PERDIM: 14

Jenis Kelamin

Tanggal Bulan Tahun Laki-laki

Perempuan

Provinsi: Kode Pos:

No. Selular:

Kecamatan:

Provinsi: Kode Pos:

Email:

Tanggal Bulan Tahun

Berakhir s/d

Tempat Lahir : Negara:

Alamat

di Indonesia

Tanggal Kelahiran

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

2. DATA PRIBADI

ALAMAT PEMOHON:

Nama Lengkap: (huruf cetak/ capital)

Tenaga Kerja Laki-laki Tenaga Kerja Wanita

Pelajar/ Mahasiswa

Cerai HidupStatus Sipil

Kelurahan:

Kab/ Kota:

Nama Lain/ Alias : (nama saat kelahiran bila berbeda/ sblm berganti nama)

No. Telepon:

Pegawai Perusahaan

Kota:

No. Telepon:

Alamat

di Kanada

Apakah pemohon pernah memiliki paspor:

Menikah Tidak Menikah Cerai Mati

Ibu Rumah Tangga Anak/ Balita Lain-lain

3. DOKUMEN PERJALANAN SEBELUMNYA

Informasi Paspor sebelumnya bila pernah memiliki paspor:

Profesi/ Pekerjaan

Nama & Alamat Kantor/ Sekolah

Pengusaha/ Wirausaha

Paspor baru (belum pernah memiliki paspor)

Penggantian paspor habis berlaku/ lebih awal

Penggantian paspor alasan hilang/ rusak

Penggantian paspor alasan penuh

Surat Perjalanan Laksana Paspor / SPLP

FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN PASPOR/ SPLP

BAGI WARGA NEGARA INDONESIA

Surat Nikah/ Cerai (bila ada)

1. PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN:

1630 Alberni Street, Vancouver, B.C., Canada V6G1A6

Tel. (604) 682-8855 ext. 227-228 - Fax. (604) 662-8396

Email: consular@indonesiavancouver.org

SIM/KTP:

Tidak

Dikeluarkan di:

Surat Kewarganegaraan (bila ada)

No. Registrasi:Akte/ Surat Kelahiran:

Dikeluarkan di:No. Registrasi:

Ya dan masih berlaku/ akan berakhir

Ya dan telah berakhir

Tanggal PengeluaranNomor Paspor Tempat Pengeluaran

4. IDENTITAS DAN DOKUMEN LAINNYA (bila ada, dapat dilampirkan saat pengajuan paspor. Akte kelahiran harus dilampirkan)

Nomor Kartu Identitas (bila ada)

No. Registrasi:

a

b

c

d

e

1

2

1 2 3 4

1

2

3

1 2 3 4

5 6 7 8

PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2 Halaman 1 dari 2

Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Bulan Tahun

Catatan:

DI KANADA

DI INDONESIA Alamat Tinggal

Alamat Tinggal

No. Telepon

Nama

No. Telepon Hubungan dgn Pemohon:

Nama

7. DEKLARASI DAN PENGESAHAN

6. INFORMASI KONTAK UNTUK KEADAAN DARURAT (dalam keadaan darurat, bila terjadi sesuatu harap hubungi:)

2.

DATA IBU

Alamat Tinggal

Tanggal Pengajuan PermohonanTanda Tangan Pemohon/ Orangtua/ Wali

Hubungan dgn Pemohon:

Permohonan ini saya buat dengan jelas dan lengkap sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku sesuai dengan UU No. 6 Tahun

2011 tentang Keimigrasian.

Kewarganegaraan

5. DATA PENUNJANG LAINNYA

Kewarganegaraan

Nama Suami/ Istri

Alamat Tinggal

1.

DATA AYAHKewarganegaraanTempat Lahir :

Nama Ayah

3.

DATA

SUAMI/ ISTRI

Nama Ibu

Tempat Lahir :

Tempat Lahir :

Alamat Tinggal

BERLAKU S/D

PEMBERIAN PASPOR / SPLP

8. PENYELESAIAN DAN CATATAN PETUGAS (HANYA DIISI OLEH PETUGAS KONSULER)

NOMOR PASPOR

NO. REGISTRASI

TGL PEMBERIAN

VANCOUVER, _________________________________

Pasfoto4x6cm

atau 5x7cmlatar belakang putih

PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2 Halaman 2 dari 2

Alamat di Kanada: Kota: Kode Pos: No Telepon: No Selular: Alamat di Indonesia: Kelurahan: Kecamatan: Kab Kota: Provinsi_2: Kode Pos_2: No Telepon_2: Email: JnsPermohonan:

NamaLengkap: NamaAlias: TempatLahir: Negara: Profesi:

KantorSekolah: NoPaspor: TglPaspor: BlnPaspor: ThnPaspor: SIMKTP: IssuedAt: SIMExpireddate: AkteLahir: Dikeluarkan: kewarganegaraan: SuratNikah: dikeluarkanoleh: Gender:

StatusSipil:

PrevPaspor:

TglLahir: BlnLahir: ThnLahir: TpLhrAyah: TglLahirAyah: BlnLahirAyah: ThnLahirAyah: KewarganegaraanAyah: NamaAyah: AlamatAyah: NamaIbu: TpLhrIbu: KewarganegaraanIbu: AlamatIbu: TpLhrPasangan: KewarganegaraanPasangan: AlamatPasangan: Text6: Pasfoto berwarnaukuran 4x6cmatau 5x7cmlatar belakang putih

stempel/ cap foto studio1 (satu) tahun terakhir

(foto tanpa stempel foto studio tidak akan diterima/ diproses)NamaPasangan: NamaKontakKanada: AlamatKontakKanada: TelpKontakKanada: HubunganKontakKanada: NamaKontakIndo: AlamatKontakIndo: TelpKontakIndo: HubunganKontakIndo: ThnLahirPasangan: TglLahirPasangan: BlnLahirPasangan: TglLahirIbu: BlnLahirIbu: ThnLahirIbu: TglPengajuan: BlnPengajuan: ThnPengajuan: ProvinsiCan: