Volume 11 - Numero 3Marzo 2010

www.giornale-italiano-cardiologia.it

Mensile - Poste Italiane SpA - Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma - ISSN 1827 - 6806

GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA

Organo Ufficiale della Federazione Italiana di Cardiologia

Organo Ufficiale dellaSocietà Italiana di Chirurgia Cardiaca

• Gli studi FAME e BRAVE-3

• Insufficienza cardiaca terminale eassistenza cardiocircolatoria

• Guida all’acquisto di un’apparecchiaturaper RM cardiovascolare

• Frequenza cardiaca:fattore di rischio o epifenomeno?

• Recettori beta-adrenergici escompenso cardiaco

• Differenze di sesso: i dati del registro GIPSI

• Gestione dello scompenso cardiaconelle Marche

• Coronarografia non invasiva:indicazioni e requisiti professionali

commento a pagina 246

Un passo avanti nella ricercaper l’ipertensione

arteriosa polmonare

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Vol. 11 - N

o. 3 Marzo 2010

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con grave coronaropatia (CAD) (stenosi di almeno un’arteria coronarica >70%), i valori della pressione sisto-lica e diastolica media a riposo sono diminuiti rispettivamente del 7% e del 6% rispetto al basale. La pressionepolmonare sistolica media è diminuita del 9%. Il sildenafil non ha alterato la gittata cardiaca e non ha com-promesso la circolazione sanguigna attraverso le arterie coronariche stenotiche. In alcuni soggetti, con l'au-silio del test di Farnsworth-Munsell 100 HUE, a distanza di un'ora dalla somministrazione di una dose da 100mg sono state rilevate alterazioni lievi e transitorie della percezione cromatica (blu/verde), senza effetti evi-denti a distanza di 2 ore dalla somministrazione. Si suppone che il meccanismo alla base di questa alterazionenella percezione dei colori sia correlato alla inibizione della PDE6, la quale è coinvolta nella fototrasduzionea cascata nella retina. Il sildenafil non altera l'acutezza visiva o il senso cromatico. In uno studio controllatoverso placebo condotto su un esiguo numero di pazienti (n=9) con degenerazione maculare documentata infase iniziale correlata all’età, l’impiego del sildenafil (singola dose da 100 mg) non ha evidenziato alterazioniclinicamente significative ai test della vista (acutezza visiva, reticolo di Amsler, capacità di percepire i colori consimulazione delle luci del semaforo, perimetria di Humprey e fotostress). Efficacia in pazienti adulti con iper-tensione arteriosa polmonare È stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato versoplacebo su 278 pazienti con ipertensione arteriosa polmonare primaria, ipertensione arteriosa polmonare as-sociata a malattia del tessuto connettivo e ipertensione arteriosa polmonare successiva a riparazione chirur-gica di lesioni cardiache congenite. I pazienti sono stati randomizzati ad uno dei quattro gruppi di trattamento:placebo, sildenafil 20 mg, sildenafil 40 mg o sildenafil 80 mg, tre volte al giorno. Dei 278 pazienti randomiz-zati, 277 hanno ricevuto almeno una dose del farmaco in studio. La popolazione in studio era composta di 68(25%) uomini e 209 (75%) donne con un’età media di 49 anni (range: 18-81 anni) e con una misurazione delladistanza percorsa in 6 minuti al basale tra 100 e 450 metri (inclusi) (media=344 metri). In 175 pazienti (63%) èstata diagnosticata ipertensione polmonare primaria, in 84 pazienti (30%) è stata diagnosticata ipertensionearteriosa polmonare con malattia del tessuto connettivo e in 18 pazienti (7%) è stata diagnostica ipertensionearteriosa polmonare conseguente a intervento chirurgico riparativo di malformazioni cardiache congenite.La maggior parte dei pazienti rientrava nella Classe Funzionale II (107/277, 39%) o III (160/277, 58%) dell’OMScon una distanza media percorsa a piedi in 6 minuti al basale rispettivamente di 378 e 326 metri; un numerominore di pazienti era di Classe I (1/277, 0,4%) o IV (9/277, 3%). I pazienti con frazione di eiezione ventricolaresinistra <45% o con frazione di accorciamento del ventricolo sinistro <0,2% non sono stati studiati. Il sildena-fil (o placebo) è stato aggiunto alla terapia di base dei pazienti che avrebbe potuto includere una combina-zione di anticoagulanti, digossina, calcioantagonisti, diuretici o ossigeno. L’uso di prostaciclina, analoghi dellaprostaciclina e antagonisti dei recettori dell’endotelina non è stato consentito quale terapia aggiuntiva e nonè stata consentita neanche l’aggiunta di arginina. I pazienti che non hanno risposto al trattamento prece-dente con bosentan sono stati esclusi dallo studio. L’endpoint primario di efficacia è stato il cambiamento,rispetto ai valori basali, della distanza percorsa a piedi in 6 minuti dopo 12 settimane. Un aumento statistica-mente significativo della distanza percorsa a piedi in 6 minuti è stato osservato in tutti e 3 i gruppi trattati consildenafil confrontato al placebo. Gli aumenti, corretti per il placebo, della distanza percorsa a piedi sonostati di 45 metri (p<0,0001), 46 metri (p<0,0001) e 50 metri (p<0,0001) rispettivamente per sildenafil 20 mg, 40mg ed 80 mg. Non è stata osservata una differenza significativa dell’effetto in relazione alle diverse dosi.Quando analizzata in base alla classe funzionale OMS, nel gruppo trattato alla dose di 20 mg è stato osser-vato un incremento statisticamente significativo della distanza percorsa a piedi in 6 minuti. Per la classe II eIII sono stati osservati incrementi corretti per il placebo rispettivamente pari a 49 metri (p=0,0007) e 45 metri(p=0,0031). Il miglioramento della distanza percorsa a piedi è stato evidente dopo 4 settimane di trattamentoe questo effetto si è mantenuto alle settimane 8 e 12. I risultati sono stati generalmente in linea nei sottogruppiin base alla distanza percorsa a piedi al basale, eziologia (Ipertensione Arteriosa Polmonare primria e asso-ciata a Malattia del Tessuto Connettivo), classe funzionale OMS, sesso di appartenenza, razza, area geogra-fica, pressione arteriosa polmonare media e Indice di Resistenza Vascolare Polmonare (PVRI). I pazienti contutte le dosi di sildenafil hanno ottenuto una riduzione statisticamente significativa della pressione arteriosapolmonare media rispetto ai pazienti trattati con placebo. Il trattamento corretto per il placebo è stato –2.7mmHg (p=0,04) per sildenafil 20 mg tre volte al giorno. Non è stata osservata una differenza nell’effetto ot-tenuto con sildenafil 20 mg e la dose maggiore testata. La variazione media rispetto al basale nella resistenzavascolare polmonare (PVR) è stata di –122 dyne.sec/cm5 per sildenafil 20 mg tre volte al giorno. La riduzionepercentuale della PVR (11,2%) a 12 settimane per sildenafil 20 mg è stata proporzionalmente superiore dellariduzione della resistenza vascolare sistemica (SVR) (7,2%). Non si conosce l’effetto di sildenafil sulla morta-lità. Dati di Sopravvivenza a Lungo Termine I pazienti arruolati nello studio principale erano elegibili per par-tecipare ad uno studio di estensione a lungo termine in aperto. Un totale di 207 pazienti sono stati trattati conRevatio nello studio principale e la loro condizione di sopravvivenza a lungo termine è stata valutata per unminimo di 3 anni. In questa popolazione, le stime di sopravvivenza di Kaplan-Meier ad 1, 2 e 3 anni sono staterispettivamente del 96%, 91% e 82%. Nei pazienti con classe funzionale II dell’OMS al basale la sopravvivenzaad 1, 2 e 3 anni è stata rispettivamente del 99%, 91% e 84% e per i pazienti con classe funzionale III dell’OMSal basale è stata rispettivamente del 94%, 90% e 81%. Efficacia in pazienti adulti con Ipertensione ArteriosaPolmonare (quando Revatio è utilizzato in combinazione ad epoprostenolo) È stato eseguito uno studiorandomizzato in doppio cieco controllato verso placebo in 267 pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonarestabilizzati con epoprostenolo per via endovenosa. I pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare include-vano quelli con Ipertensione Arteriosa Polmonare Primaria (212/267, 79%) e con Ipertensione Arteriosa Pol-monare associata a Malattia del Tessuto Connettivo (55/267, 21%). La maggior parte dei pazienti era di ClasseFunzionale WHO II (68/267, 26%) o III (175/267, 66%); un numero inferiore di pazienti era di classe funzionaleI (3/267, 1%) o IV (16/267, 6%) al basale; per un esiguo numero di pazienti (5/267, 2%), la Classe FunzionaleWHO non era nota. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con placebo o con sildenafil (con titola-zione prestabilita inziando da 20 mg e passando a 40 mg fino ad arrivare ad 80 mg, tre volte al giorno) quandoutilizzato in associazione ad epoprostenolo per via endovenosa. L’endpoint primario di efficacia è stato la va-riazione dal basale alla settimana 16 al test della distanza percorsa a piedi in 6 minuti. Vi è stato un beneficioclinico statisticamente significativo del sildenafil rispetto al placebo in una distanza percorsa a piedi in 6 mi-nuti. Un incremento medio corretto per il placebo in una distanza di 26 metri è stato osservato a favore delsildenafil (95% IC: 10,8, 41,2) (p=0,0009). Per i pazienti con una distanza percorsa al basale �325 metri, l’effettodel trattamento è stato di 38,4 metri a favore del sildenafil; per i pazienti con una distanza percorsa al basale<325 metri, l’effetto del trattamento è stato di 2,3 metri a favore del placebo. Per i pazienti con IpertensioneArteriosa Polmonare primaria, l’effetto del trattamento è stato di 31,1 metri rispetto ai 7,7 metri per i pazienticon Ipertensione Arteriosa Polmonare associata a Malattia del Tessuto Connettivo. La differenza nei risultatitra questi sottogruppi di randomizzazione può essere casuale in considerazione del campione limitato. I pa-zienti in trattamento con sildenafil hanno raggiunto una riduzione statisticamente significativa dell’Iperten-sione Arteriosa Polmonare media (mPAP) rispetto ai pazienti trattati con placebo. È stato osservato un effettomedio del trattamento corretto per il placebo di –3,9 mmHg a favore del sildenafil (95% CI: -5,7, -2,1)(p=0,00003).

