R. PERAWATAN PERINATOLOGI (R..…) RSU Dr. Adjidarmo

PENGKAJIAN

PERAWATAN

NAMA:………………………

UMUR:………………………

No. CM:

Kamar :

A. IDENTITAS BAYITgl. Lahir : ………………………………………………...….. Jam: ………………………….Tgl. Masuk RS : ………………………………………………...….. Jam: ………………………….Kiriman dari : ………………………………………………...…..Jenis Persalinan : ………………………………………………...…..

B. IDENTITAS ORANG TUANama Ibu : ……………………………………….. Nama Ayah : …………………………….Umur : ……………………………………….. Umur : …………………………….Agama : ……………………………………….. Agama : …………………………….Pendidikan : ……………………………………….. Pendidikan : …………………………….Perkawinan : ……………………………………….. Pekerjaan : …………………………….HPHT : ……………………………………….. Perkawinan : …………………………….Umur Kehamilan : ………………………………………..

C. PEMERIKSAAN TANDA VITALNadi : ………………………………………………...….. x/menitRespirasi : ………………………………………………...….. x/menitSuhu : ………………………………………………...….. ℃AFGAR SCORE : ………………………………………………...….. 5 menit

D. DATA FISIKBB : ……………………………….. Panjang Tangan : …………………………….Panjang Badan : ……………………………….. Panjang Kaki : …………………………….Lingkar Kepala : ……………………………….. P. Kepala-Sympisis : …………………………….Lingkar Lengan : ……………………………….. P. Sympisis Kaki : …………………………….Lingkar Dada : ………………………………..