CHIRURGIA DELLCHIRURGIA DELL’’OBESITOBESITÀÀ GRAVEGRAVE

Perché :LL’’obesitobesitàà grave incrementa il rischio di grave incrementa il rischio di mortalitmortalitàà per aumentata incidenza di diverse per aumentata incidenza di diverse patologie patologie !!

Corso formazione specifica in Medicina Generale

Ordine Medici di Reggio Emilia 27-5-09

Dott.Angela Codifava

La chirurgia bariatrica è trattamento multidisciplinare dell’obesità grave

delle altre opportunità terapeutiche

solo dopo il fallimentofallimento

•Il principio si basa sulla diminuzione dell’assorbimento intestinale, sul restringimento dello stomaco o sulla combinazione dei due principi

INDICE DI MASSA CORPOREA E GRADI DI OBESITÀ

MODERATA : IMC uguale o maggiore di 30 kg/m²;SEVERA : IMC compreso tra 35 e 40 kg/ m²;PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore di 40 kg/ m²;SUPER-OBESITA’: IMC tra 50 e 60 kg/ m²;SUPER/SUPER-OBESITA’: IMC oltre 60 kg/ m²;

PESO (kg)PESO (kg)

IMC (o BMI) = IMC (o BMI) = ————————————————

ALTEZZAALTEZZA²² (m(m²²))

INDICAZIONIINDICAZIONI

• età compresa tra 18 e 60 anni (salvo eccezioni);

• OBESITA’ PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore di 40 kg/ m²;

• Obesità stabile o ingravescente da almeno 5 anni, malgrado il trattamento medico;

• IMC (BMI) uguale o maggiore di 35 kg/ m² in presenza di COMORBIDITÀ (ipertensione, diabete i tipo2,disturbi respiratori, artropatie radiologicamente documentate).

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

cause endocrine;cause endocrine;dipendenze (alcool o altre sostanze);dipendenze (alcool o altre sostanze);presenza di trapianti dpresenza di trapianti d’’organo;organo;tumori;tumori;cirrosi o epatiti croniche documentate;cirrosi o epatiti croniche documentate;dialisi;dialisi;problemi psicopatologici o disturbi del problemi psicopatologici o disturbi del

comportamento alimentare;comportamento alimentare;valutata incapacitvalutata incapacitàà o impossibilito impossibilitàà di di

comprendere e/o cooperare.comprendere e/o cooperare.

RESTRITTIVIRESTRITTIVI

MALASSORBITIVIMALASSORBITIVI

MISTIMISTI

finalizzati al restringimento della cavitàgastrica, allo scopo di impedire l’eccessivo apporto di alimenti,

anticipando il senso di sazietà con un ostacolo di tipo meccanico

RESTRITTIVIRESTRITTIVI

Controindicati in pazienti: Sweet eaters Binge eatersControindicati in pazienti: Sweet eaters Binge eaters

Snakers Scarsa compliance a restrizioni dieteteticheSnakers Scarsa compliance a restrizioni dietetetiche

Scarsa compliance al followScarsa compliance al follow--up Superobesiup Superobesi

BENDAGGIO GASTRICO CALIBRABILEBENDAGGIO GASTRICO CALIBRABILELaparoscopic Adjustable Silicone Gastric BandingLaparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding (LASGB)(LASGB)

• Facile realizzazione• Laparoscopia• Calibrabile• Reversibile• Spinta commerciale

15-20 ml

COMPLICANZE INTRAOPERTORIE COMPLICANZE INTRAOPERTORIE DEL BENDAGGIO GASTRICODEL BENDAGGIO GASTRICO

perforazioni visceraliemorragia (fegato, milza, vasi brevi, a. epatica sin., vasi frenici)impossibilità ad eseguire manovre adeguate per scarso spazio operatorio da eccesso adip

Mortalità• Precoce = 0,05 % (2/2807)• Tardiva = 0,09 % (1/1085)

< 2%

MORBILlTMORBILlTÀÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICODOPO BENDAGGIO GASTRICO

