan yang cukup besar untuk pengobatan dan tindakan

bedah. (2,3)

Sebagai ujung tombak dalam pelayan kesehatan dokter wajib memikirkan OA

sebagai penyebab terhadap pasien dengan nyeri sendi. Menurut hasil survei, 2%

dari total kunjungan pasien ke pelayanan kesehatan disebabkan oleh OA. OA juga

termasuk dalam 10 besar diagnosa paling sering ditemui dalam praktik keseharian.

(3)

B. Permasalahan

Bagaimanakah penegakan diagnosis dan penatalaksanaan osteoartritis ?

C. Tujuan Penulisan

1. Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami tentang

diagnosis serta penatalaksanaan osteoartritis

2. Memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian program pendidikan profesi

di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto.

BAB II. OSTEOARTRITIS

A. Definisi

Osteoartritis atau suatu penyakit degenarasi sendi ialah suatu penyakit

kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat yang tidak diketahui

penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko yang berperan. Keadaan

ini berkaitan dengan usia lanjut, terutama pada sendi-sendi tangan dan sendi besar

yang menanggung beban secara klinis ditandai oleh nyeri, deformitas, pembesaran

sendi dan hambatan gerak.(4)

Osteoartritis adalah suatu proses dalam suatu kelompok kelainan. Dalam

proses ini keseimbangan normal antara degradasi dan sintesis rawan sendi dan

tulang subkondral terganggu. Gangguan ini cenderung merusak lapisan rawan dan

menimbulkan perubahan khas pada tulang subkondral.(5)

B. Patogenesis

Terdapat dua perubahan morfologi utama yang mewarnai OA yaitu kerusakan

fokal tulang rawan sendi yang progresif dan pembentukan tulang baru pada dasar

lesi tulang rawan sendi dan tepi sendi. (4)

Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa perubahan-perubahan metabolisme

tulang rawan sendi telah timbul sejak awal proses patologis OA. Perubahan

tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul

matriks tulang rawan sendi (proteoglikan dan kolagen). Hal ini menyebabkan

penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya

kadar air tulang rawan sendi. Dengan adanya perubahan-perubahan pada

makromolekul tersebut, sifat-sifat biomekanis tulang rawan sendi rentan terhadap

beban yang biasa. Permukaan tulang rawan sendi menjadi tak homogen, terbelah

pecah dengan robekan-robekan dan timbul ulserasi. Dengan berkembangnya

penyakit, tulang rawan sendi dapat hilang seluruhnya sehingga tulang dibawahnya

menjadi terbuka (gambar 1). (1,4)

Pembentukan tulang baru (osteofit) dipandang oleh beberapa ahli sebagai

suatu proses perbaikan untuk membentuk kembali persendian. Dengan menambah

luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit mungkin dapat

memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada OA. (3,4)

Gambar 1. Patogenesis OA

C. Klasifikasi OA

Berdasarkan etiologi yang mendasari OA dapat terbagi menjadi dua, yaitu OA

primer dan sekunder.(6)

1. OA Primer

OA primer atau idiopatik merupakan OA yang tidak diketahui penyebabnya.

Idiopatik OA dapat bersifat lokal (menyerang 1-2 sendi) atau bersifat umum

(menyerang 3 atau lebih sendi).

2. OA sekunder

OA sekunder merupakan OA yang dapat diketahui penyebab yang mendasari,

seperti pada :

Cidera lutut

Kelainan sendi kongenital dan dapatan saat pertumbuhan

Keadaan yang menyebabkan akumulasi kalsium didalam sendi.

Kondisi tulang dan sendi lain, termasuk nekrosis avaskular, RA, gout, infeksi

artritis

D. Faktor Resiko Osteoartritis

1. Umur

Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang

terkuat. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya

umur. OA hampir tdak pernah ditemukan pada anak-anak, jarang dibawah usia 40

tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun. Akan tetapi harus diingat bahwa

pasien OA bukan oleh karena ketuaan saja.(6)

2. Jenis kelamin.

Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih

sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan,

dibawah umur 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada lelaki dan

perempuan, tetapi diatas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak

pada wanita daripada pria.(6)

3. Suku bangsa

Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat perbedaan

pada masing-masing bangsa. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara

hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.(6)

