Personal Declaration Russian

`

ВНИМАНИЕ!

SSAANN FFRRAANNCCIISSCCOO HHOOUUSSIINNGG AAUUTTHHOORRIITTYY ААГГЕЕННТТССТТВВОО ППОО РРААССППРРЕЕДДЕЕЛЛЕЕННИИЮЮ ЖЖИИЛЛЬЬЯЯ ГГ.. ССААНН--ФФРРААННЦЦИИССККОО

SSeeccttiioonn 88 HHoouussiinngg DDeeppaarrttmmeenntt ООттддееллееннииее жжииллььяя ппоо 88--оойй

ппррооггррааммммее Любой индивидуум, имеющий инвалидность или другую медицинскую проблему, которому требуется принятие решения в отношении этой корреспонденции, должен информировать Отдел жилья по 8-й программе.

В соответствии с федеральными правилами в отношении 8-й программы, вам следует заполнить форму ежегодного повторного подтверждения прав с целью продолжения участия в программе. Мы прилагаем нашу форму «Персональная декларация», которая должна быть заполнена и возвращена с требуемыми документами. Проверьте, пожалуйста, все ли разделы заполнены полностью и правильно. Каждый член семьи старше 18-ти лет ДОЛЖЕН подписать документы.

Источники дохода должны быть датированы не позднее, чем 30 дней, считая с момента получения этого письма.

Невозвращение пакета повторного подтверждения прав может привести к прекращению помощи вам в продолжении аренды жилья по 8-й программе.

Если у вас есть какие-либо вопросы или вам непонятно, какую информацию мы просим вас передать, то свяжитесь, пожалуйста, с Сандрой Кемпбелл, клерком по определению прав подпадания на льготы.

НАПОМИНАНИЕ: ВНЕШНИМ АГЕНТСТВАМ НЕ РАЗРЕШАЕТСЯ ЗАПОЛНЯТЬ ФОРМЫ 8-ОЙ ПРОГРАММЫ Заполните, пожалуйста, следующие выделенные цветом пункты, они будут использованы только для информации:

Подтверждение дохода SSI/SSA

Зарплата при работе по найму (4-6 недавних корешков чеков)

Банковские выписки– Самые последние, для всех, подпадающих под льготы членов семьи

(Полная выписка, включая все страницы, лицевые и обратные стороны, для всех счетов).

Подтверждение пенсии/Увольнения в отставку

Подтверждение безработицы или корешки

Пособие на детей/материальная поддержка одним супругом другого (4-6 корешков платежа) или самое последнее письмо о поддержке.

Выписка, касающаяся облигаций/акций

Cal works/Food stamps/General Assistance/CAPI/PAES/CAAP (подтверждающее письмо).

Расписание занятий учащегося/письмо о финансовом вознаграждении (включая количество условных учебных единиц и полная сумма вознаграждения)

Занятые собственным бизнесом – копии: самой последней налоговой декларации и формы W9

Медицинские расходы (если они имеют место), уплаченные вами за

последний год, т.е. рецепты на лекарства, медицинские выписки и т.д.

Будущее подтверждение любого и полного дохода С уважением,

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991 Equal Housing Opportunity – Section 8 Housing Department

Sandra Campbell - Martin, Youlanda

Персональная декларация

Любое лицо, имеющее инвалидность, или другую медицинскую проблему, которому требуется решение, касающееся этой формы, должно сообщить об этом в «Агентство по распределению жилья г. Сан-Франциско».

Указания по заполнению этой формы: заполняйте эту форму ЧЕРНИЛАМИ. Заполните все пустые места. Напишите слово «НЕ ПРИМЕНИМО», если информация не применима. Все взрослые члены семьи должны подписать эту декларацию, чтобы подтвердить точность сообщаемой информации.

1. Состав семьи. Перечислите всех членов семьи, начиная с главы семьи. Используйте правильное юридическое имя каждого члена семьи – так, как оно указано на его/её карточке социального обеспечения или в документах Службы иммиграции и натурализации.

ФИО

Отношение к главе семьи

Дата рожде-ния

Пол

Раса*

Этничность*

Инвалид-ность? (Да/Нет)

Номер карточки

соцобеспече-ния

Глава семьи �Mуж. �Жен.

�Латиноамер. �Не латиноам.

�Да �Нет

�Mуж. �Жен.


�Да �Нет



�Да �Нет



�Да �Нет



�Да �Нет



�Да �Нет



�Да �Нет



�Да �Нет

*Предоставление этой информации является добровольным. Она используется только для статистических целей.

Почтовый адрес: (Номер дома, название улицы, номер квартиры или п/я)

(Город) (Штат) (Почтовый индекс)

Телефон: Тел. голосовой почты:

Email Address: Контактная информация для экстренных случаев:

ФИО: Родственное отношение: Телефон:

Aдрес: Город: Штат:

ФИО: Родственное отношение: Телефон:

Aдрес: Город: Штат:

2. Информация о семье. Ответьте на все вопросы о вашей семье.

a. Учащиеся. Перечислите всех членов семьи, посещающих школу или колледж:

ФИО учащегося

Название школы

Дневное отделение или нет?

