Upload
anggraini
View
17
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PENYEMBUHAN FRAKTUR
Citation preview
PENYEMBUHAN FRAKTUR
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak
seperti jaringan lainnya. Tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.
Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur
merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai
terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan
memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi
fragmen tulang secara fisik yang sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis
yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses
penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa
pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan
fraktur ini harus dibedakan.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase yaitu (gambar 14.21)
1. Fase hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati
kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan
membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh
periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan
hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan
lunak.
Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan
kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang
yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang
berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah
endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.
Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari
diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada
tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel
osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang
sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari
organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus
dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada
pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu
daerah radiolusen.
3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang
berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat
osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh
garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut
sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat
dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi
tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan
kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.
5. Fase remodeling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang
menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase
remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses
osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus
intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus
bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA
Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu
1. Vaskularisasi yang cukup.
2. Terdapat permukaan yang lebih luas.
3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat.
4. Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur.
Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis pada tulang panjang, tulang
pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah
tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak-anak
proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses
osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi
untuk membentuk woven bone primer didalam daerah fraktur yang disertai hematoma.
Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada
tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara kedua
permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur
maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan
tulang mengalami konsolidasi.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN
Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi. Pada
fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk
melalui fibrokartilago.
WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR
Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa
faktor penting pada penderita antara lain :
1. Umur penderita
2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
3. Pergeseran awal fraktur
4. Vaskularisasi pada kedua fragmen
5. Reduksi serta imobilisasi
6. Waktu imobilisasi
7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak
8. Adanya infeksi
9. Cairan sinovia
10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
1. Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini
terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan
endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi
sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah.
2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya
lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal
lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih
banyak.
3. Pergeseran awal fraktur
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali
lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang
lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.
4. Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya
tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami
kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.
5. Reduksi dan Imobilisasi
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam
bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan
pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.
6. Waktu imobilisasi
Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka
kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.
7. ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.
Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan
fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.
8. faktor Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau
fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.
9. Cairan Sinovia
Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan
fraktur.
10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur
tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan
mengganggu vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak
secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.
PENILAIAN PENYEMBUHAN FRAKTUR
Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union
secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur
dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk
mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan
oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka
secara klinis telah terjadi union dari fraktur
Union secara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan
dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang
sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla
atau ruangan dalam daerah fraktur.
PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR
1. Malunion
2. Delayed union
3. Nonunion
1. Malunion
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat
deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara
menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi
• Fraktur tanpa pengobatan
• Pengobatan yang tidak adekuat
• Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
• Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan
• Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma
Gambaran klinis
• Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
• Gangguan fungsi anggota gerak
• Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
• Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris
• Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi
• Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas
Pemeriksaan radiologist
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai
dengan keadaan yang normal.
Pengobatan
Konservatif
Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur
yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.
Operatif
• Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
• Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak.
• Osteotomi yang bersifat baji
2. Delayed Union
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3
bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)
Etiologi
Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Gambaran klinis
• Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.
• Terdapat pembengkakan
• Nyeri tekan
• Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur
• Pertambahan deformitas
Pemeriksaan radiologist
• Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur
• Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang
• Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
Pengobatan
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan.
Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan
pemberian bone graft.
3. Nonunion
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak
didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis
dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut
infected pseudoarthrosis.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang.
Hipertrofik
Ujung – ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut
gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi
dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik
sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.
Atrofik (Oligotrofik)
Tidak ada tanda – tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan
bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid
juga diperlukan pemasangan bone graft.
PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION
1. Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang
2. Reduksi yang tidak adekuat
3. Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.
4. Waktu imobilisasi yang tidak cukup
5. Infeksi
6. Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan
7. Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang
8. Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
9. Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)
10. Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)
11. Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi
12. Fiksasi interna yang tidak sempurna
13. Delayed union yang tidak diobati
14. Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
15. Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua
fragmen.
Gambaran klinis
1. Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
2. Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut
pseudoarthrosis.
3. Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
4. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali
5. Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.
Pemeriksaan radiologist
1. Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang
2. Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus
3. Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang
4. Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung
(psedoarthrosis)
Pengobatan
1. Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
2. Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna
3. Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur
4. Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.