Embed Size (px)
Citation preview
Michele Zini
Osteoporosi
Michele ZiniUnità Operativa di Endocrinologia
Arcispedale “S. Maria Nuova” IRCCS, Reggio Emilia
Francesca CrottiFrancesca CrottiCaso clinicoCaso clinico
Gianna, 69 anni, in menopausa dall’età di 50 anni, nel 2004 a seguito di trauma presenta
una frattura del piatto tibiale sx, per cui esegue immobilizzazione, profilassi
tromboembolica con calciparina, FKT al termine della immobilizzazione.
Soffre di depressione, colon irritabile, ipertensione arteriosa lieve, ipoacusia neurosensoriale di entità medio-grave.
Esegue una MOC vertebrale e femorale nell’Ottobre del 2005, che rileva un T-score di -2,9.
Esami bioumorali:test reumatologici: negPTH: 42 pg/mlVES: 35
Non reperibili valori di calcemia, calcio ionizzato, vitamina D,fosfatasi alcalina totale e isoenzima osseo.
Domande:
• Si può definire osteoporotica? Quali sono i criteri diagnostici? (T-score<-2,5 è sufficiente?)
• A chi ha senso effettuare lo studio densitometrico? Femorale o vertebrale o entrambi?
• Quali quadri clinici ci devono far sospettare una osteoporosi?
• Qual è il significato del T-score e dello Z-score?
• Quale rischio di frattura ha la nostra signora?
Viene iniziata una terapia con Osseor e Natecal D3, che la signora assume per un anno.
Riesegue MOC nel Febbraio 2007, che evidenzia un T-score di -2,5.
Domande
• Confermiamo la terapia? Quali altri farmaci avremmo potuto utilizzare? (Indicati gli estrogeni? Rapporto rischio/beneficio)
Dopo la MOC la terapia viene continuata senza modifiche.
Domande
• Quale può essere il monitoraggio con MOC ed esami bioumorali della patologia osteoporotica di Gianna?
• Con quali termini temporali è appropriato effettuarlo?
Gianna esegue MOC nel Gennaio 2008 (T-score -2,6= patologia stabile), nell’Aprile 2009 (T-score -2,6= patologia
stabile), nel Giugno 2010 (T-score -2,8).Terapia: la signora continua a integrare calcio e vitamina D
fino al 2010; con l’ultima MOC viene introdotto il bifosfonato (Alendronato/colecalcierolo).
Domande
• Per quanto tempo continuare ad assumere il bifosfonato?
• E se la signora non lo tollerasse? (Effetti collaterali dei bifosfonati…)
MOC Giugno 2011: T-score vert -2,7 e femorale -1,9. Attualmente la signora sta continuando la terapia con
bifosfonato + calcio+ vitamina D.
Altre possibili domande
• Quali farmaci peggiorano l’osteoporosi? (glucocorticoidi, antiestrogeni, …)
• E’ raccomandato in ogni caso fare una visita odontoiatrica con studio del cavo orale prima di intraprendere una terapia con bifosfonati?
Per ricordare…NOTA 79 AIFA
Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 di cui alla determinazione del 16 luglio 2009.
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:
- soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi;
ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3
- soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore- soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi)- soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) econ almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi:
- storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore
- artrite reumatoide e altre connettiviti- pregressa frattura osteoporotica al polso- menopausa prima 45 anni di età- terapia cortisonica cronica
ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene, ranelato di stronzio.
- soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale.La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano
teriparatide, ormone paratiroideo
- soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate.
La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano
Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni èraccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata. Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN.La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.
Michele Zini
FAQ - FREQUENTLY ASKED QUESTIONS
• Come si classifica la osteoporosi ?• Chi deve essere sottoposto a MOC ?• Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi ?• In che rapporto sono MOC e radiografia standard ?• A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo ?• Quale metodo per la MOC ?• Quali sedi misurare ?• Quando ripetere la MOC ?• Ogni quanto tempo ripetere la MOC ?• Quali sono le cause di osteoporosi secondaria ?• Quali esami di laboratorio è utile prescrivere ?• Esistono provvedimenti di prevenzione ?• Esistono terapie non farmacologiche ?• Quali sono i pazienti candidati al trattamento farmacologico ?• Quali farmaci usare ?
Michele Zini
Come si classifica la osteoporosi ?
