Plazmaproteinek és

immunglobulin készítmények klinikai alkalmazása

Szolnoky Miklós

Komponensterápia

Friss teljes vér

FFP

Cryopraecipitatum

F-VIII koncentrátum

RekombinánsF-VIII koncentrátum

Friss teljes vér

FFP

Cryopraecipitatum

F-VIII koncentrátum

RekombinánsF-VIII koncentrátum

Labilis vérkészítmények

• Vírusinaktiválás?• Lejárati idő, tárolás• Vércsoport-azonosan adhatók

Stabil vérkészítmények

• Vírusinaktiváltak• Hosszú lejárati idő• Vércsoporttól függetlenül adhatók

Friss fagyasztott plazma I.• Tárolása: -30 C alatt• Adása leukocyta szűrővel javasolt• AB0 vércsoport-azonosan adható• Dózisa: 10-15-20-30 ml/ttkg/12-24 óra az APTI

(aktivált parciális tromboplasztin-idő) monitorozása mellett (legalább 1-2 E)

• Vírusinaktivált FFP: metilénkék-UVA, psoralen-UVA, SD (solvens/detergens) kezelés

• Karantén FFP

Friss fagyasztott plazma II. (indikációk)• Izolált véralvadási faktorhiányban vérzés/műtét

esetén, ha nincs gyári faktorkoncentrátum• Szerzett vagy veleszületett FV hiányban (20ml/ttkg/12

óra), FXI hiányban (10ml/ttkg/24 óra)• Komplex véralvadási zavarban is adható, de itt inkább

faktorkoncentrátum (Beriplex, Prothromplex total = II/VII/IX/X-es faktorok), 120-150%-os vérveszteségnél

• Kumarinhatás azonnali felfüggesztésére• Komplement komponens deficienciában (sepsis, SLE)• Thombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP)• Haemolyticus uraemias syndroma (HUS)• DIC-ben kiegészítő adására szükség lehet• Kétszeres vagy > mértékű plazmacsere esetén• 3-4 vvt koncentrátum után esetleg adható 1 E FFP

Friss fagyasztott plazma III. (mellékhatások)

• Vírusátvitel (EBV, CMV, HBV, HCV, HIV)• Baktérium, protozoon, prion átvitele• Fvs, vvt, thr okozta alloimmunizáció• TRALI (transfusion related acuta lung injury)• RDS (respiratorikus distress syndroma)• Hypervolaemia• Citrát intoxikáció, pH-csökkenés• Allergiás reakciók• TA-GVHD (transzfúzió asszociált GVHD)• Autoimmunbetegség aktiválódása

Májcirrózis+oesophagus varix vérzés

a) Aktuális Prothrombin idő 10%, a műtét végrehajtásához azt 50%-ra kell emelni

b) 1 E FFP = 200 mlc) Igény 40 x 70 = 2800 E

23 x 200 ml FFP = 4480 mlvagy

6 x 500 E PPSB = 120 ml (1 E PPSB (Beriplex)/ttkg a PI-t kb. 1%-al emeli)

Súlyos májbeteg műtét előtti faktorpótlása

a) FFP-vel kb. 3000 ml (AT III kb. 0,7 E/ml)

b) AT III koncentrátum 2000 E = 30 mlPPSB 2000 E = 80 ml

110 ml

Human albumin I.

• A vér oncoticus nyomásának fő alkotója, ezáltal stabilizálja a keringő vértérfogatot

• Hormonokat, enzimeket, gyógyszereket és toxinokat köt meg illetve szállít

• Féléletideje átlagosan 19 nap• A teljes kicserélhető albuminkészlet 4-5g/ttkg

(40-45% intravascularisan és 55-60% extravascularisan)

• Az 5%-os HA oldat enyhén hypooncoticus, a 20%-os hyperoncoticus hatású a normál plazmához képest

• Van olyan készítmény is, mely szobahőmérsékleten tárolható

Human albumin II.

• Adásának indikációja a keringő vértérfogat hiányának helyreállítása, és a megfelelő vértérfogat fenntartása, amennyiben kolloid használata indokolt.

• A volumenszükségletnek megfelelő mennyiség

• A fennálló fehérjehiánynak megfelelő mennyiség = ((kell-összfehérje g/l – van összfehérje g/l) x plazmatérfogat (liter)) x 2 A fiziológiás plazmatérfogat kb. 40 ml/ttkg

Human albumin III.

71 randomizált kontrollált klinikai tanulmány metaanalízise (Crit Care Med 2004), 3782 beteg

Albumin csoport: 1884 beteg 1568 komplikációKontroll csoport: 1898 beteg 1719 komplikáció(Komplikációk: kardiovascularis, gastriont., resp.,máj- és veseelégtelenség, sepsis, sebfertőzés, húgyúti infekció)Az albumin adása szignifikánsan csökkentette a komplikációkat: RR (relatív rizikó) 0,92

Human albumin IV.RR Tanulmányok száma

Alb. vs. krisztalloid 0,77 32Alb. vs. alacsony dózisú alb. 0,89 20Alb. vs. közepes dózisú alb. 1,07 19________ Összes: alb. vs. másik 3 csop. 0,92 71A kontroll csoport albumin dózisa szignifikánsan befolyásolta a komplikációkat p=0,002Alacsony dózisú albumin= az alb. csoport <25%-aKözepes dózisú albumin= az alb. csoport >25%-a (Albumin csoport felnőtt betegei az első 4 napon kb. 100 g albumint kaptak)

Human albumin V.

Randomizált kettősvak, kontrollált klinikai tanulmány (J. of Perinatology 2008) 101 újszülötthypotensiojában:Albumin: 49 beteg 57,1% 24,5% 28%NaCl: 52 beteg 32,1% 44,2% 45,2%

p=0,01* p=0,02** p<0,05****A vérnyomás normalizálódása

**Dopamin iránti igény ***Intraventricularis vérzés

Biseko infúzió

• Vírusinaktivált• Vércsoporttól függetlenül adható• 5%-os szérum fehérje oldat• Tartalmaz: albumint és egyéb szállító

fehérjéket (pl. transferrin), inhibitor proteineket (pl. antithrombin III) és immunglobulinokat

• 2 és 8 ºC között tárolandó

Biseko infúzió adásának indikációi

• Volumenpótlás• Hypoproteinaemia• Hypogammaglobulinaemia• Hypalbuminaemia• Haemodilutio

Hospitalizált betegek 2,3 %-ában a seIgG+IgA+IgM cc. < 400 mg/dl

• Az összes beteg0,3 %-a primer immunhiányos0,3 %-a koraszülött1,7 %-a szekunder immunhiányos

Szekunder immundeficienciák okai

Immunglobulin szintek alakulása postop.

(R.Stöcker és mtsai)

Össz Betegszámbetegszám infekcióval

Biseko csoport(3000 ml)

82 30 36,60%

Kontroll csoport 68 35 51,50%

Kolonrezekció

(M. Probst és mtsai)

Össz Betegszámbetegszám pneumoniával

Biseko csoport(1000 ml)

46 6 13,00%

Kontroll csoport 48 16 33,33%

Urológiai műtétek

(H.W. Bauer és mtsai)

Össz Betegszámbetegszám infekcióval

Pentaglobin csoport(450 ml postop.)

19 1 5,26%

Placebo csoport 21 9 42,86%

Extracorp. szívműtétek

(H.G. Kress és mtsai)

Kiváltható-e a labilis vérkészítmények transzfúziója a

stabil vérkészítmények alkalmazásával?

Kiváltani nem, de csökkenteni igen!

Immunrendszerünk fő feladatai:

Bakteriális vagy vírusfertőzések megelőzése és kontrollja

Lokális és szisztémás gyulladások kontrolljaszövetkárosodást vagy infekciót követően

A természetes autoimmunitás kontrollja

A sejtproliferáció támogatása, ezáltal a szervfunkciók helyreállítása és fenntartása

Egyéb rendszerekkel való interakció: komplement rendszer, véralvadás, fibrinolízis,centrális/perifériás idegrendszer

Az immunválasz főszereplői az immunsejtek

Endothel sejtek

Makrofágok

KommunikációInterakció

T-sejtek

NeutrophilekB-sejtek

Hogyan kommunikálnak az immunsejtek?

Adhéziós molekulák és receptorok A sejtközötti interakciók mediátorai Az immunsejtek mobilitásának szabályozása / a sejtek . szövetekbe történő migrációja A lokális gyulladások kontrollja

Mediátorok Interleukinok (IL1, IL2, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10) Cytokinek (IFNγ, TNFα, TNFß) Antitestek (IgM, IgG, IgA) Aktivált komplement faktorok / anaphylatoxinok Enzimek, NO, szabadgyökök

IgG - biológiai sajátságok/hatásmechanizmus I.