4. Genetik

Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OA. Penelitian pada saudara

kembar dengan keluarga yang mempunyai kelainan genetik mempunyai peranan

besar dalam resiko OA. Genetik berperan sekitar 40-65% terjadinya OA tangan dan

lutut, 50% pada panggul dan 70% tulang punggung.(6)

5. Kegemukan dan penyakit metabolik

Berat badan berlebih secara nyata berkaitan dengan menigkatnya resiko untuk

timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya

berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan OA

sendi lain. Oleh karena itu disamping faktor mekanis yang berperan (dengan

meningkatnya beban mekanis) diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang

berperan pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor metabolik dan hormonal pada

kaitan antara OA dan kegemukan juga disokong oleh adanya kaitan antara OA

dengan penyakit jantung koroner, diabetes melitus dan hipertensi.(6)

6. Pekerjaan

Pekerjaan berat dengan memakai satu sendi yang terus-menerus yang sering

menimbulkan cedera sendi bertkaitan dengan resiko OA yang lebih tinggi. Beban

benturan yang berulang dapat menjadi faktor penentu lokasi pada orang yang

mempunyai predisposisi OA dan dapat berkaitan dengan perkembangan dan

beratnya OA.(6)

7. Olah raga

Resiko OA meningkat pada orang yang akif dalam olahraga tertentu seperti

gulat, tinju, dan sepakbola. Resiko ini berhubungan dengan kondisi sendi

sebelumnya dan tipe olahraga yang digeluti. Pada sendi yang sehat, olahraga yang

teratur dapat melindungi terhadap perkembangan OA. Olahraga beban rendah

berulang berhubungan dengan peningkatan resiko OA pada orang yang mempunyai

abnormalitas sendi sebelumnya tetapi tidak pada orang dengan sendi yang sehat.

Sedangkan olahraga beban berat berulang meningkatkan resiko OA baik pada orang

dengan abnormalitas sendi maupun sehat.(6)

8. Kepadatan Tulang

Tingginya kepadatan terutama pada wanita, dikatakan dapat meningkatkan

resiko timbulnya OA terutama pada lutut dan panggul. Tulang yang lebih padat

tidak membantu dalam mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan

sendi. Tulang rawan sendi lebih mudah sobek. Penurunan masa tulang

berhubungan dengan peningkatan resiko progresivitas OA.(6)

9. Kelemahan Otot

Kondisi otot yang lemah dipercaya dapat mempercepat onset dan progresivitas

OA. Kelemahan otot tungkai sering terjadi sebelum timbulnya gejala OA pada

lutut. Kelemahan ini dapat membuat perkembangan OA menjadi lebih parah. (6)

10. Kekuatan Otot

Otot yang kuat terutama disekitar sendi lutut dapat mencegah atau melindungi

terjadinya OA lutut. Tetapi kekuatan otot tangan berhubungan dengan peningkatan

resiko OA sendi tangan tertentu.(6)

11. Penurunan Sensibilitas

Penurunan rasa atau hipoasthesia pada kaki meningkatkan resiko terjadinya

OA lutut. Hipoasthesi dapat disebabkan oleh kerusakan saraf sendi atau gangguan

saraf. (6)

E. Manifestasi Klinis

1. Gejala

Gejala yang timbul pada OA biasanya timbul pada usia diatas 40 tahun dan

sangat bervariasi pada tiap individu.

Nyeri

Gejala utama OA sendi adalah rasa nyeri yang diperburuk dengan aktivitas

fisik dan berkurang dengan istirahat. Pada OA lanjut, nyeri dapat terjadi pada saat

istirahat ataupun malam hari. Nyeri dirasakan terutama pada sendi yang terkena,

meskipun demikian, pada beberapa kasus, nyeri dapat berpindah pada tempat lain.

Misalnya, OA panggul dapat dirasakan di lutut. Tingkatan nyeri biasanya menetap.

Peningkatan rasa nyeri disebabkan oleh adanya kristal dalam sendi (misalnya, asam

urat).

Kekakuan

Kekakuan pagi hari merupakan gejala utama pada OA. Kekakuan biasanya

berkurang setelah 30 menit beraktivitas, tetapi dapat timbul kembali pada saat

inaktivitas.

Bengkak

OA dapat bermanifestasi dengan kebengkakan karena efusi. Efusi berhasal

dari akumulasi cairan pada sela sendi.

