PGS. TS Cao Phi Phong

1. Tiếp cận cơn co giật

2. Xử trí co giật không phải động kinh

- Bn nam 18 tuổi, Học sinh Tp.HCM

- Nhập viện lúc 12g30, ngày 02/02/2015.

- Lý do: Co giật

Bệnh khởi phát cùng ngày nhập viện, lúc

khoảng 8g00 sáng, chuẩn bị có bài kiểm tra 15

phút tại lớp, cảm giác hồi hộp, khó thở, đau

nhói ngực trái liên tục, nặng dần kèm lạnh 2

bàn chân lan dần lên gối. Lúc này bệnh nhân

không nhận biết gì nữa.

Cơn co giật khởi đầu:

-2 bàn chân run nhẹ, tăng dần thành nhịp

mạnh dần lan lên đùi, thân và đầu.

- trong cơn mất ý thức(?), 2 chân nhịp mạnh,

2 tay nắm nhẹ, nhịp theo chân, đầu lắc sang 2

bên, mắt nhắm. Cơn kéo dài khoảng 1,5 phút,

sau cơn bệnh nhân thở mạnh, khoảng 2 phút

thì tỉnh, thực hiện được y lệnh. Trong cơn

không ngưng thở, không tím tái, không tiểu

dầm.

Từ trường học vào bệnh viện Quận 2 bệnh

nhân có khoảng 4 – 5 cơn tương tự, giữa cơn

bệnh nhân biết (nhắc mẹ giữ cặp).

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không có

sốt, không chấn thương đầu.

Bệnh nhân được chuyển đến BV Chợ Rẫy,

nhập 9B3 lúc 12g30 cùng ngày.

• Bản thân:

+ Sanh thường, chủng ngừa đầy đủ.

+ Lúc 3 tuổi sốt 40oC, có co giật 1 cơn duy nhất.

+ Cách nhập viện 8 tháng, sốt 38oC có 1 cơn co giật

tương tự.

+ Không có bệnh lý nội, ngoại khoa đặc biệt khác,

không uống thuốc thường xuyên.

+ Sở thích: Thích trang điểm cho bản thân và phụ

nữ, thích ăn mặc giống nữ.

• Gia Đình:

+ Mẹ là giáo viên mầm non ; Cha : Thiết kế xây

dựng, không hài lòng về sở thích của bệnh nhân,

kinh tế gia đình ổn định.

+ Con cô ruột lớn hơn 2 tuổi bị động kinh.

+ Ông cậu bị co giật do nghiện rượu.

• Xã hội:

+ Học sinh giỏi từ nhỏ.

+ Cách nhập viện 3 tuần, bạn thân chết, suy sụp

tinh thần, khóc nhiều.

A. Tổng quát:

1. Tổng trạng:

- Sinh hiệu: M: 90l/p, HA: 100/60 mmHg, T: 37oC

NT : 20l/p

- CN: 50 kg, CC: 1,55m, BMI: 20.8

- Có vết cắn răng ở lưỡi.

- Khám nội khoa bình thường

Khám thần kinh:

Không ghi nhận bất thường

- Bệnh nhân nam, 17 tuổi, vào viện vì co giật.

- Cơn co giật xuất hiện đột ngột, có dấu hiệu báo

trước, định hình (?), mất ý thức trong cơn(?).

Thời gian co giật khoảng 1,5 phút, sau cơn

khoảng 5 phút thì tỉnh.

- Có khoảng 4 -5 cơn trong 1 giờ, giữa các cơn

tỉnh.

- Khám lâm sàng: “Có vết cắn răng ở lưỡi”.

- Tiền căn: Lúc 3 tuổi và cách nhập viện 8 tháng có

cơn co giật kèm sốt.

+ Trong gia đình có nhiều người thân bị co giật,

động kinh.

+ Bất đồng ý kiến với cha ruột.

+ Có bạn thân chết cách nhập viện khoảng 3 tuần.

1. Chẩn đoán hội chứng: hội chứng động kinh

toàn thể

2. Chẩn đoán vị trí: Vỏ não vùng vận động thùy

trán.