1 ml vér több mint 1016 IgG molekulát tartalmaz

több mint 1.000.000 antigént tud felismerni

Patogének neutralizációja, opszonizációja: bakteriális / víruspatogének és exo- ill. endotoxinok valamint autoantigének / autoantitestek

Gyulladáscsökkentés: hiperaktív immunsejtek down-regulációja, a cytokinek neutralizációja és a komplement rendszer aktivációja és kontrollja

A szöveti regeneráció segítése: a normál sejtproliferáció és differenciáció stimulálása (IgG mint „carrier“), és a károsodott szövetek regenerációjának segítése a szervfunkciók fenntartása

Immunkomplexek eliminációjának serkentése: a phagocytosis fokozásával

IgG - biológiai sajátságok/hatásmechanizmus II.

Az immunsejteken a receptor expressziószabályozása az immunológiai egyensúly segítése

Béta-laktám antibiotikumok hatásának fokozása

Immunmoduláció

Immunglobulin kezelés céljaSzubsztitúció • Primer immundeficienciák (PID)• Csecsemőkori átmeneti IgG hiány • Secundaer immundeficienciák• Infekciók, szepszis adjuváns kezeléseImmunmoduláció• Immunpatogenezisű (autoimmun) kórképek• Infekciók, szepszis adjuváns kezelése

CH

CL

VL VL

PID prevalencia

500 – 2.000 / 1 millió lakos(L.Hammarström, EU PID Consensus Conference, Paul Ehrlich Institut, June 2006)

4.000 / 1 millió lakos(Maródi L., Klinikai immunológia, 2006. szerk. Czirják L.)

CH

CL

VLVL

PID incidencia

• XLA 1 : 200.000• Hyper IgM sy. 1 : 200.000• CVID 1 : 30.000• IgA def. (se IgA < 0,07 g/l) 1 : 700• IgG alosztály hiánya ?• Specifikus antitest termelési zavar ?

CH

CL

VL VL

Primer immundeficienciák(>200 kórkép)

Antitesthiányok50%

Kombinált immundefektusok20%

Celluláris immunhiányok10%

Fagocitasejt-defektusok18%

Komplement-defektusok2%

CH

CL

VLVL

Földünk IVIG felhasználása (kg)(Farrugia A., becsült adatok)

01000020000300004000050000600007000080000

1984 1988 1992 1996 2000 2004CH

CL

VL VL

IVIG felhasználás (2004)

6,2 milliárd lakos (fejlett + fejlődő) 68.000 kg10 millió magyar (0,16%) 109 kg helyett 50 kg

1,0 milliárd (fejlett országok) 57.000 kg10 millió magyar (1,0%) 570 kg helyett 50 kg

CH

CL

VL VL

Infekciók gyakorisága PID-benimmunglobulin szubsztitúció nélkül

• 16,6% >10 infekció/év• 50,0% 5-10 infekció/év• 33,3% 2-5 infekció/év

CH

CL

VL VL

Infekciók primer antitesthiányban

0

20

40

60

80

100

Légúti

Gastroint.

Kp. Idegr.

Húgyúti

Csont, ízület

Bőr/egyéb

10 éves túlélés a Egyesült Királyságban

• 1955-1966 között 36%• 1973-1998 között 78%• Napjainkban 92%(Az USA-ban 98%)

A korai diagnózis és a megfelelő szubsztitúció eredménye, hogy a PID betegek várható élettartama 12 évről 50 évre nőtt! (Chapel HM., ESID 2006) CH

CL

VL VL

A PID diagnózisának időpontja(Immune Deficiency Foundation/USA)

• Az ismert PID betegek közel 70%-a >18 éves• A diagnózis idején a betegek 50%-a >18 éves• A tünetek kezdete és a diagnózis felállítása

között felnőtteknél átlagosan 9 év telik el!

CH

CL

VL VL

Régi szempontok

• Az élettartam meghosszabbítása• Infekciók gyakoriságának és súlyosságának

csökkentése• Szövődmények megelőzése• IMIG helyett IVIG készítmény alkalmazása• A seIgG völgykoncentráció 5g/l felett tartása• Vírusátvitel megelőzése

CH

CL

VL VL

IMIG vagy IVIG ?