Финансо-вая

помощь?

�Дневное�Не дневное

� Да� Нет


� Да� Нет


� Да� Нет


� Да� Нет

b. Другая информация о семье. Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы. Если вам нужно больше места, просим вас использовать

дополнительный лист. Есть ли член семьи, который временно или постоянно отсутствует дома? ......................... �Да �Нет Если да, то поясните:

Имеет ли кто-либо из членов семьи моложе 6-ти лет повышенное содержание свинца в крови? ......................... �Да �Нет

Бывают ли у вас часто гости, остающиеся ночевать или кто-нибудь, ночующий более двух раз в месяц?........... �Да �Нет Если да, то просим перечислить ФИО гостей и пояснить:

Был ли кто-либо из членов семьи обвинён в каком-нибудь преступлении?.............................................................. �Да �Нет



Если да, то поясните, пожалуйста: Жил ли кто-либо из членов семьи в другом субсидированном жилье, не от Агентства по распределению жилья г. Сан-Франциско?... �Да �Нет Если да, то поясните, пожалуйста:

Изменял ли кто-либо из членов семьи гражданство или иммиграционный статус? .................................................. �Да �Нет Если да, то поясните, пожалуйста: 3. Доход семьи и активы. Включите весь полученный доход и активы или те, которыми владеют все члены семьи.

Примечание: Укажите полный почтовый адрес работодателей, включая почтовый индекс.

a. Доход от работы по найму. Если вам нужно перечислить более 2-ух работодателей, используйте, пожалуйста, дополнительный лист. Член семьи: Название работодателя: Телефон:

Полный адрес работодателя, включая почтовый код: Валовой доход: � в час � в неделю

� в месяц

Кол-во рабочих часов в неделю:

Член семьи: Название работодателя: Телефон:

Полный адрес работодателя, включая почтовый код: Валовой доход: � в час � в неделю

� в месяц

Кол-во рабочих часов в неделю:

b. Другие виды семейного дохода. Заполните ВСЕ пустые места. Если информация не применима, напишите "не применимо".

Социальное обеспечение

(Вы сами) $ в месяц TANF (Денежная помощь) $ в месяц

Социальное обеспечение

(Другие члены семьи) $ в месяц Фуд-стемпы $ в месяц

SSI $ в месяц Пособие по безработице $ в месяц

Пенсия ветеранов $ в месяц Грант на получение образования $ в месяц

Другая пенсия От: _ $ в месяц Работа в своём бизнесе $ в месяц Пособие на ребёнка �В штате Калифорния �В штате: �Кто непосредственно платит:

c. Активы

$ в месяц Другой доход $ в месяц

Перечислите все банковские счета, которыми владеет каждый член семьи. ( Если вам нужно перечислить более трёх счетов, используйте, пожалуйста, дополнительный лист):

Член семьи Номер счёта Название банка Адрес банка

d. Другой доход и активы

Помогает ли вам регулярно в расходах семьи или в снабжении продовольствием какое-либо агентство или лицо, не являющееся членом вашей семьи? �Да �Нет Если да, то поясните, пожалуйста:

Являетесь ли вы владельцем или совладельцем какого-либо бизнеса или недвижимости? .................................... �Да �Нет

Указано ли ваше имя в качестве владельца или совладельца в регистрации какого-нибудь автомобиля? ........ �Да �Нет Если да, то укажите модель, год выпуска и номерной знак каждого автомобиля:

Имеет ли кто-либо из членов семьи полис страхования жизни с денежной стоимостью (обычно называемый «полис пожизненного страхования»)? ..... �Да �Нет

Кто? Денежная стоимость $ Номер полиса:

Полное название/Адрес страховой компании:

Имеет ли кто-либо из членов семьи что-нибудь из следующего (отметьте то, что применимо): � Депозитный счёт денежного рынка � Траст-активы � Акции, облигации или аннуитеты

� Счёт IRA/KEOGH � Пенсионный счёт компании � Ничего

При положительном ответе на какой-либо из этих пунктов, приложите, пожалуйста, отдельный лист с названием и контактной информацией компании, в которой у вас есть счёт.



4. Расходы в семье У вас есть расходы по уходу за несовершеннолетними детьми в семье? ....................�Да �Нет Месячная сумма: $

Если да, то просим указать ФИО и почтовый адрес ухаживающего за вашим ребёнком:

Вы получаете финансовую помощь от штата на расходы по уходу за детьми? .............��Да �Нет Месячная сумма: $

Медицинские расходы

Если глава семьи или супруг/супруга в возрасте 62 года или старше, или имеют инвалидность, то вы можете заполнить этот лист для учёта ваших семейных медицинских расходов при определении ваших жилищных льгот. Все члены семьи в возрасте 18-ти лет и старше, у которых имеются медицинские расходы, должны подписать эту форму, если их медицинские расходы подлежат учёту.