5.2 Proprietà farmacocineticheAssorbimento: Il sildenafil viene assorbito rapidamente. Le concentrazioni plasmatiche massime vengono rag-giunte entro 30-120 minuti (mediana 60 minuti) dalla somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità mediaassoluta dopo somministrazione orale è del 41% (range 25-63%). Dopo somministrazione orale tre volte al giorno,la AUC e la Cmax aumentano proporzionalmente nell’intervallo posologico di 20-40 mg. Dopo somministrazioneorale di 80 mg tre volte al giorno è stato osservato un incremento dei livelli plasmatici del sildenafil superiore adun incremento proporzionale alla dose. Nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, la biodisponibilitàorale del sildenafil dopo somministrazione di 80 mg tre volte al giorno è stata in media del 43% (90 % IC: 27%-60%) superiore rispetto ai dosaggi più bassi.Quando il sildenafil viene assunto insieme ai pasti, la velocità di as-sorbimento si riduce con un ritardo medio nel Tmax di 60 minuti ed una riduzione media della Cmax del 29%.Tuttavia, l’entità dell’assorbimento non è stata influenzata in modo significativo (AUC ridotta dell’11%). Distri-buzione: Il volume medio di distribuzione del sildenafil allo steady-state (Vss), ovvero la distribuzione nei tessuti,è pari a 105 l. In seguito all’impiego di dosi orali da 20 mg tre volte al giorno, la concentrazione plasmatica to-tale media-massima del sildenafil allo steady-state è di circa 113 ng/ml. Sildenafil ed il suo principale metabo-lita in circolo N-desmetil sono legati alle proteine plasmatiche per il 96%. Il legame proteico è indipendentedalle concentrazioni totali del farmaco. Metabolismo: Il sildenafil viene metabolizzato principalmente dagli iso-enzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il metabolita principale derivadalla N-demetilazione del sildenafil. Questo metabolita ha un profilo di selettività per la fosfodiesterasi simile aquello del sildenafil ed una potenza in vitro per la PDE5 pari a circa il 50% di quella del farmaco immodificato.L’ N-desmetil metabolita viene ulteriormente metabolizzato, con un’emivita terminale di circa 4 ore. In pazienticon ipertensione arteriosa polmonare le concentrazioni plasmatiche del N-desmetil metabolita sono circa il 72%di quelle del sildenafil dopo somministrazione di 20 mg tre volte al giorno (il che si traduce in un contributo del36% agli effetti farmacologici del sildenafil). Non è noto il conseguente effetto sull’efficacia. Eliminazione: Laclearance corporea totale del sildenafil è di 41 l/h e l’emivita terminale è di 3-5 ore. Dopo somministrazione oraleo endovenosa il sildenafil viene eliminato sotto forma di metaboliti, principalmente nelle feci (circa l’80% delladose orale somministrata) ed in misura minore nelle urine (circa il 13% della dose orale somministrata). Farma-cocinetica in gruppi particolari di pazienti Anziani: Nei volontari sani anziani (�65 anni) è stata osservata una ri-duzione nella clearance del sildenafil, con concentrazioni plasmatiche del sildenafil e del metabolita attivoN-desmetil di circa il 90% superiori a quelle rilevate nei volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle dif-ferenze età-correlate nel legame con le proteine plasmatiche, il corrispondente incremento nelle concentrazioniplas matiche del sildenafil libero è stato di circa il 40%. Insufficienza renale: Nei volontari con compromissionerenale di grado da lieve a moderato (clearance della creatinina = 30-80 ml/min) non sono state rilevate altera-zioni nella farmacocinetica del sildenafil dopo somministrazione di una singola dose orale da 50 mg. Nei volon-tari con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min) è stata osservata una riduzionedella clearance del sildenafil, con conseguenti incrementi medi della AUC e della Cmax rispettivamente del 100%e dell’88% rispetto ai volontari di età confrontabile che non presentavano compromissione renale. Inoltre, laAUC e la Cmax del N-desmetil metabolita sono aumentate significativamente, rispettivamente del 200% e 79% insoggetti con compromissione grave della funzionalità renale rispetto ai soggetti con funzionalità renale normale.Insufficienza epatica: Nei volontari con cirrosi epatica da lieve a moderata (Child-Pugh A e B) è stata osservatauna riduzione della clearance del sildenafil, con un conseguente aumento della AUC (85%) e della Cmax (47%), ri-spetto a volontari di età confrontabile che non presentavano compromissione epatica. Inoltre, la AUC e la Cmax

