BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A.Data pengkajian

Tanggal pengkajian : Selasa, 17 Desember 2013

Tanggal MRS : 16 Desember 2013

Ruang : Ruang OK RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Jam : 12.30 WIB

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, catatan medis dan

keperawatan, tim kesehatan lain

Metode pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

dokumen

Oleh : Suci Kurniawati

Tri Erawati Lafrana

Vinda Astri Permatasari

Pre Operatif

1. Identitas Klien

a. Klien

Nama : An. “JP”

Tanggal lahir :16 Januari 2003

Umur : 10 tahun 11 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Siswa

Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat lengkap : Tegalrejo RT 65 Srigading, Sanden

Tgl. masuk rumah sakit : 16 Desember 2013

Nomor register : 10.10.45.88

b. Penanggung jawab klien

Nama lengkap : Tn. “M”

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Perkerjaan : PNS

Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

Hubungan dengan klien : Ayah

Alamat lengkap : Tegalrejo RT 65 Srigading, Sanden.

Diagnosis medis : Appendisitis

2. Pengkajian data focus

Keluarga klien mengatakan nyeri perut mulai hari Sabtu tanggal 14

Desember 2013 namun klien masih bisa berjalan dengan tegak,

malam Minggu tanggal 15 Desember 2013 panas dan diare. Hari

Minggu BAB cair 2x, sudah periksa ke bidan tapi belum membaik

serta nyeri perut semakin memburuk dan klien tidak bisa berjalan

dengan tegak. Tanggal 15 Desember 2013 periksa ke poli,

kemudian disuruh ke IGD untuk ranap.

Sejak Sabtu siang tanggal 14 Desember 2013 klien menyatakan

nyeri perut

P : suspect APP

Q : senut senut

R : perut

S : 2-3 (0-10)

T : hilang timbul

Klien terlihat meringis menahan sakit

Klien terlihat lemah

Klien menyatakan nyeri di abdomen sebelah kanan bawah

Klien mengaku cemas saat akan dioperasi, karena ini baru pertama

kalinya.

Klien terlihat gugup, gelisah.

3. Hasil Pemeriksaan

a. Pemeriksaan urin (17-12-2013)

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1 URIN

2 Urin Warna Kuning Kuning

3 Urin Reduksi - Negatif

4 Urin pH 6,01 7,0

5 Urin Protein - Negatif

6 Urin BJ 1,020 1,010- 1,030

7 Urin Urobilinogen + Positif

8 Urin Bilirubin - Negatif

9 Urin Keton - Negatif

10 Urin Nitrit - Negatif

11 Urin Leukosit +1 Negatif /LP

12 Urin Eritrosit 4-8 Negatif /LP

13 Urin Epitel 2-4 Negatif /LP

14 Urin Sed Ca Oksalat - Negatif /LP

15 Urin Cryst Cystin - Negatif /LP

16 Urin Jamur - Negatif /LP

17 Urin Sil Granula - Negatif /LP

18 Urin Sed NH4Urat - Negatif /LP

19 Urin Phospat Amorf - Negatif /LP

20 Urin Sed Sil Epitel - Negatif /LP

21 Urin Sed Sil Hyalin - Negatif /LP

22 Urin Sed Triphel Phosphat - Negatif /LP

23 Urin Sed Urat Amorf - Negatif /LP

24 Urin Trichomonas - Negatif /LP

25 Urin Bakteri Batang - Negatif /LP

26 Urin Bakteri Coccus + Negatif /LP

27 Urin Sed Asam Urat - Negatif /LP

b. Pemeriksaan darah (16-12-2013)

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1 APTT 35,6 25-40 Detik

2 PPT 15,3 11-15 Detik

3 Hemoglobin 12,9 11-17 g%

4 Leukosit 13,1 4-11 RB/MMK

5 Diff Eosinofil 0,9 0-3 %

6 Diff Stab 0 2-6 %

7 Diff Basofil 0,7 0-1 %

8 Diff Segmen 62,4 40-70 %

9 Diff Limfosit 27,3 20-40 %

10 Diff Monosit 8,7 2-8 %

11 Hematokrit 41,3 32-52 %

12 Trombosit 273 150-450 RB/MMK

13 Golongan Darah O A / B / AB / O

14 Antal Eritrosit 4,91 3,5-5,5 JT/MMK

15 Ureum 18,3 10-40 MG/DL

16 Kreatinin 0,66 0,9-1,3 MG/DL

17 Gula Darah Sewaktu 97,5 80-120 MG/DL

18 Elektrolit Cl 101,1 98-107 mmol/L

19 Elektrolit K 3,78 3,5-5,1 mmol/L

20 Elektrolit Na 136,0 137-145 mmol/L

c. Pemeriksaan Radiologi Thorax tanggal 16 Desember 2013

Hasil : thorax anak AP/PA corak bronkovaskuler bertambah, sinus CF

kanan kiri lncip, diafragma kanan kiri licin. Mendukung gambaran APP

akut.

4. Persiapan operasi

a. Pasien dipuasakan 6-8 jam

b. Klisma dan cukur area operasi

c. Serah terima pasien di ruang terima kamar operasi

d. Cek informed consent, pembedahan dan pembiusan lengkap

e. Ganti baju pasien dengan baju operasi, topi dan selimut khusus

kamar operasi

f. Lepas perhiasan dan atau gigi palsu bila ada

5. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

NO DATA MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS :

- Klien menyatakan

nyeri di abdomen

sebelah kanan bawah

P : suspect APP

Q : senut senut

R : perut

S : 2-3 (0-10)

T : hilang timbul

- Keluarga pasien

menyatakan sejak

Sabtu siang tanggal

14 Desember 2013

pasien mengeluh

nyeri perut di sebelah

Nyeri akut Agen injury

biologi :

suspect app

Nyeri akut berhubungan dengan

agen injury ditandai dengan :

DS :

- Klien menyatakan nyeri di

abdomen sebelah kanan

bawah

P : suspect APP

Q : senut senut

R : perut

S : 2-3 (0-10)

T : hilang timbul

- Keluarga pasien

menyatakan sejak Sabtu

siang tanggal 14

Desember 2013 pasien

kanan bawah

DO :

- Klien terlihat

meringis menahan

sakit

- Klien terlihat lemah

mengeluh nyeri perut di

sebelah kanan bawah

DO :

- Klien terlihat meringis

menahan sakit

- Klien terlihat lemah

2. DS :

- Klien mengaku

cemas saat akan

dioperasi, karena ini

baru pertama

kalinya.

DO :

- Klien terlihat gugup,

gelisah.

Cemas Krisis

situasional

(prosedur

pembedahan

yang akan

dilakukan)

Cemas berhubungan dengan

krisis situasional (prosedur

pembedahan yang akan

dilakukan) ditandai dengan :

DS :

- Klien mengaku cemas

saat akan dioperasi,

karena ini baru pertama

kalinya.

DO :

- Klien terlihat gugup,

gelisah.