Разрешение на разглашение информации о здоровье, в соответствии с HIPAA

Подписывая эту форму, я разрешаю работникам здравоохранения, указанным ниже, разглашать Агентству по распределению жилья г. Сан-Франциско (SFHA). SFHA может использовать эту информацию только с целью проверки моего права на помощь в обеспеченности жильём и/или суммы помощи.

Я знаю, что у меня есть право отозвать это разрешение в любое время, уведомив SFHA письменно по адресу: 440 Turk Street, San Francisco, CA 94102. Мне понятно, что отзыв будет иметь место только после того, как он будет получен и учтён в SFHA. Мне понятно, что любое разглашение, имевшее место до отзыва в соответствии с настоящим разрешением, не подпадёт под отзыв.

Если я письменно не отзову разрешение, срок его действия закончится через шесть (6) месяцев с момента моей подписи ниже.

Мне известно, что медработники, обслуживающие меня, не могут разглашать запрашиваемую информацию без моей подписи под этим разрешением, и что подписание мною или отказ подписать данное разрешение не повлияет на моё право получать лечение от моего медперсонала.

Мне известно, что я имею право на получение копии данного разрешения.

Я имею право отказаться подписывать это разрешение. Мне понятно, что есть возможность того, что информация, использованная или разглашённая в соответствии с этим разрешением, может быть повторно разглашена её получателем не будет больше защищена федеральным законом.

Я прочёл и понял это разрешение.

Подпись главы семьи ФИО печатными буквами Дата подписи

Подпись другого взрослого лица ФИО печатными Дата подписи Перечислите всех медработников, которым вы платите из своего кармана, чтобы SFHA могло связаться с ними для проверки ваших медицинских расходов в семье. Не указывайте медработников, чьи услуги полностью покрываются страховкой или тех, кому вы ничего не должны.

Вид расхода: ФИО медработника,

которому вы возмещаете этот расход

Полный почтовый адрес

Номер. Тел/Факса

Сумма, выплачиваемая «из своего кармана»

�Страховка �Рецепты/Лекарства �Врач/Стоматолог/Больница �Уход за служебным животным �Другой






Если у вас имеется больше медперсонала, чем вы можете указать здесь, сделайте, пожалуйста, копию этого листа или свяжитесь с Агентством по распределению жилья г. Сан-Франциско для получения дополнительных копий.

5. Реализация активов. HUD требует от агентств распределения жилья проверки, не реализовывали ли получатели жилищной помощи какие-либо активы за последние 24 месяца. "Реализовать" означает избавиться от них, продать или отдать. Активы включают, но не ограничиваются: акции, облигации, сберегательные сертификаты, фонды денежного рынка, реальную рыночную стоимость недвижимости за вычетом суммы ипотечного кредита или другие капитальные вложения, денежные средства трастовых счетов, IRA, счета Keogh, вклады в пенсионные фонды компании или фонды выхода в отставку, получение крупных сумм, таких, как наследство, доход от прироста капитала, выигрыши в лотерею, страховые выплаты, личная собственность, которой владеют в виде инвестиций, такая, как драгоценные камни, ювелирные изделия, коллекции монет, машины, полисы пожизненных страховок с выплатой наличных денег, и т.д.

За последние 24 месяца, вы или какой-либо член вашей семьи реализовали активы по цене, меньше их рыночной стоимости?

� ДА, Я/мы реализовали актив(ы).

� НЕТ, Я/мы не реализовали никакой актив(ы).

Если вы реализовали какой-либо актив(ы), то укажите, пожалуйста, следующее:

1. Какой это был актив?

2. Дата реализации актива?

3. Какова была стоимость актива во время его реализации?

4. Укажите действительную сумму, полученную за актив:

6. Подтверждение. Все взрослые члены семьи должны подписать эту декларацию с целью подтверждения указанной информации.

Предоставление правдивой и полной информации: Я подтверждаю, что предоставленная информация о составе семьи, доходе, семейных активах и льготах, вычетах, насколько мне известно, является точной и полной.

Сообщение об изменениях в доходах или составе семьи: Я знаю, что должен немедленно письменно сообщить о любых изменениях в доходах и размере семьи . Мне понятны правила и нормы, касающиеся гостей/посетителей, а также то, когда я должен о любом лице, остающемся жить у меня.

Информация о жилищной помощи, которую вы когда-либо получали: Я подтверждаю, что я сообщал, где я получал когда-нибудь какую-либо федеральную жилищную помощь, и что я должен или нет какую-либо сумму денег. Я утверждаю, что если я получал раньше помощь, то я не совершал никакого мошенничества, не искажал намеренно никакую информацию, не освобождал квартиру из-за нарушения договора аренды.

