Phân Tích Việc Sử Dụng Kháng Sinh Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Tại Khoa Nội Một Số Bệnh Viện Trên Địa Bàn Hà Nội

7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a

1/117

TRNG I HC DCH NI .

B GIO DC V O TO B Y T

NGUYN TH THU HNG

PHN TCH VIC S DNG KHNG SINH TRONG

IU TR NHIM KHUN H HP TI KHOA NI

MT S BNH VIN TRN A BN H NI

CHUYN NGNH: DCL-DC LM SNG

M S:60.73.05jR*TGjriDC:: _v'7

I Oi- Ab \L5*c3 Mumi

Ngi hng dn khoa hc:

GS.TS: Hong Th Kim Huyn

TS : Phan Qunh Lan

H NI - 2012


2/117

LICM N

Vi lng knh trng, ti xin by t lng bit n chn thnh v su sc ti:- GS.TS. Hong Th Kim Huyn

- TS. Phan Qunh Lan

L nhng ngi thy trc tip hng dn, ch bo tn tnh v gip ti

trong qu trnh thc hin lun vn ny!

Ti xin trn trng cm n:

-Ban gim hiu, Phng o to sau i hc.

-Thy c gio trng i hc Dc H Ni, c bit B mn Dc lm

sng dy d, truyn t kin thc cho ti trong sut nhng nm thng hc

tp ti trng!

Ti xin gi li cm n chn thnh ti:

- ng y, Ban gim hiu, tp th B mn Ha Dc - Dc l trng

Cao ng Dc TW Hi Dng to iu kin cho ti c hc tp nng

cao kin thc!

Xin cm n b m, gia nh, bn b cng chia s nhng kh khn trong

cuc sng dnh cho ti nhng tnh cm, s ng vin qu bu trong sut thi

gian qua!

H Ni, ngy thng nm 2012

Nguyn Th Thu Hng


3/117

MC LC

Trang

T VN ............................... ......................................................... 1

CHNG 1: TNG QUAN.................................................................. 3

1.1 i cng v bnh nhim khun ng h hp.................... 3

1.1.1 S lc v bnh nhim khun ng h hp ............................. 3

1.1.2 Bnh vim phi mc phi cng ng......................................... 4

1.2 iu tr khng sinh cho bnh nhn VPMPC....................... 9

1.2.1 Nguyn tc chung........................................................... ............. 9

1.2.2 Hng dn s dng khng sinh iu tr VPMPC khi cha c 10

kt qu cy vi khun..................................................... ...............

1.2.3 iu tr VPMPC theo Hng dn ca B Y t........................ 11

1.3 Cc khng sinh c s dng trong iu tr cc bnh NKHH.. 11

1.3.1 Khng sinh p -lactam.................................................................. 11

1.3.2 Khng sinh Macrolid................................................................... 14

1.3.3 Khng sinh Aminosid....... ........................................................... 16

1.3.4 Khng sinh Fluoroquinolon...................................... .................. 18

1.3.5 Khng sinh 5-nitroimidazol........................................................ 20

CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIN CU....... 22

2.1 i tng nghin cu......................................................... ....... 22

2.1.1 i tng...... .............................................................................. 22

2.1.2 Tiu chun la chn.................................................................... 22


4/117

2.1.3 Tiu chun loi tr...................................................................... 23

2.1.4 Thi gian nghin cu.................................................................. 23

2.2 Phng php nghin cu.... ...................................................... 23

2.2.1 Thit k nghin cu .................................................................... 23

2.2.2 Cch thc chn c mu nghin cu............................................ 24

2.2.3 Ni dung nghin cu................................................................... 24

2.2.4 Cc tiu chun nh gi.............................................................. 25

2.3 Phng php x l s liu........................................................ 27

CHNG 3: KT QU NGHIN CU................................................. 28

3.1 c im chung ca mu nghin cu...................................... 28

3.1.1 c im v tui v gii ca mu nghin cu............................ 28

3.1.2 Phn loi bnh nhn NKHH ca mu nghin cu...................... 28

3.1.3 Phn loi bnh nhn VPMPC theo tui v gii tnh........... 29

3.1.4 c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC.................. 30

3.1.5 Cc yu t nguy c bnh nhn VPMPC................................ 30

3.1.6 Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC...... 31

3.2 Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH.... 32

3.2.1 Kho st danh mc khng sinh trong iu tr NKHH................. 32

3.2.2 Kho st v ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH... 34

3.3 Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr 34

VPMPC...................................................................................

3.3.1 Danh mc khng sinh trong iu tr VPMPC.......................... 34


5/117

3.3.2 Phn tch vic la chn phc khng sinh ban u.............. 37

3.3.3 S phc khng sinh s dng bnh nhn VPMPC............. 42

3.3.4 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u.................. 45

3.3.5 Phn tch v liu dng ca KS phc khi u trong iu tr 48

VPMPC........... .........................................................................

3.3.6 nh gi tng tc thuc............................................................ 50

3.3.7 Phn tch hiu qu iu tr ca bnh nhn VPMPC................. 51

CHNG 4: BN LUN...................................................................... 53

4.1 Mt s c im ca mu nghin cu..................................... 53

4.2 Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH. .. 55

4.3 Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr 55

VPMPC....... ............................................................................

4.3.1 Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC............. 554.3.2 La chn phc khng sinh khi u bnh nhn VPMPC 56

4.4 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u............. 60

4.5 Liu dng ca khng sinh c la chn ban u................ 61

4.6 Tng tc thuc xy ra trong mu nghin cu...................... 63

4.7 Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC............................... 64

KT LUN V KIN NGH................................................................ 65

TI LIU THAM KHO

Ph lc


6/117

BNG CH VIT TT

Clcr : Clearance creatinin

C1G : Cephalosporin th h 1



FQ : Fluoroquinolon

Gr (-) : Gram (-)

Gr (+) : Gram (+)

HDT : Hng dn iu tr

KC : Khuyn co

KS : Khng sinh

NKHH : Nhim khun h hp

N : S bnh nhn

q24h, ql2h, q8h : Ngy 1 ln, ngy 2 ln, ngy 3 ln

VK : Vi khun

VPMPC : Vim phi mc phi cng ng

VPQ : Vim ph qun

VPQP : Vim ph qun phi

VTQ : Vim thanh qun


7/117

DANH MC VIT TT TN VI KHUN

c.pneumoniae : Chlamydiae pneumoniae

c.psttac :Chlamydiae psittaci

E.coli :Escherichia col

H.influenzae :Haemophllus influenzae

K.aerogenes :Klebsiella aerogenes

K.pneumonae : Klebsiella pneumoniae

M.catarrhalis :Moraxella catarrhalis

M.pneumoniae :Mycoplasma pneumoniae

L.pneumoniae :Legionella pneumoniae

p.aeruginosa :Pseudomonas aeruginosa

P. cepacia :Pseudomonas cepacia

S.aureus :Staphyllococcus aureus

S. pneumoniae :Staphyllococcus pneumoniae

S.pyogenes : Staphylococcus pyogenes


8/117

DANH MC HNH V BNG

Trang

Hnh 1.1 S h thng h hp v cu trc ng h hp di 3

Bng 1.1 Mm bnh gy bnh VPMPC 7

Bng 1.2 Tiu chun nh gi mc VPMPC ca Fine 8

Bng 1.3 Phn loi bnh VPMPC theo tiu chun Fine 9

Bng 1.4 Phc khng sinh iu tr VPMPC khi cha c kt qu 10cy vi khun

Bng 2.1 Tiu chun chn on vim phi in hnh v vim phi 23khng in hnh

Bng 2.2 Phn loi mc suy thn theo GFR 26

B ng 3.1 tui v gii tnh ca bnh nhn NKHH trong nghin cu 28

Bng 3.2 Phn loi bnh nhn theo nhm bnh 29

Bng 3.3 tui v gii tnh ca bnh nhn VPMPC 29

Bng 3.4 c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC 30Bng 3.5 Cc yu t nguy c trn bnh nhn VPMPC 31

Bng 3.6 Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh 32VPMPC

Bng 3.7 Danh mc khng sinh s dng trong iu tr NKHH 32

Bng 3.8 ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH 34

Bng 3.9 Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC 35

Bng 3.10 Danh mc khng sinh s dng trong iu triVPMPC 36 tng bnh vin

Bng 3.11 T l bnh nhn s dng phc khng sinh n c v 38khng sinh phi hp

Bng 3.12 Cc phc khng sinh on c 38

Bng 3.13 Cc phc khng sinh n c tng bnh vin 39

Bng 3.14 Cc phc phi hp hai khng sinh 40


9/117

Bng 3.15 Cc phc phi hp hai khng sinh ca tng bnh vin 41

Bng 3.16 Cc phc phi hp ba v bn khng sinh 42

Bng 3.17 S phc s dng trn bnh nhn VPMPC 43Bng 3.18 S phc s dng trn bnh nhn VPMPC tng BV 43

Bng 3.19 Cc l do thay i phc trn bnh nhn VPMPC 44

Bng 3.20 Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vin ca B Y t 45

Bng 3.21 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo 46HDT ca B Y t

Bng 3.22 Phn loi bnh nhn nhp vin theo tiu chun Fine 46

Bng 3.23 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo 47

HDT ca IDSA

Bng 3.24 Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn khng phi 48hiu chnh liu

Bng 3.25 Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn phi hiu 49chnh liu

Bng 3.26 Cc tng tc gp trong n 50

Bng 3.27 Thi gian nm vin v thi gian dng khng sinh ca 51

bnh nhn VPMPC

Bng 3.28 Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC 51


10/117

T VN

Nhim khun h hp bao gm cc nhim khun bt k v tr no trn

ng h hp, bo gm: mi, tai, hng, thanh qun, kh qun, ph qun vphi. y l bnh c t l mc v t vong cao nht trong cc bnh nhim

khun hin nay trn th gii cng nh Vit Nam.

Trong cc bnh nhim khun h hp (NKHH) ni chung, vim phi

mc phi cng ng (VPMPC) l mt trong nhng bnh thng gp trn

lm sng, y l cc trng hp vim phi xy ra ngoi bnh vin hoc

trong vng 72 gi u tin sau khi nhp vin, bnh do nhiu loi vi khun gy

ra hay gp nht l Streptococcus pneumoniae v Haemophillus influenzae.

Theo t chc Y t th gii, VPMPC l nguyn nhn gy t vong xp hng

th 6 v l hng u trong cc bnh nhim khun [6]. Vi cc phng tin

chn on hin nay, vn cn khong 70% cc trng hp VPMPC khng r

cn nguyn [15]. Ti Vit Nam, VPMPC chim 12% vim phi ni chung.

Trong nhng nm gn y, dch t hc ca VPMPC thay i rt nhiu do

cc yu t khc nhau nh: iu kin kinh t, mi trng nhim, thay i kh

hu, bnh l ni khoa i km, s xut hin nhng tc nhn gy vim phi mi

cng nh s thay i nhy cm ca nhng vi khun thng gp. Do ,

nhiu loi khng sinh trc y c hiu qu rt tt trong iu VPMPC, nay

tr ln km hiu qu do hin tng khng thuc ca vi khun. T trc ti

nay nhng nghin cu v s dng thuc khng sinh trong iu tr NKHH ch

c thc hin mt s bnh vin tuyn trung ng m cha nghin cu

cc bnh vin tuyn c s. Bnh vin Xanh Pn, Thanh Nhn v c Giang

l nhng bnh vin tuyn c s thuc a bn H Ni, hng nm c rt nhiu

bnh nhn NKHH n khm v iu tr. V vy. nh gi vic s dng khng

sinh trong iu tr NKHH ti nhng bnh vin ny l iu rt cn thit.

1


11/117

T nhng nhn nh trn y nhm gp phn s dng khng sinh an

ton, hp l ti mt s bnh vin tuyn c s ca H Ni, chng ti thc hin

ti:Phn tch vic s dng khng sinh trong iu tr nhim khun h

hp ti Khoa Ni mt s bnh vin trn a bn H Nir '

vi cc mc tiu sau:

1. Kho st thc trng s dng khng sinh trong iu tr NKHH

2. Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr VPMPC.

T a ra cc xut nhm nng cao vic s dng khng sinh mt cchhp l, an ton v hiu qu.

2


12/117

Chng 1

TNG QUAN

1.1. i cng v bnh nhim khun ng h hp1.1.1. S lc v bnh nhim khun ng h hp

H h hp ngi gm h thng dn kh v h

thng trao i kh gia mu v khng kh. v

phng din lm sng, h h hp c chia thnh

ng h hp trn gm cc b phn h hp pha

trn thanh qun v ng h hp di gm thanh

qun, kh qun v cc b phn ca phi. Nhim

trng ng h hp n gm: vim tai gia, vim

amidan cp, vim xoang...Cc bnh ng h

hp trn do nhiu cn nguyn khc nhau gy ra,

c th do d ng vi thi tit, vi cc loi d

nguyn khc nhau trong khng kh, khi thuc l

hoc do cc vi sinh vt gy bnh (vi khun, virus,

nm). Mt s vi khun (VK) thng gp k sinh

ng h hp trn l h cu khun, c bit l ph

cu {Streptococcus pneumoniae), lin cu nhm A (Streptococcus pyogenes),

H.influenzae, ngoi ra cn gp cc VK ng mt nh: E.coli,

enterobacter...Nhim trng ng h hp di gm: vim thanh qun

(VTQ), vim ph qun (VPQ), vim phi (vim phi mc phi cng ng

v vim phi mc phi bnh vin)...Nguyn nhn gy ra vim ng h

hp di thng do VK l ch yu hoc do virus. VK gy bnh rt a dng

v ty thuc vo tng loi bnh. Cc bnh nhim trng ng h hp di

thng nghim trng hn so vi ng h hp trn. Trong nm 2002, nhim

trng ng h hp di vn l nguyn nhn hng u gy t vong trong s

ng h hp trn

(Khoang mi fy

|Hu ....L ..)