Complicanze postoperatorie precoci• Perforazione digestiva o fistola (esofago o

stomaco)• Dilatazione acuta e scivolamento precoce• Complicazioni respiratorie (PNX, embolia p.)• Ematoma, infezione

Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004

2,2 %

MORBIDITMORBIDITÀÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICODOPO BENDAGGIO GASTRICO

Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004

Complicanze postoperatorie tardive :• Scivolamento tardivo e dilatazione della tasca• Migrazione intragastrica• Dilatazione esofagea• Complicanze di catetere e port (infezione,

rottura del catetere, deconnessione, rotazione)

• Complicanze funzionali (pirosi, vomito)

•5-11%

SLIPPAGESLIPPAGE

scivolamento anteriore

scivolamento posteriore

LA GASTROPLASTICA LA GASTROPLASTICA VERTICALE CALIBRATAVERTICALE CALIBRATA

VBG sec Mason VBG sec Mc Lean

COMPLICANZE INTRAOPERATORIE COMPLICANZE INTRAOPERATORIE NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE

CALIBRATACALIBRATA• Emorragie (ligamento epato-gastrico, linee di

sutura, milza e primo vaso gastrico breve)• Lesioni da cauterizzazione o stiramento della

parete gastrica o esofagea (vanno riparate e drenate)

• Lesioni da cauterizzazione del n. vago

COMPLICANZE POSTOPERATORIE COMPLICANZE POSTOPERATORIE PRECOCI NELLA GASTROPLASTICA PRECOCI NELLA GASTROPLASTICA

VERTICALE CALIBRATAVERTICALE CALIBRATA

• Emorragia• Fistola da deiscenza di linea di sutura

meccanica• Perforazione gastrica ascrivibile a lesioni

misconosciute in fase operatoria

2,5 – 14 % laparotomia1,6 – 7,6 % laparoscopia

COMPLICANZE POSTOPERATORIE COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE NELLA GASTROPLASTICA TARDIVE NELLA GASTROPLASTICA

VERTICALE CALIBRATAVERTICALE CALIBRATA

• Intolleranza alimentare (carne, pane, pasta)• Stenosi neo-piloro• Erosione e/o migrazione della benderella (1-2 %)• Vomito, reflusso gastro-esofageo (1-2 %)

Deiscenza sutura verticaleDeiscenza sutura verticalegastroplastiche sec. Masongastroplastiche sec. Mason

Vari pazienti mantengono il risultato

Calibrofistola gastro-gastrica Compliance

Il Pallone Intragastrico nella Il Pallone Intragastrico nella Terapia della ObesitTerapia della Obesitàà

Materiale plasticoMateriale plasticoForma cilindricaForma cilindricaBordi taglientiBordi taglientiGonfiato ad ariaGonfiato ad aria

Taylor intragastric balloonTaylor intragastric balloon

EduardEduard--Garren bubbleGarren bubble

I Precedenti:I Precedenti:

••SiliconeSilicone••SfericoSferico••Gonfiato Gonfiato con liquidocon liquido

LL’’attuale (BIB)attuale (BIB)

unun’’alternativa al alternativa al trattamento chirurgico !trattamento chirurgico !

un intervento Cosmetico !un intervento Cosmetico !

un trattamento definitivo ! un trattamento definitivo !

Il BIB non Il BIB non èè ::

ma ma èè un trattamento efficace un trattamento efficace

IndicazioniIndicazioni

--Selezione dei candidati alla chirurgia restrittivaSelezione dei candidati alla chirurgia restrittiva

BIB TESTBIB TEST

--Riduzione del rischio operatorioRiduzione del rischio operatorio

--NecessitNecessitàà di un rapido calo ponderaledi un rapido calo ponderale

--Trattamento di Trattamento di ““Attesa Attesa ““ in minorenniin minorenni

ControindicazioniControindicazioni

--Pregressi interventi resettivi gastrointestinaliPregressi interventi resettivi gastrointestinali

