Onkolojik girişimsel radyoloji: HCC

Perkütan Ablasyonlar

Devrim AKINCIHacettepe Radyoloji

HCC- Perkütan Ablasyonlar

• Neden lokal ablasyon?• BCLC- HCC sınıflaması• Ablasyon yöntemleri• RFA-PEİ ve RFA-cerrahi karşılaştırma• Rekürrens ve kombine tedavi• Sonuç

HCC – Neden lokal ablasyon?• HCC’de en iyi sonuçlar • İyi seçilmiş hastalarda rezeksiyon ve transplantasyon• 5 yıllık yaşam % 60-80

• ~ % 20’sinde cerrahi mümkün

• Yetersiz hepatik rezerv• Çok sayıda lezyon• Rezektabl olmayan lokalizasyon, boyut• Eşlik eden hastalıklar• Organ bağışı problemi

Perkütan Ablasyon Yöntemleri

• Radyofrekans Ablasyon• Perkütan Etanol İnjeksiyonu

• Mikrodalga Ablasyon• Lazer Ablasyon• Kryoablasyon• İrreversibl Elektroporasyon

İşlem Öncesi Değerlendirme• US, BT, MRG• Sayı, boyut, lokalizasyon, vasküler yapılar, safra

yolları-bağırsak-diyafram-kalp ilişkisi

• <3 cm, kritik yapılara uzak, intraparankimal lezyonlar ideal

Radyofrekans Ablasyon• Pedlerle oluşturulan elektriksel devre

• Jeneratörden gönderilen alternatif akım iyonik ajitasyona, ısı oluşumuna ve koagülasyon nekrozuna neden olur

• Komplet ablasyon %90-95 (özellikle <3 cm)– 3-5 cm: % 70

• 5 yıllık yaşam % 40-70

Lencioni R, Radiology 2012

55y, e, HCC

65 Y, E, HCC, intraop. RFA

Perkütan Etanol İnjeksiyonu (PEİ)• Protein denatürasyonu, selüler dehidratasyon, küçük

damarlarda kimyasal oklüzyon ile koagülasyon nekrozu

• Komplet ablasyon – <2 cm %90 – 2-3 cm %70– 3-5 cm %50 – İntratümöral septa ve kapsüle etanol difüzyonu yok

• 3 cm üzeri ~%40 rekürrens• Erken evre HCC’de 5 yıllık yaşam % 47-53

• Düşük maliyet

Lencioni R, Hepatology 2010Livraghi T, Radiology 1995

62y, e, HCC

Mikrodalga (MW) Ablasyon• Elektromanyetik spektrumda RF’in üstünde yer alır (daha yüksek frekans ve enerji)

• MW ile daha uzak moleküller uyarılır (RFA’a göre)– Daha geniş ablasyon alanı– Daha hızlı ablasyon– ‘Heat sink’ daha az problem– Daha az ağrı– Pedler yok

– Sonuçlar RFA ile benzer

Shibata T, Radiology 2002

Neuwave2.45 GHz

MedWaves902-928MHz

Covidien915 MHz

Lazer Ablasyon• Absorbe edilen ışığın ısıya dönüşümü ile

koagülasyon nekrozu • %80-90 komplet ablasyon• <3 cm lezyonlarda daha başarılı

Pacella CM, AJR 2012

Kryoablasyon • Yüksek basınçta depolanan

argon gazı proba regülatör aracılığı ile gönderilir

• 2 kez donma (10 dk-argon- -100 °C)-erime (8 dk-Helyum-12-20 °C) siklusu ve nekroz

• Ablasyon zonu –ice ball işlem sırasında net izlenir

• Kanama riski daha fazla

SIR 2008

Shimizu T, J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009

RFA vs Kryoablasyon

• Huang YZ et al. RFA vs cryosurgery for HCC: a meta analysis. Hepatogastroenterology 2013

– 483 hasta (180 RFA, 253 kryo)– RFA daha üstün• Komplikasyon ve lokal rekürrens

– Mortalitede fark yok

• Elektroporasyon (non termal-yüksek voltaj-1500 V) ile hücre membran permeabilitesi artırılır

• Hücre membranında porlar oluşturulur

• Hücresel hemostazın bozulmasıyla apopitoz ve hücresel ölüm gerçekleşir

• Ablasyona uğramış doku makrofajlar tarafından haftalar içinde uzaklaştırılır• Doğal hücre ölümünü taklit eder

İrreversibl Elektroporasyon (IRE)

IRE• Avantajları• Heat sink yok• Kollajen içeren yapılar etkilenmez• kritik yapılar korunur (vasküler yapılar, safra yolları,

mide-bağırsak)