• Plazma-koncentráció• Izomproteázok, perifériás nyirokcsomók• Dózis (im. max. 2g/hét; iv. 2 g/ttkg/hónap)• Vérzékenység• Fájdalom • Mellékhatások (aggregát tartalom)

CH

CL

VL VL

Új szempontok

• Minél korábbi (genetikai) diagnózis • Infekciómentesség, szövődmények megelőzése• Az életminőség és élettartam normalizálása• A szubsztitúció individualizálása

– Egyénre szabott völgykoncentráció– IVIG vagy SCIG készítmény alkalmazása– Otthoni kezelés

• Prion „mentes” készítmény• Költséghatékony

CH

CL

VL VL

IVIG vagy SCIG ?• Dózis (sc. 0,05-0,15g/ttkg/hét, 10-15 ml/szúrás;

iv. 2 g/ttkg/hónap)• Plazma-koncentráció• Vérzékenység, antikoaguláns kezelés,

thrombocytopenia• Fájdalom • Lokális reakciók (sc.) (60 kg: havi 10 szúrás)• Mellékhatások

CH

CL

VL VL

IVIG és SCIG szubsztitúció• IgG völgykoncentráció

> 5-6 g/l vagy > 9,0 g/l (randomizált, kettősvak, crossover tanulmány, Eijkhout H.W. 2001)

• Dózisgyerekek400 – 800 mg/kg/hófelnőttek 300 – 600 mg/kg/hó

Telítő dózis (függ az indulási IgG szinttől is)Fenntartó dózis max. 30 gramm/hó ?IVIG 1,2,3 vagy 4 hetente SCIG 1,2,3,4 vagy 7 napontaIndividuális adagolás az infekciók, a szövődmények és a völgykoncentráció függvényében!

CH

CL

VL VL

Az immunglobulin szubsztitúció buktatói

• Inadekvát dózis • Nemcsak humorális immundefektus• Perzisztáló/kezeletlen infekció

(Mycoplasma)• A készítményben lévő IgG biológiai

aktivitása is lehet nem megfelelő

CH

CL

VL VL

A készítmény választás szempontjai

• A készítmény jellemzői alapján– IgG alosztály arányai, specifikus antitestek– Stabilizálószer (sucrose), osmolalitás– Mellékhatásprofil stb.

• A beteg rizikófaktorai alapján– Hypertonia, thrombophilia– Vesebetegség– Vérzékenység– Diabetes stb.

CH

CL

VL VL

Immunglobulin G

A humán szérumbanaz összimmunglobulin 70-75%-a IgG

CH

CL

VL

VH

F(ab)2 régió,antigén-kötőhely

Fc régió

CH

Hinge régió

IgG1 IgG2 IgG3 IgG4

Plazma koncentráció (mg/ml) 8 4 0,8 0,4 Plazma féléletidő (napok) 21-23 20-23 7-8 21-23 Molekulasúly (kD) 146 146 170 146

IgG alosztályok:

IgG alosztályok %-os megoszlása

Készítmény Gyártó IgG1 IgG2 IgG3 IgG4Endobulin S/D Baxter 66 32 0 2Flebogamma Grifols 69,6 28,2 1,33 0,87Gammagard Baxter 69 22 4 5Humaglobin Human 68 29 1 2Intratect Biotest 57 37 3 3Octagam Octaph. 63 28,2 6,3 2,8Pentaglobin Biotest 62,6 25,8 4 7,6WHO referencia 60 29,4 6,6 4

CH

CL

VL VL

Betegünk anamnézisében szereplő kórházi kezelések

• 1989 Bronchitis obstr.• 1990 Mastoiditis ac. l.s., Absc. subperiost.

retroauric. l.s.• 1990 Tub. cath. chr. l.s.• 1991 St. post mastoidectomiam (hegtályog) • 1995 Ot. med. ser. chr. l.u., Sin. max. chr. l.u.• 1997 Mastoiditis chr., Ot. med. ser. chr.

CH

CL

VL VL

0123456789

1997 2003 2004febr.

2005febr.

2005ápr.

Se IgG g/l

1. ábra A szérum IgG völgykoncentrációk alakulása betegünknél. Kiindulási érték, IgG emelkedés a készítményváltáskor, átmeneti csökkenés infekció kapcsán.

Kés

zítm

ényv

áltá

s

Infe

kció

Összefoglalás

• Hypogammaglobulinaemia nem mindig egyenlő az antitesthiánnyal

• Fiziológiás immunglobulin-szintek mellett is fennállhat antitesthiány

• Infekciós diagnosztika során mindig történjen szérum IgGMA meghatározás is!