Thanh qun _ l ^ 5Vng h hp dui *

kk qun

IPh qun

. . / :Phi

Hnh 1.1. S h thngh hp v cu trcng h hp di

3


13/117

tt c cc bnh truyn nhim, chim 3,9 triu ca t vong trn ton th gii v

6,9% ca tt c cc ca t vong nm [49].

Do , trong iu tr NKHH ni chung cn phi xc nh r nguynnhn gy bnh v s dng thuc hp l, c bit l thuc khng sinh (KS)

trnh tnh trng VK khng thuc.

1.1.2. Bnh vim phi mc phi cng ng

VPMPC l hin tng nhim khun ca nhu m phi xy ra ngoi

bnh vin, bao gm vim ph nang, ng v ti ph nang, tiu ph qun tn

cng hoc vim t chc k ca phi. Tc nhn gy vim phi c th l cc vikhun, virus, k sinh vt, nm nhng khng phi do trc khun lao [3].

ngi ln, tc nhn virus chim 1/3 cc trng hp gy vim phi [51].

I.I.2.I. Dch t hc v tc nhn gy bnh

Vim phi l cn bnh ph bin xy ra khp cc nc trn th gii,

l mt nguyn nhn chnh gy t vong tt c cc nhm tui v trn 90%

cc ca t vong xy ra cc nc pht trin. T l t vong do vim phi

thng gim dn theo tui cho n khi trng thnh.

Ti M, VPCMP xp v tr th 7 trong cc nguyn nhn gy t

vong. Hng nm, c khong 4 triu ngi mc bnh, 600.000 ngi trong s

phi nhp vin v con s t vong l 45.000 [36]. s lng cc ca t vong

do vim phi ph cu khun phi nhp vin ti Hoa K vo nm 1996 c

c tnh khong 12%. Cc yu t nguy c nh: tui gi v mc km a bnh

l l nhng yu t quan trng nht nh hng n t l t vong do vim phi

ph cu khun [26] . Anh, VPMPC l mt nguyn nhn quan trng gy ra

bnh tt v t vong, c bit l ngi ln tui. T l bnh nhn VPMPC

nhp vin tng 34% (t 1,48 ti 1,98 trn 1000 dn s gia nm 1997-1998

v 2004-2005)[23]. Ti Brazil, theo c tnh mi nm c khong 2.000.000

4


14/117

ngi mc vim phi cng ng. Trong s , c khong 780.000 ngi phi

nhp vin v khong 30.000 ngi t vong.[50].

Ti Vit Nam, mc d VPMPC l mt trong nhng bnh thng gpnht nhng hin nay cha c mt tng kt mang tnh ton din. Ch c mt

vi s liu nghin cu ring l 1 s bnh vin nh sau: Bnh vin Nguyn

Tri Phng (Tp. H Ch Minh), nm 2004, c 710 trng hp VPMPC

trong s 29.353 bnh nhn nhp vin (chim 2,4%), c 44 trng hp t vong

trong tng s 297 trng hp t vong (chim 14,8%) [6]. Theo nghin cu

ti 1 s bnh vin tuyn trung ng Vit Nam ca Nguyn Mai Hoa thVPMPC chim 94% trong khi vim phi mc phi bnh vin chim mt

t l nh l 6%. [9]

Tc nhn gy vim phi thng gp nht l s.pneumoniae(chim 50%

so vi cc loi VK khc) [16], [53]. Cc tc nhn vi sinh vt gy bnh c th

c xp vo hai loi: dng in hnh v dng khng in hnh. Tc nhn

in hnh gm: H.influenzae, s. pneumoniae, s. aureus...Nhm khng in

hnh gm: M.pneumoniae, c.pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia,

Legionella,cc virus gy bnh ng h hp (virus cm...), nm v k sinh

trng. Tui ca bnh nhn l yu t chnh a li s khc bit gia vim phi

in hnh v khng in hnh: Ngi ln thng gp vim phi khng in

hnh, tr em v ngi gi thng gp vim phi in hnh [27]. Trong bnh

vim phi, c th c phn loi theo khu vc b nh hng, l: vim phi

thy, vim phi ph qun v vim phi k cp tnh [53].

I.I.2.2. Triu chng

* Triu chng lm sng

C th khi pht t ngt hoc m , ph thuc vo mc nng, din

bin ca bnh v c im c a bnh nhn.

5


15/117

- st: thnh cn hoc lin tc, nhp tim nhanh, tot m hi, c th km

theo c rt ran hoc khng. C th st cao trn 40c hoc ch st nh 38-

38.5c. [5]- Ho: lc u ho khan, v sau ho c m c, c mu vng, xanh hoc g st.

[3]. m mu g st thng l biu hin vim phi do Streptococcus pneumoniae

[46]. Trong th vim phi in hnh thng khng c biu hin kh th [19].

- au ngc: thng c, i khi l triu chng ni bt, au bn tn thng. [3]

- ng tiu ha: nn ma, trng bng, au bng. [3]

Tuy nhin, triu chng lm sng khng in hnh bnh nhn cao tui [43]*Triu chng cn lm sng [3]

- Cng thc mu: s lng bch cu tng (10000-15000/mm3), bch cu

a nhn trung tnh tng trn 85%, bch cu non cha trng thnh tng >

15% hoc s lng bch cu gim (di 4500mm3).

- Tc mu lng tng.

- Cy mu hoc m: c th thy VK gy bnh.

- X quang phi thng quy: c hi chng lp y ph nang vi du hiu

ph qun hi, th tch thy phi vim khng nh li, bong m ph nang hoc

m k, tn thng mi xut hin mt bn hoc c hai bn c th km theo

trn dch mng phi. Khng c du hiu xp phi. Hin tng mt nc nng

hoc c s thiu ht ca bch cu trung tnh c th dn n s xut hin mun

ca cc biu hin trn [54]. Bnh nhn c nghi ng VPMPC nn c chp

X-quang ngc thit lp chn on v xc nh cc bin chng nh: trn

dch mng phi [44].

- Chp ct lp vi tnh c gi tr chn on cao hn X-quang phi thng

quy, c th dng chn on c nhng trng hp X-quang phi b st.

1.1.2.3. Cc yu t nguy CO trn bnh nhn VPMPC

Cc yu t nguy c bao gm [43]:

6


16/117

- Tui cao (> 65 tui)

- Bnh nhn mc cc bnh suy gim min dch

- Bnh nhn mc bnh phi tc nghn mn tnh (COPD), bnh tim mch, tiung, hen suyn, mc bnh phi nm lu

- Bnh nhn suy kit

- Bnh nhn c tin s nghin thuc l, thuc lo v nghin ru.

I.I.2.4. Cc mm bnh gy VPMPC

Bng 1.1. Mm bnh gy VPMPC [27]

Bnh nhn ngoi trs.pneumoniae

M. pneumoniae

H.influenzae

c.pneumoniae

Virus

Bnh nhn ni tr

s.pneumonae

M.pneumoniae

c.pneumoniae

H.influenzae

Legionella species

Virus

Bnh nhn nhp khoa Hi sc cp cu

s.pneumonae

S. aureus

Legionella species

H. influenzae

Vi khuan Gram (-)

7


17/117

I.I.2.5. Tiu chun nh gi kh nng nhp vin ca bnh VPMPC

nh gi mc nng ca bnh, Fine v cng s a ra bng

gm 20 yu t. Cc yu t ny gm: tui, bnh mc km, triu chng lmsng, cc xt nghim mu v X-quang [28].

Cc bnh nhn tui khng qu 50, khng mc cc bnh mn tnh nh:

ung th, suy tim, bnh mch mu no, bnh gan, thn, bnh nhn khng b

bin i v thc, tn s mch di 125 ln/pht, tn s th di 30

ln/pht, huyt p tm thu > 90mmHg, nhit khng di 35c v khng

ln hon 40c c xp vo Fine I. Cc trng hp khc c tnh theo bng 1.2.

Bng 1.2. Tiu chun nh gi mc VPMPC ca Fine [28Thng s im

c im bnh nhn Nam Tnh bng tui (nm)

N Tui - 10

Sng nh iu dng 10- Ung th 30

r Bnh gan 20Bnh mc km

Suy tim sung huyt 10

Bnh mch mu no 10

Bnh thn 10

Bin i thc 20

Khm lm sngTn s mch > 125/pht 20

Nhp th > 30/pht 20

Huyt p tm thu < 90mmHg 15Thn nhit 40c 10

PH mu ng mch < 7,35 30Creatinin> 145|o,mol/l 20

Natri 14mmol/l 10

Hematocrit < 30% 10

Pa2< 60mmHg hay Sa02


18/117

Bng 1.3. Phn loi bnh VPMPC theo tiu chun Fine [28]

Tiu chun im

I Khng c yu t nguy c

II 130

Vi Fine I, II, III c th iu tr ngoi tr. Vi Fine IV, V cn iu tr ni trti bnh vin.

1.2. iu tr khng sinh cho bnh nhn VPMPC

Theo khuyn co trong hng dn iu tr (HDT) ca B Y t xut bn nm

2005. [3]

1.2.1. Nguyn tc chung

- X l ty theo mc nng ca bnh.- La chn khng sinh theo cn nguyn gy bnh, nhng ban u thng theo

kinh nghim lm sng, yu t dch t, mc nng ca bnh, tui bnh nhn,

cc bnh km theo, cc tng tc, tc dng ph ca thuc.

- Thi gian dng KS: t 7-10 ngy nu do cc tc nhn gy vim phi in

hnh, 14 ngy nu do cc tc nhn khng in hnh.

- iu tr triu chng nu cn:

+ Gim au, h st bng paracetamol 0.5g X4 ln/ngy nu st trn 38c.

Bi ph nc in gii, vitamin Bi, B liu cao cho ngi nghin ru,

m bo dinh dng, cung cp oxy.

9


19/117

1.2.2. Hng dn s dng khng sinh iu tr VPMPC khi cha c kt

qu cy v khun

Khi cha c kt qu cy vi khun hoc c kt qu nhng m tnh,khng sinh c la chn iu tr cho bnh nhn ch yu da vo kinh

nghim lm sng

Bng 1.4. Phc khng sinh iu tr VPMPC khi cha c kt qu

cy vi khun [18]

c im bnh nhn Khng sinh s dng

VPMPCmc va

Khng cbnh mckm

Ch nh mt trong cc khng sinh sau:- Azithromycin tim tnh mch- 3-lactam + c ch men P-lactamase (D, C2Ghoc C3G, liu cao amoxicilin v doxycyclin.- Fluoroquinolon.

C bnh tim-phi mckm

- (3-lactam + c ch men P-lactamase, C2G hocC3G, liu cao amoxicilin kt hp vi:+ Macrolid@ung hoc tim tnh mch+ Doxycyclin- Fluoroquinolon (n c).

- Cephalosporin ph rng (Cefotaxim, ceftriaxon)- P-lactam + c ch men P-lactamaseKt hp vi:+ Macrolid ung hoc tim tnh mch+ Fluoroquinolon.

VPMPCmc nng

D ng vi3-lactam

- Macrolid- Fluoroquinolon

C hoc khng km clindamycin.C bnh cu trc phi

Thuc khng Pseudomonas:- (3-lactam khng Pseudomonas + ciprofloxacin- (3-lactam khng Pseudomonas + aminoglycosid macrolid hoc ciprofloxacin.

Nghi ng htphi cht tit mi hng

- Fluoroquinolon clindamycin, metronidazol- P-lactam + c ch men 3-lactamase.

10


20/117

Ghi ch:

(D. Erythromycin, clarithromycin, azithromycin hoc Dirithromycin.

. Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin.CD. Amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam, piperacilin/tazobactam.

.Ticarcilin, piperacilin/tazobactam, mezlocilin, ceftazidim, cefepim,

imipenem...

1.2.3. iu tr VPMPC theo Hng dn ca B Y t

- Amoxicilin 30-50mg/kg/ngy + macrolid (erythromycin 2g/ngy, hoc

clarithromycin 15mg/kg/ngy) khi nghi ng do VK khng in hnh.

- C th dng P-lactam/c ch men (Mactamase (amoxicillin-clavulanat) kt

hp vi mt thuc macrolid.

- C th dng cephalosporin th h 2 hoc 3 (cefuroxim 1.5g X 3 ln/ngy

hoc cefotaxim lg X 3 ln/ngy) kt hp vi mt thuc macrolid.

- Th oxy: m bo duy tr Pa02 > 60mmHg hoc Sa02 > 90%.

- Gi n nh cn bng nc-n gii v thng bng kim - tcan.