del N-desmetil metabolita sono aumentate significativamente del 154% e dell’87% rispettivamente in pazienticon cirrosi rispetto ai soggetti con funzionalità epatica normale. La farmacocinetica del sildenafil nei pazienticon grave compromissione della funzionalità epatica non è stata studiata. Farmacocinetica di popolazione: Inpazienti con ipertensione arteriosa polmonare, le concentrazioni medie allo steady-state sono state del 20-50%superiori nell’ambito del range posologico studiato pari a 20-80 mg tre volte al giorno rispetto ai volontari sani.È stato rilevato un aumento del doppio della Cmin rispetto ai volontari sani. Entrambi questi dati suggerisconouna clearance inferiore e/o una maggiore biodisponibilità orale del sildenafil in pazienti con ipertensione arte-riosa polmonare rispetto ai volontari sani. 5.3 Dati preclinici di sicurezzaI dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di si-curezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno, fertilità e sviluppo embrionale/fetale.Nei piccoli dei topi trattati prima e dopo la nascita con 60 mg/kg di sildenafil, sono state osservate una riduzionedella dimensione dei piccoli, una riduzione del peso dei piccoli al 1° giorno ed una riduzione della sopravvivenzaal 4° giorno con un’esposizione al farmaco di circa cinquanta volte l’esposizione prevista nell’uomo con il do-saggio da 20 mg tre volte al giorno. Questi effetti sono stati osservati con esposizioni considerate sufficientementein eccesso rispetto all’esposizione massima nell’uomo e ciò indica la scarsa rilevanza ai fini dell’uso clinico.6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1 Elenco degli eccipientiNucleo: cellulosa microcristallina, calcio idrogeno fosfato (anidro), sodio croscaramelloso, magnesio stearato.Film di rivestimento: ipromellosa, titanio diossido (E171), lattosio monoidrato, triacetina, glicerol triacetato.6.2 IncompatibilitàNon pertinente. 6.3 Periodo di validità5 anni.6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneNon conservare a temperatura superiore ai 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il me-dicinale dall’umidità. 6.5 Natura e contenuto del contenitoreBlister PVC/Alluminio in confezione da 90 compresse (15 compresse per blister).6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimentoNessuna istruzione particolare.7. TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIOPfizer Limited, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Regno Unito. 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOEU/1/05/318/001.9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONEData di prima autorizzazione: 28 ottobre 2005.10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO10 dicembre 2009.

Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia Europea dei Me-dicinali (EMEA): http://www.emea.europa.eu

Comitato Scientifico

EditorLeonardo BologneseDipartimento Cardiovascolare, Azienda Ospedaliera Arezzo, via Pietro Nenni 22, 52100 Arezzo,e-mail: leonardobolognese@hotmail.com

Deputy EditorIacopo Olivotto

Associate Editorfor Cardiac SurgeryMassimo Villani

Consulting EditorMassimo Chiariello

Comitato EditorialeGiampaolo Cerisano, Leonardo De Luca, Giovanni Falsini, Aureliano Fraticelli,Guido Parodi, Nunzia Petix, Francesco Saia

Past EditorsAttilio Maseri, Pantaleo Giannuzzi, Giuseppe Ambrosio

RedazionePaola LuciolliAIM Publishing Srl, via Flaminia 1068, 00189 Roma, e-mail: p.luciolli@aimgroup.eu

Copertina:disegni di Leonardo da Vinci(1452-1519)Galleria dell’Accademia di Veneziae Windsor CastleRoyal Art Collection

