Penatalaksanaan Stroke

H. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik didasarkan pada: 1. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran. 2. Melindungi jaringan marginal disekitar infark. 3. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel. 4. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin. Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk: 1. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra. 2. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi. 3. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft. Selain yang disebutkan di atas yaitu: 1. Breathing (B1) Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma). Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. 2. Blood (B2) Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD>200 mmHg. 3. Brain (B3) Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. 4. Bladder (B4) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 5. Bowel (B5) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 6. Bone (B6) Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).I. Pengkajian FokusDalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.1. Pengkajian primera. Airway:Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.b. Breathing:Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,pengembangan dada.c. Circulation:Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output sertaperdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,nadi, dan adanya perdarahan.d. Disability:Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.e. ExposurePenderita harus dibuka seluruh pakaiannya.2. Pengkajian skunder1. Pengumpulan DataPengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E. Doengus et al 2000).Pengumpulan data dapat meliputi :a) Identitas klien.Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jeniskelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggaldan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.b) Keluhan utamaBiasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicarapelo, dan tidak dapat berkomunikasi.c) Riwayat penyakit sekarangSerangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyerikepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsiotak yang lain.d) Riwayat penyakit terdahuluAdanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayattrauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obatantikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan(Susan Martin Tucker. 1999).e) Pola-pola fungsi kesehatan1. Pola persepsi dan tatalaksanaBiasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.2. Pola nutrisi dan metabolismeAdanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.3. Pola eliminasiBiasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.4. Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise / hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.5. Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk berkomunikasi akibat gangguan bicara.6. Pola persepsi dan konsep diriKlien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. 7. Pola sensori dan kognitivPada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir8. Pola reproduksi seksualBiasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.9. Pola penanggulangan stresKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.10. Pola tata nilai dan kepercayaanPola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuhf) Pemeriksaan fisik1. Keadaan umumUmumnya mengalami penurunan kesadaran.2. Suara bicaraKadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.3. TTVTD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).4. Pemeriksaan integumena. KulitJika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.b. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosisc. Rambut : Umumnya tidak ada kelainan5. Pemeriksaan kepala dan leher :a. Kepala : Bentuk mecocephal.b. Muka : Umumnya tidak simetris yaitumencong kesalah satu sisic. Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).6. Pemeriksaan dadaPada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.7. Pemeriksaan AbdomenDidapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat kembung.8. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anusKadang terdapat incontinensia atau retensi urine.9. Pemeriksaan ekstremitasSering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh10. Pemeriksaan neurologisa. Pemeriksaan nervus kranialUmumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.b. Pemeriksaan motorikHampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).c. Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesisd. Pemeriksaan refleksPada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.e. Test fungsi serebral1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCSa. Respon membuka mata Nilai 1-4b. Respon bicara Nilai 1-5c. Respon motorik Nilai 1-62. Daya ingat (memori)a. Immediale memory/segera setelah presentasib. Recent memory/beberapa menit, jam, dan haripresentasic. Remote memory/post memory beberapa tahun ataujangka waktu lama3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasia. Apasia motorikb. Apasia sensorikc. Apasia total

f. Test Fungsi Refleks1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps, brachioradialis2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomentalg. Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan2. Test keseimbangan koordinasi Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri3. Test tonus dan kekuatan otota. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ; pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :0 = bila terlihat tidak kontraksi1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan.4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

J. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic. 3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan). 4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot. 5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.

K. IntervensiNoDiagnosa keperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.

Tujuan keperawatan: a. Klien dapat mempertahankan perkusi yang normal. b. Gangguan perfusi jaringan dapat diatasi.

Kriteria hasil: a. Klien tidak gelisah. b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. c. GCS Motorik: 6, Verbal: 5, Eye: 4 d. Pupil isokor, reflek cahaya (+). e. Tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit).

a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya.

b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total.

c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam.

d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis).

e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan.

f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.

Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

Rasional: Untuk mencegah perdarahan ulang

Rasional: Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.

Rasional: Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.

Rasional: Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra cranial.

Rasional: Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.

Rasional: Memperbaiki sel yang masih viable.

2Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.

