Campamento Kiamanti, Santa Elena de Uairén, Edo. Bolívar, VenezuelaTelf. 0416 – 787.60.59 RIF: J – 40173131 – 7

F u n d a c i ó n R e t o F r o n t e r aA s o c i a c i ó n C i v i l D e p o r t i v a

PLANILLA INSCRIPCIÓN

XVII RETO FRONTERA CICLISMO TODO TERRENO-COPA Santa Elena de Uairén, estado Bolívar. 25 de julio 2015

Apellidos Nombres F. Nacimiento C. Identidad

HERNANDEZ FUENMAYOR ROBERT VALENTINO 05-06-1990 19438629Club Ciudad Estado País

SUPERBIKE EL TIGRE ANZOATEGUI VENEZUELACorreo Electrónico Celular Transacción bancaria número: Banco

roberthernandezf@gmail.com 0426-1815274 0052300468735 MERCANTIL

Categoría (ver invitación)

SENIOR EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES A LA ORGANIZACIÓN

Yo, ROBERT HERNANDEZ , titular de la C.I. No. 19438629 , jurídicamente hábil, manifiesto legalmente, mi consentimiento en asumir todos los riesgos al participar en el XVII RETO FRONTERA EN CICLISMO TODO TERRENO 2015. Certifico que estoy físicamente apto y que no he sido contraindicado por personal médico calificado.

En nombre mío, de mis herederos, sucesos, administradores y de las Leyes Venezolanas exonero a los organizadores, patrocinantes y personal técnico de cualquier responsabilidad penal y civil, y todas las demandas por muerte, injuria personal, daños a la propiedad privada, robo o daño de cualquier tipo, que pueda suscitarse de mi participación en este evento. De igual forma, certifico que la información por mí suministrada en esta planilla, es totalmente cierta.Adicionalmente autorizo gratuitamente a los organizadores del evento, para usar mi nombre y mi imagen en las fotos, películas y grabaciones de cualquier tipo en las cuales yo aparezco, para cualquier propósito legítimo, incluyendo transmisiones del evento por televisión o cualquier medio audiovisual o impreso, ya sea para uso publicitario o promocional.En el caso de los adolescentes: deberá firmar su padre, representante o responsable, anexando copia de la cédula de identidad tanto del participante como del representante.

Imagen de la FIRMA DEL PARTICIPAN Imagen de la FIRMA DEL PADRE, REPRESENTANTE O RESPONSABLE:

C.I.: 19438629 NOMBRE:

FECHA: 23 / 03 / 2015 C.I.:

“17 años Pedaleando en la Gran Sabana”

Imagen (nítida) de la cédula de identidad o pasaporte del

participante.

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(En caso de menor de edad)Imagen (nítida) de la cédula de

identidad o pasaporte del padre, representante o responsable.

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