Perubahan gaya berjalan

Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien. Hampir semua pasien

OA pergelangan kaki, tumit, lutut, atau panggul berkembang menjadi pincang.

Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan ancaman besar

untuk kemandirian pasien OA yang sudah tua.

2. Pemeriksaan Fisik

Krepitasi

Pada sendi yang terkena OA pada saat aktivitas akan terdapat suara krepitasi.

Krepitasi terjadi karena OA menimbulkan kekasaran pada bagian permukaan yang

seharusnya halus.

Osteofit

OA biasanya menimbulkan pertumbuhan tulang yang dinamakan osteofit atau

penulangan. Tulang ini dapat dirasakan dibawah kulit dekat persendian dan

biasanya terus bertumbuh.

Hambatan gerak

Perubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini

(secara radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit,

sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak

dapat konsentris (seluruh arah gerak) maupun eksentris (salah satu arah gerak saja).

Tanda-tanda

Peradangan

Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa

hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai dijumpai pada OA

karena sinovitis.

Pembengkakan sendi yang sering asimetris

Pembengkakan sendi yang pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi

yang biasanya tak banyak (<100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit, yang

dapat mengubah permukaan sendi.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Gambaran Radiologi

Pada beberapa sebagian besar kasus, radiografi pada sendi dapat memberikan

gambaran diagnostik. Gambaran sendi yang mendukung diagnosis OA adalah :

Penyempitan celah sendi yang sering kali asimetris (lebih berat pada bagian

yang menanggung beban).

Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral.

Kista tulang

Osteofit pada pinggir sendi

Perubahan struktur anatomi sendi.

Gambar 2. OA pada lutut

2. Laboratorium

Hasil pemeriksaan lab pada OA tidak banyak bermanfaat. Draah tepi (hb,

leukosit, LED) dalam batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan

dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan

komplemen) juga normal.

G. Diagnosis Banding

1. Penyakit-penyakit metabolik dan herediter yang dapat menimbulkan

gambaran radiologi OA (misalnya hiperparatiroidisme).

2. Penyakit sendi peradangan atau kristal : gout, pseudo gout, artritis bakterial,

atau RA.

3. Penyakit rematik jaringan ikat, misalnya periartritis bahu, bursitis anserin,

sindrom carpal tunnel).

H. Penatalaksanaan

1. Non Farmakologis

a. Pengurangan Beban Sendi

OA dapat disebabkan atau diperberat oleh adanya bentuk atau postrur tubuh

yang salah. Koreksi terhadap bentuk tubuh yang kurang proporsional sangat

bermanfaat. Beban terhadap persendian harus dihindari, misalnya pasien dengan

OA pada panggul atau lutut sebaiknya menghindari berdiri terlalu lama dan

berlutut. Pada pasien dengan obesitas penurunan berat badan wajib dilakukan.

Menurut hasil penelitian, penurunan berat badan sebesar 5 kg dapat menurunkan

resiko terkena OA lutut sebesar 50%.

b. Terapi Suhu

Penggunaan panas dapat bermanfaat untuk mengurangi asa sakit dan

kekakuan. Pemanasan superfisial dilakukan dengan kantung air panas dan radiasi

infra merah. Terapi panas dapat menurunkan rasa sakit, meningkatkan fleksibilitas

dan menurunkan pembengkakan. Pemanasan internal dilakukan oleh ahli fisioterapi

dengan menggunakan ultrasonik atau pemanasan dengan gelombang pendek.

”Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS), sering digunakan unatuk

menurunkan rasa sakit dan kekakuan pada OA.

c. Olahraga

Disuse persendian akibat rasa sakit dapat menyebabkan atropi otot-otot

disekitar persendian. Muskulus disekitar sendi mempunyai peranan untuk menjaga

kartilago sendi dari tekanan dan memperkuat sehingga mempertahankan otot-otot

ini sangat penting dalam penanganan OA. Gerakan latihan ditujukan untuk

mempertahankan mobilitas dan memperkuat otot-otot.

Meskipun sendi meradang dan sakit, latihan gerak tetap diperlukan. Beberapa

petunjuk dibawah ini dapat dijadikan pedoman.

- Latihan dilakukan tiap hari saat rasa sakit dan kekakuan dirasa paling minimal.

- Mandi dengan air hangat saat rasa sakit ringan dan terus menerus.

