Pernyataan Bersama WHO/UNAIDS/UNICEF tentang Penggunaan Kotrimoksazol sebagai Profilaksis pada Anak yang Terinfeksi dan Terpajan HIV WHO, UNAIDS dan UNICEF, dituntun oleh bukti baru, bersepakat untuk mengubah untuk sementara saran saat ini1 untuk profilaksis kotrimoksazol pada anak. Kesepakatan ini berdasarkan data dari uji coba baru-baru ini di Zambia2.

Data ini dan bukti lain yang baru akan ditinjau kembali pada awal 2005 oleh panitia ahli yang akan disidang untuk mengubah dan memperbarui saran untuk kotrimoksazol pada orang dewasa dan anak.

Kotrimoksazol tetap penting walaupun akses pada terapi antiretroviral (ART) meningkat, karena penggunaannya dapat meningkatkan bertahan hidup secara independen dari pengobatan khusus untuk HIV. Saran saat ini mengusulkan profilaksis tersebut dipakai sebelum anak membutuhkan ART karena penggunaan ini dapat menunda waktu anak tersebut harus mulai ART.

Pemberian profilaksis kotrimoksazol pada anak terinfeksi HIV dengan tanda atau gejala apa pun yang dapat menandai HIV adalah intervensi penting yang harus ditawarkan sebagai bagian dari paket perawatan untuk mengurangi angka kematian dan kesakitan.

Profilaksis kotrimoksazol juga adalah intervensi penting yang berpotensi menyelamatkan jiwa yang seharusnya diberi pada semua anak yang dilahirkan oleh ibu HIV-positif, bila status infeksi HIV tidak dapat ditentukan secara tepat pada 18 bulan pertama hidupnya.

Kotrimoksazol adalah antibiotik yang tersedia secara luas dalam bentuk sirop dan tablet di kebanyakan tempat, termasuk rangkaian terbatas sumber daya. Obat ini sangat efektif untuk pengobatan dan pencegahan pneumonia Pneumocystis. Pada anak terinfeksi HIV, obat ini juga memberi perlindungan terhadap infeksi lain, dan hal ini tetap penting walaupun dengan akses yang lebih luas pada ART.

Siapa harus mendapatkan kotrimoksazol:

• Semua anak terpajan HIV (yaitu anak yang terlahir oleh ibu HIV-positif) dari 4-6 minggu usianya (tidak menghiraukan apakah mereka terlibat dalam program pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi)

• Setiap anak yang diidentifikasi sebagai terinfeksi HIV dengan tanda atau gejala klinis apa pun yang menandai HIV, tidak tergantung pada usia atau jumlah CD4

Berapa lama kotrimoksazol harus diberikan: Kotrimoksazol harus dipakai seperti berikut:

• Anak terpajan HIV - hingga dibuktikan tidak terinfeksi HIV DAN tidak disusui

• Anak terinfeksi HIV - seterusnya bila ART belum tersedia

• Bila ART disediakan - kotrimoksazol dapat dihentikan hanya setelah penunjuk klinis atau imunologis meyakinkan pemulihan sistem kekebalan tubuh selama enam bulan atau lebih (juga lihat di bawah). Dengan bukti yang ada saat ini, tidak jelas apakah kotrimoksazol tetap memberi perlindungan setelah pemulihan kekebalan dicapai.

Pada keadaan apa penggunaan kotrimoksazol harus dihentikan:

• Kejadian reaksi pada kulit yang parah misalnya sindrom Stevens Johnson, ketidaktahanan ginjal dan/atau hati, atau hepatotoksisitas (keracunan hati) parah.

• Pada anak terpajan HIV HANYA setelah dibuktikan tidak terinfeksi HIV:

◦ Untuk anak yang tidak disusui berusia di bawah 18 bulan, dengan tes PCR DNA atau RNA HIV

◦ Untuk anak yang disusui berusia di bawah 18 bulan - tes PCR hanya dapat dipercayai bila dilakukan enam minggu setelah penyusuan dihentikan

◦ Untuk anak yang disusui berusia di atas 18 bulan - tes antibodi HIV yang negatif tiga bulan setelah penysusuan dihentikan

• Pada anak yang terinfeksi HIV:

◦ Bila anak memakai ART, kotrimoksazol HANYA boleh dihentikan waktu ada bukti bahwa pemulihan kekebalan sudah terjadi. Hal ini hanya dapat dianggap benar bila anak berusia di atas 18 bulan dan CD4% di atas 15 persen dengan DUA tes, dengan jangka waktu sedikitnya 3-6 bulan di antaranya. Bila tes CD4 tidak tersedia, penggunaan kotrimoksazol tidak boleh dihentikan sebelum enam bulan penuh penggunaan ART dengan kepatuhan total, dan hanya bila ada bukti klinis bahwa pemulihan kekebalan sudah terjadi. Penggunaan kotrimoksazol dapat terus-menerus memberi manfaat walaupun anak sudah lebih baik secara klinis.

◦ Bila ART tidak tersedia, penggunaan kotrimoksazol sebaiknya tidak dihentikan

Berapa takaran kotrimoksazol yang harus dipakai?

