Medikal Dışı Zehirlenmelerde Tedavi Yaklaşımları

Yrd. Doç .Dr. Mücahit AvcilAdnan Menderes Üniversitesi-Aydın

Plan.

• Organafosfatlar– Genel bilgiler– Tedavi– Yeni tedaviler

• Diğer tarım ilaçları– Carbamadlar– klorokinler

• CO– Genel bilgiler– Tedavi – İlgili yayınlar

• Metil alkol– Genel bilgiler– Tedavi

ORGANOFOSFATLAR

• AChe inhibe olur

• Act kas ve sinir sinapslarında birikir

• Kolinerjik reseptorler oversitumule olur

• AChE nin%20-30 u inaktive olduğunda asemptomatik%30-50 u inaktive olduğunda muscarinik%50-70 i muscarinik, nikotinik, santral etkiler%80 ve üzerinde ölüm..

%10 luk bir reaktivasyon hayat kurtarıcı oalbilir..

• TEDAVİ de• atropin + AChe reaktivatorleri + antikonvulsan

(oximler)

Atropin: ACh nin kompetatif antagonistidir.asirı parasempatik stimulasyona bağlı muscorinik ve

santral etkileri geri çevirir.

• Trekeobronşial sekresyonlar kuruyana kadar titre edilir.

• Midriyasiz yeter şart değildir.• Taşikardi olması atropin için endikasyondur.• Bradikardi olması atropin için

endikasyondur.

• Erişkin dozu i.V. 1mg ve üzeridir.5 dk da bir tekrarlanır.

• İ.V. yol yoksa 6 mg kadar İ.M. doz verilebilir.

• Yetersiz doz tedavide yetersizliğe yol acar

• Atropin kas güçsüzlüğünü geri çevirmez

Alternatif antikolinerjik ajan diphenhydramindir.

• Oksim reaktivatörler:PAM, obidoxime, TMB4, HI-6

• HI-6 tabun ve OP insektisitlere çok etkin değil..

• Ama soman sarin cyclosarin gibi ve diğer sinir ajanları için en etkin ve en geniş spektrumlu antidot..

• PAM: asetilkolinesteraza yapışan OP ile yer değiştirerek reaktive eder..

• Muscorinik, nikotinik, ve santral nörolojik etkileri iyileştirir.

• Erken verilirse kas paralizisini geri çevirir

• Erişkinde İ.V. Dozu 1 – 2 g dır. (20- 40 mg/kg çocuk dozu)

• Sf içinde 10 dk da gidebillir.

• Kas güçsüzlüğünün ve fasilitasyonların azalmasıcevabı gösterir. Geçmezse bu doz 1 saat sonra tekrarlanır

• I.M. de verilebilir.

• 500 mg/ sa infüzyon dozudur. 24-48 saat Paralizi çözülmezse yada tekrarlarsa..

• Nöbetler oksijenasyonun artırılması(entübasyon), benzodiazepinler, atropin, pralidoksim ile kombine bir şekilde tedavi edilir..

• Breatazenilin ve imidazenilin diazeme göre daha etkin olduğunu göstermiştir.

Yeni tedaviler

• Beş ana grup ta çalışmalar var– Bio çöpçüler– Yeni oxim ler– Beyin ve diğer organ hasarı üzerine ilaçlar– Diğer..

Yeni tedaviler 1

• Bazi enzimlerin bio-çöpcüler olarak kullanılmasıdır..– Bunlardan butirilkolinesteraz (BChE) ve AChE in vivo

olarak efektiftir.– Eksojen olarak uygulanan ChEs OP a irreversible

bağlanır ve inaktive ederek hedefe ulaşmalarınıengeller..

– Hayvan çalışmaları 200 mg human BChE nin bir insanı 2xLD50 dozundaki soman dozundan korumaya yeterli olduğunu göstermiştir.

Yeni tedaviler 1

• Chem Biol Interact. 2005 Dec 15;157-158:115-21. Epub 2005 Oct 25.Polyethylene glycosylation prolongs the

circulatory stability of recombinant human butyrylcholinesterase.Chilukuri N, Parikh K, Sun W, Naik R, Tipparaju P, Doctor BP, Saxena A.SourceDivision of Biochemistry, Walter Reed Army Institute of Research, 503 Robert Grant Avenue, Silver Spring, MD 20910-7500, USA. nageswararao.chilukuri@na.amedd.army.mil

– Bu kadar madde için çok geniş plazma gerekmekte.– Bu çalışmada recombinant Hu BChE üretmeyi

denemişler.• Vucutta stabil olmamış..• Polyethylene glycosylation

Yeni tedaviler 1

• Clin Toxicol (Phila). 2010 Oct;48(8):813-9. Epub 2010 Oct 6.

• Bioscavenger therapy for organophosphate poisoning - an open-labeled pilot randomized trial comparing fresh frozen plasma or albumin with saline in acute organophosphate poisoning in humans.

• Pichamuthu K, Jerobin J, Nair A, John G, Kamalesh J, Thomas K, Jose A, Fleming JJ, Zachariah A, David SS, Daniel D, Peter JV.

• Source• Medical Intensive Care Unit, Christian Medical College & Hospital, Ida Scudder Road, Vellore 632 004,

Tamil Nadu, India.

• pseudocholinesterase düzeyleri belirgin artmışama klinik sonuçlarda iyileşme gözlememişler.

• Daha etkin oxim geliştirmeye çalışıyorlar..– Isonıtrosoasotone (MINA)– K203, K156, K206,

Yeni tedaviler 2

• Chem Biol Interact. 2011 Nov 15;194(2-3):91-6. Epub 2011 Sep 9.

• REACTIVATION OF ORGANOPHOSPHATE-INHIBITED HUMAN ACETYLCHOLINESTERASE BY ISONITROSOACETONE (MINA): A KINETIC ANALYSIS.

• Worek F, Thiermann H.• Source :Bundeswehr Institute of Pharmacology and

Toxicology, Neuherbergstrasse 11, 80937 Munich, Germany.

• Int J Mol Sci. 2009 Jul 7;10(7):3065-75.• Effect of seven newly synthesized and

currently available oxime cholinesterase reactivators on cyclosarin-intoxicated rats.

• Karasova JZ, Kassa J, Musilek K, Pohanka M, Novotny L, Kuca K.

• Source• Department of Toxicology, Trebesska, Hradec Kralove,

Czech Republic. karasova@pmfhk.cz <karasova@pmfhk.cz>

• HI-6 : %40 AChE düzelmiş• TMB4 : %22• Obidoxime: %6• K203 : % 7• K156 : %5

Yeni tedaviler 3

• Beyin ve diğer organ hasarını önlemeye yönelik çalışmalar..– İmmunomodulator poly-YE– Glutathione

Brain Behav Immun. 2011 Sep 8. [Epub ahead of print]IMMUNOMODULATION BY POLY-YE REDUCES ORGANOPHOSPHATE-INDUCED BRAIN DAMAGE.Finkelstein A, Kunis G, Berkutzki T, Ronen A, Krivoy A, Yoles E, Last D, Mardor Y, Van Shura K, McFarland E, Capacio BA, Eisner C, Gonzales M, Gregorowicz D, Eisenkraft A, McDonough JH, Schwartz M.SourceDepartment of Neurobiology, The Weizmann Institute of Science, Rehovot 76100, Israel.

• Environ Toxicol Pharmacol. 2010 Nov;30(3):279-83. Epub 2010 Aug 11.

• Protective Effect Of Reduced Glutathione On The Liver Injury Induced By Acute Omethoate Poisoning.

• Lu L, Wang X, Lang L, Fu F.

