Perkütan Dilatasyonal

Trakeostomi (PDT)

Dr. Ahmet COŞAR

Tanımlama

Cerrahi olarak stoma

yaratma yerine

perkutan olarak

dilatasyonla trakeal

stoma oluşturulduktan

sonra trakeostomi

tüpünün yerleştirildiği

minimal invazif bir

işlemdir.

Tarihçe

Cerrahi trakeostomi 1909 Jackson

Perkütan trakeostomi 1957 Shelden

Seldinger tekniği 1969 Toy ve Weinstein

Dilatasyonel 1985 Ciaglia

“Guidewire Dilating Forceps” 1990 Griggs

Translaringeal teknik 1993 Fantoni

“Percu Twist” 2002

Gelişim

1985 Ciaglia

Dilatasyonal subkrikoid perkutan trakeostomi

3 Önemli modifikasyon Subglottik stenozu önlemek için girişim yeri 2

halka aşağıya kaydırıldı

Fiber optik rutin kullanıma girdi

Single dilatatörlerden multipl dilatatörlere geçildi

Trakeostomi Seçenekleri

Ameliyathane açık

Yatak başı açık

Translaringeal

Perkütan dilatasyonal

Percutan Trakeostomi Teknikleri

Percutaneous dilatational tracheotomy (PDT) – Ciaglia technique (1985)

Percutaneous tracheotomy - Griggs technique (1991)

Translaryngeal technique (TLT) - Fantoni technique (1993)

Modified Ciaglia technique - Single Step (2000)

PercuTwist technique (Frova) - Single Step (2001)

Endikasyonları

Uzamış mekanik ventilasyon(% 50-70 trakeostomi)

Havayolu obstrüksiyonuHavayolunu korumak

(Kafa travması/koma/postop)Pulmoner temizlik

(Öksürmede yetersizlik)Proflaksi

(Baş-boyun rezeksiyonları)

Kontrendikasyonları

AcilPediatrik hasta (<12 yaş)Boyunda orta hatta kitleEntübe olmayan hastalarPEEP > 20KoagülopatiObeziteGeçirilmiş trakeostomiServikal immobilizasyon

Trakeostominin Endotrakeal Entübasyona Üstünlükleri

Hasta konforunu artırır

Sedasyon ihtiyacını azaltır

Oral ve bronşial hijyeni iyileştirir

Glottik travma riskini azaltır

Ölü boşluk ve solunum işini azaltır

Weaningi kolaylaştırır

Yararları

Minimal invazivite

Daha ekonomik(1200$ 3300 $)

Daha kısa sürede

Ameliyathaneye transfere gerek olmaması (%33 komplikasyon)

Neden PDT ?

Kritik hastada en önemli husus

HAVAYOLU GÜVENLİĞİ

PDT Elastite sağlamaktadır

Ne Zaman ?

OLGU

BAZINDA

KARAR

VERİLMELİDİR

Boynun İncelenmesi

Girişim yeri 1-2 yada 2-3. trakeal kıkırdaklar

Öykü/FM Trakea orta hatta olması Trakeanın palpe edilebilmesi Skar /guatr/pulsatil şişkinlikler Kısa boyun(<1 cm) Geçirilmiş boyun travması

Ultrason

PDT İçin 2 Ön koşul

Boynun hiperekstansiyon yeteneği

Krikoid kıkırdak ile suprasternal notch arasında minimum 1 cm mesafe olmalıdır

PDT için İdeal Koşullar

Hemodinamik stabilite

Fi02 < % 60

PEEP < 10 mmHg

Unkomplike endotrakeal entübasyon

Palpabl krikoid kıkırdak

Sternal notch ile krikoid kıkırdak

arasında > 3cm mesafe

Ön hazırlık

Enteral nütrisyonun kesilmesi

Antikoagülanın kesilmesi

KZ / PZ / INR

Sistemik enfeksiyon kontrolü

Hazırlık

Ventilasyon FiO2: %100

Ekipman O2 Aspiratör Ambu-maske Laringoskop

Setin troleye steril açılmasıHasta Omuz altı destek Başın ekstansiyonu Yatak başının 30-40° elevasyonu Antiseptik temizlenmesi /Steril örtülmesi