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

-Triêu chứng

-Căn nguyên ẩn

-Vô căn

4. Chẩn đoán phân biệt giả động kinh

- EEG

- CT hay MRI

- Prolactin, DNT, độc chất và XN thường qui

Công thức máu Sinh Hóa

RBC: 5.40 T/l

HGB: 156 g/l

HCT: 46.7 %

MCV: 86 fl

MCH: 28.9 pg

MCHC: 335 g/l

WBC: 6.06 G/L

NEU: 54,7%; LYM: 33.8%

MONO: 7.4%; EOS: 1.8%

BASO: 0.2%

- Đường huyết: 66mg/dl

- ALT: 11 U/L

- AST: 30 U/L

- BUN: 11 mg/dl

- Cre: 0.9 mg/dl

- CPK: 102.7 U/L

- CK-MB: 13.3 U/L

Na K CL Ca

141 3.3 102 2.3

Độc chất trong máu Dịch não tủy

- Morphin (-)

- Cần sa (-)

- Barbiturate (-)

- Amphetamine (-)

- Phencyclidin (-)

- Cocain (-)

- DNT trong, không màu,

không có tế bào

- Protein: 19.7mg/dl

- Glucose: 66 mg/dl

- Bilirubin: 0.01mg%

- Clo: 122mmol/L

- Soi: Không thấy bào tử nấm

- Đường huyết lúc chọc dò:

99mg/dl

PCP (phencyclidine) là chất được cho phép sử dụng gây mê tổng quát

vào năm 1953. Do những tác dụng phụ đối với con người bao gồm gây

ảo giác và bất an nên nó bị ngừng sử dụng vào năm 1965.

PCP: loại ma túy rất hấp dẫn với những đối tượng trẻ tuổi

Phê PCP không hề giống phê cần sa. Những người hút "wet" nói rằng,

họ cảm giác như mình có thể trò chuyện với đồ vật hoặc thậm chí là

bước ra khỏi thân xác của mình

sử dụng "wet" quá liều thân nhiệt của họ tăng đột ngột. Họ cảm thấy cơ

thể mình nóng như thiêu đốt nên phải cởi quần áo để hạ nhiệt. Ngoài ra,

"Người ta làm đủ thứ điên rồ khi dính tới PCP"

15USD/mẩu thuốc hoặc 25USD cho 2 mẩu.

1. Có phải cơn động kinh không?

2. Hướng chẩn đoán xác định?

3. Hướng giải quyết hiện tại và lâu dài?

Cơn động kinh?

Động kinh?

Hội chứng động kinh?

giả động kinh?

(seizure, seizure disorder(epilepsy), epleptic

syndrome, pseudoseizure)

Thuật ngữ

Co giật thường là triệu chứng cơn động kinh

Tuy nhiên không phải tất cả động kinh dẫn đến co

giật và không phải tất cả co giật được gây ra bởi

cơn động kinh

(A convulsion is a medical condition where body muscles contract

and relax rapidly and repeatedly, resulting in an uncontrolled

shaking of the body.[1] Because a convulsion is often a symptom of

an “EPILEPTIC SEIZURE”, the term convulsion is sometimes used

as a synonym for seizure. However, not all epileptic seizures lead

to convulsions, and not all convulsions are caused by epileptic

seizures)

Seizure(cơn động kinh) so với

Seizure Disorders(động kinh)

- seizure và seizure disorders

khác nhau

- seizure = hoạt động điện trong

não (hoạt động điện phác ra riêng lẽ ).

- seizure disorder = nhiều seizures.

Cơn động kinh(Seizure) :

- sự phóng điện xảy ra đột ngột trong não.

- vấn đề của tế bào não

- có thể dẫn đến thay đổi: cảm giác và hoạt động

- gây triệu chứng: co cơ, giật chi và mất ý thức.

Seizure:- one-time event. - more than one seizure: larger disorder. (hiệp hội động kinh (EF) once you have a single seizure with no obvious cause, 50 percent chance of having another seizure. The second seizure often occurs within half a year of the first one. )

Động kinh là gì?

- Seizure disorder= hai hay nhiều hơn seizures.

- EF: hai seizures, 80% seizures tái phát.

- Seizure disorders: epilepsy.

- Nếu một cơn seizure, không có nghĩa là có epilepsy.