1.3. Cc khng sinh c s dng trong iu tr cc bnh nhim khun

h hp

1.3.1. Khng sinh p-lactam

p-lactam l nhm KS c s dng nhiu nht trong iu tr cc bnh

nhim khun ng h hp, nhim khun tit niu...Thuc c th c s

dng n c hoc kt hp vi cc KS khc. 3-lactam c la chn ty theo

mc nng ca bnh.

*C ch tc dng: nhm thuc ny c -kh nng acyl ha cc D-alanin

tranpeptidase, lm cho qu trnh tng hp peptidoglycan khng c thc

hin. Sinh tng hp vch t bo b ngng li. Mt khc, nhm thuc ny cn

hot ha enzym t phn gii murein hydroxylase m tng phn hy vch t

bo VK, kt qu l VK b tiu dit.

11


21/117

*Khi s dng KS nhm j3-lactam th phi da vo ch s T/MIC. Thng

thng khi dng cc KS thuc nhm p-actam, thi gian nng thuc KS

trn mc MIC phi t t 40-50% tr ln so vi khong cch gia cc liudng thuc mi t hiu qu dit khun. Cc KS ny gi l cc KS dit khun

ph thuc thi gian nn cn phi chia liu ra lm nhiu ln trong ngy (3-4

ln/ngy) th mi t c hiu qu iu tr [7].

I.3.I.I. Phn nhm penicilin

Penicilin t nhin

Gm: penicillin G, penicillin V v penicillin chm (benzathin penicillin G,procain penicillin G)

L cc KS ph hp, ch yu tc dng trn VK gram(+) (Gr (+)) nh:

Streptococcus, Pneumocoecus. Ngoi ra cng c tc dng trn mt s vi

khun Gr (-) nh: Neisseria gonorrhoeae. Hin nay, nhm KS ny t c

dng do hay gy d ng v c nhiu chng VK khng thuc.

Penicilin khng penicilinase

Gm: methicilin, oxacilin, cloxacilin...

L nhng thuc bn vng vi penicilinase do cu khun tit ra. Cc thuc ny

bn vi acid d dy v hp thu tt qua ng tiu ha (tr methicilin). Thc

n lm gim hp thu nn thng dng trc hoc sau khi n t nht 1 gi. C

ch khng penicilinase l do thuc c cu trc cng knh to cn tr khng

gian lm cho penicilinase khng tc ng vo vng P- lactam c.

Penicilin ph rng (penicilin nhm A)

Ph tc ng trn c vi khun Gr (-) v Gr (+). Penicillin ph rng b mt hot

tnh bi 3-lactamase nn vic kt hp cc cht c ch (3-lactamase gip ni

rng ph tc dng ca cc KS ny. Cc KS dng phi hp thng gp l

amoxicilin kt hp vi acid clavunanic theo t l 4:1 (bit dc: Augmentin),

ph tc dng trn Staphylococci, H. influenzae, GonococcivE.colitit ra (3-

12


22/117

lactamase. Ampicilin kt hp vi sulbactam theo t l 2:1 (bit dc: nasyn),

ph tc dng trn cu khun Gr (+) nh: s.Aureussinh ra 3- lactamase, VK

a kh v k kh Gr (-) (tr Pseudomonas)[2]. Penicilin ph rng l KS cla chn hng u trong iu tr nhim khun ng h hp ni chung.

Cc penicilin khngPseudomonas aeruginosa

- Carboxypenicilin: carbenicilin, ticarcilin, temocilin

Nhm thuc ny ch yu dng iu tr cc nhim khun nng do p.

aeruginosa gy ra. Thuc thng gy tc dng khng mong mun vi tim

mch nh gy suy tim sung huyt, ngoi ra cn gy ri lon chc nng tiucu, gim kali huyt.

- Ureidopenicilin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin

Nhm thuc ny c ph khng khun ging Carboxypenicilin, ngoi ra cn

tc dng trnKlebsiellav mt s vi khun Gr (-) khc. Nhm thuc ny ch

yu thi tr qua thn (tr mezlocilin, piperaciiin), v vy cn gim liu bnh

nhn suy thn.

I.3.I.2. Cc cephalosporin

Cc khng sinh trong nhm ny c phn loi thnh cc th h khc nhau

da vo ph tc dng ca chng[2], [24].

Cephalosporin th h (CIG)

Gm: cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin...

L cc KS c ph hp, tc dng ch yu trn vi khun Gr (+). Do c

hiu qu iu tr tt i vi cc chng ph cu cas.aureuscn nhy cm vi

methicilin, nhiu chng vi khun k kh tr Bacteroides fragilis. Tuy nhin,

cc cephalosporin th h 1 tc dng tng i thp trn i tng bnh nhn

c tin s mc bnh v phi - nhim H. influenzae, M. catarrhalis. Chng

khng c tc dng i vip. aeruginosav cc trng hp nhim khun do

cc VK a kh Gr (-) enteric bacilli.Thuc phn b rng khp c th, qua

13


23/117

nhau thai v sa m , nhng t qua dch no ty. Nhm thuc ny khi dng

ng thi vi cc thuc gy c vi thn nh aminosid, furocemid...s lm

tng c tnh vi thn. Cephalosporin th h 2 (C2G)

Gm: cefaclor, cefuroxim, cefoxitin...

Hot lc khng khun ca nhm thuc th h 2 trn cu khun Gr (+) km th

h 1 nhng chng c tc dng mnh hn trn cc vi khun Gr (-) (gm c

Klebsiella, H.influenzae...).Tuy nhin cng nh th h 1, chng cng khng

te dng vi p. aeruginosa.Thuc qua nhau thai v sa m nng thpnhng khng vo dch no ty (tr cefuroxim qua mt phn)

Cephalosporin th h 3 (C3G)

Gm: cefotaxim, cefixim, eeftriaxon, ceftizoxim...

Ph tc dng ch yu trn vi khun Gr (-) c bit l vi VK ng

mt nh: Enterobacter, E.eoli Klebsiella, trn vi khun Gr (+) th tc dng

km penicillin v cephalosporin th h 1. Thuc bn vng vi (3-lactamase v

t c nng dit khun trong dch no ty. im khc bit so vi hai th

h trn l chng tc dng trn cP. aeruginosa.

1.3.1.3. Cc tc dng khng mong mun

Thng gp nht l cc phn ng qu mn, gm cc biu hin t nh nh

ban da n nng nh sock phn v, ngoi ra bnh nhn cn c th gp tc

dng khng mong mun khc nh: tiu chy, bun nn...Ngoi ra cc thuc

thuc nhm penicillin ph rng v cc cephalosporin c th gp cc tc dng

khng mong mun nh: vng da, tng men gan, mt, c vi gan, thn...

1.3.2. Khng sinh macrolid

Gm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin...

Ph tc dng {2]

14


24/117

Ph tc dng trung bnh, ch yu tc dng trn vi khun Gr (+) tng

t nh penicillin, ngoi ra chng cn tc dng trn cc VK ni bo nh:

Mycoplasma, Clamydia, Brucella... Dc ng hc [2]

Thuc hp thu nhanh qua ng tiu ha, thuc phn b rng khp c th

nh: dch ph qun, phi, nc bt, nhau thai v sa m nhng khng vo

dch no ty. Thuc chuyn ha gan v thi tr ch yu qua phn (tr

clarithromycin thi tr qua nc tiu).

C ch tc dng[2]c ch tng hp protein ca t bo VK do gn vo phn 50S ca ribosom

ngn cn s chuyn v peptidyl - ARNt t v tr tip nhn sang v tr cho, nn

cc aminoacyl - ARNt mi khng th vo v tr tip nhn, lm cho cc acid

amin khng gn vo chui peptid ang thnh lp. V vy nhm thuc ny s

lm gin on qu trnh tng hp protein ca VK nn c tc dng km khun.

c tnh khng khun ca nhm KS macrolid tng t nh KS P-lactam,

l khi s dng phi da vo ch s T/MIC. V vy, cn phi chia nh liu

ra lm nhiu ln trong ngy[7].

c im s dng

Thuc c th c s dng thay th cho cc thuc trong nhm penicillin trn

cc bnh nhn khng dung np thuc. Trong nhm ny, clarithromycin c

hiu qu tt trong iu tr vim phi khng in hnh ngi ln_[33]. Ti

Bc M, la chn hng u trong iu tr VPMPC vn l nhm KS

macrolid. Trong nhm, ngoi th h c (erythromycin) cn c cc thuc th

h mi (clarithromycin, azithromycin) c hiu lc i vi cc VK khng

vi cc macrolid th h c, khi cn thit c th phi hp macrolid vi 3-

lactam. Trong phc iu tr chun ny cn c nhm d tr l cc

fluoroquinolon (FQ) th h mi nh: levofloxacin, gatifloxacin,

15


25/117

moxifloxacin. Theo khuyn co ch dng nhm thuc d tr ny khi cc

macrolid th h c v mi khng cn p ng [44]. Tuy nhin, hin nay tnh

trng khng macrolid ca ph cu khun ngy cng gia tng. Theo nghincu ca Jenkins SG v cng s th kh nng khng macrolid tng ng k

trong vng 6 nm (2001-2006) l 35,3% so vi 3 nm trc trong tt c cc

vng ca Hoa K v cho tt c cc nhm tui ca bnh nhn [35]. Nu ph

cu khun khng macrolid th lc ny nn la chn mt 3-lactam theo ng

ung (amoxicilin/clavulanat, cefpodoxime liu cao) hoc tim tnh mch

ceftriaxon, cefotaxim...[44]. Theo Hng dn ca Hip hi v bnh nhim

khun ca M (IDSA) khuyn co ch s dng macrolid trong iu tr

nhng trng hp nhim ph cu v bnh vim phi khng in hnh

nhng bnh nhn khng s dng khng sinh trong thi gian gn y, bnh

nhn khng mc bnh phi tc nghn mn tnh (COPD), khng i tho

ng, khng suy thn, khng suy tim sung huyt hoc c nhng bnh l c

tnh [11]. Trong iu tr VPMPC, nu BN khng dung np i vi macrolid,

c khuyn dng doxycyclin [44]. Khi s dng nhm ny, cn ch : ring

clarithromycin cn hiu chnh liu bi nhn suy thn nng[2].

Cc tc dng khng mong mun[2]

Thng gp l cc ri lon tiu ha nh: nn nao, au bng, tiu chy. Ngoi

ra cn gy d ng, vim gan, vng da.. .Khi dng ng thi vi theophylin c

th dn n cn ng kinh trn i tng ngi cao tui [25]. Ring

clarithromycin gy c thn kinh ngi ln [17].

1.3.3. Khng sinh Aminosid

Gm: gentamicin, streptomycin, tobramycin, amikacin ...

Ph tc dng

Hot ph rng, c tc dng mnh trn vi khun Gr (-), trn vi khun Gr (+)

km penicillin.

16


26/117

Dc ng hc

Nhm thuc ny t hp thu qua ng tiu ha, hp thu tt qua ng tim

bp v tim tnh mch. Thuc t lin kt vi protein huyt tng, khuch tnch yu vo dch ngoi bo, vo c nhau thai v sa m lng nh nhng

t vo dch no ty k c khi mng no b vim. Thuc thi tr ch yu qua

thn. V vy, cn phi hiu chnh liu khi s dng cho bnh nhn suy thn.

C ch tc dng

Gn vo tiu n v 30S ca ribosom, gy bin dng ribosom v tc ng n

qu trnh tng hp protein ca VK. c im s dng[2]

Nhm thuc ny thng dng iu tr cc nhim khun nng do vi khun Gr(-

) nh vim mng no, vim phi, nhim khun tit niu...Khng dng ng

thi vi cc thuc gy c vi thn nh: phi hp gia cc aminosid, cc

cephalosporin, li tiu furosemid.. .i vi nhm arninosid, khong cch s

ng thuc rt quan trng v iu ny s nh hng rt ln n vic gim cc

nguy c gy ra tc dng khng mong mun. Cho nn, vi nhm ny ch a

thuc mt ln trong ngy i vi tt c liu thuc la chn v hiu qu iu tr

ca cc aminosid ph thuc ch yu vo nng ti a (Cmax)[14]. Thuc

c thi tr ch yu qua thn nn cn phi iu chnh liu bnh nhn suy

thn da vo h s thanh thi creatinin (Clcr)[l]. Trong nghin cu ca Paul

M v cng s trn 7586 BN c th nghim ngu nhin vi nhim khun

tit niu, vim phi, nhim khun da m mm, trong phc iu tr chia

lm 2 hng nghin cu: hng th nht l phi hp gia aminosid v 3-

lactam v hng th hai l s dng [3-lactam n c. Kt qu cho thy t l

t vong v tht bi khi phi hp aminosid v |3 -lactam thp hn so vi iu

tr phc s dng p - lactam om c, tuy nhin s kt hp ny s mang li

mt nguy c cho thn[47]. TNC' o i Da:E


27/117

Cc tc dng khng mong mun [2]

Gy ri lon chc nng thnh gic nh: tai, chng mt, gy ic khng hi

phc, gy tn thng, hoi t ng thn. Ngoi ra cn gy d ng, suy h hp...1.3.4. Khng sinh fluoroquinolon

Gm: ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin, ofloxacin...