Havayolu Güvenliği

Trachlight

ETT

LMA

Kombitüp

Monitörizasyon

Kalp hızı

Kan basıncı

Oksijen satürasyonu

End-tidal karbondioksit konsantrasyonu

Solunum sayısı

Ventilatör parametreleri

Anestezi

Sedo-analjezi

Genel anestezi/spontan solunum

Genel anestezi/kas gevşetici

+

Lokal anestezi

(Adrenalinli)

Giaglia Tekniği

1 ve 3 numaralı trakea ringlerinin arasının dilatatörlerle açılması, Guide Wire üzerinden bazı dilatatörler geçirilerek uygulanan teknik

Griggs Tekniği

Bu teknikte özel bir ayırma forsepsi ile trakeanın açılması ve deliğinin genişlemesiyle uygulanıyor

Fantoni Tekniği

Endoskop yöntemiyle kullanılan dilatasyon tekniği

Tek Adımlı CiagliaTek Adımlı CiagliaTekniğiTekniği

• Modifiye edilmiş

Tek adımlı Ciaglia

Metodu

• Blue Rhino

• Bu teknikte tek

dilatatör kullanılır

Percu Twist Avantajları-1

Tek Adım Sadece bir dilatatör kullanılıyor Trakea duvarında minimal basınç Trakea duvarına zarar verme riski daha az

Prosedür sırasında kontrol Dairesel olarak yavaşça sokulduğundan daha

rahat kontrol ediliyor. Dilatatörler bastırılarak sokuluyor.

Percu Twist Avantajları-2

Kanama Riski Minimal Dilatatörler değiştirilmiyor Kanama göründüğü an işlem durdurulabilir.

Trakeostomi Tüpü daha az travmatik ve güvenli şekilde yerleştiriliyor Trekeostomideki delik nerdeyse tamamen

yuvarlak açıldığı için tüpün yerleşimi daha az travmatik olur

Percu Twist

Percu Twist

Percu Twist

Trakeostomi Kanülünün YerininDoğrulanması

Endoskop

Kapnografi

Radyoloji

Spontan solunumun doğrulanması

ETT HEMEN ÇIKARILMAMALI

Endoskopik Yardım

Avantajları İğnenin girişiminin doğrulanmasıPostoperatif duvar hasarının önlenmesiKazara ekstübasyonun önlenmesi

DezavantajlarıAzalmış ventilasyon/oksijenasyonEk personelArtmış maliyet /zaman

Trakeostomili Hastanın Bakımı

Sık pansuman

Steril aspirasyon sondası

Kaf komplikasyonlarının bilinmesi

Perioperatif komplikasyonlar

Hipoksi

Hiperkarbi

Hava yolu kontr.kaybı

Majör kanama

Subkütan amfizem

Pnömotoraks

Pnömomediasten

Özefagus hasarı

Kanülün yanlış yerleştirilmesi

Tüpün kafının patlaması

Trakeal hasar

Kılavuz telin kırılması

Aspirasyon

Hipotansiyon

Kardiyak arrest

Ölüm

Postoperatif komplikasyonlar

Subkütan amfizemÖlüm (kanül değişimi sırasında)Hipoksi (kanül değişimi sırasında)ObstrüksiyonAspirasyonStoma infeksiyonuSelülit, kas nekrozuMediastinit

Trakeostomi kafı herniasyonuVokal kord paralizisiYutma güçlüğüPnömoperitoneumAbdominal kompartman send.Trakeoinnominat fistülTrakeoözefagial fistülPnömoniPrematür dekanülasyon

Uzun Dönem Komplikasyonlar

Trakeokütanöz fistül

Trakeomalazi

Trakeal stenoz

Trakeal atrezi

Problemler

İmmünFiltrasyon/ Nemlendirme defisiti

(Yapay Burun)

Suda boğulmaYüzemez/ Banyo dikkat

ObstrüksiyonStoma kapatılırsa

Durum

1985’den beri >600 yayın

Dilatasyonal teknik altın standart

PDT rutinleşmiştir

Teşekkürler