Enrico Agabiti Rosei (Brescia)Giancarlo Agnelli (Perugia)Ottavio Alfieri (Milano)Felicita Andreotti (Roma)Piero Anversa (Boston, USA)Eloisa Arbustini (Pavia)Diego Ardissino (Parma)Antonio Barsotti (Genova)Luigi M. Biasucci (Roma)Paolo Biglioli (Milano)Alessandro Boccanelli (Roma)Roberto Bolli (Louisville, USA)Claudio Borghi (Bologna)Angelo Branzi (Bologna)Raffaele Calabrò (Napoli)Paolo G. Camici (Londra, UK)Maurizio C. Capogrossi (Roma)Mario Carminati (San Donato Milanese)Alberico L. Catapano (Milano)Claudio Cavallini (Perugia)Francesco Chiarella (Pietra Ligure)Antonio Colombo (Milano)Maurizio Cotrufo (Napoli)Filippo Crea (Roma)Giancarlo Crupi (Bergamo)Sergio Dalla Volta (Padova)Raffaele De Caterina (Chieti)Stefano De Servi (Legnano)Giuseppe Di Pasquale (Bologna)Giovanni de Simone (Napoli)Roberto Di Bartolomeo (Bologna)Carlo Di Mario (Londra, UK)Germano Di Sciascio (Roma)Francesco Fattirolli (Firenze)

Francesco Fedele (Roma)Roberto Ferrari (Ferrara)Paolo M. Fioretti (Udine)Fiorenzo Gaita (Asti)Marcello Galvani (Forlì)Antonello Gavazzi (Bergamo)Federico Gentile (Napoli)Paolo Golino (Caserta)Cesare Greco (Roma)Ernesto Greco (Torino)Giulio Guagliumi (Bergamo)Maurizio D. Guazzi (Milano)Licia Iacoviello (Campobasso)Sabino Iliceto (Padova)Ciro Indolfi (Catanzaro)Antonio L’Abbate (Pisa)Giovanni La Canna (Milano)Maria Teresa La Rovere (Montescano)Paola Lanfranchi (Montreal, Canada)Roberto Latini (Milano)Giuseppe Licata (Palermo)Ugolino Livi (Udine)Federico Lombardi (Milano)Gianni Losano (Torino)Aldo Pietro Maggioni (Firenze)Giuseppe Mancia (Monza)Pier Mannuccio Mannucci (Milano)Roberto Marchioli (S. Maria Imbaro)Bruno Marino (Roma)Paolo Marino (Novara)Luigi Martinelli (Genova)José Milei (Buenos Aires, Argentina)Alessandro Mugelli (Firenze)Gian Francesco Mureddu (Roma)

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Direttore ResponsabileMarinella Buongiorno

Registrazione del Tribunale di Roma n. 627/99 del 24 dicembre 1999

Finito di stampare il 22 febbraio 2010 dalle Arti Grafiche Trisvia delle Case Rosse 23, 00131 Roma, tel. 06.41294630, fax 06.41234750

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GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIAgià Italian Heart Journal Supplement

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PROCESSO AI GRANDI TRIAL

Gli studi FAME e BRAVE-3. Momenti di gloria per la cardiologia interventistica?

La cardiologia interventistica ha visto negli ultimi anni un progressivo incremento delle procedure e del-l’uso di dispositivi e farmaci. Parallelamente sono incrementati anche i costi relativi, che oggi gravanopesantemente sui bilanci dei nostri ospedali. Forse è arrivato il momento di fermarci ed analizzare accu-ratamente il nostro operato. È appropriato e giustificato tutto quello che facciamo? Gli studi che questo mese il Giornale mette sotto processo sono il FAME ed il BRAVE-3. Questi studi han-no avuto come oggetto rispettivamente l’utilizzo della rivascolarizzazione coronarica nei pazienti mul-tivasali e dell’abciximab nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. Ambedue gli studici costringono ad un ripensamento: è giustificato l’impianto di stent medicati in tutte le lesioni angio-graficamente significative? È razionale l’impiego dell’abciximab nei pazienti con infarto miocardico acu-to pretrattati con clopidogrel? La strada per la vittoria sulla malattia coronarica appare ancora lunga edirta di questioni intricate. Abbiamo quindi chiesto l’aiuto di quattro esperti cardiologi interventisti ita-liani per commentare ed interpretare i risultati di questi studi, che imporrebbero un sostanziale cambia-mento della nostra pratica clinica. Dai vivaci commenti di Giuseppe Musumeci e Ugo Limbruno per ilBRAVE-3 e di Emanuele Barbato ed Ezio Bramucci per il FAME, vedremo che non tutti la pensano allostesso modo ...