-- ulcera peptica gastrite od esofagiteulcera peptica gastrite od esofagite

--Ernia iatale > 5 cmErnia iatale > 5 cm

--Assunzione anticoagulanti,f.gastrolesivi, cortisoniciAssunzione anticoagulanti,f.gastrolesivi, cortisonici

--Diatesi emorragicheDiatesi emorragiche

--Dipendenza da alcool o drogheDipendenza da alcool o droghe

--GravidanzaGravidanza

--Turbe psichicheTurbe psichiche

••Nausea e vomito persistenti (3 %)Nausea e vomito persistenti (3 %)

••Dolori addominaliDolori addominali

••Ulcera peptica (1 %) Ulcera peptica (1 %)

••Ulcera da decubito (1 %)Ulcera da decubito (1 %)

••Crisi vagaliCrisi vagali

••Meteorismo ( 8 %)Meteorismo ( 8 %)

••Desufflazione del BIB (4 %)Desufflazione del BIB (4 %)

••Perforazione gastricaPerforazione gastrica

••EmorragiaEmorragia

••Occlusione intesinaleOcclusione intesinale

ComplicanzeComplicanze

RIMOZIONERIMOZIONE

Dopo 185 ggDopo 185 gg. Dopo 221 ggDopo 221 gg

Interventi mistiBy-pass gastro-digiunale (Mason - Ito 1966)

Associava riduzione del volumedello stomaco con una gastro-digiunostomia

Storia del GBPStoria del GBPM.DeitelM.Deitel Surgery for the Morbidly obese patientSurgery for the Morbidly obese patient

Dall’osservazione che i pazienti operati di gastrectomia subtotale (sec. Billroth II), per ulcera peptica, dimagrivano e manifestavano sazietàprecoce, Mason realizzò il by-pass gastrico, come alternativa tecnica alla chirurgia bariatrica restrittiva.

GBP Mason, University of Iowa, 1966GBP Mason, University of Iowa, 1966

Per la sua complessitàtecnica e complicanze che ne potevano conseguire, non riscosse immediato successo.

Laparoscopic Gastric ByLaparoscopic Gastric By--passpass

Nel 1994 Wittgrove e Clark furono i primi a realizzare un by-pass gastrico con accesso laparoscopico

INDICAZIONI DEL BYINDICAZIONI DEL BY--PASS GASTRICOPASS GASTRICO

BMI > 50 kg/m²

Fallimento di una pregressa procedura restrittiva

Disordini metabolici (diabete II tipo, iperlipidemie)

Disturbi del comportamento alimentare (scarsa compliance ai regimi dietetici dei restrittivi)

Sweet eaters: sindrome post-cibale

FisiopatologiaFisiopatologiaM. Koopmans, A Sclafani (1981)M. Koopmans, A Sclafani (1981)

CiboCibo

Segnali nervosi o umoraliSegnali nervosi o umorali

Riduzione appetitoRiduzione appetitoe calo ponderalee calo ponderale

IleoIleo

diencefalodiencefalo

(N. Scopinaro,Attualit(N. Scopinaro,Attualitàà in Chirurgia Bariatrica, 2001)in Chirurgia Bariatrica, 2001)

Assenza di cibo nello stomaco e nel duodeno

GRELINA

IpotalamoNeuropeptidi:Neuropeptidi:NPY/AgRPNPY/AgRP

Grelina: relina:

famefame

EFFETTO ORESSIZZANTEEFFETTO ORESSIZZANTE

++

Ormone prodotto da cellule localizzate nel tubo Ormone prodotto da cellule localizzate nel tubo gastroenterico prevalentemente a livello del fondo gastrico e gastroenterico prevalentemente a livello del fondo gastrico e del duodenodel duodeno

++

Il fondo gastrico produce la grelinaIl fondo gastrico produce la grelina

Il fondo gastrico non èpiù stimolato a produrre la grelina

Valori soppressi di grelina dopo il GBPValori soppressi di grelina dopo il GBP

ByBy--passpass Gastrico:Gastrico: FisiopatologiaFisiopatologia

MortalitMortalitàà 0,6%0,6%

GRELINAGRELINA

Stomaco e duodeno Stomaco e duodeno sempre vuotisempre vuoti

GRELINAGRELINA

FAMEFAME

Override inhibitionOverride inhibition

(Cummings, Arch. Surg. 2003)(Cummings, Arch. Surg. 2003)