• Penggunaan sirop disarankan untuk anak yang sangat muda dengan berat badan di bawah 10-12kg

• Takaran yang disarankan adalah 6-8mg/kg sekali sehari

• Setelah tablet dapat diminum oleh anak, separo dari tablet baku untuk orang dewasa dapat dihancurkan menjadi bubuk dan dipakai untuk anak sampai 10kg berat badan, satu tablet utuh untuk 10-25kg, dua tablet biasa (480mg) atau satu tablet forte (960kg) untuk anak di atas 25kg (tablet kotrimoksazol biasa mengandung 400mg sulfametoksazol dan 80mg trimetoprim)

Pemantauan apa yang dibutuhkan?

• Penilaian atas toleransi dan kepatuhan: profilaksis kotrimoksazol harus menjadi bagian yang baku dari perawatan dan pengobatan untuk anak yang terinfeksi dan terpajan HIV, dan dinilai pada setiap kunjungan berkala pada klinik atau kunjungan pemantauan oleh petugas layanan kesehatan dan/atau anggota lain tim perawatan multidisipliner

Pemantauan anak di klinik pada awal diusulkan setiap bulan, kemudian setiap tiga bulan setelah jelas anak dapat tidak bermasalah dengan kotrimoksazol.

MASALAH OPERASIONAL LAIN Pembekalan obat

• Kotrimoksazol harus diresepkan oleh dokter yang bertanggung jawab atas perawatan HIV pada anak

• Dokter harus menyakinkan bahwa kotrimoksazol dapat diberi secara berkesinambungan dengan mutu yang tinggi, dan meyakinkan bahwa anak diberi cukup untuk dipakai sampai kunjungan berikut untuk pemantauan berkala atau perawatan terkait ART. Hal ini harus meyakinkan bahwa dosis tidak dilewatkan

• Para pemerintah harus memastikan pembekalan obat secara berkesinambungan, baik untuk pengobatan maupun untuk profilaksis. Harus ada sistem untuk meramalkan kebutuhan program

• Sistem distribusi yang ada sebaiknya dipakai untuk pembekalan

• Sektor swasta termasuk industri dan asuransi kesehatan harus didorong untuk memberi profilaksis pada keluarga termasuk untuk anak

Informasi pasien Pasien harus paham bahwa, walaupun kotrimoksazol tidak dapat menyembuhkan HIV, penggunaan dengan kepatuhan tinggi adalah penting untuk melindungi anak dari infeksi yang umum atau lebih mungkin terjadi terkait infeksi HIV. Kotrimoksazol bukan pengganti ART.

Informasi kebijakan dan program

• Kebijakan dan strategi perawatan, dukungan dan pengobatan AIDS nasional sebaiknya memasuki penyediaan profilaksis kotrimoksazol

• Pedoman nasional untuk ART, pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi dan perawatan klinis sebaiknya memasuki profilaksis kotrimoksazol untuk anak yang terinfeksi atau terpajan HIV

• Dokter pada setiap tingkat sebaiknya dipekakan dan dilatih untuk memberi profilaksis kotrimoksazol pada anak yang terinfeksi atau terpajan HIV

• Negara sebaiknya memberi kotrimoksazol pada anak secara gratis atau dengan subsidi bila mungkin

Pemantauan dan evaluasi Agar memantau kemajuan terhadap pemberian perawatan, dukungan dan pengobatan AIDS yang komprehensif, program nasional seharusnya menilai luasnya penjangkauan penerapan layanan perawatan terkait HIV, dan menentukan tujuan jelas untuk anak. Profilaksis kotrimoksazol adalah intervensi kesehatan esensial yang harus dimasukkan pada layanan kesehatan anak, layanan pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi, layanan TB dan layanan ART (berdasarkan rumah sakit/pusat kesehatan dan komunitas). Pemantauan kemajuan mencapai tujuan tersebut harus termasuk:

• Pemantauan ketersediaan profilaksis kotrimoksazol untuk anak dan remaja dalam layanan perawatan kesehatan yang ada (termasuk perawatan HIV pediatrik, perawatan di rumah, dan perawatan untuk ibu dan anak)

• Catatan proporsi bayi terpajan HIV dalam program pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi yang menerima intervensi kotrimoksazol sampai konfirmasi status infeksi HIV-nya

• Pemantauan nasional resistansi penumonia, disentri dan malaria terhadap antimikroba di sarankan karena kotrimoksazol sudah dipakai secara luas untuk indikasi klinis lain.

Referensi: 1. Provisional WHO/UNAIDS Secretariat Recommendations UNAIDS On The Use Of Cotrimoxazole Prophylaxis In Adults And Children Living With HIV/AIDS In Africa, accessible at: http://www.unaids.org/EN/other/functionalities/Search.asp

2. Co-trimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections as HIV-infected Zambian children (CHAP): a chap a double-blind randomized placebo-controlled trial. Chintu C, GJ Bhat, AS Walker, V Mulenga, F Sinyinza, L Farrelly, Kagangson, A Zumla, Gillespie, A Nunn, D M Gibb Lancet 2004;364: 1865-71