• A szérum Ig. cc. széles határok között változik az életkorral és a környezeti hatásokkal

• Antitesthiány bármely életkorban manifesztálódhat (tumorok, allergia, autoimmun betegségek!)

• A szubsztitúciós kezelés individuális

CH

CL

VL VL

Az immunglobulinok alkalmazási módjai

Per osSubcutanIntramuscularisIntravénásún. Tópikus alkalmazás• Intrathecalis• Intraventricularis• Intraperitonealis• Aerosolos kezelés

Intramuszkuláris immunglobulinok•16%-os ún. standard immunglobulin•Hyperimmunglobulinok

Tetanusz (TETIG)Veszettség (Berirab)Rubeola (Röteln-Immunglobulin)VZV (Varicellon)Hepatitis B (Hepatitis B Immunglobulin

Behring P)Human Anti-D immunglobulin (Rhesogamma, RhoGAM)Kullancsencephalitis (FSME-BULIN)

Intravénás immunglobulinok

• 7S IgG: GammagardIntratectHumaglobinOctagam

• IgG+IgA+IgM: Pentaglobin• Specifikus hyperimmuglobulinok

Cytotect BiotestHepatect CPVaritect CP

CMV fertőzés terhességben I.• 31 terhes, magzatvíz

CMV pos.• Cytotect 4ml/ttkg 1x• Születéskor csak 1

CMV okozta károsodás (3,2%), pedig az UH 15-nél mutatott intrauterin elváltozást

• 14 terhes, magzatvíz CMV pos.

• Kezelés nélkül• Születéskor 7 CMV

okozta károsodás (50%)

P < 0,001G.Nigro et al. NEJM, 2005

CMV fertőzés terhességben II.• 37 terhes, 21. gest.

hét előtt kimutatott CMV szerokonverzió

• 2 ml/ttkg Cytotect havonta

• Az újszülöttnél 6 esetben CMV okozta károsodás (16,2%)

• 47 terhes, 21. gest. hét előtt kimutatott CMV szerokonverzió

• Kezelés nélkül• Az újszülöttnél 19

esetben CMV okozta károsodás (40,4%)

P < 0,04G.Nigro et al. NEJM, 2005

PCT

Az AIT Szakmai Kollégium Ajánlása

„ A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnózisában a Procalcitonin-szint rutinszerű mérése ajánlott.”

Érvényes: 2005. aug. 1- 2008. dec. 31-ig

Eü. Közlöny 2005 július 15., 12. szám I. kötet

BRAHMS PCT-QÁgymelletti gyorsteszt

IgM-el dúsított IVIG

APC

IgG és IgM hatékonyságának összehasonlítása

IgG IgMOpszonizáció 1 : 1000Agglutináció 1 : 100Fagocitózis 1 : 100Komplementaktiv. 1 : 400

Az AIT Szakmai Kollégium Ajánlása

„ a nagydózisú IgM-el dúsított polyvalens IVIG-terápia a felnőttek súlyos szepszisében, szeptikus sokkjában ajánlott. Bizonyítottság:C”

Érvényes: 2005. aug. 1- 2008. dec. 31-ig

Eü. Közlöny 2005 július 15., 12. szám I. kötet

Factor 1.03

Factor 1.07

Factor 1.37

Factor 1.56

Factor 2.1Relative Risk 0.48

Relative Risk 0.64

Relative Risk 0.73

Relative Risk 0.93

Relative Risk 0.97

Increase of Survival following Therapy

Pentaglobin® n = 194

IVIG or Pentaglobin® n = 492

IVIG n = 298

Anti-Zytokin MABs n = 4318

Anti-Endotoxin MAB n = 2826

Cochrane ReviewThe Cochrane Library, update 2003(the Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software)

Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock

Immunoglobulins for Treating Sepsis or Septic Shock Metaanalysis 2004

AdultsStudy Treatment Control RR (fixed) RR (fixed)or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI

01 IgGAMJust 1986 6/13 9/16 0.82 [0.40, 1.70] Spannbrucker 1987 6/25 11/25 0.55 [0.24, 1.25] Wesoly 1990 8/18 13/17 0.58 [0.33, 1.04] Schedel 1991 2/27 9/28 0.23 [0.05, 0.97] Karatzas 2002 8/34 14/34 0.57 [0.28, 1.18] Tugrul 2002 5/21 7/21 0.71 [0.27, 1.89] Rodriguez 2003 8/29 13/27 0.57 [0.28, 1.16]