Assunzione ciboAssunzione cibo

Frequenza dei pastiFrequenza dei pasti

ByBy--passpass GastricoGastrico:: FisiopatologiaFisiopatologia

EFFETTO EFFETTO DEL GASTRIC BYDEL GASTRIC BY--PASSPASSSULLE COMORBIDITSULLE COMORBIDITÀÀ

Schauer PR; Ann Surg 2000

96 %96 %IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

83 %83 %IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia

89 %89 %ArtrosiArtrosi83 %83 %Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

96 %96 %RGERGE

93 %93 %Apnea del sonnoApnea del sonno

88 %88 %IpertensioneIpertensione100 %100 %Diabete II tipoDiabete II tipo

GUARIGIONE O MIGLIORAMENTO

COMORBIDITÀ

DIVERSIONE BILIOPANCREATICADIVERSIONE BILIOPANCREATICA

Diversione bilioDiversione bilio--pancreatica pancreatica sec. Scopinarosec. Scopinaro

Diversione bilioDiversione bilio--pancreatica pancreatica con duodenal switch con duodenal switch (Hess e Marceau)(Hess e Marceau)

Numerose casistiche riportate in letteratura documentano Numerose casistiche riportate in letteratura documentano ll’’efficacia della BPD con effetti costanti in termini di:efficacia della BPD con effetti costanti in termini di:•• Calo ponderale e mantenimento dellCalo ponderale e mantenimento dell’’%EWL nel tempo%EWL nel tempo•• Risoluzione delle patologie associateRisoluzione delle patologie associate•• Miglioramento della qualitMiglioramento della qualitàà di vitadi vita

La BPD La BPD èè una procedura molto efficace ma pericolosa una procedura molto efficace ma pericolosa se male utilizzata, con alta incidenza di effetti collateralse male utilizzata, con alta incidenza di effetti collaterali i

e complicanze, anche gravi.e complicanze, anche gravi.

La maggior parte delle complicanze e degli effetti La maggior parte delle complicanze e degli effetti collaterali della BPD sono prevedibili e curabili con:collaterali della BPD sono prevedibili e curabili con:•• Adattamento della procedura al pazienteAdattamento della procedura al paziente•• Opportune correzioni dieteticheOpportune correzioni dietetiche•• SupplementazioniSupplementazioni•• FollowFollow--up adeguatoup adeguato

Malnutrizione proteica ricorrente, calo ponderale Malnutrizione proteica ricorrente, calo ponderale eccessivo, diarrea / intolleranza ai problemi legati eccessivo, diarrea / intolleranza ai problemi legati allall’’alvo possono richiedere una procedura di revisione alvo possono richiedere una procedura di revisione o di restaurazione.o di restaurazione.

LAPAROSCOPIA IN CHIRURGIA BARIATRICALAPAROSCOPIA IN CHIRURGIA BARIATRICA

VANTAGGI• Diminuito trauma per il paziente e minor

immunodepressione • Minor incidenza di laparocele• Minor incidenza di aderenze• Minori complicanze respiratorie• Minore dolore postoperatorio• Miglior risultato estetico• Degenza più breve

CONCLUSIONI GENERALICONCLUSIONI GENERALI

Chirurgia bariatrica trattamento multispecialisticoLavoro di équipe endocrinologi psicologi e psichiatri

dietologi e nutrizionisti internisti chirurghi, infermieri e fisioterapisti

La selezione dei pazienti candidati rigida per: limitare le complicanze e migliorare i risultati Collaborazione follow-up dei pazienti operati

CONCLUSIONI GENERALICONCLUSIONI GENERALI

• La selezione dei pazienti candidati alla chirurgiadeve essere rigida per:

limitare le complicanzemigliorare i risultati

• Nella selezione tenere presente quali pazientisono buoni candidati e quale tipo di intervento èpiù adatto