NUOVE COMPETENZE IN TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA

VAD ultima dea: l’assistenza cardiocircolatoria nello scompenso cardiaco terminale

Se l’attualissima epidemia dello scompenso cardiaco riflette i successi della cardiologia moderna (ridu-zione generalizzata della mortalità nei cardiopatici, conseguente aumento della morbilità), l’inevitabi-le, parallelo incremento dell’insufficienza cardiaca refrattaria è lo spettro che ne misura il limite. Dopogli iniziali entusiasmi, oggi sappiamo bene che il trapianto di cuore può rappresentare la soluzione so-lo per una piccola percentuale dei pazienti con scompenso terminale, in quanto il progressivo aumentodei candidati si scontra con l’elevata età media e l’alta prevalenza di malattie cardiovascolari nei poten-ziali donatori, con un netto calo delle donazioni “utili”. L’unica alternativa è rappresentata dai disposi-tivi di assistenza cardiocircolatoria, un’alternativa che viene perseguita dagli anni ’60, ma che solo dapoco rappresenta davvero una strada percorribile per i pazienti. Gli attuali dispositivi impiantabili sonoinfatti capaci di garantire un supporto circolatorio protratto senza penalizzare eccessivamente la quali-tà della vita. Soprattutto, studi come il REMATCH hanno dimostrato che questi dispositivi possono farela differenza nella prognosi dello scompenso refrattario. Per la serie dedicata alle nuove competenze interapia intensiva, presentiamo in questo numero la rassegna di Massimo Bonacchi et al., che ha il pre-gio di essere completa e ricca di dettagli tecnici, ma anche accessibile (ed anzi, espressamente rivolta) aduna platea cardiologica ampia. Uno dei messaggi contenuti nel lavoro è che al dispositivo di assistenzaventricolare (VAD) si pensa poco e si pensa tardi, davvero come ad un’ultima ratio, mentre quasi mai sene considera l’indicazione nei soggetti relativamente stabili, in cui sarebbero maggiori i benefici clinicie più giustificati gli alti costi iniziali. Non a caso, il commento editoriale di Ettore Vitali e Paolo Tartaraauspica un processo di evoluzione dell’assistenza cardiocircolatoria parallela a quello della dialisi: 40 an-ni fa, nessuno avrebbe immaginato un così diffuso impiego di una macchina per garantire la sopravvi-venza ai nefropatici in fase terminale. Ma cambiare la mentalità vigente riguarda il cardiologo anche aldi fuori della terapia intensiva.

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RASSEGNE

Vademecum per il cardio-radiologo: appropriatezza, requisiti professionali e ... guidaall’acquisto consapevole

La scienza delle immagini irrompe nella pratica quotidiana del cardiologo, con moto impetuoso ed inaumento, come uno tsunami virtuoso. Gli indubbi vantaggi cozzano però con l’aumento vertiginosodella spesa e del rischio radiologico, e con legittimi dubbi riguardo alle reali indicazioni e all’affidabi-lità clinica dei responsi, spesso oracolari, di metodiche ancora troppo nuove per aver superato il vagliodel tempo. Se si pensa al processo ventennale di evoluzione e validazione dell’ecocardiografia, adesempio, non può non sorgere qualche perplessità nell’osservare i tempi e i numeri su cui si basa l’ana-logo processo per le tecniche di avanguardia, complice la significativa pressione esercitata da parte del-le case produttrici. Inoltre, a differenza dell’ecocardiografia, tecniche come la risonanza magnetica nu-cleare e la tomografia computerizzata ad alta definizione impongono al cardiologo una coabitazionenon sempre facile (o una reciproca invasione di campo?) con il collega radiologo, aprendo tutta unaserie di problemi culturali, ma anche politici e gestionali, di non facile soluzione. Secondo uno dei po-chi principi che distinguono l’uomo dal primate, all’arrivo di nuovi strumenti segue il bisogno di istru-zioni e di regole. A questa nobile esigenza vengono incontro due lavori qui presentati: la guida allascelta di un’apparecchiatura di risonanza magnetica per lo studio dell’apparato cardiovascolare diAmedeo Chiribiri et al., che definisce gli standard di minima degli strumenti adatti al cardiologo e po-ne le basi per un “parlare comune” di tutti gli addetti ai lavori; e, più avanti nel numero, una disami-na delle indicazioni e dei requisiti professionali per la coronarografia non invasiva, di Massimo Lom-bardi et al., a nome delle Federazione Italiana di Cardiologia, in cui vengono affrontati gli aspetti tec-nici salienti ed i fattori umani condizionanti lo studio dell’albero coronarico con le diverse metodicheattualmente in uso.

