Upload
eko-irawan
View
427
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
PERSALINAN PADA KEHAMILAN GEMELLI
A. DEFINISI
Kehamilan Gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan
ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan
seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum
Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1 : 89, untuk quadriplet 1 : 89 dan seterusnya.1,2,3
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah
kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan
bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar 25% pada gemelli, 50% pada
triplet, 75% pada quadriplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi
kemungkinan terjadinya persalinan prematur akan tinggi.1,2,3
Kehamilan kembar selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang
nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang
berlebihan.1,2,3
1
B. EPIDEMIOLOGI
Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu tiap 80 kelahiran, dan
kehamilankembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu 6400 kelahiran. Hal ini
dikarenakan penggunaan obat-obatan penyubur (induksi kehamilan) dan prosedur
fertilisasi secara in vitro atau penerapan ART (assisted reproductive technology).1,5
Di Amerika Serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan gemelli dan triplet serta
kehamilan kembar lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua dekade
terakhir. Peningkatan luar biasa kehamilan multipel ini merupakan masalah kesehatan
masyarakat karena para bayi ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup
dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm.
Meningkatnya persalinan kehamilan kembar disebabkan oleh penggunaan terapi
stimulasi kesuburan oleh wanita yang biasanya berusia lebih tua, berkulit putih dan
berstatus pendidikan tinggi.3,4
Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar
yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar
berbeda pada tiap negara, angka tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah
di Jepang.1
Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,
makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya.Setelah umur 40 tahun frekuensi
kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat
dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi
kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk multipara.1
2
Selain morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh kelahiran preterm,
janin pada kehamilan kembar rentan terhadap berbagai penyulit seperti malformasi
struktural dan sindrom transfusi antar janin kembar (twin-to-twin transfusion
syndrome) sehingga angka lahir mati juga meningkat secara bermakna. Selain itu,
penyulit pada ibu meningkat, Conde-Agudelo dkk pada tahun 2000 meneliti lebih
dari 15.000 kehamilan kembar dan mendapatkan peningkatan resiko dua kali lipat
untuk preeklamsia, perdarahan postpartum dan kematian ibu.3
C. ETIOLOGI
Proses pembuahan bayi kembar dapat terjadi dengan beberapa faktor yang
diduga menjadi penyebab, di antaranya :1,2,3,4,5
1. Faktor genetik
Jika di dalam keluarga ada yang memiliki anak kembar, ada kemungkinan akan
mendapatkan anak kembar juga.
2. Berat badan ibu yang berlebih
Sebuah hasil penelitian didapatkan dari American College of Obstetrics and
Gynecology bahwa dengan meningkatnya berat badan maka kecenderungan
untuk mendapatkan bayi kembar akan terjadi.
3. Hamil di usia tua
Hamil saat usia di atas 45 tahun merupakan resiko yang sangat besar bagi para
ibu. Selain dapat mengalami keguguran, kadar gula selama hamil pun dapat
meningkat. Tetapi, pada saat usia rentan inilah produktivitas ovulasi sangat tinggi
3
sehingga lebih dari 17% wanita yang hamil di atas usia 45 tahun akan
mendapatkan anak kembar.
4. Faktor makanan
Hasil dari sebuah penelitian yang dilakukan oleh peneliti Amerika Serikat
mendapatkan bukti bahwa umbi-umbian, seperti kentang, ubi, dan susu dapat
meningkatkan ovulasi pada sel telur sehingga kemungkinan untuk mendapatkan
bayi kembar pun akan terjadi.
5. Fertilitas
Selain dari semua hal tersebut diatas, faktor kesuburan sangat mempengaruhi. Di
zaman yang serba modern ini, ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk
menyuburkan kandungan. Penyuntikan hormon pun dapat ditempuh demi
mendapatkan bayi kembar.
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor
lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.1
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur
yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.1
4
D. PATOFISIOLOGI
Proses terbentuknya kehamilan kembar, pada awalnya ada beberapa telur yang
dilepaskan dari satu ovulasi. Indung telur tersebut dibuahi oleh sperma. Kemudian
telur yang berhasil dibuahi tersebut membelah menjadi dua bagian. Terkadang juga
hingga 3, 4, bahkan 5 bagian. Hal ini yang dapat memicu terjadinya bayi kembar.1,3,6
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-
rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan
kembar dua kurang lebih 2500 gram, triplet 1800 gram, quadruplet 1400 gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan
oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.6
Gambar 3. Tempat Implantasi Kembar Monozigotik dan Dizigotik
5
Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi
seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung saat “pembelahan awal” pada
discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :2
1) Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke
III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyeru-
pai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic).
2) Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion
(hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus
kembar monozygotic).
3) Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1
plasenta, 1 chorion dan 1 amnion.
4) Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembela-
han pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.
Gambar 4. Variasi Plasenta Kehamilan Kembar2
6
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.
Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus
embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama. Secara
umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar
dibanding dengan kehamilan tunggal. 3,6
Pada trimester I sering mengalami mual dan muntah yang hebat melebihi
kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih
besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.3,6
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal yang dapat
menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat
dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. 3
Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan
anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume
10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozigot,
dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali
berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang
cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal dan juga paru dengan
7
peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar
yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami
komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif.
Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal
setelah persalinan.3
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan
untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan
kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-
kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali
akan lebih besar pada kehamilan kembar.6
E. JENIS-JENIS KEHAMILAN KEMBAR
Jenis kehamilan kembar, yaitu:2,4,5,6
1. Kembar Monozigotik
Kembar Monozigotik merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu
ovum tunggal yang dibuahi kemudian menjadi dua struktur yang sama, masing-
masing berpotensi berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Kehamilan
ini disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil
kembar uniovuler.
8
Hasil akhir dari proses pengembangan monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi. Apabila pembelahan terjadi dalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi dan
kehamilan diamnionik dan dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang
berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi
antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam
kantong yang terpisah, dengan korion bersama, dengan demikian menimbulkan
kehamilan kembar diamnionik, monokorionik.5
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monokorionik. Apabila
pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk,
maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. Kira-
kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik.5
Gambar 1. Kembar Monozigotik4
9
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur mempunyai jenis kelamin
kedua anak sama, rupanya sama atau seperti bayangan cermin : mata, kuping, gigi,
rambut, kulit danukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau
terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot
mempunyai 2 amnion, 2 korion,dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi
satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1korion, dan 1 atau 2 amnion.2,11,12
2. Kembar Dizigotik
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua
ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada
kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor seperti: ras,
riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kira-kira 2/3
kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama
atau berbeda, anak-anaknya berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.
Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, serta kadang-
kadang 2 plasenta menjadi satu.2,4,6
Gambar 2. Kembar Dizigotik4
10
Perbedaan kembar monozigotik (satu telur) dan dizigotik (dua telur),
yaitu :2,4,6,11
Perbedaan Kembar Monozigotik Kembar Dizigotik
Plasenta 1 (70%)
2 (30%)
2 (±100%)
Korion 1 (70%)
2 (30%)
2 (±100%)
Amnion 1 (70%)
2 (30%)
2 (±100%)
Tali Pusat 2 2
Sirkulasi Darah Bersama terpisah
Sekat Kedua kantong 2 lapis 4 lapis
Jenis Kelamin Sama sama atau tidak
Rupa dan Sifat Sama agak berlainan
Mata, telinga, gigi,
kulit
Sama berbeda
Ukuran antropologik Sama berbeda
Sidik Jari Sama berbeda
Cara pegangan Bisa sama atau bisa satu
kidal, yang lain kanan
Sama, bisa keduanya
kanan
11
Gambar 3. Perbedaan Kembar Monozigotik & Dizigotik4
3. Bentuk Kehamilan Kembar Lain2
a. Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
b. Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang
berbeda (superfecundasi)
c. Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid
yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus
luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya
proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.
F. GEJALA KLINIS
12
Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia kehamilan
dimana besar rahim bertambah lebih cepat darri biasanya. Pada pemeriksaan luar
teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba dua kepala, teraba
dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin dengan janin lain
lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam rahim.10,15-18
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari, dan kuadruplet 235 hari.10,15-18
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet
1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta
dan selaput ketuban pada saat melahirkan.2
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi
tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka
janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan
kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau
kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus
amnion terbentuk, bagian tubuh dapat dimiliki bersama.2,6
13
Secara umum, derajat perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1
gejalamual dan muntah berlebihan dibandingkangejala kehamilan tunggal.
Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada
kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah
935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding persalinan dengan janin
tunggal.2,19
Massa sel darah merah mengalami juga peningkatan, namun secara
proporsional lebih sedikit pada kehamilan kembar dibanding pada kehamilan
tunggal, sehingga menimbulkan anemia fisiologis. Kadar hemoglobin kehamilan
kembar rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.2,6,10,19
Sebagaimana dibandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan
perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 liter atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus pada
kembar dua monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan
amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1,19
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan visera abdominal seperti peninggian diafragma, ukuran dan berat dari
uterus yang sangat besar dapat menghalangi wanita untuk sekedar duduk.2
14
Pada kehamilan kembar dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, akibat dari uropati obstruktif.
Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali
kenormal setelah persalinan.2-6
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan
dengan perbaikan bagi ibu dan diharapkan kehamilan tetap dilanjutkan. Berbagai
macam stress kehamilan dan kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi maternal
yang serius pada kehamilan kembar.2-6,9
G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis2,6
a. Besarnya perut lebih besar di bandingkan usia kehamilan.
b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
c. Uterus terasa lebih cepat membesar.
d. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keluarga yang hamil kembar.
2. Pemeriksaan Fisis2,6
a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang, uterus lebih besar dibandingkan usia
kehamilan.
b. Teraba gerakan janin lebih banyak.
c. Banyak bagian-bagian kecil teraba.
d. Teraba tiga bagian besar janin.
e. Teraba 2 balotemen.
15
f. Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan den-
gan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama di-
hitung dengan selisih 10.
3. Elektrokardiogram Fetal2
Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
4. Reaksi Kehamilan2,4,6
Hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta maka produksi
HCG akan tinggi, jadi reaksi kehamilan bisa positif kadang-kadang mencapai
1/200. Hal ini akan mempengaruhi ibu dan janin.
5. Ultrasonografi
Terlihat 2 janin, dua jantung berdenyut dapat diketahui pada trimester1. Pada
kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan
dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” yaitu membran
melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.Pada kehamilan
monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.1,11
16
Gambar 9.USG Pada Kehamilan Kembar2
H. PROSES PERSALINAN JANIN GEMELLI
Dalam proses persalinan janin gemelli, hal yang paling penting adalah
mengetahui letak posisi janin tersebut. Pada kehamilan kembar sering terjadi
kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat
berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi
letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi
bisa terjadi, paling sering dijumpai adalah:2,6,10
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi
“kunci-mengunci”(interlocking)
17
Gambar 7. Presentasi kepala-kepala& kepala-bokong2
Gambar 8. Presentasi bokong-kepala (interlocking) 2
18
Gambar 4. Presentase letak dan presentasi janin kembar
Dikutip dari Kepustakaan 20
Dari gambar 4 didapatkan letak dan presentasi janin sebagai berikut :20
1. Presentasi kepala-kepala. Hampir seperdua (sekitar 40%) kehamilan gemelli letak
janinnya kepala-kepala.
2. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak sungsang, sekitar 21% pada
kehamilan gemelli.
3. Janin pertama letak sungsang dan janin kedua presentasi kepala didapatkan 14%
pada kehamilan gemelli.
4. Janin pertama dan janin kedua letak sungsang yaitu sekitar 10% pada kehamilan
gemelli.
5. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak lintang didapatkan sekitar
5%.
6. Janin pertama presentasi bokong dan janin kedua letak lintang sekitar 4% pada
kehamilan gemelli.
7. Sekitar 3% didapatkan tiga kemungkinan letak dan presentasi yaitu janin pertama
letak lintang dan janin kedua letak sungsang, janin pertama letak lintang dan janin
kedua presentasi kepala, serta kedua janin letak lintang.
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan
kembar, perlu dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi sedini
19
mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan untuk
perencanaan pengelolaan kehamilan.2,10,17
Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2
minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.
Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke
plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. 2,710
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, danasam lemak esensial harus
cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan
kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat
besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah
diberikan.2,10,17
Penanganan kehamilan ganda, sebagai berikut:2
1. Selama Kehamilan
a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mence-
gah komplikasi yang timbul sehinggaapabila diagnosis telah ditegakkan pe-
meriksaan ulangan harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih
dari 32 minggu).
b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari
karena dapat merangsang partus prematurus.
20
c. Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya
terasa ringan.
d. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
2. Selama Persalinan2,16
a. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong
seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
b. Setelah itu dilakukan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam untuk menentukan
keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah, dan lain-lain.
c. Biasanya dalam 10-15 menit his timbul kembali. Bila anak kedua terletak mem-
bujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras
keluar, kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa.
d. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka se-
baiknya di pasang infus sebagai profilaksis.
e. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi pro-
laps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif
obstetrik: pada letak lintang perlu dicoba dengan versi luar, atau lahirkan den-
gan cara versi dan ekstraksi sedangkan letak kepala, persalinan dipercepat den-
gan ekstraksi vakum atau forsep kemudian pada letak bokong atau kaki, ek-
straksi bokong atau kaki.
f. Indikasi SC bila janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa,
dan interlocking atau posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua
letak kepala.
21
g. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan perdarahan post partum. Berikan metil-
ergotamin injeksi.