Tujuan keperawatan: a. Klien mampu melaksanakan parestesia, flaksid aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil: a. Tidak terjadi kontraktur sendi. b. Bertambahnya kekuatan otot. c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

a. Ubah posisi klien tiap 2 jam.

b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.

c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.

d. Tinggikan kepala dan tangan .e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.

Rasional: Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

Rasional: Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

Rasional: Memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

Rasional: Mempermudah pemenuhan oksigen ke jaringan seluruh tubuhRasional: Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

3Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).

Tujuan: a. Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.

Kriteria hasil: a. Adanya perubahan kemampuan yang nyata. b. Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang

a. Tentukan kondisi patologis klien.

b. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi.

c. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama.

d. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat.

e. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.

Rasional: Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

Rasional: Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.

Rasional: Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi

Rasional: Untuk mengetahui keadaan emosi klien

Rasional: Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

4Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control atau koordinasi otot

Tujuan: a. Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.

Kriteria hasil: a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh.

c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya.

e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi .

.Rasional: Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.

Rasional: Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus.

Rasional: Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

Rasional: Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

Rasional: Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

5Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.

Tujuan: a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil: b. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untuk merangsang nafsu makan. c. BB stabil. d. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat.

a. Observasi tekstur, turgor kulit.

b. Lakukan oral hygiene.

c. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan refleks batuk.

d. Letakkan posisi kpala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan.

e. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.

f. Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan.

g. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang.

Rasional: Mengetahui status nutrisi klien.

Rasional: Kebersihan mulut merangsang nafsu makan.

Rasional: Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien.

Rasional: Untuk klien lebih mudahuntuk menelan karena gaya gravitasi

Rasional: Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko tersedak.

Rasional: Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan.

Rasional: Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

BAB IIITINJAUAN KASUSA. PENGKAJIANPengkajian dilakukan tanggal 16 Mei 2011 jam 09.00 WIB, tanggal 17 Mei 2011 jam 08.00 WIB. Penyampaian data diperoleh dengan anamnesa dan melihat Catatan Medik pasien.I. Identitas PasienNama : Tn. SUmur : 53 TahunJenis Kelamin : Laki-LakiPekerjaan : Alamat : Status Perkawinan : MenikahSuku/ Bangsa : Ruang Rawat : No Register : Tanggal masuk : 14 Mei 2011Diagnosa Medis : SNHII. Penanggung JawabNama : Ny. AUmur : 40 TahunJenis Kelamin : PerempuanHubungan Dengan Klien: Istri

III. Riwayat Kesehatan1. Keluhan UtamaLemah anggot gerak sebelah kiri2. Riwayat penyakit sekarang2 hari sebelum dirawat di RS pada waktu Tn. S di rumah, saat hendak mandi dan mengangkat gayung tiba-tiba pasien sulit mengangkat tangan, tidak mual, tidak muntah dan nyeri kepala tidak ada, bibir merot ke kanan oleh karena itu klien dibawa ke RS A, dari RS tersebut kemudian klien dirujuk ke RS B Semarang.Keluhan tersebut dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah Sakit. Klien kurang tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan. Klien belum pernah menderita sakit seperti ini dan mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Dari UGD RS B klien mendapat RL 20 tpm, 3. Riwayat penyakit dahulu1 bulan yang lalu klien juga pernah di rawat di RS A. Klien tidak punya riwayat DM, punya riwayat hipertensi, punya riwayat kolesterol juga.4. Riwayat penyakit keluargaMenurut klien, keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi yaitu ibunya.Genogram