Zenone, i farmaci e il paradosso della frequenza cardiaca

La rassegna di Marco Metra et al. non lascia spazio a dubbi: anche in cardiologia, la tartaruga batte ilpie’ veloce Achille! Si sa che in clinica, così come nel mondo animale, frequenze cardiache più elevatesi associano a una ridotta aspettativa di vita e ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari. Èaltresì ben noto che nei pazienti con cardiopatia ischemica o scompenso cardiaco, i farmaci che ridu-cono la frequenza cardiaca (soprattutto i betabloccanti) si sono dimostrati salva-vita. Tuttavia, l’effet-to favorevole di questi farmaci è mediato da vari altri meccanismi oltre quello cronotropo. Che andarpiano sia vincente sul correre, pertanto, sono soprattutto prove indiziarie a suggerirlo, mentre ad og-gi non è dato sapere con certezza se vi sia un vantaggio nell’elettivo controllo della frequenza del car-diopatico. Questo scenario potrebbe presto cambiare, in seguito all’ingresso in scena dell’ivabradina,un inibitore selettivo della corrente “pacemaker” per eccellenza. Nel lavoro qui presentato vengonoampiamente rivisitati il ruolo della frequenza cardiaca come fattore di rischio in vari ambiti della car-diologia, i meccanismi che legano la frequenza al rischio cardiovascolare, e le nuove implicazioni delcontrollo selettivo della frequenza offerto dall’ivabradina, come emerge dai risultati dello studioBEAUTIFUL.

La segnalazione beta-adrenergica e il trattamento dello scompenso

In una prospettiva diversa, ma sempre strettamente collegata al problema della fre-quenza cardiaca, il lavoro di Gabriele Giacomo Schiattarella et al. si addentra nei mec-canismi molecolari più fini della stimolazione adrenergica del cuore. Le vie di segnala-zione a partenza dai recettori beta-adrenergici, oggi ben conosciute, hanno permesso dicaratterizzare tali recettori come veri e propri sensori precoci di stress cardiaco. Agendosui meccanismi molecolari attivi a valle dei beta-recettori, è attualmente possibile svilup-pare e sperimentare nuove strategie terapeutiche nei pazienti con scompenso cardiaco,quali l’inibizione della proteina chinasi �ARK1 o della fosfoinositolo 3-chinasi. Similitrattamenti, complementari e sinergici con i classici agenti betabloccanti, sono poten-

zialmente in grado di portare un importante contributo al miglioramento della prognosi in questi pa-zienti. La tenzone neurormonale che si combatte nel cuore scompensato viene ulteriormente appro-fondita dal bel commento editoriale di Michele Emdin et al. E che di tenzone si tratti, secondo questiautori, non v’è alcun dubbio: “Tra fuggire e combattere, nella sindrome di adattamento allo scom-penso l’organismo impugna le armi contro un mare di affanni, per combatterli. La sua arma più effi-

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cace è la spada adrenergica, che impiega la riserva inotropa, cronotropa e vasocostrittiva. Quest’ar-ma si rivolge infine verso chi la impugna. Terapie antagoniste o rimodulanti possono agire da scudoprotettivo e non annullare bensì ripristinare un’attivazione neurormonale equilibrata, ovvero di com-penso; la ricerca di nuovi strumenti per integrare quelli attualmente a disposizione è benvenuta e ne-cessaria”.

STUDI OSSERVAZIONALI

Conoscere lo scompenso cardiaco in Italia: i dati del registro GIPSI e l’indagine conoscitivadella Regione Marche

Troppo spesso la realtà epidemiologica dei nostri pazienti è assai diversa sia da quella dei trial rando-mizzati, che da quella delle grandi casistiche anglosassoni, prima fra tutte la popolazione dello studioFramingham. Per questo, tra gli obiettivi del Giornale c’è anche quello di favorire la divulgazione di da-ti che rappresentino la realtà italiana. A testimonianza di questo impegno, vengono qui presentati duelavori osservazionali di notevole interesse per la definizione del “problema scompenso” nel paese. Nelprimo, Edoardo Gronda et al. ci descrivono le differenze tra la popolazione maschile e femminile a ri-schio ed affetta da insufficienza cardiaca, come emergono nell’ambito ancora largamente inesploratodella medicina generale. I dati riportati appartengono al registro GIPSI (Gestione Integrata ProgettoScompenso in Italia), condotto presso gli ambulatori di 260 medici di base sparsi sul territorio naziona-le, e ci svelano interessanti differenze nei profili a rischio di scompenso cardiaco tra i due sessi. A segui-re, lo studio di Franco Racco et al. riporta i risultati di una indagine conoscitiva sulla gestione dello scom-penso cardiaco nella Regione Marche, evidenziando i buoni risultati delle strutture appositamente de-dicate, laddove presenti, ma anche la sostanziale carenza delle stesse sul territorio regionale, e la neces-sità di perseguire una reale integrazione tra ospedale e territorio, per fronteggiare le implicazioni so-ciali oltre che sanitarie dello scompenso.