- Epilepsy = seizure disorder, ít nhất có 2 cơn seizures

“unprovoked.”(vô cớ)

- Unprovoked seizures có nguyên nhân “bẩm sinh”: yếu

tố di truyền hay mất thăng bằng về biến dưỡng.

-“Provoked” seizures: tổn thương não hay đột quỵ.

Trong điều kiện bình thường

- Brain cells dùng hoạt động điện để chuyển thông

tin đến các nơron.

- Seizures xảy ra khi tb não hoạt động bất thường ,

gây tế bào thần kinh kích thích sai (misfire) và gởi

tín hiệu sai.

- E F: Nguyên nhân tb não đáp ứng bất thường:

1. 50 % seizure không rõ.

2. Chắc chắn gây seizures.

Bao gồm:

Alzheimer’s disease/dementia, heart problems,

stroke, tổn thương não(bao gồm trước sanh), lupus,

meningitis…

Cơn động kinh cục bộ (Partial seizures)

1. Hạn chế một vùng trong não.

2. Nếu xuất phát một bên não và lan đến vùng khác:

simple partial seizures.

3. Nếu bắt đầu trong một vùng của não có ảnh hưởng

ý thức: complex partial seizures.

Cơn động kinh cục bộ (Partial seizures)

Trong cơn động kinh cục bô đơn giản triệu chứng:

- Giật cơ không tự chủ

- Thay đổi thị giác

- Chóng mặt (dizziness)

- Thay đổi cảm giác

(Complex partial seizures can cause similar symptoms to simple

partial seizures. But they may also lead to loss of consciousness)

(Trống rỗng, cảm giác từng trải qua (dù lần đầu), chưa từng trải(đã trải qua)

Cơn động kinh toàn thể(Generalized seizures)

- Generalized seizures: bắt đầu cả 2 bên não cùng một

thời gian, có thể lan nhanh chóng

- Có nhiều loại:

1. Absence seizures : cơn ngắn nhìn chằm chằm trong

khi vẫn còn bất động như thể đang mơ mộng.

2. Myoclonic seizures: có thể gây giật tay chân cả 2

bên cơ thể

3. Tonic-clonic seizures: kéo dài hơn đôi khi 20 phút,

triệu chứng nặng hơn, thêm vào gây rung hay co giật

thân, có thể mất kiểm soát bàng quang, mất ý thức

Tonic Seizures. Cơn động kinh ngắn(thường <60 giây)

đột ngột khởi phát tăng trương lực cơ duỗi. Nếu đứng,

trẻ thường ngã xuống đất.

Atonic Seizures: cơn ngã, đăc điễm đột ngột mất

trương lực cơ. Bắt đầu đột ngột, không báo trước, nếu

đứng nhanh chóng ngã xuống sàng nhà

I. Động kinh và hội chứng có liên quan vị trí (cục

bộ)

A. Vô căn (khởi phát bệnh liên quan tuổi tác)

-Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với gai vùng trung tâm-thái

dương

-Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng

chẩm

-Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với triệu chứng cảm xúc

-Động kinh nguyên phát khi đọc

I. Động kinh và hội chứng có liên quan vị trí (cục

bộ)

B. Triệu chứng

-Trang thái động kinh cục bộ liên tục, tiến triển mạn tính của trẻ

nhỏ (hội chứng Kojewnikow) *

- Các hội chứng có cơn xuất hiện khi có một tán trợ đặc biệt

C. Nguyên nhân ẩn

*Epilepsia partialis continua can be considered the status epilepticus

equivalent of simple partial motor seizures.

II. Động kinh và hội chứng toàn thể hoá

A. Vô căn (có khởi phát liên quan tuổi tác)

. Co giật lành tính gia đình của trẻ sơ sinh

· Co giật lành tính sơ sinh

· Động kinh giật cơ lành tính của trẻ không quá 12 tháng

tuổi

· Động kinh vắng ý thức của thiếu niên

· Động kinh vắng ý thức của thiếu nhi

· Động kinh giật cơ của thiếu nhi

· Động kinh cơn lớn khi thức giấc

B. Có nguyên nhân ẩn hay triệu chứng

Hội chứng West (co thắt trẻ thơ)

