PENDAHULUAN

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkahlangkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu.

Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa bidanan pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi kebidanan dan kebidanan tidak hanya merupakan

dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

KONSEP DOKUMENTASI

A.

DEFINISI DOKUMENTASI Dokumentasi berasal dari kata dokumen, yang berarti bahan pustaka,

baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya, seperti pita suara/cassette, video, film, gambar dan foto. Pengertian dokumen yang tercantum dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dala m asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap

keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan). Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu : 1. Pencatatan (Record) Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan kondisi perkembangannya

2. Pelaporan (Report) Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya

B.

TUJUAN PENDOKUMENTASIAN

Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan yang telah diberikan. Tujuan

pendokumentasian di kebidanan menurut Fischbah adalah sebagai berikut: 1. Tujuan utama untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan. 2. Tujuan sekunder untuk penelitian, finansial, legal/hukum, etika dan jaminan mutu. Dokumentasi sekunder memberikan: a. Bukti dari pemberian asuhan yang bermutu b. Bukti dari pendokumentasian tanggung jawab legal terhadap pasien c. Informasi untuk perlindungan diri d. Bukti dari penerapan asuhan menurut standar e. Sumber informasi statistik untuk standarisasi dan penelitian kesehatan f. Informasi penghematan biaya g. Sumber informasi untuk berkas data wajib h. Komunikasi dari konsep manajemen risiko i. Informasi untuk pendidikan/pengalaman belajar

j. Perlindungan hak pasien k. Dokumentasi dari tanggung jawab profesional dan etika begitu juga menjaga kerahasiaan l. Data untuk menjamin penggantian (biaya) yang wajar

m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang

C.

PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa prinsip sebagai berikut:

1.

Simplicity (kesederhanaan)

Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca

2.

Conservatism (akurat)

Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. 3. Kesabaran

Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.

4.

Precision (ketepatan)

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.

5.

Irrefutability (jelas dan obyektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.

6.

Confidentiality (rahasia)

Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.

D.

MANFAAT DOKUMENTASI

Aspek Administrasi : Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas) Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien Untuk memberikan justifikasi Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

Aspek Hukum: Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.

Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.

Aspek Pendidikan: Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

Error: Reference source not

foundAspek Penelitian: Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.

Aspek Ekonomi: Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

Aspek Manajemen: Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna

pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

METODE PENDOKUMENTASIAN

A. PENGERTIAN METODE PENDOKUEMTANSIAN Metode adalah cara dalam menyajikan , menguraikan, memberi contoh, memberi latihan, untuk mencapai tujuan. Dalam keperawatan/ kebidanan dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan. Pendokumentasian merupakan tindakan

membuat pencatatan sebagai bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Metode pendokumentasian adalah cara dalam menyajikan catatan atau laporan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan sebagai bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

B. MACAM-MACAM METODE PENDOKUMENTASIAN Ada beberapa metode pendokumentasian yang dipergunakan oleh fasilitas-fasilitas kesehatan dalam mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan. Sebagai dokumen yang mencatat semua pelayanan klien, catatan tersebut dapat dibuat dengan metode : 1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassesment) S: Data Subjektif Perkembangan keadaan didasarkan dari sudut pandang klien tentang ekspresi klien mengenai kekhawatiran yang dirasakan, dikeluhkan,

dan diungkapkan klien maupun keluarga klien. Dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnose. Pada klien yang bisu, di bagian data belakang diberi tanda X atau 0. Ini menandakan kalau orang itu bisu. Data S merupakan pendukung dalam penegakan diagnosa keperawatan/ kebidanan O:Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan, perawat atau tim kesehatan lain. Data ini member I bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data hasil observasi yang sebenarnya, informasi kajian yang sebenarnya, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG dan lainlain) dapat digolongkan kategori ini A: Analisa (analysis/ asessment) Kedua jenis data tersebut, baik subjektif maupun objektif dianalisis untuk menegakkan diagnose. Analisis yang