• Dezavantajları• Genel anestezi, kas relaksasyonu, verilen enerji ile kalp

senkronizasyonu gerekli• Maliyet

2. hf

Thomson KR, Angiodynamics

IRE-HCC

• Cheung W, et al. Technol Cancer Res Treat 2013

– Rezektabl ve yerleşimi RF için uygun olmayan 11 hastada 18 HCC

– 1-6 cm– 13 lezyonda (%72) tam ablasyon– ≤ 3cm lezyonlarda %93 tam ablasyon (13/14)– Kritik yerleşime rağmen major komplikasyon yok

RFA-PEİ Karşılaştırma• 5’i randomize 6 çalışma

• RFA ile daha az seans• Rekürrens oranları daha az (peritümöral ablasyon)

– %2-18 vs %11-45• Yaşam süreleri tartışmalı– <2 cm lezyonlarda fark yok– >2 cm RFA üstün

• %10-15 RFA teknik olarak mümkün değil: PEİ

Germani G, Journal of Heptology 2010EASL-EORTC, Journal of Heptology 2012

RFA –Cerrahi Karşılaştırma4 randomize çalışma

• Chen MS, Annals of Surgery 2006• 71 RF, 90 cer., tek, ≤5 cm HCC• 1-4 yıl yaşam süreleri benzer• <3 cm. ve 3-5 cm. benzer

• Feng K, Journal of Hepatology 2012• 84 RF, 84 cer., ≤4 cm HCC• 1-4 yıl yaşam süreleri benzer• Cerrahide rekürrenssiz yaşam süreleri daha iyi

• Lu MD, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2006• 51 RF/MWA, 54 cer., < 5cm tek veya ≤ 3 cm 3 HCC• 1-3 yıl yaşam süreleri benzer

RFA –Cerrahi Karşılaştırma

• Huang J, Annals of Surgery 2010

• 115 RF, 115 cer., ≤5 cm HCC• Rezeksiyon daha üstün(<3 cm lezyonlar dahil)• Ort. yaşam süresi (1-5 yıl)• RF: %86, %76, %69, %66, %54• Cer.: %98, %96, %92, %82, %75

• Rekürrens (%69 vs %52)• Takip edilemeyen hasta sayısı cerrahide fazla (%15 vs %6)

RFA –Cerrahi Karşılaştırma

• Pompili M, Journal of Hepatology, 2013

• Retrospektif, 246 cer., 298 RF, ≤3 cm tek HCC• 1,3,4 yıllık yaşam süreleri 2 ve 3 cm’de benzer• Lokal rekürrens RF’da fazla (% 0.4 vs 20)– RF, PEİ, TAKE

HCC-Rekürrens• Cerrahi sonrası 5 yıl kümülatif rekürrens ~%70

• RFA ile <3 cm komplet ablasyon sonrası lokal %20-25

• Boyut (<3 cm) ve yerleşim

• Lokal olmayan intrahepatik rekürrens cer. %42 ve RF %34

Park W, Hepatology Research 2013Pompili M, Journal of Hepatology 2013

HCC-Kombine Tedaviler• 3-5 cm HCC’de perkütan ablasyon yöntemlerinin

etkinliğini artırmak

– TAKE ile hepatik arter akımı ve heat sink azalır– Antikanser ajanların etkisi hipertermi ile artar

– RFA/MWA + TAKE

• ≤3 cm, sadece RF ve RF+TAKE: fark yok• 3-5 cm, RF+TAKE’de

– daha geniş ablasyon alanı – yaşam süreleri ve rekürrens oranları daha iyi

Peng ZW, Oncology 2013

60 y,K, HCC, RF+TAKE

TAKE+ MWA

Dr. O. Ozkan

Komplikasyonlar• Mortalite: %0.3• Majör komplikasyon: %2.2

• Kanama• Neoplastik ekilme• İntrahepatik apse• İntestinal perforasyon

• Minör komplikasyon %5

– Livraghi T et al Radiology 2002

Stage 0, < 2cm•Komplet ablasyon %97•5 yıllık yaşam %70•Perivasküler ve subkapsüler olmayan lezyonlarda ilk seçenek olabilir

Stage A, <3 cm•5 yıllık yaşam %60-70•RF, PEİ’dan daha üstün•Cerrahi ile karşılaştırmalar tartışmalıStage B, 3-5 cm•Kombine tedavi

•MW, IRE gibi yeni yöntemler de kullanımda

•Düşük komplikasyon oranları, maliyeti ve tekrarlanabilir olması gibi avantajları ile etkin ve güvenli tedavi yöntemleri

Sonuç

Teşekkürler….