Persalinan Pervaginam Kehamilan Gemelli
Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk
membuka serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya.Apabila presentasi janin
pertama adalah kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung spontan
atau dengan vakum. Seperti pada janin tunggal, apabila presentasi janin pertama
adalah bokong, besar kemungkinan akan timbul masalah apabila :.1,2,3
1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan
lahir.
2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang
belum cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala
keluar dengan mudah.
3. Terjadi prolaps tali pusat.
Apabila kita mengantisipasi atau menemukan masalah-masalah di atas,
seksiso sesarea sering menjadi cara yang lebih baik untuk melahirkan janin, kecuali
pada kasus-kasus yang janinnya terlalu muda sehingga tidak mungkin bertahan
hidup.3
22
Fenomena janin yang saling mengunci (locked twin) jarang dijumpai, agar
terjadi penguncian tersebut, janin pertama harus berpresentasi bokong dan janin
kedua berpresentasi kepala.Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin
pertama terkunci di leher dan dagu janin kedua. Apabila dijumpai presentasi yang
memungkinkan terjadinya penguncian semacam ini, dianjurkan melakukan seksio
sesarea.1,3
Banyak ahli kebidanan merencenakan pelahiran pervaginam untuk kembar
dengan presentasi kepala-kepala apabila persalinan berlangsung memuaskan. Rute
pelahiran yang optimal untuk kembar den gan presentasi kepala-bukan kepala masih
diperdebatkan, terutama apabila dikhawatirkan janinnya memiliki berat lahir yang
sangat rendah. Banyak masalah yang timbul pada pelahiran pervaginam kembar
kedua sungsang banyak yang serupa dengan yang arah pada janin tunggal, ditambah
kekhawtiran bahwa kembar lahir kedua secara historis memiliki prognosis yang lebih
buruk daridapa kembar yang lahir pertama. Apabila kembar pertama berpresentasi
bokong sebagian besar dokter merencanakan seksio sesarea.1,2,3
Persalinan Pervaginam Kembar Kedua
Segera setelah kembar pertama lahir, bagian terbawah kembar kedua,
ukurannya dan hubungannya dengan jalan lahir segera dipastikan melaui kombinasi
pemeriksaan abdomen, vaginal dan kadang-kadang intrauterus. USG telah terbukti
cukup bermanfaat pada sebagian kasus.1,3,9
23
Apabila kepala atau bokong janin terfikasasi di jalan lahir, dilakukan
penekanan sedangpada fundus dan selaput ketuban dipecahkan.Segera sesudahnya,
pemeriksaan diulang untuk mengidentifikasi prolaps tali pusat. Persalinan dibiarkan
kembali berjalan sementara denyut jantung janin dipantau. Apabila persalinan sudah
dimulai, kita tidak perlu terburu-buru melahirkan janin kecuali terjadi perdarahan atau
pola frekuensi denyut jantung janin tidak meyakinkan. Perdarahan menunjukkan
adanya pemisahan plasenta yang dapat membahayakan baik bagi janin maupun
ibunya. Apabila kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit, dapat diberikan
oksitosin encer untuk merangsang aktivitas miometrium sehingga janin dapat lahir
spontan atau dengan bantuan forceps outlet.1,2,3,
Apabila oksiput atau bokong terletak tepat di atas pintu atas panggul tetapi
belum terfiksasi di jalan lahir, bagian terbawah janin sering dapat dituntun menuju
panggul dengan satu tangan di dalam vagina dan tangan yang lain menekan fundus
uteri dengan kekuatan sedang. Cara lain, seorang asisten dapat mengarahkan bagian
terbawah janin ke dalam panggul dengan menggunakan USG sebagai penuntun dan
pemantau frekuensi denyut jantung janin. Versi eksternal intrapartum kembar kedua
presentasi bukan kepala, janin dengan presentasi bokong atau bahu dapat dengan hati-
hati diubah menjadi presentasi kepala. Apabila bagian terbawah janin sudah terfiksasi
di pintu atas panggul, selaput ketuban harus dipecahkan dan janin dilahirkan seperti
yang dijelaskan sebelumnya.1,2,3,12
Apabila oksiput atau bokong tidak terletak di atas pintu atas panggul dan tidak
dapat diposisikan sedemikian dengan menekan secara hati-hati pada bagian terbawah
24
janin, atau apabila terjadi perdarahan uterus yang cukup banyak maka pelahiran
kembar kedua dapat bermasalah. Untuk memanfaatkan secara maksimum pembukaan
serviks sebelum uterus berkontraksi dan serviks mengalami retraksi, penundaan harus
dihindari. Diperlukan ahli kebidanan yang terampil dalam melakukan manipulasi
janin intrauterin dan ahli anestesiologi yang mampu memberikan anestesi yang secara
efektif mampu melemaskan uterus agar hasil akhir pelahiran pervaginam optimal.