Ph tc dng

C hot ph tc dng rng trn c vi khun Gr(-) nh: Enterobacter, E.coli,

Shigella, p.aerugnosae ...v vi khun Gr (+) nh: Staphylococcus,

Streptococcus... Thuc t tc dng trn VK k kh. Dc ng hc

FQ hp thu nhanh v d dng qua ng tiu ha, sinh kh dng khong 70-

95%. Thc n v thuc khng acid lm chm hp thu thuc. Phn b rng

khp cc m v dch c th. t qua hng ro mu no ngi bnh thng

nhng khi mng no b vim th xm nhp tt hn. Qua c nhau thai v sa

m. Thi tr ch yu qua thn, thi gian bn thi t 3 gi (norfloxacin,

ciprofloxacin) n 10 gi' (pefloxacin, fleroxacin) hoc trn 10 gi

(sparfloxacin) v ko di hn nu bnh nhn suy thn. Cc thuc c thi gian

bn thi ko di nh levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin ch dng 1

ln/ngy.

C ch tc dng

Cc FQ c ch DNA-gyrase (l enzym tham gia vo qu trnh tng hp acid

nhn), do lm mt hot tnh enzym. V vy VK s khng c kh nng m

vng xon thc hin vic sao chp m di truyn c nn b tiu dit. Cc

KS nhm FQ l nhng khng sinh dit khun ph thuc nhiu vo nng ,

do cc ch s Cmax/MIC v AUC/MIC c gi tr tin on kh nng it

khun. V yy khi s dng cc KS thuc nhm ny th khng cn phi chia

nh liu ra trong ngy m ch cn dng tng liu vo 1-2 ln/ngy [7].

18


28/117

c im s dng

Thuc hp thu khng hon ton qua ng tiu ha nhng vn t c hiu

qu iu tr. FQ t c nng trong huyt thanh khi s dng theo ngung tng ng so vi ng tim tnh mch [44]. FQ c kh nng thm

tt vo phi v t nng cao hn so vi nng trong huyt thanh nh

dch lt biu m v i thc bo ph nang, c bit l cc FQ th h 3 v 4

(levofloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin.. .) Mt s FQ thm tt vo phi nh:

moxifloxacin, levofloxacin v gatifloxacin c gi l FQ h hp [36].

Theo mt s nghin cu cho thy hiu qu iu tr ca cc FQ th h mi

trong VPMPC tng ng vi phc phi hp 1 |3-lactam v 1 macrolid

[17], [18], [20]. Tuy nhin, cc HDT cng nu r, FQ ch nn s dng khi

bnh nhn tht bi trong phc iu tr ban u, c iu tr KS gn

y[41], [44] hoc khng c p ng vi phc p -lactam + macrolid,

khng dung np 1 trong 2 thuc ny hoc c nghi ng VK gy bnh l s.

pneumoniae khng macrolid [14]. Trong , levofloxacin c th l mt la

chn hu ch trong iu tr VPMPC do s.pneumoniaekhng macrolid [30].

Trong trng hp vim phi khng in hnh th FQ c khuyn dng, vi

liu dng l 1 ln/ngy[ll]. Theo nghin cu ca Hess G v cng s , trong

iu tr VPMPC cho nhng bnh nhn c nguy c cao ( > 65 tui) th hiu

qu s dng quinolon (nh levofloxacin) cao hn so vi cc KS khc

(azithromycin) [34]. Vic s dng cc FQ trong cc trng hp nh th khng

c khuyn khch do mi quan tm v tc dng khng mong mun v sc khng. Trc y thi gian iu tr FQ l 7-10 ngy nhng ngy cng tng

bng chng t iu tr ngn ngy (3-5 ngy) cho hiu qu tng t [52].

Cc tc dng khng mong mun [2]

Gy ri lon tiu ha nh: tiu chy, au bng.. .Trn thn kinh gy nhc u,

chng mt, ng kinh c bit khi phi hp vi theophylin. Ngoi ra nhm

19


29/117

thuc ny cn gy d ng, vim gn thm ch t gn Achill, gim tiu cu,

thiu mu, tn thng sn. Theo mt bo co ca Fiqueira - Coelho J v cng

s cho thy c mt trng hp vim gan cp tnh lin quan n vic s dnglevofloxacin vi liu 500mg X 1 ln/1 ngy duy nht [29].

1.3.5. Khng sinh 5-nitroimidazol

Gm: metronidazol, tinidazol, secnidazol...

Ph tc dng

Nhm ny c tc dng tt vi Trichomonas vaginalis, Giardia, cc VK k

kh Gr (-) k c Bacteroid, Clostridium, Helicobacter, nhng khng c tc

dng trn VK a kh.

Dc ng hc

Hp thu nhanh v hon ton qua ng tiu ha, thuc c phn b vo cc

m v dch c th, k c nc bt, dch m o, sa m v dch no ty.

Chuyn ha gan bng phn ng oxi ha kh, cht chuyn ha cn hot tnh,

thi tr ch yu qua nc tiu. Cc thuc th h 2 (tinidazol, secnidazol,

omidazol) c u im hn so vi th h 1 (metronidazol) l c dung np

tt hn, hiu lc mnh hn, thi gian bn thi di hon nn rt ngn c thi

gian iu tr.

C ch tc dng

Nhm nitro ca 5-nitro-imidazol b kh bi protein vn chuyn electron hoc

bi ferredoxin, to ra cht chuyn ha trung gian khng bn gy ph v cu

trc xon ca and, tiu dit VK v sinh vt n bo. c im s dng

c dng trong cc trng hp nhim khun rng, ming, tiu ha, ph

khoa, nhim khun huyt do cc VK k kh nhy cm gy ra. Trong iu tr

vim phi, nhm thuc ny thng c la chn phi hp vi cc KS khc

20


30/117

trong cc trng hp nghi ng hoc c nhim khun k kh, c bit k kh

Gr (-).

Tc dng khng mong munThng gp: chn n, bun nn, tiu chy, nhc u, ming c v kim loi.

Nng: co git, gim bch cu, ri lon ng mu.

21


31/117

Chng 2. I TNG V PHNG PHP NGHIN CU

2.1. i tng nghin cu

2.1.1. i tngBnh n ca cc bnh nhn ni tr iu tr NKHH ti Khoa Ni 3

bnh vin trn a bn H Ni: bnh vin Thanh Nhn, bnh vin Xanh Pn,

bnh vin c Giang.

2.1.2. Tiu chun la chn

- Bnh nhn ngi ln c chn on NKHH iu tr ti khoa ni h hp.

- Thi gian iu tr > 5 ngy.- Khong thi gian iu tr 01/10/2009 - 01/10/2010

- Tiu chun chn on vim phi cng ng:

Chn on xc nh vim phi thy

- Bnh xy ra t ngt thng ngi tr tui, bt u vi mt cn rt run

ko di khong 30 pht ri nhit tng ln 39-40C. C khi c rt run, mch

nhanh, mt , sau vi gi th kh th, tot m hi, mi tm, c mn herpes

mp, mi. C khi st nh 37,5C- 38,5c.

- ngi gi, ngi nghin ru c th l ln, tr em c co git. ngi

gi triu chng thng khng rm r.

- au ngc: thng c, i khi au ngc l triu chng ni bt, au bn tn

thng.

- Ho mi xut hin, lc u ho khan v sau ho c m c, c mu vng xanh

hoc mu g st. C khi nn ma, trng bng, au bng.

- Kh th: cc th nng th kh th nhiu.

- Khm: c hi chng ng c, ran m, ran n bn tn thng trng hp

vim phi thy.

22


32/117

Tiu chun chn on vim phi in hnh v vim phi khng in hnh

Bng 2.1. Tiu chun chn on vim phi in hnh v vim phi khng in hnh

Vim phi in hnh Vim phi khng in hnhTriu chng c nng - St t ngt > 39c

rt run- Ho khan lc u, saukhc m c- C th km au ngckiu mng phi: nng,nhi, tng ln khi ht suv khi ho

- Kh th

- St nh, t t- Ho khan hoc c t mnhy- Khng au ngc- Kh th him gp- Triu chng ngoi phi:nhc u, au c, mt mi,au hng, bun nn, tiu

chy.Triu chng thc th - Ran n ti vng tn

thng- C th c hi chngng c km m thing (20%)- C th nghe c mng

phi (10%)

- C th c ran ph qun- Khng c hi chng ngc- L ln, mt nh hng ngi gi c th gp donhim Legionella

---------- --------- -------- ---- T_------- 7----- -----7-------

+ Xt nghim mu: s lng bch cu tng, tc mu lng tng.

+ Chp X quang phi: c nhng nt m hai bn nhu m phi.

+ Xt nghim vi sinh: cy dch t hu xc nh nguyn nhn.

2.1.3. Tiu chun loai tr

- Bnh nhn c mc km HIV-AIDS, i tho ng, lao phi.

- Bnh nhn vim phi mc Su khi nhp vin 48h.

- Bnh nhn chuyn tuyn hoc chuyn khoa khc trong thi gian theo di

- Bnh nhn t vong.2.1.4. Thi gian nghin cu: t thng 8/2010 - thng 9/2011

2.2. Phng php nghin cu

2.2.1. Thit k nghin cu

- Nghin cu c tin hnh theo phng php hi cu m t.

- Thng tin c thu thp theo phiu thu thp bnh n (xem PL- 1)

23


33/117

2.2.2. Cch thc chn c mu nghin cu

Tin hnh chn c mu bng cch sng lc cc bnh n t 01/10/2009n 01/10/2010, ly mu ngu nhin theo tng thng m bo cc tiu

chun la chn ri tin hnh nghin cu. Cch tnh c mu da vo cng

thc:

ZVo/2).p(l-p)

n = ------------------- --------

d2

Trong :

n: c mu

Z: h s tin cy, vi mc ngha a= 0,05 th Z(1 .0/2)=1,96

p: t l s bnh n dng khng sinh khi u ng liu khuyn co

trong iu tr VPMPC. Do chng ti khng tin hnh kho st t trc nn

khng bit c t l p. V vy gi tr p chng ti chn sao cho c mu ln

nht Khi p = 0,5.

d: lch chun mong mun, d = 0,05

Vy n = 384. Y yy chng ti tin hnh nghin cu trn 390 bnh n, mi

bnh vin chng ti ly 130 bnh n.

2.2.3. Ni dung nghin cu

1. Thng tin chung v bnh nhn:

+ Tui, gii.

+ Phn loi bnh nhn theo nhm bnh.

+ c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC.

+ Cc yu t nguy c trn bnh nhn VPMPC.

+ Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC .

2. Kho st thc trang s dng KS trong iu tri NKHH:

24


34/117

+ Danh mc KS dng trong iu tr NKHH.

+ ng dng ca KS trong iu tr NKHH.

3. Phn tch tnh hnh s dung KS bnh nhn VPMPC+ Danh mc KS trong iu tr VPMPC

+ La chn phc KS ban u

+ S phc KS s dng bnh nhn VPMPC

+ nh gi s la chn phc KS ban u

+ Liu dng ca KS la chn ban u

+ Tng tc thuc gp phi trong mu nghin cu

+ Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC.

2.2.4. Cc tiu chun nh gi

2.2.4.1. nh gi s la chn phc khng sinh ban u

- Tin hnh nh gi ch tiu ny trn i tng bnh nhn VPMPC theo

Hng dn iu tr ca B Y t. (PL-2 v HDT ca B Y t -trang 11).

- Tin hnh nh gi ch tiu ny trn i tng bnh nhn VPMPC theo

theo tiu chun Fine v hng dn thc hnh trong iu tr vim phi cng

ng theo Hip hi cc bnh nhim trng ca M-IDSA (bng 1.2, bng 1.3,

bng 1.4 trang 8, 9, 10)

+ Phc KS s dng c coi l hp l nu ph hp vi phc c

khuyn co cho i tng bnh nhn theo tiu chun nhp vin.

+ Phc KS l khng hp l nu khng c trong HDT trn hoc khng

ph hp cho i tng bnh nhn theo tiu chun nhp vin.2.2.4.2. nh gi v liu dng, nhp a thuc

- Cc ch tiu v liu dng, nhp a thuc trong trng hp bnh nhn

suy gim chc nng thn c nh gi cn c theo dc th quc gia Vit

Nam 2002 v bn b sung 2007. Nu dc th quc gia Yit Nam khng c

25


35/117

chuyn lun thuc cn nh gi s tham chiu cc chuyn lun thuc trong

Martindal 36.

- Nu bnh nhn c chc nng thn bnh thng th liu KS s dngtrn cc i tng ny c so snh vi HDT ca B y t. Nu KS s dng

khng thuc HDT, liu dng c so snh vi dc th quc gia Vit Nam

2002 v bn b sung 2007. Nu dc th quc gia Vit Nam khng c

chuyn lun thuc cn nh gi s tham chiu cc chuyn lun thuc trong

Martindal 36.

- nh gi chc nng thn ca bnh nhn da vo mc lc ca cu

thn (GFR) theo cng thc sau:

GFR = 175 X(Scr)'1'154 X(tui)'0203

+ Nu l n: kt qu theo cng thc trn X0,742

+ Trong , Ser: nng creatinin/huyt tng (mg/dl).

Bng 2.2. Phn oi mc suy thn theo GFR [40]

Mc suy thn9 % GFR (ml/phl,73m2) Ghi ch

0 >90

1 >90 C cc hnh nh tn thng thn

2 60-89

3 30-59

4 15-29

5< 15

GFR tnh theo cng thc trn c gi tr gn ging vi gi tr Clcr khi

tnh theo cng thc Cockroft - Gault[39], liu dng ca thuc KS cn iu

chnh cho bnh nhn suy gim chc nng thn s theo khuyn co mc liu

da trn h s Clcr.