berkesinambungan dan asessment

ulang merupakan komponen

penting dalam proses keperawatan / kebidanan yang efektif. Karena keadaan klien terus berubah dan selalu ada informasi baru, baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisahpisah, maka pengkajian adalah proses yang dinamis. Sering menganalisis adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti

perkembangan klien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Hasil analisis dapat menguraikan sampai dimana masalah yang ada dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah baru yang menimbulkan diagnosa baru. P : Perencanaan (Plan) Membuat rencana tindakan/ rencana penanganan klien dalam hal ini didasarkan pada hasil analisis di atas yang berisi melanjutkan

rencana sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum teratasi dan membuat rencana baru bila rencana awal tidak efektif. Perencanaan mencakup perkembangan dari tindakan langsung atau tindakan berikutnya. Proses ini tidak harus memiliki kriteria tertentu dan harus dicapai dalam waktu tertentu. Tindakan keperawatan yang dipilih harus mendukung kea rah kesehatan klien dan sesuai dengan harapan tenaga medis I : Intervensi/ pelaksanaan (intervention) Melakukan tindakan berdasarkan rencana yang sudah dibuat untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien. Intervensi harus menjadi tindakan yang disetujui dan disahkan oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Selain itu, pilihan klien harus diupayakan menjadi bagian dalam proses ini seiring dengan perubahan kesehatan yang diungkapkan klien, maka intervensi harus disesuaikan dengan kebutuhan, kondisi klien E : Evaluasi (Evaluation) Menginterpretasikan efek-efek dari intervensi yang sudah

dilakukan. Taksiran dari efek tindakan yang telah dilakukan adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis respon klien terhadap intervensi adalah fokus untuk memutuskan keefektifan tercapai, intervensi proses tersebut. Jika kriteria menjadi tujuan dasar tidak untuk

evaluasi

dapat

mengembangkan intervensi alternative sehingga tujuan dapat tercapai. R : Reasessment/ Revisi (Revision) Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan

intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Pengkajian ulang perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, data objektif dan prose analisisnya. Intervensi harus diubah secara berkala untuk mencapai hasil yang diinginkan atau diharapkan.

2. SOAPIE Bagian-bagian SOAPIE S : Subjektif, yaitu data yang diperoleh dari wawancara allo dan autoanamnesa. O: Objektif, yaitu data yang diperoleh dari pemeriksaan umum dan khusus klien (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) dan pemeriksaan penunjang lainnya A: Analisa, yaitu kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif P : Perencanaan, yaitu perencanaan seluruh tindakan yang dibuat berdasarkan urutan prioritas masalah yang telah dibuat I: Implementasi/ Intervensi yaitu tindakan/ perawatan secara

menyeluruh yang dilakukan bedasarkan perencanaan yang dibuat sebelumnya E : Evaluasi, yaitu menilai keefektifan dari setiap asuhan yang diberikan dan asuhan bisa kembali ke langkah sebelumnya jika tindakan yang telah dilakukan dirasakan belum berhasil atau gagal

3. SOAPIED S: Data subjektif (anamnesa langsung dengan pasien/ keluarga pasien),

O: Objektif (observasi langsung, pemeriksaan) A: Membuat analisis dari data S dan O yang didapat P : Membuat perencanaan yang sesuai dengan masalah yang ada I: Melaksanakan rencana tindakan E: Melakukan evaluasi D:Melakukan dokumentasi secara tersendiri dari semua asuhan yang dilakukan.