Pelahiran segera janin kedua dengan seksio sesarea adalah pilihan yang lebih baik
apabila tidak ada anggota tim yang terampil dalam melakukan versi podalik internal
atau apabila tidak segera tersedia anestesi yang dapat melemaskan uterus secara
efektif.1,2,3
Setelah janin kedua lahir, tali pusat segera dijepit dengan dua klem di sisi
plasenta untuk mengidentifikasikannya sebagai tali pusat janin kedua.Plasenta
dikeluarkan secara manual. Uterus segera dieksplorasi untuk mencari ada tidaknya
defek dan retensi sisa produk kehamilan. Selagi tahap-tahap ini dikerjakan, ibu diberi
oksitosin melalui intramuskular atau pun metilergometrin secara intramuskular jika
kontaksi tidak bagus dan tensi ibu dalam keadaan normal. Dilakukan pemijatan
fundus atau yang lebih baik, kompresi manual uterus dengan satu tangan di dalam
vagina pada segmen bawah uterus dan tangan lain di atas fundus uterus melalui
abdomen untuk mempercepat dan memperkuat kontraksi miometrium.1,2,3,12
Serviks, vagina, daerah periuretra, vulva dan perineum diperiksa secara teliti.
Laserasi yang mungkin menyebabkan perdarahan diperbaiki bersama dengan luka
episiotomi jika ada.1,3,5
25
Interval Antara Kembar Pertama dan Kedua
Dahulu, interval antara kelahiran kembar pertama dan kedua umumnya
dianggap aman apabila kurang dari 30 menit. Kemudian setelah diadakan beberapa
penelitian, apabila pemantauan janin terus dilakukan, hasil akhir kehamilan akan
tetap baik walaupun intervalnya lebih lama. Pada 115 pasangan kembar dengan usia
kehamilan 34 minggu atau lebih, rata-rata interval antara kelahiran kedua bayi
kembar adalah 21 menit, namun berkisar 1 sampai 134 menit. Yang penting, tidak
terjadi peningkatan trauma atau tanda-tanda depresi janin. The American Collage of
Obstetricians and Gynecologists tahun 1998, memastikan bahwa interval antara
kelahiran kedua kembar tidak penting untuk menentukan hasil akhir kembar yang
lahir belakangan.1,3
Seksio Sesarea
Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama
dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dan lain-lain.1,3
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin
pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila
keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan seksio sesarea menurut keadaan janin.1,3
26
Seksio sesarea sering dilakukan terhadap kembar yang lahir belakangan
karena letak janin kedua dapat berubah posisi setelah janin pertama lahir, yakni letak
sungsang atau lintang. Berat badan janin kedua mungkin lebih besar dari janin
pertama, dan seksio sesarea harus segera dilakukan karena serviks segera
berkontraksi dan menebal setelah janin pertama lahir atau dari awal letak kedua janin
sangat berisiko untuk pelahiran pervaginam.1,3
I. PROGNOSIS
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,
karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia, hidramnion, anemia,
pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka kematian perinatal
tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan
obstetrik karena letak janin.4
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Penyebab utama kematian bayi adalah kelahiran prematur. Selain itu, penyebab
lainnya seperti preeklamsia, hidramnion, kelainan letak, prolaps funikuli, operasi
obstetrik, sindroma distress pernapasan, trauma persalinan dengan perdarahan
serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi. 4,17,18
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada anak pertama karena lebih sering terjadi
gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi
prolapsus funikuli, solusio plasenta, dan kelainan letak pada janin kedua.4
27
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan
dizigotik karena dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua. 4
J. KESIMPULAN
Kehamilan gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Beberapa faktor yang diduga menjadi penyebab, antara
lain faktor genetik, hamil di usia tua. faktor makanan, fertilitas.
Kehamilan kembar terbagi menjadi kembar monozigotik dan kembar
dizigotik. Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia
kehamilan dimana besar rahim bertambah lebih cepat dari biasanya. Pada
pemeriksaan luar teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba dua
kepala, teraba dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin
dengan janin lain lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam
rahim.
Untuk mendiagnosis kehamilan kembar dapat melalui pemeriksaan fisis dan
ultrasonografi. Dalam kehamilan gemelli dapat terjadi berbagai kombinasi letak,
presentasi dan posisi. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena
dapat terjadi “kunci-mengunci”(interlocking).
Persalinan pada kehamilan gemelli dapat melalui pervaginam. Indikasi SC bila
janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa dan interlocking atau
posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Dalam persali-
nan kehamilan gemelli prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada ke-
28
hamilan tunggal, karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia, hidramnion,
anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum.
29