26


36/117

2.2.4.3. nh gi tng tc thuc

- Da vo phn mm DRUG INTERACTION CHECKER trn website:

medscape.com v phn mm MICROMEDEX 1.02.2.4.4. nh gi v hiu qu iu tr

- Da trn hai mc :

+ Khi bnh: c hai kh nng

. Khi bnh hon ton: ht cc triu chng lm sng

. : cc triu chng lm sng thuyn gim, bnh nhn c th

iu tr ngoi tr.

+ Khng khi: tnh trng bnh nhn khng c ci thin.

2.3. Phng php x l s liu

- S liu c x l bng phn mm SPSS 17.0.

+ So snh s khc nhau gia hai t l bng kim nh khi bnh phng %2, s

khc bit gia 2 nhm c ngha thng k khi p


37/117

Chng 3. KT QU NGHIN CU

3.1. c im chung ca mu nghin cu

T h s bnh n ly ti khoa Ni 3 bnh vin trong thi gian 01/10/2009 -01/10/2010, cn c trn chn on NKHH, chng ti thu c 390 bnh n

tiu chun nghin cu.

3.1.1. c im v tui v gii ca mu nghin cu

Bng 3.1. tui v gii tnh ca bnh nhn NKHH trong nghin cu

Nhm tui N T l %

Nam N

N T l % N T l %

15->29 27 6,9 10 2,6 17 4,4

30-->49 54 13,8 21 5,4 33 8,5

50-->69 125 32,1 51 13,1 74 19,0

>70 184 47,2 79 20,3 105 26,9

Tng s 390 100 161 41,3 229 58,7Tui TB 63,9 18,3 64,2 17,7 63,8 18,8

Nhn xt:

Trong s 390 bnh nhn NKHH iu tr ni tr ti khoa ni ca ba

bnh vin: Thanh Nhn, Xanh Pn, c Giang t 10/2009 n 10/2010 c

229 bnh nhn n, chim 58,7% v 161 bnh nhn nam, chim 41,3%.

tui trung bnh ca ton mu l 63,9, vi bnh nhn nam l 64,2 v bnh nhnn l 63,8.

3.1.2. Phn loi bnh nhn NKHH ca mu nghin cu

T 390 bnh n nghin cu, chng ti phn loi theo nhm bnh h hp c

ghi trong bng 3.2.

28


38/117

Bng 3.2. Phn loi bnh nhn theo nhm bnh

Bnh

S BN (N) T l (%)

Vim thanh qun (VTQ) 2 0,5Vim ph qun (VPQ) 207 53,1

Vim ph qun phi (VPQP) 62 15,9

Vim phi mc phi cng ng (VPMPC) 119 30,5

Tng 390 100,0

Nhn xt:

Bng trn cho thy VPQ cp l bnh c t l mc nhiu nht (53,1%),sau l VPMPC (30,5%). iu ny ph hrp vi dch t hc ca NKHH

di. Cc bnh cn li l VPQP v VTQ chim t l nh trong mu nghin cu.

3.1.3. Phn loi bnh nhn VPMPC theo tui v gii tnh

tui v gii tnh ca 119 bnh nhn VPMPC c trnh by trong bng 3.3.

Bng 3.3. tuoi v gii tnh ca bnh nhn VPMPC

Nhm tui N T l % Nam N X2N T l % N T l %

Lh

1iVt 11 9,2 5 4,2 6 5,0

30~>49 21 17,6 9 7,6 12 10,1

50-->69 23 19,3 5 4,2 18 15,1

>70 64 53,8 33 27,7 31 26,19 r

r n A A

Tong so 119 100 52 43,7 67 56,3

TtiiTB 64,6 21,2 65,5 21,7 63,9 21,0 X2=6,488,

p =0,09

Nhn xt:

Trong s bnh nhn VPMPC c 52 bnh nhn nam, chim 43,7% v

67 bnh nhn n chim 56,3%. So snh v gii tnh cho thy s khc bit

29


39/117

khng c ngha thng k (P = 0,09 > 0,05). Tui thp nht gp phi l 15,

cao nht l 105. Cc bnh nhn tui t 50 tr ln chim mt t l ln

(73,1%), trong cc bnh nhn > 70 tui chim 53,8%.3.1.4. c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC

Da vo mc lc cu thn v phn loi mc suy thn theo GFR, kt qu

v chc nng thn ca bnh nhn VPMPC c trnh by trong bng 3.4.

Bng 3.4. c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC

Mc suy thn GFR (ml/pht) N T l %

0 >90 13 11,7

1 90 2 1,8

2 60-89 56 50,5

3 30 - 59 35 31,5

4 15 - 29 5 4.5

Tng 111 100,0Nhn xt:

C 8 trng hp khng c nng creatinin huyt tng. Do , s

liu c tnh trn 111 bnh nhn. Trong s bnh nhn ny, 11,7% bnh nhn

c chc nng thn bnh thng (mc 0). Mc suy thn ph bin l 2

v 3 vi t l ln lt l 50,5% v 31,5%. T l ny cho thy s cn thit

phi xc nh trng lng c th tnh ton liu cho hp l, c bit l i

vi khng sinh c c tnh cao trn thn.

3.1.5. Cc yu t nguy c bnh nhn VPMPC

Cc yu t nguy c to iu kin thun li cho bnh vim phi xy ra. Tm

hiu cc yu t nguy c gip nh hng cn nguyn gy bnh. Kt qu c

trnh by theo bng 3.5.

30


40/117

Bng 3.5. Cc yu t nguy c trn bnh nhn VPMPC

Yu t nguy c N T l %

> 65 tui 71 59,7

Bnh tim mch 35 29,4

Bnh l v cu trc ng th 13 10,9

Suy kit 10 8,4

Bnh phi mn tnh 4 3,4

Nghin thuc l, thuc lo 3 2,5

Mc bnh phi nm lu 3 2,5

Nghin ru 2 1,7

Nhn xt:

Tui cao (> 65 tui) l yu t nguy c gy vim phi chim t l cao

nht (59,7%) . Bnh l tim mch l yu t hay gp th hai trong mu nghin

cu chim t l 29,4%. Mt s yu t khc gp vi t l t hn bao gm: bnh

l v cu trc ng th (10,9%), suy kit (8,4%), bnh phi mn tnh

(3,4%)...

3.1.6. Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC

Da vo tiu chun Fine, 119 bnh nhn trong mu nghin cu c

phn loi theo mc nng ca bnh VPMPC, kt qu c trnh by trong

bng 3.6.

31


41/117

Bng 3.6. Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC

Phn loai

S bnh nhn

T l %

I 17 14,3

II 26 21,9

III 30 25,2

IV 43 36,1

V 3 2,5

Tng 119 100,0

Nhn xt:

Theo tiu chun Fine, trong mu nghin cu ca chng ti, s bnh

nhn mc vim phi nh ( I, II, III) c th iu tr ngoi tr chim 61,3%-

S bnh nhn mc vim phi th trung bnh v nng ( IV, V) chim t l

thp hn (38,7%).

3.2. Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH3.2.1. Kho st danh mc khng sinh trong iu tr NKHH

Chng ti thng k cc KS c s dng v tn sut s dng ca chng

trong 390 bnh nhn. Kt qu c trnh by trong bng 3.7.

Bng 3.7. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr NKHH

Nhm KS Tn thuc N T l %

Penicilin Penicilin V 1 0,5Amoxicilin 1

3-lactam/c ch Amoxicilin/clavulanat 42P-lactamase Ampicilin/sulbactam 28 18,0

Cefoperazon/sulbactam 8

C1G Cefazolin 29 6,9

Cefalexin 1

32


42/117

Cefuroxim 49p-lactam

C2GCefamandol 30 18,5

58,8

Cefaclor 1Ceftriaxon 130

Cefotaxim 51

C3G Cefotiam 5 55,2Ceftazidim 22

Cefoperazon 20

Cefixim 11

C4G Cefepim 4 0,9Tng 433 100,0

Levofloxacin 85 42,7FQ Ciprofloxacin 63 31,7

27,0Ofloxacin 40 20,1

Pefloxacin 11 5,5

Tng 199 100,0

Gentamicin 19 39,6Aminosid Amikacin 18 37,5 6,5

Tobramycin 11 22,9

Tng 48 100,0

Macrolid Clarithromycin 39 90,7

Azithromycin 4 9,3 5,9

Tng 43 100,0

5-nitro-imidazol Metronidazol 3 0,4TMP-SPZ Co- trimoxazol 2 0,3

KS khc 8 1,1

Tng 736 100,0Nhn xt:

Kt qu nghin cu cho thy, c 736 lt ch nh KS, vi 29 hot cht

KS, thuc 7 nhm c s dng ti 3 bnh vin. Trong , 3-lactam l nhm

33


43/117

KS c s dng nhiu nht (58,8%). ng th hai l nhm FQ (27,0%), tip

n l aminosid (6,5%) v macrolid (5,9%). Cc KS cn li c dng vi t

l thp: 5-nitro-imidazol (0,4%), TMP-SPZ (0,3%), KS khc (1,1%).3.2.2. Kho st v ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH

Bng 3.8. ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH

ng dng N T l %

r r v /V Tim

Tim bp 37 7,1

70,2

Tim tnh mch 354 68,5

Tim truyn 126 24,4

Tng 517 100,0

Ung 219 29,8

Tng 736 100,0

Nhn xt:

KS dng theo ng tim chim t l kh cao (70,2%). Trong cc KSs dng theo ng tim, tim tnh mch chim t l ln nht (68,5%), th

hai l tim truyn tnh mch (24,4%) v cui cng l ng tim bp (7,1%).

KS dng theo ng ung chim t l nh (29,8%).

3.3. Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr VPMPC

3.3.1. Danh mc khng sinh trong iu tr VPMPC

Trong 119 bnh nhn VPMPC, chng ti thng k cc KS c s dng vtn sut s dng ca chng. Kt qu c trnh by trong bng 3.9.

34


44/117

Bng 3.9. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC

Nhm KS Tn gc N T l %

P-lactam/c ch Amoxicilin/clavulanat 15P-lactamase Ampicilin/ sulbactam 9 19,1

Cefoperazon/sulbactam 1

(3-lactamC1G Cefazolin 3 2,3

Cefuroxim 15 14,5C2G Cefamandol 4 59,0

Ceftriaxon 46

C3G Cefotaxim 17 64,1Cefotiam 4

Ceftazidim 9

Cefoperazon 6

Cefixim 2

Tng 131 100,0

Levofloxacin 28 46,7

FQ Ciprofloxacin 23 38,3 27,0Ofloxacin 5 8,3

Pefloxacin 4 6,7

Tng 58 100,0

Clarithromycin 13 81,3Macrolid Azithromvcin 3 18,7 7,2

Tng 16 100,0

Amikacin 6 54,5Aminosid Gentamicin 5 45,5 5,0

Tng 11 100,0

5-nitro-imidazol Metronidazol 2 0,9

Khng sinh khc 2 0,9

Tng 220 100,0

35


45/117

Nhn xt:

Trong 6 nhm KS s dng trong iu tr vim phi: nhm KS c s

dng nhiu nht l |3-lactam (59,0%) (trong C3G c dng ch yu:64,1%), ng th hai l nhm FQ (27,0%) (trong levofloxacin chim t l

cao nht (46,7%). Trong danh mc c thm cc KS c tc dng trn cc

chng VK k kh (metronidazol vi 0,9% s bnh nhn s dng). Cc KS

c khuyn co s dng trong iu tr gm cc P-lactam v macrolid c

s dng vi tn sut 147 lt/119 bnh nhn.

Bng 3.10. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC

tng bnh vin

Nhm Tn khng sinh S lt s dng (T l %)khng sinh Xanh Pn Thanh Nhn c Giang

Amoxicilin/clavulanat 11 2 2

Ampicilin/sulbactam 4 5 0

Cefoperazol/sulbactam 0 0 1

Cefazolin 0 1 2

3-lactamCefuroxim 7 1 7

Cefamandol 4 0 0

Ceftriaxon 19 15 12

Cefotiam 0 1 3

Cefotaxim 0 3 14

Ceftazidim 2 0 7

Cefoperazon 0 0 6Cefixim 0 2 0

Tng 47 (55,3) 30 (50,8) 54 (71,0)

FQLevofloxacin 15 11 0

Ciprofloxacin 6 5 12

Ofloxacin 0 5 0

Pefloxacin 4 0 0

36


46/117

Tng 25 (29,4) 21 (35,6) 12 (15,8)

Macrolid Clarithromycin 11 0 . 2

Azithromycin 0 0 3Tng 11 (12,9) 0 (0,0) 5 (6,6)

Aminosid Amikacin 2 0 4

Gentamicin 0 5 0

Tng 2 (2,4) 5 (8,5) 4 (5,3)

5-nitro-imidazol

Metronidazol 0 (0,0) 1 (1,7) 1 (1,3)

Khng sinhkhc

0(0,0) 2 (3,4) 0 (0,0)

Tng 85 (100,0) 59 (100,0) 76 (100,0)Nhn xt:

Trong 3 bnh vin, bnh vin Xanh Pn c t l ch nh KS l cao

nht (38,6%) vi 4 nhm KS, bnh vin Thanh Nhn c t l thp nht

(26,8%) vi 5 nhm KS (trong nhm macrolid - l mt nhm c

khuyn co trong HDT ca B V t iu tr VPMPC li khng c s

dng). i vi KS P-lactam, bnh vin c Giang s dng vi t l cao nht

(71,0%). i vi khng sinh FQ, bnh vin Thanh Nhn s dng vi t l cao

nht (35,6%), bnh vin c Giang s dng vi t l thp nht (15,8%). C

s khc nhau r rt v t l mi khng sinh FQ c dng gia cc bnh vin,

Xanh Pn v Thanh Nhn ch yu s dng KS levofloxacin vi t l ln lt

l: 60.0%; 52,4%. Bnh vin c Giang, ciprofloxacin c t l dng cao nht

(100,0%).