- Lakukan latihan ringan di malam hari untuk mengurangi kekakuan di pagi hari

dan rasa sakit saat pemanasan di pagi hari.

- Lakukan gerakan yang tidak meningkatkan rasa sakit sendi. Jika perlu

konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

- Kurangi jumlah ulangan gerakan saat sendi meradang.

d. Psikososial

Dukungan psikososial diperlukan oleh pasien OA karena sifatnya yang

menahun dan ketidakmampuan yang ditimbulkannya. Pasien OA seringkali merasa

keberatan untuk memakai alat-alat pembantu karena faktor-faktor psikologis.

e. Suplemen

Pemberian diet yang mengandung glucosamin sulfat dan chondroitin dapat

membantu ”menyebuhkan” artritis. Akan tetapi pemberian glucosamin dan

chondroitin masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

2. Farmakologis

a. Analgesik, OAINS, dan COX-2 Inhibitor.

Terapi OA merupakan terapi paliatif oleh karena tidak ada obat yang dapat

mencegah, memperlambat atau melawan penyakit ini. Non Steroid Anti

Inflamatorry drugs (NSAIDs) menurunkan rasa sakit dan meningkatkan mobilitas

akan tetapi keuntungan yang didapat masih rendah. Pengobatan yang dianjurkan

dengan menggunakan analgetik seperti parasetamol atau parasetamol/kodein dan

NSAIDs dikombinasikan dengan terapi non farmakologis. Prasetamol merupakan

terapi pilihan pertama karena tingkat keamanan dan efektivitasnya yang cukup baik.

Terapi OAINS bermanfaat dapat digunakan meskipun tanda inflamasi tidak ada.

OAINS sebaiknya dievaluasi tiap 6 bulan untuk melihat efektivitas dan efek

samping obat. Pemberian OAINS juga perlu memperhatikan kontraindikasi dari

obat tersebut. Berikut ini beberapa kontra indikasi relatif yang perlu diperhatikan

dalam pemberian OAINS:

Toksisitas terhadap gastrointestinal

Usia diatas 65 tahun

Pasien dengan riwayat ulkus peptik

Perokok

Pasien dengan terapi kortikosetroid dan antikoagulan

Peminum alkohol

Toksisitas terhadap ginjal

Usia diatas 65 tahun

Hipertensi

Gagal jantung kongesti

Pasien dengan terapi ACEi dan diuretik

Obat COX-2 inhibitor selektif dapat digunakan dan efektif untuk menghambat

mediator inflamasi. Obat ini mempunyai efek analgesik dan anti inflamasi tetapi

efek terhadap traktus digestivus ringan atau tidak ada sehingga relatif aman untuk

digunakan. Obat ini bekerja dengan selektif memblokade enzim COX-2 yang

merubah asam arachidonat menjadi prostaglandin.

b. Terapi Topikal

Pengobatan topikal merupakan pengobatan alternatif pada pasien dengan OA

yang kurang efektif dengan analgetik sitemik. Obat topikal terbaik adalah dengan

pemberian OAINS dan Capsaicin. Menurut hasil penelitian 65% pasien dengan

terapi topikal OAINS menunjukan respon yang lebh baik dibandingkan dengan 30%

pasien yang menerima plasebo. Capsicin secara reversibel menurunkan

penyimpanan neurotransmitter dari ujung saraf sensorik perifer, sehingga

menurunkan transmisi nyeri dari saraf perifer ke saraf pusat. Menurut hasill

penelitian yang ada capsaicin dapat ditoleransi tubuh dan mempunyai efek

analgesik yang baik.

c. Terapi Intraartikular

Asam Hialuronat

Asam hialuronat merupakan polisakarida yang secara alami terdapat di cairan

sinovial, yang diperkirakan berfungsi sebagai ”shock absorbtion” dan pelumas.

Pada pasien dengan OA, jumlah asam ini berkurang meyebabkan viskositas cairan

menurun. Pasien dengan OA berat, sebelum dilakukan operasi, diberikan injeksi

intraartikular dengan asam hialuronik. Terapi ini terbukti dapat memperbaiki nyeri

sendi setara dengan efek kortikosteroid intraartikular tetapi mempunyai masa kerja

yang lebih lama.

Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid sistemik bukan terapi yang digunakan dalam

mengatasi OA. Kortikosteroid dapat diberikan secara intra artikular atau para

artikular injeksi sebagai terapi simptomatis untuk beberapa minggu – bulan.

Pemberian kortikosteroid injeksi diberikan pada pasien dengan OA lutut, umumnya

pada pasien dengan efusi yang banyak dan tanda inflamasi aktif. Oleh karena terapi

ini berpotensi menyebabkan kerusakan kartilago sebaiknya jangan diulangi dalam

tempo 4-6 bulan dan jangan diberikan pada pasien OA kronik dan stabil.

d. Operasi

Operasi pasien perlu dipertimbangkan pada pasien OA dengan kerusakan

sendi yang nyata, dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan

yang dapat dilakukan ialah osteotomi (untuk mengkoreksi ketidaklurusan atau

ketidaksesuaian), debridemen sendi (menghilangkan fragmen tulang rawan sendi),

pembersihan osteofit, artroplasti total atau parsial dan artrodesis.

Operasi penggantian sendi biasanya dilakukan pada pasien OA lanjut dimana

pengobatan yang cukup agresif tak dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan

mobilitas. Osteomi dapat merupakan metode operasi yang lebih konservatif, dapat

mengurangi nyeri, terutama pada OA lutut.

Skema Terapi OA

I. Prognosis

Prognosis pada pasien OA pada umumnya baik. Dengan obat-obat

konservatif, sebagian besar nyeri pasien dapat teratasi. Hanya kasus berat

membutuhkan terapi operasi. Akan tetapi perlu diingat pasien-pasien OA

dilaporkan mempunyai resiko hipertensi dan penyakit jantung lebih tinggi.

BAB. III KESIMPULAN

Terapi Non Farmakologis

Parasetamol 4 x 1 gr

Jika terdapat efusi, lakukan aspirasi dan injeksi

AINS, COX-2 Inhibitor

NSAIDs / Capsaicin

Tidal irigasiIntra artikular hialuronatArtrhroskopiOperasi

Osteoartritis merupakan kelainan penyebab utama nyeri dan kecacatan di

populasi secara umum. Saat ini OA banyak ditangani oleh dokter di pelayanan

kesehatan primer sehngga perlu dipikirkan upaya pencegahan dan terapi yang tepat

bagi penderita OA. Alternatif pemilihan terapi bagi pasien OA saat ini telah banyak

dikembangkan, meskipun terapi yang diberikan hanya bersifat paliatif. Terapi non

bedah yang dapat dieberikan berupa penyuluhan, olahraga, obat-obat analgesik,

AINS, dan terapi topikal serta pemberian terapi intraartikular. Penanganan pasien

OA sebaiknya ditangani secara multidisipliner dimana peranan edukasi dan

fisioterapi termasuk didalamnya.

Pemahaman definisi, faktor resiko, manifestasi klinis sampai penatalaksanaan

sangat diperlukan dalam upaya pencegahan dan pemberian terapi yang optimal

demi meningkatkan kualitas hidup pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Osteoarthritis –The Most Common Musculoskeletal Disorder. http://www.medpharm.co.za/sapj/2002/april/osteo.html. Diakses tanggal 15 Januari 2006.

McNamara PS. The Medical Management of Osteoarthritis. http://www.gdhfa.org/MedicalManagementofOsteoarthritis.htm. Diakses tanggal 15 Januari 2006.

Medical management of osteoarthritis http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/321/7266/936. Diakses tanggal 15 Januari 2006.

Hirsh MJ dan Carlos JL. Medical Management of Osteoarthritis. http://www.turner-white.com/pdf/hp_feb02_osteo.pdf#search='Medical%20management%20of%20osteoarthritis'. Diakses tanggal 15 Januari 2006.

Osteoarthritis: Current Concepts in Diagnosis and Management. http://www.aafp.org/afp/20000315/1795.html. Diakses tanggal 15 Januari 2006.

Regular review: Medical management of Osteoarthritis. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/321/7266/936.pdf#search='Medical%20management%20of%20osteoarthritis. Diakses tanggal 15 Januari 2006.

4. Handono K. Penyakit Sendi Degenratif dalam Buku Ajar Penyakit Dalam I. FKUI. Jakarta. 1996.

5. Darmawan J. Pencegahan dan Terapi Osteoartritis Lutut. IDI. Jakarta, 1996.