Отсутствие двойного местожительства или помощи: Я утверждаю, что квартира будет моим основным местом жительства, и я не буду получать двойную федеральную жилищную помощь, участвуя в данной программе. Я не буду жить в каком-либо другом месте без письменного уведомления Агентства по распределению жилья г. Сан-Франциско. Я не буду сдавать моё субсидированное жильё в субаренду .

Сотрудничество: Мне известно, что я должен сотрудничать, сообщая всю информацию, необходимую для определения моего права на субсидии, объём льгот, или подтверждая мои истинные обстоятельства. Сотрудничество включает посещение запланированных собраний и заполнение необходимых форм с их подписанием. Мне известно , что недостаточное сотрудничество или отказ от него могут привести к задержкам , прекращению помощи или выселению .

Уголовные или административные санкции за ложную информацию: Мне известно, что намеренное предоставление ложной, неполной или неточной информации наказывается в соответствии с федеральным или штатовским уголовным правом. Мне известно, что намеренное предоставление ложной, неполной или неточной информации является основанием для прекращения жилищной помощи или прекращения срока аренды. ВНИМАНИЕ! Title 18, Section 1001 of the United States Code (Свод законов США) указывает, что лицо, предоставляющее намеренно ложную или сфальсифицированную информацию какому-либо департаменту или агентству Соединённых Штатов, признаётся виновным в уголовном преступлении. Подписываясь ниже, я, таким образом, присягаю и подтверждаю, что вся информация, приведённая в этой форме, является истинной и правильной, и я прочёл и согласен с подтверждениями, содержащимися в этой форме. Мне также известно, что я должен немедленно, письменно сообщать в Агентство по распределению жилья г. Сан-Франциско обо всех изменениях в составе семьи или доходе.

X Подпись главы семьи

X

Дата

Подпись супруга/супруги или другого взрослого Дата



X Подпись другого взрослого

X

Дата



Подпись другого взрослого Дата Декларация о гражданстве или иммиграционном статусе Указания: Заполните эту форму для всех членов семьи. Взрослые в возрасте 18 лет и старше должны подписать свою часть формы. Родитель или легальный опекун должны подписать за детей моложе 18-ти лет.

ФИО члена семьи печатными буквами

Выберите соответствующий квадратик:

Подпись: Дата:

Глава семьи (ФИО печатными буквами):

� Гражданин Соединённых Штатов� Н е гражданин с легальным

иммиграционным статусом. Мне понятно, что я должен предоставить документацию о легальном статусе этого члена семьи.

� Я выбираю не подтверждать, что

он или она являются гражданами или имеют легальный иммиграционный статус. Мне понятно, что это может повлиять на сумму жилищной помощи, которую моя семья будет получать.

� Н е гражданин, не имеет легального иммиграционного статуса.

Подпись главы семьи

Дата

Член семьи № 2 (ФИО печатными

буквами): � Гражданин Соединённых Штатов � Н е гражданин с легальным




� Н е гражданин, не имеет легального иммиграционного статуса.

Этому члену семьи 18 лет или больше? � Да � Нет Если ДА, член должен подписаться ниже. Если НЕТ, родитель или опекун члена должен подписаться ниже.

Подпись

Дата


буквами):

� Гражданин Соединённых Штатов � Не гражданин с легальным




� Не гражданин, не имеет легального иммиграционного статуса.


Подпись

Дата




буквами): � Гражданин Соединённых Штатов � Не гражданин с легальным




� Не гражданин, не имеет легального иммиграционного статуса.


Подпись

Дата

ФИО члена семьи печатными буквами

Выберите соответствующий квадратик:

Подпись: Дата:

Член семьи № 5 (ФИО печатными буквами):

Гражданин Соединённых Штатов Не гражданин с легальным


Я выбираю не подтверждать, что он или она являются гражданами или имеют легальный иммиграционный статус. Мне понятно, что это может повлиять на сумму жилищной помощи, которую моя семья будет получать.

Не гражданин, не имеет легального иммиграционного статуса.

Этому члену семьи 18 лет или больше? Да Нет Если ДА, член должен подписаться ниже. Если НЕТ, родитель или опекун члена должен подписаться ниже.

Подпись

Дата







Подпись

Дата







Подпись

Дата









Подпись

Дата

Если в вашей семье более восьми человек, сделайте, пожалуйста, копию этого листа для включения дополнительных членов.

Продолжение на следующей странице. Прочитайте и подпишите следующие формы



Разрешение на разглашение информации

Все взрослые члены семьи должны прочитать и подписать эту форму. Подписываясь ниже: Я/мы, таким образом, разрешаем Агентству по распределению жилья г. Сан-Франциско и его персоналу связываться с любыми агентствами, источниками, офисами, группами или организациями для получения любой информации или материалов, которые считаются необходимыми для определения моего права на участие в этой программе/программах.