Michele Zini
Chi deve essere sottoposto a MOC ?
Michele Zini
Chi deve essere sottoposto a MOC ?
Michele Zini
Quali sono i fattori di rischioper la osteoporosi ?
Michele Zini
Quali sono i fattori di rischioper la osteoporosi ?
Michele Zini
In che rapporti sono MOC e radiografia standard ?
Michele Zini
A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo ?
Michele Zini
Quale metodo per la MOC ?Quali sedi misurare ?
Michele Zini
Quando ripetere la MOC ?
Michele Zini
Ogni quanto tempo ripetere la MOC ?
Michele Zini
Quali sono le cause di osteoporosi secondaria ?
Michele Zini
Quali esami di laboratorio è utile prescrivere ?
Michele Zini
Quali esami di laboratorio è utile prescrivere ?
Michele Zini
Esistono provvedimenti di prevenzione ?
Michele Zini
Esistono terapie non farmacologiche ?
OSTEOPOROSI:CHI trattare
Michele Zini 2010
NORA studySiris ES et al., Arch Intern Med. 164:1108-1112, 2004
Most of fractures occur in osteoPENIC,not in osteoPOROTIC women
Michele Zini 2010
Osteoporosis is a largelyUNDERTREATED condition
Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: 2052-2057, 2003
Michele Zini 2010
Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: 478–483, 2006
Michele Zini 2010
OSTEOPOROSITRATTAMENTO FARMACOLOGICO
§ numerosi trattamenti efficaci§ numerosi trattamenti non efficaci§ lunga durata§ tossicitৠcosto
Michele Zini 2010
WHO to treat :
- risk factors assessment- BMD measurement- risk fracture definition- treatment threshold identification
Michele Zini 2010
T-score (SD)
American Association of < -2.5Clinical Endocrinologists (2001) < -1.5 con fattori di rischio
Royal College of < -2.5Physicians (2000)
National Osteoporosis < -2.0Foundation (1999) < -1.5 con fattori di rischio
Michele Zini 2010
Osteoporosi postmenopausaleSoglia densitometrica per il trattamento
http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdfMichele Zini 2010
NOF – National Osteoporosis FoundationClinician’s Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis - 2008
Michele Zini 2010
I limiti principali del FRAX sono:• Le variabili sono spesso dicotomiche (es:
cortisone SI/NO quando nota l’importanza della dose; fumo SI/NO, ecc.)
• Sono escluse malattie chiaramente osteopenizzanti (iperparatiroidismo primitivo, connettiviti, M. Cushing, ecc.)
• L’impatto della familiarità (per frattura di femore) appare sovra-stimata per il rischio di frattura di femore
Michele Zini 2010
• E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del rischio di frattura denominato “Derived Fracture RiskAssessment” o DeFRA , accessibile a tutti.
• L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà:• immediata possibilità di garantire un razionale ed
omogeneo approccio diagnostico e terapeutico dell’osteoporosi,
• possibilità con un modesto impegno individuale, di validare prospetticamente in poco tempo l’algoritmo stesso.
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
FRAX / NOGG
PATOLOGIA FATTORE DI RISCHIO
Osteoporosi “clinica” Osteoporosi “densitometrica”(OMS)
Aterosclerosi Ipercolesterolemia
Michele Zini 2010
Osteoporosi:malattia o fattore di rischio ?
Prevenzione secondaria
§ pazienti con pregressa frattura femorale o vertebrale da fragilità
§ pazienti con pregressa frattura da fragilitàin qualunque sede, associate ad osteopenia
Michele Zini 2010
Osteoporosi:indicazioni al trattamento farmacologico
Prevenzione primaria
§ T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre)§ T-score compreso fra -1 e -2.5 DS (anca, collo
femorale o vertebre) associato a rischio di frattura a 10 anni calcolato con l’algoritmo FRAX ≥ 3% al collo femorale o ≥ 20% per tutte le fratture osteoporotiche
Michele Zini 2010
Osteoporosi:indicazioni al trattamento farmacologico
MEMENTO !!!