· Hội chứng Lennox-Gastaut

· Động kinh với các cơn giật cơ ngã xụm

· Động kinh với các cơn giật cơ mất ý thức

C. Triệu chứng

III. Động kinh và hội chứng không xác định được là

cục bộ hay toàn thể hoá A. Với cơn vừa toàn thể vừa cục bộ

B. Với cơn không rõ rệt là cục bộ hay toàn thể

IV. Các hội chứng đặc biệt A. Cơn động kinh có liên quan với những tình huống

Sốt cao co giật

Các cơn động kinh đơn độc hay trạng thái động kinh đơn độc

Các cơn động kinh chỉ xuất hiện khi có các sự cố cấp tính về

chuyển hoá hay ngộ độc như rượu, thuốc, sản giật, tăng đường

huyết không nhiễm xêton

Nguyên phát:

Vô căn Ngoài sọ

Nội sọ

1. Chẩn đoán epilepsy thường khó

2. Hầu hết dựa vào lâm sàng

3. Chẩn đoán chính xác đặc biệt khó khăn khi triệu

chứng cơn giật và giữa cơn biểu hiện nặng nề các

triệu chứng tâm thần và không có thay đổi ý thức

và nhận thức

Bệnh sử

- Chẩn đoán nhầm thường gặp, khoảng 25% bn được

chẩn đoán động kinh trước đó không đáp ứng thuốc,

- Cơn co giật tâm thần không do động kinh (PNES)

chẩn đoán nhầm trên 90%

- Đọc nhầm EEG cung cấp bằng chứng động kinh góp

phần chẩn đoán nhầm

1. Sự sửa đổi chẩn đoán nhầm động kinh khó khăn,

sau khi đã chẩn động kinh thì rất dễ duy trì và không

thắc mắc

2. Bác sĩ điều trị không muốn đổi thuốc

Cơn giả động kinh(pseudoseizures)- có

thể chẩn đoán nhầm cơn động kinh

1. Cơn kịch phát rất giống và thường chẩn đoán nhầm

cơn động kinh

2. Cơn không động kinh kịch phát có thể cả thực thể

hay tâm thần(psychogenic)

3. Syncope, migraine, TIA: ORGANIC NONEPILEPTIC

PAROXYSMAL

Thần kinhHệ thống

Tâm thần

Rối loạn hệ thống:1. Biến dưỡng và nội tiết

2. Ngất

Rối loạn thần kinh:

1. Migraine

2. Rối loạn mạch máu não

3. Rối loạn giấc ngủ

4. Myoclonus

5. Rối loạn vận động

Rối loạn tâm thần:

1. PNES(psychogenic non epileptiform seizures)

2. Cơn mất kiểm soát(episodic dyscontrol)

3. Rối loạn phân ly(dissociative disorder)

4. Rối loạn hoảng loạn(panic disorder)

5. Rối loạn ám ảnh cưởng bức(OCD)

6. Tâm thần(psychoses)

OCB=hành vi ám ảnh cưỡng bức

Intrusive thoughts=xâm nhập vào ý nghĩ

Affecive dis.= rối loạn tk kéo dài do tình cảm

Cơn co giật tâm thần không do động kinh

(psychogenic non epileptiform seizures-PNES)

1. Không có sự phóng điện bất thường từ não

2. Biểu hiện thể chất rối loạn tâm lý

3. Phần lớn PNES gặp ở trung tâm động kinh

4. Chúng là một loại rối loạn thần kinh chức năng

(conversion disorder)

5. Bn không nhận biết và không thể kiểm soát

6. PNES có thể là kết quả giả mạo có ý thức(feignin)

trong malingeringvà factitious disorder(rối loạn giả tạo)

Nguyên nhân PNES

Triệu chứng thực thể gây ra bởi nguyên nhân tâm lý

(psychological) có thể rơi vào 3 dạng:

1. Rối loạn dạng cơ thể hóa(somatoform disorder)

2. Rối loạn giả mạo(Factitious disorder)

3. Giả ốm(malingering)

Làm thế nào chẩn đoán không

phải cơn động kinh (NES) ?

1. Trước hết cố gắng và loại trừ nguyên nhân thực thể,

bao gồm động kinh

2. Khai thác bệnh sử: thần kinh, tâm thần cá nhân và

gia đình

3. Cái gì xảy ra trong suốt cơn động kinh

- vị trí ?