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Organo Ufficiale dellaFederazione Italiana di CardiologiaOrgano Ufficiale dellaSocietà Italiana di Chirurgia Cardiaca

già Italian Heart Journal Supplement

GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIA

173Emanuele Barbato, Ezio BramucciLo studio FAMEThe FAME study

177Giuseppe Musumeci, Ugo LimbrunoLo studio BRAVE-3The BRAVE-3 study

182Massimo Bonacchi, Massimo Massetti, Guido SaniRuolo attuale dell’assistenza cardiocircolatoria nel trattamento dell’insufficienza cardiacaActual role of cardiocirculatory assistance in heart failure treatment

192Ettore Vitali, Paolo TartaraCOMMENTO EDITORIALE. Chi più spende, meglio spende. Presente e futuro dell’assistenza ventricolare meccanicaEDITORIAL COMMENT. The present and future of mechanical circulatory support: when spending more means spending wisely

195Amedeo Chiribiri, Luigi Natale, Massimo Lombardi, per il Gruppo di Studio sullaRisonanza Magnetica Cardiovascolare della Società Italiana di CardiologiaGuida alla scelta di un’apparecchiatura per l’esecuzione di esami di risonanza magneticacardiovascolare: le caratteristiche minimeGuide to the purchase of a cardiovascular magnetic resonance scanner: minimum requirements

209Marco Metra, Valerio Zacà, Carlo Lombardi, Silvia Bugatti, Livio Dei CasLa frequenza cardiaca: fattore di rischio o epifenomeno?Heart rate: a risk factor or an epiphenomenon?

221Gabriele Giacomo Schiattarella, Cinzia Perrino, Giuseppe Gargiulo, Sabato Sorrentino, Anna Franzone, Giuliana Capretti, Giovanni Esposito, Massimo ChiarielloNuovi concetti nella segnalazione �-adrenergica: prospettive terapeuticheper lo scompenso cardiacoNovel concepts in �-adrenergic receptor signaling: therapeutic options for heart failure

229Michele Emdin, Giuseppe Vergaro, Alberto Giannoni, Claudio PassinoCOMMENTO EDITORIALE. Attivazione adrenergica nello scompenso cardiaco: blocco o riequilibrio?EDITORIAL COMMENT. Adrenergic activation in heart failure: blockade or rebalance?

Processo aigrandi trialGreat trials on trial

RassegneCurrent perspectives

Nuove competenzein terapia intensivacardiologicaClinical competencein the intensivecardiac care unit

233Edoardo Gronda, Alberto Aronica, Marco Visconti, Antonio Di Malta, Daniela Pini,Maurizio Mangiavacchi, Bruno Andreuzzi, Annamaria Municinò, Stefano Genovese,Emanuela MorenghiDifferenze tra la popolazione maschile e femminile a rischio ed affetta da insufficienzacardiaca nel mondo reale della medicina generale. I dati del registro GIPSI(Gestione Integrata Progetto Scompenso in Italia)Gender differences of at risk patients with overt heart failure in the real world of generalpractice. Data from the GIPSI (Gestione Integrata Progetto Scompenso in Italia) registry

239Franco Racco, Domenico Gabrielli, Alberto Deales, per il Gruppo di CoordinamentoRegionaleIndagine conoscitiva sulla gestione dello scompenso cardiaco nella Regione MarcheQuestionnaire survey of the management of heart failure in the Marche Region, Italy

246Gabriele Giuliani, Akiko Maehara, Guido ParodiValutazione della risposta vascolare all’impianto di stent medicato sul tronco comune mediante tomografia a coerenza otticaVessel response evaluation by optical coherence tomography after drug-eluting stent implantation in the left main coronary artery

247Massimo Lombardi, Giancarlo Casolo, Francesco Romeo, Giovanni Bisignani,Luigi Oltrona Visconti, Mauro Pepi, Gianmario SambucetiCoronarografia non invasiva: indicazioni e requisiti professionaliNon-invasive coronary angiography: clinical indications and professional background

260Lettere all’Editor Valentino Borghetti, Alessandro Pardini, Bruno Pezza

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CorrispondenzaCorrespondence

Position paperPosition paper

Studi osservazionaliObservational studies

Immagini in medicinacardiovascolareImages in cardiovascularmedicine