Pasien berjenis kelamin laki-laki anak ke tiga dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah meninggal karena usia sudah tua, ibu klien meninggal karena stroke, pasien menikah dengan perempuan anak pertama dari dua bersaudara, dan mempunyai 3 anak. Anak pertama perempuan, kedua laki-laki, dan ketiga laki-laki. Pasien tinggal dengan istri mertua perempuan dan ketiga anaknya. 1. Riwayat sosial ekonomiBiaya perawatan ditanggung jamsostekIV. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatanPasien tahu sedikit mengenai penyakit yang diderita, pasien mengatakan keadaanya ingin segera membaik dan tidak bertambah parah.2. Pola nutrisi dan metabolikSebelum dirawat, pasien makan 3x dalam sehari, dengan diit biasa. Minum air putih 6 gelas dalam sehari. Selama dirawat, klien makan 3x dalam sehari, mengalami mual dan muntah saat pertama kali dirawat. Muntah 2x dalam 1 hari pertama. Dengan diit rendah gula, porsi sedikit tapi sering, minum 4 gelas dalam sehari.3. Pola aktivitas dan latihanKlien adalah seorang laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara, terbiasa melakukan dan aktivitas secara mandiri sebelum mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Selama dirawat aktivitas sehari-hari ada yang bergantung kepada keluarga, yaitu aktivitas makan, eliminasi (BAB dan BAK), mandi. 4. Pola eliminasiSebelum dirawat pola eliminasi klien dalam keadaan normal, BAB 1X dalam sehari, BAK 3X dalam sehari. setelah dirawat BAK klien tidak ada gangguan namun BAB ada gangguan pola yaitu klien mengatakan sudah 3 belum BAB.5. Pola istirahat dan tidurSebelum dan saat dirawat pola istirahat pasien tidak terganggu, klien tidur dari jam 22.00-05.006. Pola sensori dan kognitifSebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit. Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara pelo, mulut merot ke kanan, dan memahami pesan yang diterima, klien juga mampu mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau nyeri kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak menyebar. Skala: 5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk. 7. Pola konsep diriKlien terlihat kooperatif selama perawat atau petugas kesehatan melakukan pengkajian, dan merespon pertanyaan-pertyanyaan perawat. Terkadang klien juga bertanya tentang penyakit yang diderita.8. Pola hubungan dengan orang lainHubungan klien dengan orang lain baik, tidak ada masalah.9. Pola reproduksi seksualKlien adalah seorang pria sudah menikah, dan selama dirawat belum melakukan hubungan seksual karena adanya kelemahan anggota gerak kiri.10. Pola mekanisme kopingJika klien mempunyai suatu masalah, biasanya diselesaikan dengan musyawarah, dan sharing istri dan anaknya.11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinanKlien adalah seorang muslim, sebelum dirawat klien melakukan sholat 5 waktu, setelah dirawat ibadah klien terganggu karena kondisi yang lemah, dan hanya melakukan sholat dengan posisi tidur.V. Pemeriksaan Fisik1. keadaan umumbaik, kesadaran komposmentis GCS 15, E4V5M62. Tanda-tanda vital

16/5/2011 TD : 140/80 mmHgS : 36,8 CN : 88 X/MenitRR : 20 X/Menit

17/5/2011TD: 145/90 mmHg, N:80 kali permenit, RR: 24 kali permenit S: 36,8C.18/5/2011TD : 140/80 mmHgS : 38,6CN : 88 X/mRR: 20 kali

3. Kepala : mesosefal, simetris, tidak ada luka, dan tidak ada jejasRambut : pendek, bersihMata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhorHidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak terpasang NGT.Telinga : tidak ada serumen , bersihMulut : keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak terdapat pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri waktu menelan, posisi mulut merot ke kanan.4. Paru Inspeksi : simetrisPalpasi : vocal fremitus kanan=kiriPerkusi : sonor seluruh lapisan paruAuskultasi : vesikuler ada 5. Jantung Inspeksi : ictus cordis tak tampakPalpasi : ictus cordis berada di SIC IV mid klavikulaPerkusi : tidak ada pembesaran jantungAuskultasi : bunyi jantung BJ I & BJ II6. AbdomenInspeksi : datar, tidak asitesAuskultasi : bising usus ada 12 x/menit Palpasi : teraba 2 cm di bawah arkus costae, padat, rata, tepi tajam, nyeri tekan adaPerkusi : timpani7. GenetaliaTidak terpasang Kateter8. EkstremitasKuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time kurang dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kanan 5 dan kaki kanan 5, tangan kiri 3 dan kaki kiri 3. Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa bergerak secara maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh), bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan) tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.9. KulitBersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema. VI. Data penunjangLaboratorium Hematologi 18/5/2011

pemeriksaan ct scan

Terapi16/5/2011Infuse RL 20 tpmAspilet 1x80 mg (po)Piracetam 2x1200mg (po)Ranitidine 2x 50 mg (iv)17/5/2011Infuse RL 20 tpmAspilet 1x80 mg (po)Piracetam 2x1200mg (po)Ranitidine 2x 50 mg (iv)Glicerine 10 ml (huknah) jam 13.30 WIB18/5/2011Infuse RL 20 tpmAspilet 1x80 mg (po)Piracetam 2x1200mg (po)Ranitidine 2x 50 mg (iv)paracetamol 500 mg jam 16.00 WIB