- báo trước?

- cái gì xảy trong suốt cơn động kinh hay nhân

chứng?

- cơn kéo dài bao lâu?

- nhớ cái gì?

- cảm thấy thế nào sau hồi phục?

Làm thế nào chẩn đoán không

phải cơn động kinh (NES) ?

Cận lâm sàng

1. Labo: huyết học, sinh hóa, độc chất, nồng độ AED

2. Chẩn đoán hình ảnh

3. Điện não, EEG video monitoring

Xúc phạm về phẩm

giá/chấn thương

Sang chấn tâm lý.....

Cơn động kinh không phối hợp vùng riêng biệt

Emotional outburst=cơn bùng phát cảm xúc

(Ám thị)

Động kinh- giả động kinh

Tiêu chuẩn chẩn

đoán + EEG

Phân biệt không

chắc chắn

Cả 2 cùng tồn tại

Họ tập khó khăn,

gia đình mâu

thuẩn, xung đột…Trẻ em

Cơn động kinh có thể nhầm lẩn NES ?

Trở ngại hiệu quả điều trị, không thích chẩn đoán PNES

Trình bày rõ chẩn đoán cho bn và gia đình

Xác định có bệnh thực thể hiện diện không

Tốt nhất BS tâm thần điều trị

1. Bệnh tâm thần kết hợp: trầm cảm, lo âu…

2. Xung đột hay trải qua chấn thương…

3. Tham vấn bs tâm thần theo dõi sau xuất viện…

4. Bước đầu giúp bn có cơn động kinh với điều kiện của

họ, đánh giá tâm thần hiện tại trong cơn động kinh thì

không đúng mức

Bn và gia đình phải hiểu về bệnh tật

Không đòi hỏi hạn chế vận động

A pilot study in 2010: serotonin selective reuptake

inhibitors (SSRIs) giảm cơn co giật trong PNES

Liềue sertraline: started at 25 mg daily and increased to 50 mg at two weeks and

kept increasing further in 50 mg increments to a maximum of 200

mg daily, as tolerated.

Thời gian bệnh

Xác định chẩn đoán sớm

Động cơ thúc đẩy bn

Bệnh tâm thần nền

Trợ giúp y khoa tốt

Khoảng 8g00 sáng, chuẩn bị có bài kiểm tra 15 phút tại lớp, cảm giác hồi

hộp, khó thở, đau nhói ngực trái liên tục, nặng dần kèm lạnh 2 bàn chân

lan dần lên gối. Lúc này bệnh nhân không nhận biết gì nữa

Cơn khởi đầu:

-2 bàn chân run nhẹ, tăng dần thành nhịp mạnh dần lan lên đùi, thân và

đầu.

-2 chân nhịp mạnh, 2 tay nắm nhẹ, nhịp theo chân, đầu lắc sang 2 bên,

mắt nhắm. Cơn kéo dài khoảng 1,5 phút, sau cơn bệnh nhân thở mạnh,

khoảng 2 phút thì tỉnh, thực hiện được y lệnh. Trong cơn không ngưng

thở, không tím tái, không tiểu ra quần.

-Từ trường học vào bệnh viện Quận 2 bệnh nhân có khoảng 4 – 5 cơn

tương tự, giữa cơn bệnh nhân biết (nhắc mẹ giữ cặp).

Sốt co giật: 2 cơn (3 tuổi, cách nhập viện 8 tháng). Không có bệnh lý

nội, ngoại khoa đặc biệt khác, không uống thuốc thường xuyên.

Sở thích: Thích trang điểm cho bản thân và phụ nữ, thích ăn mặc

giống nữ.

Cha mẹ không hài lòng về sở thích của bệnh nhân,

Con cô ruột lớn hơn 2 tuổi bị động kinh.

Ông cậu bị co giật do nghiện rượu.

Học sinh giỏi từ nhỏ.

Cách nhập viện 3 tuần, bạn thân chết, suy sụp tinh thần, khóc nhiều.

Tiền sử

Cơn co giật không động kinh(NESs)

- Cơn co giật tâm thần không do động kinh