4. SOAP S : Subjektif (apa yang dikatakan klien atau keluarga) Menggambarkan pendokumentasian hasil pemngumpulan data klien melalui anamnesa seperti : Biodata Riwayat menstruasi Riwayat kesehatan Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, dll O : Objektif (data yang diperoleh bidan / tenaga kesehatan) Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui pemeriksaan yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asessment seperti : Pemeriksaan tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik klien Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang A: Asessment (kesimpulan yang dibuat dari data subjektif dan o objektif)

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi P : Plan (yang dilakukan berdasarkan hasil data S dan O serta assessment dan melakukan tindakan atau asuhan yang dilakukan)

Berikut contoh catatan SOAP intra partum. S (Subjectif ): dariMules dari malam, keluar darah lendir , Perspective pasien, daribelum keluar air, gerak anak ada gesit. anamnese OT/ pengasuh

O

(Objektif) :(HasilFU 3 j bpx, Let Kep, puki, V/ 3/5, kontraksi Pemeriksaan, Observasikuat 40 tiap 5 menit, ada darah lendir, perkembangan, Datatidak tampak air ketuban. ddj + 144/m, pendukung : Lab, Ro, USG) terlihat gerak anak +. PD: Portio datar lembek pemb : 3 cm, ket +, Kep H 2+, Uuk ?

A

(Hasil kajian/ analisa drG2 P1 A0 , hamil 39 mgg, partu kala I awal, data yg ada) = Diagnosa,pres kep, anak hidup. kebutuhan, masalah

P

Perencanaan : perawatanBuat parto graft, observasi sesuai SOP rutin sesuai SOP,kecuali ada keistimewaan, ibu masih boleh pemeriksaan kalau perlu,jalan, beri minum dan makan sesuai Penyuluhan, rencana rujukanpermintaan ibu, suami menunggu di dalam, bila ada/ kunjungan ulang. kalau ketuban pecah PD kembali ( bila belum 4 jam), rencana partus spontan pervaginam

Empat Prinsip Etik yg terkait dokumentasi medis 1. Otonomi: hak pasien hrs di hargai dlm membuat pilihan & keputusan, mendapatkan petunjuk, informed consent, penolakan tindakan, privasi & kerahasiaan u/ akses terhadap rekam medis. 2. Kemurahan/ kebaikan hati: tidak merugikan dan membuat kebaikan / yg menguntungkan 3. Keadilan: dlm pembagian benefit & beban, akses, distribusi pelayanan kesehatan yg sesuai. 4. Kesetiaan: Kebenaran, kejujuran, kepercayaan dalam menepati janji, prinsip saling menghargai Bidan dalam melindungi hak pasien, harus bertanggung jawab untuk hal-2: Informed consent Arahan lanjut : o o Wali dalam mengambil keputusan Wasiat

Menolak pengobatan Privasi, akses u/ rekam medik Menghentikan/ tidak melanjutkan pengobatan (abondonment) Masalah kritis dalam dokumentasi:

Isu dokumentasi dan prosedur yg mungkin membutuhkan pertanggung jawaban. Panduan dokumentasi di buat u/memberi informasi pendukung dalam menghadapi keluhan dan membantu melindungi Perawat, bidan & institusi: Pesanan lisan Tidak malakukan resusitasi Pernyataan meninggal/ surat kematian Jatuh dan pembatasan / restraints Laporan kejadian

Laporan kejadian: Dokumen ttg hal-hal luar biasa Tujuan: mengidentifikasi masalah / resiko,

Me mutu pelayanan, mengatasi masalahDulu : pandangan -, kinerja, bonus, promosi. Yg benar: laporan kejadian yg tepat wkt, tindakan yg berguna, antisipasi masalah potensial, mengatasi masalah, menghindari resiko, spy hal yg sama tdk terjadi lagi. Melindungi pelaku spy tdk di panggil u/ rekonstruksi.

Apa saja yg perlu di laporkan ??? Jatuh ( 70-80%, 10 % mungkin terulang) Kesalahan obat (5 benar). Salah tindakan/ prosedur (< teliti baca pesanan, Std dll) Kehilanan: uang, perhiasan, gigi palsu, kaca mata, dll.

Lingkungan yg tdk aman: basah, tdk rata, >> barang, barang berbahaya,kereta dorong. Std infus dll. Alat rusak: terlalu panas/ dingin, kencang, onderdil