Le Note AIFA contengonoNORME PER LA RIMBORSABILITA’ DEI FARMACI
e nonCRITERI PER LA PRESCRIZIONE
Michele Zini 2010
AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio EmiliaTERAPIA della OSTEOPOROSI - 2008
Provincia di Reggio Emilia: 510.000 abitanti
Farmaci nota 79: € 1.400.000
1.7 % della spesa farmaceutica(16°posto)
5.915 pazienti (+14% rispetto al 2007)
Michele Zini 2010
OSTEOPOROSI:COME trattare
Fabrizio Lombardo
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
§ Elevata prevalenza deficit di vit D
§ Adeguati livelli di vitamina D ottimizzano la risposta al trattamento per osteoporosi
� assicurare adeguato apporto di vit. D
Michele Zini 2010
ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSISCranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002
Michele Zini 2010
ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSISCranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002
Michele Zini 2010
PLAOPregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis
Michele Zini 2010
• Condizione non frequente di perdita di tessuto osseo durante la gravidanza e l’allattamento
• Eziopatogenesi ignota: forse insorge su preesistente osteopenia o in soggetti con famigliarità
• Comporta elevato rischio di fratture soprattutto vertebrali
• Elevato turnover osseo
• Terapia con antiriassorbitivi• Possibilità di netto miglioramento
RISEDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS
Cranney A et al.,Endocr Rev 23: 517–523, 2002
Michele Zini 2010
STRONTIUM RANELATEHealth Technology Assessment - NHS R&D HTA ProgrammeM Stevenson et al., Health Technol Assess11: 1-134, 2007
Michele Zini 2010
TERIPARATIDENeer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001
POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebral fractures
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
TERIPARATIDENeer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001
PTH 1-84 – TOP studyGreenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: 326-339, 2007
Patients: 2532 postmenopausal women with low bone mineral density
Michele Zini 2010
IBANDRONATE – BONE studyChesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19:1241–1249
Michele Zini 2010
ZOLEDRONATE - HORIZON trialBlack DM et al., N Engl J Med 356:1809-22, 2007
15-minute infusion of zoledronic acid (5 mg) at baseline, at 12 months, and at 24 months
Michele Zini 2010
ZOLEDRONATE - HORIZON trial
Michele Zini 2010
DENOSUMAB – FREEDOM trialCummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
DENOSUMAB – FREEDOM trialCummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009
Main issues
• antifracture activity• cardiovascular effects• breast cancer
Hormone Replacement Therapy
Michele Zini 2010
Nelson HD et al.,JAMA 288:872-881, 2002
Michele Zini 2010
Hormone Replacement Therapy
RALOXIFENE - MORE studyEttinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up
Michele Zini 2010
RR = 0.93 (95% CI: 0.81-1.06)
Michele Zini 2010
RALOXIFENE - MORE studyEttinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up
CLODRONATEMcCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19:728–736 – 3 years follow-up
Treatment : clodronate 800 mg/day per os
secondary postmenopausal
Michele Zini 2010
PROPOSTE per la TERAPIA
alendronato, risedronato, ranelato di stronzioibandronato
clodronato per os, raloxifene
Teriparatide, PTH 1-84
Zoledronato: ?
Michele Zini 2010
Estrogen
Only for women with
serious climateric syndromeor
early menopause
Michele Zini 2010
PROPOSTE per la TERAPIA
Non raccomandati:clodronato i.m.
neridronato
ipriflavone
tibolone
Michele Zini 2010
PROPOSTE per la TERAPIAAltri farmaci
Michele Zini 2010
AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia% PATIENTS with ACTIVE CURRENT TREATMENTfor OSTEOPOROSIS - 2009
52%
8%
22%
8%
1%2%
2%2%3%
alendronaterisedronatestrontium ranelateibandronateteriparatideraloxifeneestrogenscalcium / vit. Dothers
DECALOGO
I. Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65 anni, e a tutte le altre persone se sussistono fattori di rischio o motivazioni cliniche
II. Informare sui fattori di rischio e sull’importanza di ridurre quelli rimuovibili
III. Escludere cause di osteoporosi secondariaIV. Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione
con adeguate quantità di calcio e vitamina DV. Raccomandare esercizio fisico regolare
commisurato all’età, alle condizioni generali ed alla presenza di copatologie
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
VI. Eseguire una stima del rischio di frattura a 10 anni e valutare se iniziare un trattamento farmacologico
VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco di efficacia validata
VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare assunzione del farmaco
IX. Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per valutazione compliance e tollerabilità del farmaco, con controllo dei marcatori di turnover osseo
X. Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo la DEXA ogni 2 anni
DECALOGO