Общая информация (то есть, источники дохода, активы, учёба в школе и др.): Я/мы, таким образом, разрешаем любым и всем агентствам, источникам, офисам, группам или организациям связываться с Агентством по распределению жилья г. Сан-Франциско и его персоналом для полного сотрудничества и разглашать всю запрашиваемую информацию.

Данные отдела занятости: Далее, я/мы разрешаем Отделу развития занятости Калифорнии давать Агентству по распределению жилья г. Сан-Франциско информацию о моих данных в файле Отдела развития.

Иммиграционные данные: Эта форма разрешения, таким образом, подтверждает, что свидетельство иммиграционного статуса для членов моей семьи может быть разглашено Агентством по распределению жилья г. Сан-Франциско (1) Министерству жилищного строительства и городского развития США (HUD), как это требуется HUD, и (2) Службе иммиграции и натурализации (INS) для подтверждения иммиграционного статуса. HUD может сообщать подтверждение легального иммиграционного статуса в INS с целью установления правомочия на финансовую помощь.

Информация о здоровье: Если я или моя супруга, или со-глава, являюсь престарелым или имею инвалидность, я также разрешаю Агентству по распределению жилья г. Сан-Франциско связываться с любыми медицинскими работниками, которых я укажу в целях подтверждения моих медицинских расходов в семье.

Истечение срока разрешения: Что касается получения медицинской информации, связанной со здоровьем, то данное разрешение заканчивается через шесть (6) месяцев, если я не отзову его письменно.

Копии данного документа могут использоваться для любых и всех целей, описанных выше, с такой же силой, как и оригинал. Все взрослые (18-ти лет и старше) в семье должны подписаться:

Подпись ФИО п е ч а т н ы м и б у к в а м и Дата






Декларация о семейных обязательствах

В соответствии с программами жилищной помощи, предлагаемыми Агентством по распределению жилья г. Сан-Франциско, участвующие семьи

должны выполнять Семейные обязательства, чтобы продолжать участвовать в программе. Нарушение любого из обязательств может привести к

прекращению помощи. Семейные обязательства:

� Семья должна предоставлять всю информацию, определяемую PHA или HUD как необходимую, включая предоставление требуемого подтверждения гражданства или легального иммиграционного статуса.

� Семья должна предоставлять любую информацию, запрашиваемую PHA или HUD для использования при регулярной плановой повторной

проверке или промежуточной проверке семейного дохода или состава семьи.

� Семья должна предоставить и подтвердить номера социального обеспечения, и подписать и представить формы соглашения на получение информации.

� Любая информация, сообщённая семьёй, должна быть правдивой и полной.

� Семья должна быть ответственной за нарушение любых Стандартов качества жилья (HQS) семьёй, вызванных отказом оплачивать

предоставляемые жильцам бытовые услуги или бытовые приборы, или повреждения жилой квартиры или дома, кроме естественного износа,

вызванные любым членом семьи или гостем.

� Семья должна разрешать PHA инспектировать квартиру приемлемое количество раз и после соответствующего уведомления.

� Семья не должна совершать никаких серьёзных или повторных нарушений договора об аренде.

� Семья должна сообщать PHA и владельцу перед тем, как съехать с квартиры или прекратить аренду.

� Семья должна соответствовать требованиям договора об аренде относительно письменного уведомления владельца о съезде с квартиры.

Семья должна подать письменное уведомление РНА в то же самое время, что и владельцу.

� Семья должна в кратчайшие сроки предоставлять РНА копию любого письма владельца о выселении.

� Семья должна использовать субсидированную квартиру для проживания семьи. Квартира должна быть единственным местом жительства семьи.

� Состав семьи, жильё которой субсидируют, проживающей в квартире, должен быть утверждён РНА. Семья должна в кратчайшие сроки письменно сообщать в РНА о рождении, усыновлении/удочерении или опёке ребёнка, присуждённой судом. Семья должна попросить утверждения РНА для добавления любого другого члена семьи в качестве жильца квартиры.

� Семья должна в кратчайшие сроки письменно уведомить РНА о том, что какой-либо член семьи больше не проживает в квартире.

� Семья не должна сдавать квартиру в субаренду, передавать аренду или передавать квартиру.

� Семья должна передавать любую информацию, запрашиваемую РНА для подтверждения того, что семья проживает в квартире, или

информацию, связанную с отсутствием семьи в квартире.

� Семья должна в кратчайшие сроки сообщать в РНА, если семья отсутствует в квартире.

� Семья должна оплачивать счета за бытовые услуги, и иметь и обслуживать все бытовые приборы, предоставление которых не требуется от владельца по договору об аренде. � Семья не должна владеть квартирой или иметь какой-либо интерес в ней (за исключением кооператива и владельцев промышленного дома,

сдающих в аренду площадь в промышленном доме). � Никто из членов семьи не должен мошенничать, брать или получать взятки, или совершать какой-либо акт коррупции или криминальный акт в связи с программой. � Члены семьи не должны участвовать в криминальной деятельности, связанной с наркотиками, или с насильственными криминальными

преступлениями, или с другой криминальной деятельностью, которая угрожает здоровью, безопасности или праву на спокойную жизнь других жильцов и лиц, живущих в непосредственной близости от квартир.