• Poly – YE bir ümmunomodilatör.. high-molecular-weight (22 to 45 kDa) copolymer that was shown to exert modulatory effects on the immune system,

• 24 saat sonra verilmiş..• Spesifik CD4 T hücrelerinin beyne toplanması

ve migroglial aktivitenin düşmesine neden oluyor.• Brain derived neurotrophic factor artıyor• Nöronal survival da ve doku korunmasında

anlamlı artış..

Diğer

• Pyridostigmine + benactyzine + trihexyphenidilantikolinerjik

PANPAL ÇEK ordusu..

AChE için beyin ve organlarda havuz oluşturuyor.

• Galantamine – Santral etkili revesibil AChE İnhibitörü..– Alzheimer da kullanılıyor..

– Benzer çekilde donepezil, huperzine A

– Nöropsikiyatrik sekelleri azaltıyor

Carbamad lar

• Kolinesteraz inhibitörleridir.

• Physostigmine, prydostigmine, neostigmine medikal olarak kullanılır.

• Carbamilasyonla kolinesterazi bağlar

• Age ing(yaşlanma) oluşmaz.

• Klinik bulgular aynı OP ler gibidir.

• Tedavide atropin yine çok önemlidir.genellikle carbamile olmuş AChE kompleksi 24 saat içinde kendiliğinden ayrılır.

• Pralidoksim tedavisi net değildir.

• Bağ kısa sürelidir ve reversibl dır.

• PAM toksisiteyi potansiyalize edebilir.

• PAM mix zehirlenmelerde veya bilinmeyen durumlarda önerilmektedir.

Diğer insektisidler

• Organoklorinler– Santral nörolojik sitimulanlardır. – DDT bu grubun prototipidir.– Çoğu doğada bozulmadığı için yasaktır.– Lindan bahçe böcekleri ve uyuz tedavisinde kullanılır.– Lindan terapotik dozlarda nörotoksisite ve nöbet

oluşturabilir.

• Nörolojik semptomlar ön plandadır.• Nöbet, koma, ataksi, başağrısı halsizlik• Tedavide oksijenasyon, nöbet kontrolünde

benzodiazapinler, hipertermide eksternal soğutma,

• Ciddi ve kısa süre önceki alımlarda lavaj endikedir.

• Epinefrinden kaçınılmalıdır.

CO

• Ana sorun CO nun hemoglobini bağlamasıdır.

• Hücrelere oksijen sunumu azalır..

• Başka mekanızmalarlada toksik etkiler sergiler..

• Afinitesi O2 den 200 kat daha fazladır.

• COHb nin yarılanma ömrü– Normal oda havasında 300 dk.– %100 O2 de 80 dk– HBO da 20 dk (O2 salınımını 10 kat artırır)

tedavi

• En yüksek dozdan O2 başlanmalıdır.• HBO tedavi kararı birçok faktöre bağlıdır.

– COHb seviyesi– Comorbid durum (gebelik)– Hastanın stabil olup olmaması– HBO merkezinin uzaklığı

• HBO endikasyonları– Senkop– Mental durumda bozulma– Nöbet/koma– Fokal nörolojik defisit– Gebelik + COHb değerinin >% 15 – Kan COHb değerinin >% 25 den – Myocardial iskemi kanıtları

CO tedavisinde yeni yaklaşımlar

• Med Hypotheses. 2010 Aug;75(2):235-7. Epub 2010 Mar 29.Hydrogen as a novel and effective treatment of acute carbon monoxide poisoning.Shen M, He J, Cai J, Sun Q, Sun X, Huo Z.

hidrogen inhalalasyonu• antioxidant• anti-apoptotic etkiler• Beyni iskemi reperfüynon hasarına karşı

koruduğudüşünülüyor.

• Biochem Biophys Res Commun. 2011 Jan 7;404(1):6-9. Epub 2010 Dec 3.Hydrogen sulfide as an effective and specific novel therapy for acute carbon monoxide poisoning.Yu YP, Li ZG, Wang DZ, Zhan X, Shao JH.