3.3.2. Phn tch vic la chn phc khng sinh ban u

Do kt qu xt nghim VK v KS thng c sau 2-3 ngy, v vy

vic la chn phc KS ban u thng da trn kinh nghim ca bc s l

ch yu. Phc khi u phn loi theo s KS s dng c trnh by

bng 3.11.

37


47/117

Bng 3.11. T bnh nhn s dng phc KS n c v KS phi hp

Phc S bnh nhn (t l %) Tng

Xanh Pn Thanh Nhn c Giang1 khng sinh 22 (51,2) 9 (32,1) 35 (72,9) 66 (55,5)

2 khng sinh 18 (41,9) 19 (67,9) 13 (27,1) 50 (42,0)

3 khng sinh 2 (4,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,7)

4 khng sinh 1 (2,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8)

Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0) 119 (100,0)Nhn xt:

Do ba bnh vin: Thanh Nhn, Xanh Pn, c Giang u l cc bnhvin tuyn c s, v vy bnh nhn vo vin thng mc trung bnh nn

phc 1 KS chim t l cao (55,5%). Tuy nhin, cng c nhng trng hyp

bnh nhn nng nn vn c phc 3 v 4 KS nhng chim t l nh. bnh

vin Xanh Pn v c Giang, phc 1 khng sinh s dng vi t l cao

nht (51,2%; 72,9%). Bnh vin Thanh Nhn ch yu s dng phc 2 KS

(67,9%). Phc 3 v 4 KS ch gp bnh vin Xanh Pn vi t l nh.

3.3.2.1. Phc khng sinh n c

Bng 3.12. Cc phc khng sinh n c

NhmKS Tn gc N T l %

Amoxicilin/clavulanat 4 6,3

Ampicilin/ sulbactam 6 9,5

Cefazolin 3 4,8

Cefamandol 3 4,8 95,5

p-lactamCefuroxim 7 11,1Cefotaxim 9 14,3

Cefoperazon 5 7,9

Ceftazidim 4 6,3

Ceftriaxon 20 31,8

Cefixim 2 3,2

38


48/117

Tng 63 100,0

Ciprofloxacin 1 3,0FQ

Levofloxacin 1KS khc Fosfomycin 1 1,5

Tng 66 100,0Nhn xt:

C 66 trng hp c ch nh trong phc KS n c. Tng t

nh kt qu kho st danh mc KS c s dng bng 3.7, cc KS c s

dng n c trong phc khi u ch yu thuc nhm 3-lactam (95,5%)

(trong s chim t l ch yu l cc KS ceftriaxon (31,8%), cefotaxim(14,3%), cefuroxim (11,1%), cc KS cn li chim t l nh).

Bng 3.13. Cc phc khng sinh n c tng bnh vin

rjprj! Bnh vin S bnh nhn (t l %)

Thanh Nhn Xanh Pn c Giang

1 Amoxicilin/clavulanat 0 3 (13,6) 1 (2,8)

2 Ampicilin/ sulbactam3 (33,4) 3 (13,6) 03 Cefazolin 1 (11,1) 0 2 (5,7)

4 Cefamandol 0 3 (13,6) 0

5 Cefuroxim 0 2 (9,2) 5 (14,3)

6 Cefotaxim 1 (11,1) 0 8 (22,9)

7 Cefoperazon 0 0 5 (14,3)8 Ceftazidim 0 1 (4,5) 3 (8,6)

9 Ceftriaxon 1 (11,1) 9 (41,0) 10 (28,6)10 Cefixim 2 (22,2) 0 0

11 Ciprofloxacin 0 0 1 (2,8)

12 Levofloxacin 0 1 (4,5) 0

13 Fosfomycin 1 (11,1) 0 0

Tng 9 (100,0) 22 (100,0) 35 (100,0)

39


49/117

Nhn xt:Trong phc KS n c, bnh vin c Giang s dng vi t l cao

nht (53,0%). Bnh vin Thanh Nhn khng s dng FQ trong phc KS

n c.

3.3.2. 2. Phc phi hp hai khng sinh\ r

Bng 3.14. Cc phc phi hp hai khng sinh

Phc N T l

Macrolid p -lactam + c ch P-lactamase 2 4,0

C2G 2 4,0 14,0

- C3G 3 6,0

Aminosid

C2G 2 4,0 12,0

C3G 4 8,0

F Q

p -lactam + c ch 3-lactamase 10 20,0

C2G 2 4,070,0

C3G 23 46,0

5-nitro-imidazol C3G 2 4,0

Tng 50 100,0 100,0

Nhn xt:

Trong mu nghin cu, cc phc phi hp 2 KS hay gp nht l: FQ

+ C3G, FQ + p -lactam + c ch 3-lactamase. T bng 3.14, c th thy cc

phc phi hp hai thuc KS u c mt KS nhm C3G.

40


50/117

Bng 3.15. Cc phc phi hp hai khng sinh ca tng bnh vin

TT Bnh vin S bnh nhn (t l %)

Thanh Nhn Xanh Pn c Giang

1 Macrolid + C3G 0 1 (5,6) 2 (15,4)

2 Macrolid +C2G 0 2 (11,1) 0

3 Macrolid + 3-lactam / c ch

p-lactamase

0 1 (5,6) 1 (7,7)

4 FQ + C3G 11 (57,9) 8 (44,4) 4 (30,7)

5 FQ + C2G 0 1 (5,6) 1 (7,7)

6 FQ + p -lactam /c ch P-

lactamase

4 (21,0) 5 (27,7) 1 (7,7)

7 Aminosid + C3G 2 (10,5) 0 2 (15,4)

8 Aminosid + C2G 1 (5,3) 0 1 (7,7)

9 Metronidazol + C3G 1 (5,3) 0 1 (7,7)

Tng 19 (100,0) 18 (100,0) 13 (100,0)

Nhn xt:

C ba bnh vin ch yu s dng phc phi hp FQ + C3G. Trong

, bnh vin Thanh Nhn s dng vi t l cao nht (57,9%). Ngoi cc kiu

phi hp hay gp nh trn, bnh vin Thanh Nhn v c Giang cn c cc

41


51/117

kiu phi hp khc nh: aminosid + C2G v metronidazol + C3G, cc kiu

phi Jip ny chim t l nh.

3.3.2. 3. Phc phi hp ba v bn khng sinhBng 3.16. Cc phc phi hp ba v bn khng sinh

Phc N T l %

Macrolid FQ C2G 1 50,0

Macrolid FQ 3 -lactam + c ch 3-lactamase 1 50,0

Tng 2 100,0

Macrolid FQ C3G |3 -lactam + c ch P-lactamase 1 100,0

Tng 1 100,0

Nhn xt:

Trong mu nghin cu, phc phi hfp 3 v 4 KS gp ch yu bnh

vin Xanh Pn. Trong phc 4 KS s dng c hai KS thuc nhm p -iactam,

l: C3G v P-lactam + c ch 3-lactamase. Mc ch ca vic phi hpny l 11 rng ph khng khun trn nhng bnh nhn c chng VK

khng vi P-lactamase.

3.3.3. S phc khng sinh s dng bnh nhn VPMPC

S phc khng sinh s dng chnh l s ln thay i khng sinh

tng bnh nhn. iu tr VPMPC c th phi iu tr qua nhiu phc

khc nhau ph thuc vo mc p ng ca tng bnh nhn, s phc KS

s dng trong iu tr VPMPC mu nghin cu c trnh by theo bng

3.17.

42


52/117

Bng 3.17. S phc s dng trn bnh nhn VPMPC

S phc N T I%

1 80 67,2.. 2 33 . 27,8

3 4 3,4

4 1 0,8

8 1 0,8

Tng 119 100,0

S phc trung bnh 1,43 0,85

Nhn xt:Trong mu nghin cu, t l bnh nhn VPMPC t hiu qu iu tr

vi 1 phc iu tr l kh ln (67,2%). s lng bnh nhn thay i phc

chim t l 32,8%. C 27,8% s dng 2 phc . s lng bnh nhn s

dng nhiu hn 2 phc chim t l 5,0%. Trong c bnh nhn s dng

n 8 phc .

Bng 3.18. S phc s dng trn bnh nhn VPMPC tng BV

S phc S bnh nhn (t l %)

Xanh Pn Thanh Nhn c Giang

1 26 (60,5) 20 (71,4) 34 (70,8)

2 14 (32,5) 7 (25,0) 12 (25,0)

3 2 (4,7) 1 (3,6) 1 (2,1)

4 1 (2,3) 0 (0,0) 0 (0,0)8 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,1)

Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0)

S phc TB SD 1,5 0,7 1,3 0,5 1,4 1,1

43


53/117

Nhn xt:

S dng kim nh One way-Anova cho thy s phc trung bnh

c s dng 3 bnh vin khc nhau khng c ngha thng k (P = 0,721> 0,05). S bnh nhn ch s dng mt phc khng sinh trong thi gian

nm vin chim t l kh ln ba bnh vin, trong bnh vin Thanh Nhn

s dng mt phc iu tr trong sut thi gian nm vin l cao nht

(71,4%). Ti bnh vin Thanh Nhn khng c bnh nhn no s dng nhiu

hn 3 phc . 4 phc iu tr gp ch yu bnh vin Xanh Pn. bnh

vin c Giang c bnh nhn s dng n 8 phc iu tr tc l thay thuc

n 7 ln.

Bng 3.19. Cc do thay i phc trn bnh nhn VPMPC

L do S lt thay i T l %

Theo din bin bnh 30 76,9

BN d ng thuc 2 5,1

Khoa dc ht thuc 2 5,1

Do BN s dng t iu tr 3 7,8

Khng r 2 5,1

Tng 39 100,0

Nhn xt:

Phn ln cc bnh nhn c thay i phc iu tr theo din binbnh (76,9%). Cc l do cn li chim t l thp, trong c 5,1% bnh nhn

thay i phc khng r l do. C 2 trng hp thay thuc do d ng, l:

d ng vi levofloxacin v augmentin.

44


54/117

3.3.4. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u

3.3.4.1. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo HDT ca B Y t

Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vinCn c vo tiu chun nhp vin i vi cc bnh nhn VPMPC trong

HDT ca B Y t (PL-2), cc bnh nhn c chia lm 3 nhm: c th iu

tr ngoi tr, iu tr ni tr ti khoa Ni bnh vin v iu tr ti khoa Hi

sc cp cu. Kt qu c trnh by bng 3.20.__ 9 r

Bng 3.20. Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vin ca B Y t

Bnh vin

S bnh nhn (t l %)Xanh Pn Thanh Nhn c Giang Tng

C th iu tr ngoi tr 16(37,2) 13 (46,4) 11 (22,9) 40 (33,6)

iu tr ni tr ti khoaNi bnh vin

25 (58,1) 15 (53,6) 37 (77,1) 77 (64,7)

iu tr ti khoa Hisc cp cu

2 (4,7) 0 0 2(1,7)

Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0) 119 (100,0)

Nhn xt:

Trong 3 bnh vin c kho st, s lng bnh nhn c ch nh nhp

vin hp l (iu tr ni tr ti khoa Ni) chim t l cao (64,7%). T l bnh

nhn c th iu tr ngoi tr nhng vn cho nhp khoa Ni iu tr chim

33,6%,t l ny thay i tng bnh vin, cao nht bnh vin Thanh Nhn

(46,4%) v thp nht bnh vin c Giang (22,9%).

nh gi phc khng sinh ban u theo HDT ca B Y tHDT ca B Y t c phc c th cho tng i tng bnh nhn (c th

iu tr ngoi tr, iu tr ni tr ti khoa Ni v iu tr ti khoa Hi sc cp

cu). Kt qu nh gi vic la chn phc khng sinh ban u bnh nhn

VPMPC theo HDT ca B Y t c trnh by bng 3.21.

45


55/117

Bng 3.21. nh gi vic a chn phc khng sinh ban u theo HDT

ca B Y t

Bnh vin S phc (t l %)Xanh Pn Thanh Nhn c Giang

Theo khuyn co 2 (4,7) 0 2 (4,2)

Khng theo khuyn co 41 (95,3) 28 (100,0) 46 (95,8)

Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0)Nhn xt:

a s phc khng sinh c la chn ban u 3 bnh vin u

khng ph hfp vi khuyn co trong HDT ca B Y t. Bnh vin XanhPn c t l phc theo khuyn co cao nht (4,7%) gn ging vi bnh

vin c Giang (4,2%). Bnh vin Thanh Nhn khng c phc no theo

ng khuyn co.