� Члены семьи не должны злоупотреблять алкоголем в такой степени, чтобы это угрожало здоровью, безопасности и праву на спокойную жизнь других жильцов и лиц, живущих в непосредственной близости от квартир.

� Семья или член семьи, жильё которых субсидируется, не должны получать помощь программы Ваучер выбора жилья (HCV), получая

другую жилищную субсидию за ту же самую квартиру или за другую квартиру по любой другой федеральной, штатовской или местной

программе жилищной помощи � Семья не должна получать помощь программы HCV , проживая в квартире, которой владеет родитель, ребёнок, внук, сестра или брат какого-

либо члена семьи, за исключением случая, когда РНА определило (и сообщило владельцу и семье о таком определении), что утверждение квартиры для аренды, несмотря на такое родство, будет представлять собой обоснованно необходимое решение для члена семьи, имеющего инвалидность.

Я подписываюсь внизу в том, что я прочёл/прочла и понял/поняла семейные обязательства. (Должны подписать все взрослые, возраста 18 лет и старше). Подпись ФИО

печатными буквами

Дата

Подпись ФИО печатными буквами

Дата


Дата


Дата



Согласие: Я согласен/согласна, разрешить HUD или HA запрашивать и получать информацию о доходе из источников, перечисленных в данной форме, с целью подтверждения моих прав и объёма льгот в соответствии с программами субсидированного жилья HUD. Мне понятно, что НА, получившее информацию о доходе в соответствии с этой формой, не может использовать её для отрицания, уменьшения или прекращения помощи без первоначальной независимой проверки суммы дохода, действительно ли у меня был доступ к средствам и когда средства были получены. В дополнение к этому, мне должна быть дана возможность оспорить те определения.

Данное согласие истекает через 15 месяцев со дня подписания.

Подписи:

Глава семьи Дата Другой член семьи старше 18-ти лет Дата

Номер социального страхования (если он есть) главы семьи

Другой член семьи старше 18-ти лет Дата

Супруг/супруга Дата Другой член семьи старше 18-ти лет Дата

Другой член семьи старше 18-ти лет Дата Другой член семьи старше 18-ти лет Дата

Примечание закона о неприкосновенности личной жизни. Правомочие: Министерство жилищного строительства и городского развития (HUD) имеет право собирать данную информацию в соответствии с Законом о жилье США (U.S. Housing Act of 1937 (42 U.S.C. 1437 et. seq.), Законом о гражданских правах (Title VI of the Civil Rights Act of 1964 (42 U.S.C. 2000d)), и Законом о запрещении расовой и религиозной дискриминации при продаже домов и сдаче квартир (Fair Housing Act (42 U.S.C. 3601-19)). Закон о жилищном строительстве и развитии общин 1987 г. (Housing and Community Development Act of 1987 (42 U.S.C. 3543)) требует от заявителей и участников сообщать номер социального страхования каждого члена семьи, возраст которого шесть лет или старше. Цель: Данные о вашем доходе и другая информация собираются HUD для определения вашего права на льготы, соответствующего размера спальни и суммы, которую ваша семья будет платить как часть арендной платы и бытовых услуг. Другие применения: HUD использует данные о вашем доходе и другую информацию, чтобы помочь управлению и мониторингу субсидированных жилищных программ, для защиты финансового интереса правительства и для проверки точности предоставленной вами информации. Эта информация может быть разглашена соответствующим федеральным, штатовским и местным агентствам, когда это уместно, а также гражданским, уголовным или распорядительным следователям и работникам прокуратуры. Однако, информация не будет в других отношениях разглашаться или выдаваться вне HUD, за исключением случаев, разрешённых или требуемых законом.. Санкция: Вы должны предоставить всю информацию, запрашиваемую НА, включая номера социального обеспечения – ваш, и всех других членов семьи в возрасте шести лет и старше, которые вы имеете и используете. Предоставление номеров социального обеспечения всех членов семьи в возрасте шесть лет и выше является обязательным, и не предоставление номеров социального обеспечения повлияет на вашу правомочность. Отказ предоставить какую-либо запрашиваемую информацию может привести к задержке или отказу подтверждения ваших прав на льготы.