A. ANALISA DATANODXHARI, TANGGALDATA FOKUS (DO/DS)PROBLEMETIOLOGITTD

1Senin, 16/5/2011DS : Klien mengatakan nyeri kepala pada waktu duduk, dengan skala 5. DO: Tekanan darah: 140/80 mmHg, suhu: 37 C, nadi: 60 kali permenit, RR: 20 kali permenit. Ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial. TD 140/80 mmhgNadi 60x/menit.perubahan perfusi jaringan serebral

terputusnya aliran darah ke otak

2Senin, 16/5/2011DS : kaki kiri tidak bisa digerakkan dan tangan kiri bisa sedikit digerakkan.

DO : Kekuatan otot: tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, TD: 140/80 mmHg, S: 36,8 C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.Hasil CT scan1. Infark luas pada lobus temporal, occipital, dan parietal kanan 2. Infark pada kapsula interna crus posterior kiri, korona radiata kanan dan kapsula eksterna kanankerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan. kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia

3Selasa, 17/5/2011DO :klien mengatakan sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan minum sedikiT.DS :pada abdomen teraba massa di kuadran kiri bawah bunyi usus: 3 kali permenit.gangguan pola eliminasi (konstipasi) kurangnya cairan dan serat dalam tubuh

4Rabu, 18/5/2011DS : klien mengatakan badan panas dan minum sedikit (125 cc) DO : mukosa bibir agak kering dengan TD: 140/80 mmHg, S: 38,6C, N : 88 kali permenit, RR: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk (H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.

hipertermi Adanya infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak.2. kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia.3. gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh.4. hipertermi berhubungan dengan adanya infeksiC. INTERVENSINO DXDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN & KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONALTTD

1perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otakTujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral KH: terpeliharanya tingkat kesadaran, menampakkan stabilisasi TTV dan tidak ada PTIK serta peran pasien tidak menampakkan kekambuhan.1. monitor TTV

2. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing

3. Bantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara)

4. Pertahankan tirah baring

5. Berikan obat sesuai advis dokter mengetahui kondisi perkembangan klien.

mengetahui faktor yang dapat menyebabkan pusing.

mengurangi rasa pusing

mengurangi rasa pusing

membantu proses penyembuhan

6.

2kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya KH : bertambahnya kekuatan otot dan klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.1. monitor TTV

2. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang tidak sakit

4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

5. Berikan obat sesuai advis dokter mengetahui perkembangan kondisi klien.

otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

mempertahankan otot tonus

membantu proses penyembuhan.

3gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 kali 1 jam, diharapkan klien dapat BAB KH : tidak teraba massa pada abdomen1. monitor TTV

2. Anjurkan klien untuk sering minum air putih.

3. Anjurkan klien untuk makan makanan berserat

4. Berikan huknah gliserin

untuk mengetahui perkembangan kondisi klien

supaya masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi

karena diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

untuk membantu mempermudah BAB.

4hipertermi berhubungan dengan adanya infeksiTujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama satu kali 5 jam, diharapkan tidak terjadi hipertermi dengan KH: suhu badan antara 36-37 0C1. monitor TTV

2. Berikan kompres air biasa

3. Anjurkan untuk memakai baju yang tipis.

4. Anjurkan klien sering minum air putih yaitu

5. Kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500 mg mengetahui perkembangan kondisi klien.

untuk menurukan panas

membantu menurunkan panas badan

untuk memenuhi kebutuhan cairan dan membantu menurunkan panas

untuk membantu proses penyembuhan

D. IMPLEMENTASIHARI, TANGGALJAMNO DXIMPLEMENTASIRESPON KLIENTTD

Senin, 16/5/201109.001memonitor TTV

S : -O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8 C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.