• Sss de önemli bir nöromodülator• Aynı hidrojen gibi O2 radikalleri için bir bio-çöpçü olduğu…

• Neurol India. 2009 Jul-Aug;57(4):481-2.Recovery of cognitive dysfunction in a case of delayed encephalopathy of carbon monoxide poisoning after treatment with donepezil hydrochloride.

Wang P, Zeng T, Chi ZF.

• Geçikmiş ensefelopatili bir hasta

• Adv Ther. 2006 Mar-Apr;23(2):332-41.The effects of amifostine and dexamethasone on brain tissue lipid peroxidation during oxygen treatment of carbon monoxide-poisoned rats.Atalay H, Aybek H, Koseoglu M, Demir S, Erbay H, Bolaman AZ, Avci A. Denizli reanimasyon

• Amifostin özellikle radyoterapide doku koruyucu özellikleri olan bir ajan• Hayvan deneyi• Lipid peroksidasyonunun düştüğünü gözlemişler

• Transfus Apher Sci. 2010 Dec;43(3):327-9. Epub 2010 Oct 25.

• Treatment of acute carbon-monoxide poisoning with therapeutic erythrocytapheresis: clinical effects and results in 17 victims.

• Celikdemir A, Gokel Y, Guvenc B, Tekinturan F. Çukurova

• 17 hastada eritrosit exchange yapmışlar• Karboksi hemoglobin ve GKS yi değerlendirmişler..• Efektif bulmuşar.

Metil alkol

• Alımdan sonra hızla emilir.

• Pik plazma değerlerine 30-60 dk da ulaşılır.

• Tedavisiz minumum letal doz 1 gr/kg dır.

• Kalıcı körlük için tahmini doz 24 gr dır.

• Kc de ;metanol

Formaldehit

Formik asit

Alkol dehidrogenaz

Aldehit dehidrogenaz

• Metabolizma fomepizol veya etanol ile bloke edilirse değişmemiş metanol böbreklerle atılır.

• Formik asid toksisitenin sorumlusudur ve metabolik asidoz da bundan dolayıdır.

tedavi

• Çok hızlı emildiği için lavajın yeri yoktur.• Aktif kömürün de..

• Fomepizol ve etanol alkol dehidrogenaza afinitesi yüksektir ve bloke eder.

• Fomepizol yan etki insidansı etanole göre düşüktür.

• Fomepizol– 15 mg/kg 30 dk da infüzyon – 10 mg/ kg 30 dk da ünfüzyon.(Her 12 saatte)

Alkol düzeyi 20 mg/dl altına ininceye ve metabolik asidoz çözülene kadar.

Gebelikteki durumu net olmamakla birlikte kar zarar durumunagöre kullanılabilir.

Çocuklarda etkinliği yüksek.

• Fomopizol hastanın epikirizi fakslanarak hıfsısıhhadan temin ediliyor.

• 3000 bin liralık maliyet..

• Etanol İ.V ve PO verilebilir.– Etanol düzeyi 100-150 mg /dl arası tutulması

amaçlanmaktadır.– 800 mg/kg i.v doz.. – Devam dozu 100 mg/kg/h

– PO : %20-30 luk konsantrasyon– 0.8 g/kg 20 dkda yükleme ve 80 mg/kg/h idame..

• Dializ– Hem toksik alkolü hemde metabolitlerini temizler..

– Fakat fomepizol tedavisi bunu gerekliliğini azaltmıştır..

• Ağır asidoz,• Görme bozukluğu• Hemadinamik instabilite• ABY • >50 mg/dl

hemodiyaliz endikasyonu olmakla birlikte tartışılmaktadır.

• Asidoz un kendiside metabolitlerin toksik etkilerini artırmaktadır.

• pH 7.35 – 7.45 olacak şekilde bikarbonat infüzyonu kullanılabilir.

• Folat ve folik asid formic asidin parçalanmasınıhızlandırır.

• Format ın (ayrışmış formik asit) in klirensini artırır.• Teorik olarak yarar sağlasada insanlarda klinik

durum üzerine iyileşme tesbit edilememiştir..

the end..