Источники информации, подлежащей получению

Агентства сбора информации о государственных зарплатах. (Настоящее соглашение ограничивается зарплатами и пособием по безработице, которые я получал в течение последних 5-ти лет во время пользования льготами субсидированного жилья). Администрация социального обеспечения США (только HUD) (Настоящее соглашение ограничивается зарплатой и информацией о самостоятельной предпринимательской деятельности, и выплатах пенсионного дохода в соответствии с Налоговым кодексом США (Section 6103(l)(7)(A) of the Internal Revenue Code)). Налоговое управление США. (Только HUD) (Настоящее соглашение ограничивается незаработанным доходом [т.e., процентами и дивидендами].) Информация также может быть получена непосредственно от: (a) теперешнего и предыдущего работодателей в отношении окладов и зарплаты и (b) финансовых учреждений, в отношении незаработанного дохода (т.е. процентов и дивидендов). Мне понятно, что сведения о доходе, полученные из этих источников, будут использоваться для проверки информации, которую я предоставляю, при определении прав на программы субсидированного жилья и на объём льгот. Следовательно, эта форма соглашения разрешает разглашение непосредственно работодателями и финансовыми учреждениями относительно любого периода времени/ любых периодов времени в течение последних 5-ти лет, когда я получал льготы субсидированного жилья.

Санкции за злоупотребление настоящим соглашением: HUD, HA и любой владелец (или любой работник HUD, HA или владелец) может быть подвержен санкциям за несанкционированные разглашения или неправильное использование информации, собранной на основании формы соглашения.

Использование информации, собранной на основе формы HUD 9886, ограничивается целями, перечисленными в HUD 9886. Любое лицо, которое умышленно или самовольно запрашивает, получает или разглашает какую-либо информацию, руководствуясь обманными требованиями к заявителю или участнику, может быть наказано за правонарушение и оштрафовано на сумму не более $5000. Любой заявитель или участник, пострадавший от неосторожного разглашения информации, может возбудить гражданский иск за ущерб, и поискать другой помощи, в зависимости от целесообразности, против служащего или работника HUD, или владельца, ответственного за несанкционированное разглашение или неправильное использование информации.

Оригинал хранится в запрашивающей организации. Ссылка на справочники 7420.7, 7420.8, и 7465.1 форма HUD-9886 (7/94)



Разрешение на разглашение информации/ Декларация закона о неприкосновенности частной жизни Министерству жилищного строительства и городского развития (HUD) и жилищному агентству (НА) PHA просит передать информацию; (В противном случае зачеркнуть крестом) (Полный адрес, ФИО контактного лица и дата)

San Francisco Housing Authority 440 Turk Street San Francisco, CA (415) 554-1296 · Fax: (415) 241-1024 www.ci.sf.ca.us/sfha

Министерство жилищного строительства и городского развития США Отдел жилищных вопросов муниципального и индейского населения

IHA просит передать информацию; (В противном случае зачеркнуть крестом) (Полный адрес, ФИО контактного лица и дата)

Основание: Раздел 904 закона «О внесении изменений в закон "О помощи бездомным"» Стюарта Б. Маккинни (McKinney Homeless Assistance Amendments Act) от 1988 г. с поправками, внесенными разделом 903 закона «О жилищном строительстве и развитии общин» от 1992 г. и разделом 3003 закона «О всестороннем согласовании бюджета» (Omnibus Budget Reconciliation Act) от 1993 г. Этот закон входит в Свод законов США, раздел 42, параграф 3544. Согласно этому закону, вы должны подписать форму соглашения, которая разрешает: (1) HUD и жилищному агентству (HA) запрашивать подтверждение об окладе и зарплате у теперешних или бывших работодателей; (2) HUD и PHA запрашивать информацию о зарплате и пособии по безработице у государственной организации, которая несет ответственность за хранение такой информации; (3) HUD запрашивать некоторую информацию, указанную в налоговой декларации, у Администрации социального обеспечения США и Налогового управления США (IRS). Закон также требует независимой проверки о доходе. Следовательно, HUD или HA могут запросить информацию у финансовых учреждений для проверки вашего права на льготы и их объём. Цель: Подписывая эту форму согласия, вы разрешаете HUD и вышеуказанному HA запрашивать информацию о доходе у государственных организаций, указанных в форме. Эта информация необходима HUD и HA для проверки дохода вашей семьи с целью подтверждения того, что вы имеете право на получение денежной помощи для аренды жилья и что эта помощь выплачивается в правильном объеме. HUD и HA могут участвовать в компьютерных программах сопоставления баз данных с этими источниками для проверки вашего права на получения льгот и суммы льгот.

. Использование получаемой информации: HUD должно защищать информацию о доходе, которую оно получает в соответствии с законом «О неприкосновенности частной жизни» от 1974 г., Свод законов США, раздел 5, параграф 552a. HUD может разглашать информацию (другую, а не информацию о налоговой декларации) для некоторого служебного использования, такого, как правительственными агентствами для правового принуждения, федеральными агентствами в целях профессиональной пригодности и НА для определения жилищной помощи. HA также должно защищать информацию о доходе, которую оно получает в соответствии с любым применимым законом штата о неприкосновенности частной жизни. . Для сотрудников HUD и HA может быть назначено наказание за неправомерное разглашение информации или за ненадлежащее использование информации о доходе, которая была получена на основании формы соглашения.

Частные владельцы не могут запрашивать или получать информацию, разрешённую этой формой.