3.3.4.2. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo HDT ca

Hip hi cc bnh nhim trng M (IDSA)

Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vinTheo bng nh gi mc nng trong bnh VPMPC ca Fine, nhm nguy

c I, II v III thuc nguy c thp khng cn nhp vin, ch cn iu tr ngoi

tr, cn nhm nguy c IV v V thuc nguy c trung bnh v cao mi c ch

nh nhp vin. Ket qu c trnh by trong bng 3.22.

Bng 3.22. Phn loi bnh nhn nhp vin theo tiu chun Fine

Bnh vin

S bnh nhn (t l %)Xanh Pn Thanh Nhn c Giang Tng

C th iu tr ngoi tr 28 (63,6) 19 (67,9) 26 (55,3) 73 (61,3)

iu tr ni tr ti khoaNi bnh vin

16 (36,4) 9 (32,1) 21 (44,7) 46 (38,7)

Tng 44 (100,0) 28(100,0) 47 (100,0) 119(100,0)

46


56/117

Nhn xt:Trong 3 bnh vin nghin cu, s lng bnh nhn c ch nh nhp

vin hp l theo tiu chun Fine chim 38,7%. s lng bnh nhn c th

iu tr ngoi tr nhng vn cho nhp vin iu tr chim t l cao (61,3 %)

T l ny thay i ty bnh vin, cao nht bnh vin Thanh Nhn (67,9%)

v thp nht bnh vin c Giang (55,3%).

nh gi phc khng sinh la chn ban u theo HDT ca IDSA

Theo tiu chun Fine v HDT ca IDSA trong iu tr VPMPC c phc

c th cho tng i tng bnh nhn. Kt qu c trnh by trong bng

3.23.

Bng 3.23. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo HDT

ca IDSA

Bnh vin

S phc (t l %)

Xanh Pn Thanh Nhn c Giang

Theo khuyn co 9 (20,5) 3 (10,7) 15 (31,9)

Khng theo khuyn co 35 (79,5) 25 (89,3) 32 (68,1)Tng 44 (100,0) 28 (100,0) 47 (100,0)

Nhn xt:

Theo HDT ca IDSA, bnh vin c Giang c s phc khng sinh

c la chn ban u theo khuyn co chim t l cao nht (31,9%), thp

nht l bnh vin Thanh Nhn (10,7%).

47


57/117

3.3.5. Phn tch v liu dng ca KS phc khi u trong iu tr

VPMPC.

Bng 3.24. Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn khng phi hiuchnh liu

Nhm khngsinh

Khng sinh TheoKCN(%) Khng theo KC

N (%)

Thp Cao

Amoxicilin/clavulanat ung 0 0 2(100,0)

tim 7(100,0) 0 0

(3-lactam Ampicilin/sulbactam 1(20,0) 4(80,0) 0Cefamandol 2(100,0) 0 0

Cefuroxim ung 0 0 1(100,0)

tim 5(83,3) 1(16,7) 0

Cefotiam 0 1(100,0) 0

Cefotaxim 16(100,0) 0 0

Cefoperazon 4(100,0) 0 0

Ceftriaxon 37(100,0) 0 0Cefixim 0 0 2(100,0)

Ciprofloxacinung 1(100,0) 0 0

FQtim 0 1(100,0) 0

Levofloxacin ung 4(100,0) 0 0

tim 3(100,0) 0 0

Pefloxacin 1(100,0) 0 0Ofloxacin 1(100,0) 0 0

Macrolid Clarithromycin 8(100,0) 0 0Azithromycin 1(100,0) 0 0

Aminosid Gentamicin 1(100,0) 0 0

5-nitroimidazol Metronidazol 2(100,0) 0 0

KSkhc Fosfomycin 1(100,0) 0 0

Tng (N=107) 95 (88,8) 12(11,2)

48


58/117

Nhn xt:

Nhn vo bng trn chng ti thy cc KS khi u a s s dng vi

mc liu ng nh trong hng dn ca Dc th quc gia v Martindal(88,8%). Cc trng hp s dng liu KS khng ng theo khuyn co ch

yu do dng liu qu thp, ampicilin/sulbactam dng theo ng tim tnh

mch c 4 trng hp a liu thp hn so vi khuyn co. Mt s KS ng

l phi a thuc lm nhiu ln trong ngy nhng khi s dng th khong

cch a liu qu xa, chng hn nh ampicilin/sulbactam, theo Dc th

quc gia Vit Nam, liu dng ca ampicilin/sulbactam khi khng phi hiu

chnh liu l l,5g/ln, cch 6-8h dng thuc 1 ln. Tuy nhin, trong nghincu ca chng ti th ampicilin/sulbactam dng vi liu l l,5g X2 ln/ngy.

Nh vy, vi nhm KS ny nu khong cch a thuc l qu xa s dn n

thuc khng nng trong mu dit vi khun, v y cng chnh l

nguyn nhn dn n tnh trng khng thuc hin nay nc ta. Liu dng c

th ca cc KS ny c trnh by trong PL-3.

Bng 3.25. Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn phi hiu chnh liu

Nhm khngsinh

Khng sinh Theo KCN (%)

Khng theo KCN (%)

Thp Cao

[3-lactam

Amoxicilin/clavulanat 1(25,0) 0 3(75,0)

Ampicilin/ sulbactam 2(50,0) 2(50,0) 0

Cefazolin 1(33,3) 0 2(66,7)

Cefamandol 0 2(100) 0

Cefuroxim 2(40,0) 0 3(60,0)

Ceftriaxon 1(33,3) 0 2(66,7)

Ceftazidim 0 0 7(100,0)

FQCiprofloxacin

Ung 2(50,0) 0 2(50,0)

Tim 4(44,4) 3(33,3) 2(22,2)

Levofloxacin Ung 1(25,0) 0 3(75,0)

49


59/117

nn* ATim 0 0 6(100,0)

Ofloxacin 1(33,3) 0 2(66,7)

Tng (N=54) 7 (17,9) 32 (82,1)15 (27,8) 39 (72,2)Nhn xt:

C 3 bnh n khng ghi cn nng nn gentamicin v amikacin khng

c cp n. i vi nhm bnh nhn bt buc phi hiu chnh liu th s

trng hp s dng liu KS khng theo khuyn co l rt cao (72,2%). Trong

s nhng trng hp khng theo khuyn co, s trng hp s dng vt qu

liu chim t l ch yu (82,1%), ch c 17,9% s dng liu thp hon so vikhuyn co. Liu dng c th ca cc KS ny c trnh by trong PL-4.

3.3.6. nh gi tng tc thuc

Chng ti tin hnh kho st cc tng tc gp trn bnh nhn trong

mu nghin cu nhm xut phng hng hn ch tng tc, gp phn

vo vic hng dn s dng thuc mt cch hp l v an ton. Tra tng tc

thuc da vo phn mm DRUG INTERACTION CHECKER trn website:medscape.com v phn mm MICROMEDEX 1.0. Kt qu c trnh by

trong bng 3.26.

Bng 3.26. Cc tng tc gp trong n

Mc

S cp tng tc Tn sut T l %

Nghim trng 6 12 9,7

Trung bnh 27 60 48,8

Nh 16 51 41,5

Tng 49 123 100,0

50


60/117

Nhn xt:

C 49 cp tng tc xy ra trong mu nghin cu, trong mc

trung bnh chim t l cao nht (48,8%), mc nghim trng chim t lnh (9,7%). Cc cp tng tc c th c trnh by trong PL-5.

3.3.7. Phn tch hiu qu iu tr ca bnh nhn VPMPC

Bng 3.27. Thi gian nm vin v thi gian dng khng sinh ca bnh

nhn VPMPC

Thi gian Trung bnh (ngy)Thi gian nm vin 10,8 3,7Thi gian dng khng sinh 9,6 2,9

Bnh vin

S ngy trung bnh:tS D

Xanh Pn Thanh Nhn c GiangThi gian dng KS 9,4 2,9 10,5 3,7 9,2 2,2Thi gian nm vin 11,2 4,8 10,6 3,6 10,5 2,3

Nhn xt:

S ngy nm vin trung bnh ca c 3 bnh vin l: 10,8 3,7; s ngy

s dng khng sinh trung bnh ca ba bnh vin l: 9,6 2,9. S dng kim

nh ONE WAY ANOVA cho thy s ngy s dng khng sinh v s ngy

nm vin khc nhau khng c ngha thng k (P = 0,153, p = 0,608. p >

0,05). Nh vy, thi gian nm vin v thi gian s dng khng sinh ca 3

bnh vin l nh nhau.

Bng 3.28. Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC

Bnh vin N(t l %)Thanh Nhn Xanh Pn c Giang

Khi 9 (32,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 18 (64,3) 41 (95,3) 42 (87,5)Khng thay i 0 (0,0) 1 (2,3) 1 (2,1)Chuyn vin 1 (3,6) 1 (2,3) 5 (10,4)Tng 28 (100,0) 43 (100,0) 48 (100,0)

51


61/117

Nhn xt:

c ba bnh vin, bnh nhn c hiu qu iu tr tt chim t l ch

yu. Tnh chung cho c ba bnh vin, t l ny chim 92,4% (Trong , t lbnh nhn khi hon ton chim 7,5% v t l bnh nhn chim 84,9%) .

Trong , bnh vin Thanh Nhn s bnh nhn khi bnh chim t l cao (9

bnh nhn), hai bnh vin cn li khng c s bnh nhn khi bnh, tuy nhin

t l bnh nhn thuyn gim bnh chim mt t l cao. Bnh nhn khng thay

i v chuyn vin chim t l nh (7,6%).

52


62/117

Chng 4

BN LUN

4.1. Mt s c im ca mu nghin cuTrong mu nghin cu NKHH ni chung, t l bnh nhn >50 tui

chim t l cao nht (79,3%). Trong cc bnh nhn > 70 tui chim t l

kh cao (47,2%). y l la tui m sc khng gim v mc km nhiu

bnh l khc nhau, do bnh thng nng v t l t vong cao. Trong mu

nghin cu v bnh VPMPC, gp mi la tui khc nhau, trong la

tui > 70 chim t l cao nht (53,8%). Tui thp nht l 15, cao nht l 105.

Tui trung bnh cho bnh nhn mc vim phi cng ng l 64,6, trong

nam l 65,5 v n l 63,9.

Trong s 119 bnh nhn VPMPC iu tr khoa ni ca ba bnh vin

ti H Ni trong 2 nm 2009 - 2010 th t l nam/n l: 52/67, T l xp x

1/1 tng t vi nghin cu ca Nguyn K Nht (2010)[13], nghin cu trn

205 bnh nhn vi t l nam/n l: 110/95. T l ny cng tng t nghin

cu ca Quang Vn Tr v cng s vi t l nam/n l 1,32/1[15]. Tuy nhin,

trong mu nghin cu ca chng ti t l n gp nhiu hn so vi nam.

Trong tng s 390 bnh nhn NKHH trong mu nghin cu, bnh VPQ

cp chim t l cao nht (53,1%), sau n bnh VPMPC (30,5%) v thp

nht l VTQ chim t l 0,5%. iu ny ph hp vi nghin cu ca Nguyn

Th Minh Hu (2009)[10] trong 249 bnh nhn c 64,7% VPQ cp v 26,1%

VPMPC.Cc yu t nguy c l mt trong nhng tc nhn to iu kin cho bnh

VPMPC xut hin, Trong tng s 119 bnh nhn trong mu nghin cu c

79 bnh nhn c yu t nguy c v tng s yu t nguy c gp phi l 8 yu

t. Yu t v ngi cao tui (>65 tui) chim t l cao nht (59,7%) v

nghin ru l yu t gp thp nht (1,7%), trig t nh nghin cu ca

53


63/117

Nguyn Mai Hoa [9]. Ngoi hai yu t trn, trong mu nghin cu ca chng

ti cn c yu t v bnh cu trc ng th nh: VPQ mn, gin ph qun,

kh ph thng...y l nhng bnh l c tc dng trc tip lm thay i cutrc m hc, sinh l hc ca nim mc ng h hp, gy gim kh nng

khng vi nhim trng ca phi. y l nhng yu t nguy c ti ch to c

hi cho nhim trng phi d xy ra nht.

Trong mu nghin cu ca chng ti, t l ngi gi mc vim phi

cng ng gp phi l kh cao, y l i tng bnh nhn c bit vi s

suy gim v chc nng ca cc c quan trong c th, c bit l chc nng

thn, lu lng mu qua thn c th gim ti 73% so vi ngi tr, tc lc

qua cu thn gim thp cn 40-50% [1]. V vy s nh hng rt ln n vn

s dng thuc trn i tng ny. T l bnh nhn suy gim chc nng

thn bnh nhn vim phi cng ng gp trong mu nghin cu l kh cao

(88,3%) gp t 1 n 4, trong mc suy thn 2 gp vi t l cao

nht (50,5%), ch c 11,7% l chc nng thn bnh thng. iu ny cng

ph hp vi mu nghin cu ca chng ti, bi v trong nghin cu gp ch

yu l la tui ngi gi, do chc nng thn b suy gim nhiu hn so vi

la tui tr. Vic nh gi mc suy thn trong mu theo h s Clcr l

khng thc hin c bi v hu ht cc bnh nhn trong mu u khng

c xc nh trng lng c th. V vy, chng ti tin hnh nh gi chc

nng thn thng qua mc lc cu thn GFR (ml/pht). t xc nh

c mc liu ph hp cho tng i tng bnh nhn.Trong s 119 bnh nhn VPMPC c phn loi theo tiu chun Fine

, s bnh nhn mc vim phi th nh ( I, II, III) chim 61,3%- Trong khi

, s bnh nhn mc vim phi th nng (IV, V) chim 38,7%. iu ny

cng ph hfp vi nghin cu ca Nguyn K Nht [13] (vim phi th nh

84,4%, vim phi th nng 15,6%).

