Upload
duongnguyet
View
327
Download
16
Embed Size (px)
Citation preview
Peran Dan Fungsi Verifikator Internal Dalam Pencegahan Fraud serta Dispute Klaim
OUTLINE1. Tugas dan Kompetensi Verifikator Internal2. Pencegahan Fraud3. Penyelesaian Dispute Klaim4. Keseimpulan
Kompetensi Verifikator Internal1. Memahami Sistem INA-CBG2. Memahami Koding (ICD-10 dan ICD 9CM)3. Lebih baik yang berlatar belakang medis (Perawat atau Dokter)4. Menguasai Regulasi terkait implementasi JKN
Pelayanan
Rekam Medis(Resume) E-Klaim
Instalasi RekamMedis
Verifikator Internal
Proses KlaimResume
Vedika
Potensi FRAUD/Potensi DISPUTE
Bisnis Proses
Vidi(logic Verifikasiterstandart)Vclaim
Mengapa ada Potensi Fraud dalam JKN?Penyebab fraud (Shahriari, 2001) : 1.Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan danbeban layanan kesehatan2.Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai3.Kekurangan pasokan peralatan medis4.Inefisiensi dalam sistem5.Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan6.Tenaga medis bergaji rendah7.Faktor budaya
Ketidaktahuan Adanya peluang Pemahaman yang belum baik ttg kapitasi & INA CBG
Belum ada sanksi Belum ada sistem/upaya pencegahan fraud
Sesuai dengan Permenkes 36 Tahun 2015 :1. Kejadian fraud oleh peserta2. Kejadian fraud oleh penyelenggaran program dalamhal ini petugas BPJS Kesehatan atau pembayarasurasi lain/asuransi private3. Kejadian fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan(pemberi pelayan kesehatan seperti dokter, perawat,farmasis, atau lainnya) atau Institusi pelayanankesehatan, institusi penelitian kesehatan)4. Kejadian fraud oleh penyedia obat dan alat kesehatan
JKNPESERTA
BPJS
PENYEDIAOBAT & ALKES
PROVIDER
Pelaku Kejadian Fraud
Potensi Kecurangan di FKRTL 1 Upcoding2 Type of room change3 Unnecessary treatment4 No Medical Value5 Service Unbundling or Fragmentation6 Phantom Prosedur7 Standard of care8 Cancelled Service9 Readmisi
10 Phantom Billing11 Inflated Bills12 Repeat billing13 Length of Stay14 Cloning15 Penggunaan Ventilator berlebih16 Iur Biaya17 Self Referral
TOTAL
NO TIPE FRAUD
Phantom Biling Data tidak sesuai antara yang terdapat dalam Rekam Medis dengan data pengajuan klaim. Pasien tidak di rawat inap ditagihkan menjadi rawat inap
Upcoding Tindakan yang ditagihkan tidak sesuai dengan diagnosa DPJP/laporan operasi Penentuan kode diagnosa utama tidak sesuai dengan kondisi pasien Penambahan diagnosis/prosedur yang tidak sesuai dengan kondisi riil
Manajemen Rumah Sakit• Membentuk Tim Anti-Fraud dalam JKN• Penguatan tim verifikator/investigator/auditor internal pada SPI• Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO/PPK/CP• Membentuk Tim Edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan • Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan dan memperbaiki potensi Fraud• Memberlakukan sistem remunerasi berbasis kinerja untuk pembagian jasa• Evaluasi pembiayaan dan mutu pelayanan post-claimmemanfaatkan data SIMRS dan feedback klaim
Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (1)
Membentuk Tim Anti-Fraud di setiap RS, yang terdiri dari unsur SPI, Komite Medik, PerekamMedik, Koder, dan unsur lain yang terkait
KETUA
SPI KOMITEMEDIK PEREKAMMEDIK KODER FARMASI DLL
SEKRETARIS
Tim Anti-Fraud di Rumah Sakit
Dokter• Edukasi tentang langkah-langkah pencegahan dansanksi Fraud• Memberikan pemahaman mengenai sistempembiayaan dalam JKN dan penggunaan sistimcoding yg berlaku• Menyusun dan meningkatkan ketaatan dalamimplementasi SPO/PPK/CP• Menulis dan memberikan resume medis secarabenar, jelas, lengkap dan tepat waktu
Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (2)
Kodera) Edukasi tentang potensi fraud sertaupaya pencegahannyab) Pelatihan dan edukasi coding yangbenarc) Penyesuaian beban kerja koder denganjumlah tenaga dan kompetensinya.d) Meningkatkan interaksi petugas koderdengan DPJP atau staf klinis dalammemastikan diagnosis dan prosedur
Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (3)
Strategi Pencegahan Frauddi Fasilitas Kesehatan (1)Pencegahan dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit
Tujuan Umum :Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan NasionalTujuan Khusus• Mengidentifikasi kegiatan yang beresiko tinggi menjadi tindakankecuranan atau penyalahgunaan dari regulasi maupun sistem yangada dalam implementasi JKN• Mencegah pelaku potensial melakukan penyimpangan dalampelaksanaan JKN untuk mendapatkan keuntungan• memperkuat pengendalian di internal faskes
Tugas Tim Anti-Fraud : Mensosialisasikan perubahan dan budayakerja yang baru yang berorientasi padakendali mutu dan kendali biaya Mendorong pelaksanaan Good Corporatedan Good Clinical Governance Melakukan upaya pencegahan fraud Monitoring dan evaluasi Pelaporan
Dalam melakukan tugasnya, Tim Anti Fraudbekerjasama dengan BPJS Kesehatan
PENANGANAN FRAUD
KECURANGAN
BPJSK
DINKES
KEMKES
KPK Tim Bersama dlm PenangananKecurangan JKN KECURANGAN
SEBELUM TIM BERSAMA SESUDAH TIM BERSAMA
T i m B e r s am a P e n an g an an K e c u r an g a n J K N
Pokja Pencegahan Pokja Deteksi Pokja Penyelesaian• menyusun pedomanpencegahan kecuranganJKN yang harusdilakukan oleh fasilitaskesehatan• Mengkoordinasikanpakar/ahli dan atauinstansi terkait ygdiperlukan dlmpedoman pencegahankecurangan JKN
- menyusun pedoman deteksikecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensikecurangan dalam JKN danmekanisme tindak lanjut- Mengkoordinasikan pakar/ahli danatau instansi terkait yg diperlukandalam rangka penyusunanpedomandeteksi kecurangan dalamJKN- melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalamJKN sebagai dasar pelaksanaanpiloting
• menyusun pedomanpenyelesaian kecurangandalam JKN yang mencakup tingkatankecurangan, tata carapenyelesaian, dan sanksiyang akan diterapkan• Mengkoordinasikanpakar/ahli dan atauinstansi terkait ygdiperlukan dalam rangkapenyusunan pedomanpenyelesaian kecurangandalam JKN
MEKANISME PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM INA-CBG
Dasar HukumPermenkes No. 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKNPermenke No. 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Klinis (Clinical Advisori)SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.51 Tahun 2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
PMK No. 28 Tahun 2014BAB. VIIMonitoring, Evaluasi dan Penanganan Keluhan
Dasar MasalahMasalah Administratif
Masalah Jenis PerawatanPerbedaan persepsi tentang ICD
Masalah Medis
Tahapan Penyelesaian MasalahTim Monev Pusat & Kemkes
Tim Monev Profinsi
Cara musyawarah
Tim Monev Kab/Kota
SE Direktur Pelayanan BPJS KesehatanNomor 51 Tahun 2016TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor PusatWaktu (hari kerja)
Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hariDispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari
Kesimpulan1. Sebelum melakukan koding sebaiknya dilakukan evaluasi diagnosis yang akan dikoding2. Tetapkan kode sesuai dengan aturan koding yang berlaku3. Lakukan analisis post klaim4. Lakukan sosialisasi koding secara internal
TERIMA KASIH
24
Untuk Indonesia yang lebih sehat
JAMINANKESEHATANNASIONAL