Кто должен подписывать форму соглашения: Каждый член вашей семьи, которому исполнилось 18 лет, или старше, должен подписать форму соглашения. Дополнительные подписи требуются, когда новые совершеннолетние члены семьи достигают возраста 18 лет. Лица, подающие заявку на получение или получающие денежную помощь по следующим программам, должны подписать эту форму соглашения: PHA-owned rental public housing (Арендуемое муниципальное жильё, которым владеет PHA);

Turnkey III Homeownership Opportunities (Возможности владения жильём Turnkey III); Mutual Help Homeownership Opportunity (Возможности владения жильём при взаимной помощи); Section 23 and 19(c) leased housing (Разделы 23 и 19(c) арендуемого жилья); Section 23 Housing Assistance Payments (Раздел 23 субсидированных платежей за жильё); HA-owned rental Indian housing (Индейское арендуемое жильё, которым владеет HA);

Section 8 Rental Certificate (Арендный сертификат 8-й программы);

Section 8 Rental Voucher (Арендный ваучер 8-й программы);

Section 8 Moderate Rehabilitation (Умеренная реабилитация по 8-й

программе). Отказ подписать форму соглашения: Ваш отказ подписать форму соглашения может привести к отказу вашего права на льготы или к прекращению предоставления денежной помощи для аренды жилья, или к этим двум мерам. Отказ в правомочии или прекращение льгот подлежит процессам подачи жалоб в НА и обычным судебным разбирательствам 8-й программы.

Источники информации, подлежащей получению Агентства сбора информации о государственных зарплатах. (Настоящее соглашение ограничивается зарплатами и пособием по безработице, которые я получал в течение последних 5-ти лет во время

пользования льготами субсидированного жилья).

Администрация социального обеспечения США (только HUD) (Настоящее соглашение ограничивается зарплатой и информацией о самостоятельной предпринимательской деятельности, и выплатах пенсионного дохода в соответствии с Налоговым кодексом США (Section 6103(l)(7)(A) of the Internal Revenue Code)). Налоговое управление США. (Только HUD) (Настоящее соглашение ограничивается незаработанным доходом [т.e., процентами и дивидендами]). Информация также может быть получена непосредственно от: (a) теперешнего и предыдущего работодателей в отношении окладов и зарплаты и (b) финансовых учреждений, в отношении незаработанного дохода (т.е. процентов и дивидендов).



Мне понятно, что сведения о доходе, полученные из этих источников, будут использоваться для проверки информации, которую я предоставляю, при определении прав на программы субсидированного жилья и на объём льгот. Следовательно, эта форма соглашения разрешает разглашение непосредственно работодателями и финансовыми учреждениями относительно любого периода времени/ любых периодов времени в течение последних 5-ти лет, когда я получал льготы субсидированного жилья.

боснийском

корейском

камбоджийском

лаосском

китайском

румынском

русском испанском вьетнамском

другом:

Я не говорю и не читаю по-английски, и мне нужен устное общение на:

боснийском

корейском

камбоджийском

лаосском

китайском

румынском

русском испанском вьетнамском

другом:

Анкета Агентства по распределению жилья г. Сан-Франциско относительно языка/ альтернативной формы общения Агентство по распределению жилья г. Сан-Франциско (SFHA) хочет обеспечить эффективное общение и услуги всем его клиентам. К ним относятся лица, имеющие инвалидность, и лица, которые не говорят по-английски.

Цель этой анкеты – собрать информацию, чтобы помочь нам лучше обслуживать вас.

Виды общения SFHA может общаться с лицами, имеющими инвалидность, несколькими путями. Отметьте ниже, чтобы дать нам знать, в каком виде вы хотели бы получать информацию из SFHA:

Мне не нужны письменные материалы в другом виде. Мне нужны письменные материалы в следующем виде:

Большой шрифт: размер этого шрифта – 18 пунктов.

Aаудиокассета: текст записан на аудио кассетной ленте.

Шрифт Брайля: письменный текст предоставляется шрифтом Брайля. Электронный формат: письменный текст сохранён в виде «неформатированного

текста» на CD-ROM или на флоппи-диске 3.5”. Озвученный: письменный материал читается работником SFHA или лицом по

телефону.

Мне нужен переводчик на язык глухонемых. Другой вид (поясните, пожалуйста):

Ваш язык

Я говорю по-английски и читаю по-английски и мне не нужна помощь в общении с SFHA.

Я говорю по-английски, но мне нужна помощь в подаче документов.

Я не говорю по-английски и не читаю по-английски, и мне нужны письменные материалы на:

:

Я прочёл эту анкету или мне её прочитали.

ФИО печатными буквами: Дата: Подпись:

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991

Equal Housing Opportunity – Section 8 Housing Department Sandra Campbell - Martin, Youlanda

Данный документ профессионально переведён компанией International Effectiveness Center (“IEC”) г. Сан-Франциско.

December 27, 2010

Documents

Personal Declaration Russian