10.001Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan gerakan pasifO : klien kooperatif

14.00 1Memonitor TTVS : -O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8 C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.

Selasa, 17/5/201109.001memonitor TTV




10.001Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapisO : klien kooperatif

Rabu, 18/5/201109.001memonitor TTV






17.001monitor TTV

TD : 140/80 mmHgS : 38,6CN : 88 X/mRR: 20 kali

Kamis19/5/201109.001memonitor TTV






13.001Memberikan obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral, piracetam 1x200 mg per oral, ranitidine, 1x50 mg iv)S : -O : klien kooperatif

Jumat 20/5/201109.001memonitor TTV






13.001Memberikan obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral, piracetam 1x200 mg per oral, ranitidine, 1x50 mg iv)S : -O : klien kooperatif

Senin, 16/5/201111.302Menentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing

S : klien mengatakan bahwa kepalanya pusing dengan skala 5O : klien tampak kesakitan

12.002Memberikan obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral)S : klien menanyakan obat apa itu?O : klien kooperatif dan meminum obatnya

13.002Mempertahankan tirah baring S : klien mengatakan posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurangO : klien tampak menahan sakit

Selasa, 17/5/201111.002Pertahankan tirah baring S : klien mengatakan posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurangO : klien tampak menahan sakit

12.002Memberikan obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral)S : klien menanyakan obat apa itu?O : klien kooperatif dan meminum obatnya

12.302Mempertahankan tirah baring S : klien mengatakan posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurangO : klien tampak menahan sakit

13.003Menganjurkan klien untuk makan makanan berserat S : klien mengatakan mau makan makanan yang berseratO : klien tampak gelisah

13.303Memberikan huknah gliserinS : klien mengatakan bersedia untuk di lakukan tindakan huknahO : klien kooperatif

Rabu, 18/5/201111.004Memonitor TTVS : -O : mukosa bibir agak kering dengan TD: 140/80 mmHg, S: 38,6C, N : 88 kali permenit, RR: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk (H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.

12.004Berikan kompres air biasa S : -O : klien kooperatif

15.004Anjurkan untuk memakai baju yang tipis.S : -O : klien kooperatif

15.304Anjurkan klien sering minum air putih yaitu S : -O : klien kooperatif

16.004Kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500 mgS : -O : klien kooperatif

E. EVALUASINOHARI, TANGGALNO. DPEVALUASITTD

1Senin, 16/5/2011

1S : klien mengatakan mau untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing dengan fisioterapis O : klien tampak tenangA : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien)

2Kamis, 19/5/2011


3Jumat , 20/5/2011


4Sabtu , 21/5/2011


5Senin, 16/5/20112S : klien mengatakan pusing berkurang jika dalam keadaan setengah duduk dan setelah diberi obat oleh dokter O : klien tampak tenangA : masalah perubahan perfusi jaringan serebral sebagian teratasi P : pertahankan intervensi (menentukan factor pusing, pertahankan tirah baring, berikan terapi sesuai advice)

6Rabu, 18/5/20112S : klien mengatakan sudah merasa panas lagi badannyaO : suhu tubuh 36,9 C. A : masalah hipertermi teratasi P : lanjutkan intervensi (monitor TTV)

7Selasa, 17/5/20113S : klien mengatakan setelah dilakukan huknah perut klien terasa lega dan BAB bisa lancarO : klien tampak tenangA : masalah konstipasi teratasi P : pertahankan intervensi ( minum air puti yang cukup, serta makan makanan yang berserat yang cukup)

8Rabu, 18/5/20114S : klien mengatakan sudah tidak merasa demamO : klien tampak tenang, S : 36,8 CA : masalah hipertermi teratasiP : pertahankan intervensi (minm banyak, makan makanan berserat, dan kolaborasi pemberian antipiretik jika suhu naik dan kolaborasi pemberian antibiotik)

Documents

Penatalaksanaan Stroke