54


64/117

4.2. Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH

Trong tng s 390 bnh nhn NKHH th c 736 lt ch nh KS (3-

lactam, c bit l C3G c s dng nhiu nht ti 3 bnh vin. Trong ,ceftriaxon vi 130 lt ch nh. i vi khng sinh FQ, levofloxacin c

ch nh nhiu nht (42,7%) v y cng l nhm KS c dng nhiu th hai

trong mu nghin cu. KS khc gp trong mu nghin cu l fosfomycin, y

l KS dit khun c tc dng hip ng vi cc P-lactam, aminosid v

macrolid. Tuy nhin, nu phi hp fosfomycin vi aminosid c kh nng tng

nguy c c vi thn [42].

v ng dng ca KS trong iu tr NKHH trong mu nghin cu ch

yu gp dng tim (70,2%), trong gp nhiu nht dng tim tnh mch

(68,5%). iu ny l cng c c s v a s bnh nhn trong mu nghin cu

la tui ngi gi, do vic la chn KS theo ng tim l hp l. Sau

khi s dng ng tim e mt vi ngy hu ht bnh nhn trong mu

nghin cu u chuyn sang ng ung, iu ny cng ph hp vi cc

khuyn co khi bnh nhn tin lng tt hn th c th chuyn t KS dng

theo ng tim sang ng ung tit kim chi ph m vn m bo c

hiu qu iu tr.

4.3. Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tri VPMPC

4.3.1. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC

Trong tng s 119 bnh nhn VPMPC th c 220 lt ch nh KS.

Trong 6 nhm KS c ch nh th P-lactam c dng ch yu (59,0%) cbit l C3G (64,1%). Trong , bnh vin c Giang s dng [3-lactam vi t

l cao (71,0%). Tuy nhin, t l s dng mi loi KS trong nhm li khc

nhau tng bnh vin, bnh vin Xanh P1 v Thanh Nhn s dng

ceftriaxon vi t l cao nht (40,4%; 50,0%), trong khi bnh vin c

Giang khng sinh C3G c la chn nhiu li cefotaxim. Khng sinh FQ

55


65/117

v macrolid c s dng nhiu nht bnh vin Xanh Pn, trong

levofloxacin c la chn ch yu bnh vin Xanh Pn v Thanh Nhn.

So vi cc khng sinh FQ khc th levofloxacin l mt KS c hiu qu tttrong vic chng li ph cu khun hot ng, k c chng li nhng chng

gim nhy cm vi penicilin. Bn nghin cu ngu nhin trong nghin cu

ca Bru JP v cng s so snh hiu qu ca levofloxacin so vi cc KS

khc (amoxicilin/clavulanic acid, amoxicilin, ceftriaxon, ceftriaxon +

cefuroxim phi hp hoc khng phi hp vi erythromycin) trong iu tr

VPMPC ngi ln. Kt qu phn tch meta khng nh hiu qu ca

levofloxacin khng thua km hiu qu ca cc KS so snh (thnh cng lm

sng ca levofloxacin l 88,6%, nhm so snh l 86,7%) [21]. Ti bnh vin

Xanh Pn, pefloxacin c s dng ch yu, iu ny ph hp vi nghin

cu ca Nguyn Th Da. Theo nghin cu ca Nguyn Th Da th chng

VK gp ch yu bnh vin Xanh Pn l H. influenzae v t l pefloxacin

cn nhy cm vi H.influenzae l 100% [8] .

4.3.2. La chn phc khng sinh khi u bnh nhn VPMPC

Trong 3 bnh vin nghin cu, bnh vin Xanh Pn v bnh vin c

Giang s dng phc KS n c l ch yu vi t l ln lt l: 51,2%;

72,9%. Bnh vin Thanh Nhn ch yu s dng phc hai KS (67,9%).

Phc 3 v 4 KS ch gp bnh vin Xanh Pn.

Trong s cc khng sinh P-lactam c s dng trong phc on c,

khng sinh C3G c s dng ch yu (63,5%). iu ny cng ph hp vinghin cu ca Nguyn K Nht (2010) v ca Nguyn Mai Hoa (2010). Ti

bnh vin Xanh Pn C3G gp ch yu l ceftriaxon (41,0%) iu ny cng

ph hp vi kt qu nghin cu v VK gy bnh ca Nguyn Th Da ti

khoa ni bnh vin Xanh Pn. Theo nghin cu ny, s vi khun Gr(-) phn

lp c chim t l cao hn hn vi khun Gr (+) (63,4% vi khun Gr (-) so

56


66/117

vi 36,6% vi khun Gr (+) ). Ceftriaxon l KS cephalosporin th h 3, c thi

gian bn hy di. V vy, c th s dng mt ln /mt ngy, thuc c tc dng

tt i vi S. pneumoniae, H. influenzae, Neissria spp [37]. Ceftriaxon chiu lc tt trong iu tr t cu khng penicilin (PRSP) v c coi nh mt

la chn u tay trong iu tr VPMPC[45]. Penicilin (penicilin G v

amoxicilin) vn l thuc c la chn cho cc chng nhy cm vi

penicilin. Trong khi , cefotaxim v ceftriaxone l la chn thay th u tin

trong trng hp khng thuc xy ra cao hom [46].

Nhm FQ trong phc n c ch yu c s dng ch yu vi hai

thuc: ciprofloxacin v levofloxacin. Trong , levofloxacin c dng cho

bnh vin Xanh Pn v ciprofloxacin c s dng ch yu ti bnh vin

c Giang. Levofloxaein tc ng c vo ni bo ca cc tc nhn gy

bnh nh: L.pneumopkyla v c.pneumoniae, iu ny c penicilin v

cephalosporin khng lm c. Hn th na, P-lactam khng nhv cm vi

M.pneumoniae. Nh vy vi vim phi khng in hnh FQ c khuyn

dng [11]. Mt nghin cu a trung tm ca Frank E v cng s so snh

gia hai phc levofloxacin (500mg ung hoc tim tnh mch, q24h) vi

ceftriaxon (lg tim tnh mch, q24h) + azithromycin (500mg tim tnh mch,

q24h) sau chuyn sang azithromycin (500mg ung, q24h). Kt thc iu

tr, t l thnh cng l: 94,1% nhm 1 v 92,3% nhm 2. Nh vy, theo

nghin cu ny trong iu tr VPMPC mc trung bnh cho ti nghim

trng th levofloxacin n tr liu t c hiu qu nh phc phi hpceftriaxon + azithromycin [31]. Cng theo nghin cu ca Leroy o v cng

s, nh gi hiu qu v kh nng dung np phc on tr liu ca

levofloxacin (500mg tim tnh mch, ql2h) so vi phc phi hp

cefotaxim (lg tim tnh mch, q8h) + ofloxacin (200mg tim tnh mch,

ql2h) trong iu tr VPMPC mc nghim trng. Kt qu cho thy, hiu

57


67/117

qu iu tr ca nhm 1 l 79,1%, nhm th 2 l 79,5%. Nh vy, trong iu

tr VPMPC mc nng th phc n tr liu levofloxacin c hiu qu

iu tr tng t nh phc phi hp cefotaxim + ofloxacin[38]. Theonghin cu ca Querol-Ribelles JM v cng s so snh gia phc s

dng levofloxacin (500mg/ngy) vi ceftriaxon (2g/ngy)+ clarithromycin

(500mg/12h) trong iu tr VPMPC ngi ln i hi phi nhp vin. Kt

qu cho thy c 6% bnh nhn t vong khi s dng phc c cha

levofloxacin, 12% trong phc phi hp (P = 0,024). Kt qu ca nghin

cu cho thy rng phc s dng levofloaxacin c hiu qu tt hon so

vi phc phi hp ceftriaxon + clarithromycin trong iu tr VPMPC

mc t trung bnh n nghim trng i hi phi nhp vin[48].

Cc nghin cu trn cho thy hiu qu ca levofloxacin trong iu

tr VPMPG. Tuy nhin, ti 3 bnh vin m chng ti nghin cu, vn cn

nhiu VK nhy cm vi cc KS khc c bit l p -lactam, chng hn nh

trong nghin cu ca Nguyn Th Da th ceftazidim vn cn nhy vi chng

S.pneumoniaevi t l l 63,6%, ceftriaxon l 66,7%, ceftazidim l 66,7 i

vi vi khun K.pneumoniae, ceftriaxon l 60% i vi vi khun H.influenza

[8]. Do vic s dng hn ch levofloxacin trong phc khi u l iu

thch hp.

Khi cha c xt nghim VK th phc iu tr khi u lun c la

chn theo kinh nghim. Da vo HDT ca B y t (2005) th phc khi

u c khuyn co l phc phi hp p-lactam v macrolid, phc nyc th lm gim s xut hin tnh trng khng KS gia cc tc nhn gy bnh

ph bin ca VK[22].

Theo mt nghin cu ca Garci'a Va'zquez E v cng s ch ra rng

t l t vong gim khi iu tr bng liu php kt hp gia macrolid + p -

lactam so vi P- lactam n c trong bnh VPMPC. T l t vong l

58


68/117

13,3% nhm c iu tr bng 3-lactam n c v 6,9% phc phi

hp (P=0,001) [32]. y cng c coi l mt liu php iu tr theo kinh

nghim mt s nc trong c Vit Nam.Trong phc s dng 2 KS ba bnh vin, bnh vin Thanh Nhn

khng s dng phc theo HDT ca B Y t m ch yu s dng phc

phi hp FQ + C3G v FQ + p -lactam /c ch p-lactamase. Trong khi ,

bnh vin c Giang v Xanh Pn c s dng phc theo HDT nhng

vi t l thp (t l ln lt l: 23,1%; 16,7%). bnh vin Xanh Pn do c

s phi hp gia ceftriaxon v clarithromycin nn phc ny khng c

tnh theo HDT ca B Y t. Theo hot ng gim st quc gia v tnh khng

thuc ca vi khun gy bnh thng gp ti Vit Nam, s.peumonae

khng macrolid trong c erythromycin vi t l cao (48,8%) [4], iu ny

l gii c ti sao 3 bnh vin s dng phc theo khuyn co ca B y

t vi t l thp m thay vo l FQ + C3G v FQ + (3-lactam /c ch 3-

lactamase. FQ + C3G ch yu gp trong nghin cu ca chng ti, l:

ceftriaxon + levofloxacin (12 lt ch nh). V iu ny cng ph hp vi

nghin cu ca Nguyn Th Minh Hu (2009) v ca Nguyn Mai Hoa

(2010).

C 2 phc phi hp 3 KS gp bnh vin Xanh Pn, l:

cefuroxim + ciprofloxacin + clarithromycin v levofloxacin +

ampicilin/sulbactam + clarithromycin v 1 phc phi hp 4 KS cng gp

bnh vin Xanh Pn, l: levofloxacin + clarithromycin + ceftriaxon +amoxicilin/clavulanat. L do s dng phc ny c th do bnh nhn c tin

lng vim phi mc nng v 1 trng hp bnh nhn c nhiu bnh l

mc km.

i vi phc phi hp 3 v 4 KS, cn lu khi phi hp gia

levofloxacin + clarithromycin, bi v clarithromycin c hiu qu tt trong

59


69/117

iu tr vim phi khng in hnh ngi ln [33]. Trong khi ,

levofloxacin cng l mt KS c hiu qu tt trn nhng chng khng in

hnh [11]. Do , phc phi hp ny l iu khng cn thit. ng thi sdng qu nhiu KS nh vy, c th xy ra phn ng ph do thuc l rt ln.

Trong mu nghin cu ca chng ti, t l bnh nhn s dng 1 phc

khng sinh trong iu tr VPMPC l rt ln (67,2%). iu ny cng ph

hp vi cc nghin cu ca Nguyn Mai Hoa [9] v ca Nguyn Th Minh

Hu [10]. Tuy nhin cng c trng hp bnh nhn phi s dng n 8

phc trong mt t iu tr, l do thay i phc trong trng hp ny

khng c cp trong bnh n. L do thay i phc ch yu gp trong

mu nghin cu, l theo din bin lm sng ca bnh chim 76,9%, trong

trng hp ny ch yu da vo kt qu xt nghim t bc s a ra

phc mi thch hrp cho bnh nhn. C hai trng hp thay i phc do

d ng thuc, trng hp dng KS: augmentin v levofloxacin. Do ,

trong qu trnh s dng thuc KS vn th test phn ng thuc l vic lm

ht sc cn thit trnh xy ra tai bin d ng cho bnh nhn.

4.

Documents

Phân Tích Việc Sử Dụng Kháng Sinh Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Tại Khoa Nội Một Số Bệnh Viện Trên Địa Bàn Hà Nội