Subtotal (95% CI) 167 168 0.57 [0.42, 0.77]Total events: 43 (Treatment), 76 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 2.71, df = 6 (P = 0.84), I² = 0%Test for overall effect: Z = 3.70 (P = 0.0002)

02 IgGDe Simone 1988 7/12 9/12 0.78 [0.44, 1.39] Grundmann 1988 15/24 19/22 0.72 [0.51, 1.03] Dominioni 1996 19/57 36/56 0.52 [0.34, 0.79] SBITS 1997 126/321 113/303 1.05 [0.86, 1.29] Marenovic 1998 16/49 25/40 0.52 [0.33, 0.83]

Subtotal (95% CI) 463 433 0.85 [0.73, 0.98]Total events: 183 (Treatment), 202 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 14.84, df = 4 (P = 0.005), I² = 73.0%Test for overall effect: Z = 2.18 (P = 0.03)

Total (95% CI) 630 601 0.77 [0.68, 0.88]Total events: 226 (Treatment), 278 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 21.29, df = 11 (P = 0.03), I² = 48.3%Test for overall effect: Z = 3.78 (P = 0.0002)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Favours treatment Favours control

K.G. Kreymann, Hamburg_Eppendorf

Study Treatment Control RR (fixed) RR (fixed)or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI

IgG+A+MHaque 1988 1/30 6/30 0.17 [0.02, 1.30]

Erdem 1993 6/20 9/24 0.80 [0.34, 1.86]

Haque 1995a 3/44 11/43 0.27 [0.08, 0.89] Hellwege 1997 6/44 12/44 0.50 [0.21, 1.21]

Subtotal (95% CI) 138 141 0.44 [0.26, 0.75]Total events: 16 (Treatment), 38 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 3.50, df = 3 (P = 0.32), I² = 14.4%Test for overall effect: Z = 3.06 (P = 0.002)

IgGSidiropoulos 1981 4/41 8/41 0.50 [0.16, 1.53] Weisman 1992 2/14 5/17 0.49 [0.11, 2.13] Haque 1995b 6/42 11/43 0.56 [0.23, 1.37]

Chen 1996 2/28 1/28 2.00 [0.19, 20.82]

Shenoi 1999 7/25 7/25 1.00 [0.41, 2.43]

Subtotal (95% CI) 150 154 0.68 [0.41, 1.11]Total events: 21 (Treatment), 32 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 2.21, df = 4 (P = 0.70), I² = 0%Test for overall effect: Z = 1.54 (P = 0.12)

Total (95% CI) 288 295 0.55 [0.38, 0.79]

Total events: 37 (Treatment), 70 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 6.44, df = 8 (P = 0.60), I² = 0%Test for overall effect: Z = 3.27 (P = 0.001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Favours treatment Favours control

Immunoglobulins for Treating Sepsis or Septic ShockMetaanalysis 2004

Neonates

K.G. Kreymann, Hamburg-Eppendorf

Az IVIG újszülöttkori alkalmazásának metaanalízise

• Sepsis profilaxisában12 tanulmány, 4933 újszülött, p=0,0193

• Sepsis terápiájában3 tanulmány, 110 újszülött, p=0,007

Jenson and Pollock, in Pediatrics (1997)

A Pentaglobin® (IgGMA) korai terápiás alkalmazása megakadályozza a CIP kialakulását MOF

és Gram-negatív szepszis esetén

M. Mohr et al., Intensive Care Med (1997)

N = 33Túlélők MOF-al

N = 16Szepszis (48%)

7 esetben CIP lépett fel (44%)

Pentaglobint egyik sem kapott

9 esetben nem alakult ki CIP (56%)

N = 1

Pentaglobin®-nélkül

N = 8 Pentaglobin®-nal

Az IVIG feltételezett korai, immunmodulációs hatásai (Pálóczi Katalin)

• A keringő autoantitestek semlegesítése (V régió függő)

• A szuperantigének neutralizálása (V régió függő)• A lép makrofágok Fc receptorainak funkcionális

bénítása (Fc-függő)• A komplement-rendszer által közvetített károsító

mechanizmus gátlása (Fc-függő)• Az immunkomplexek szolubilizációja és eltakarítás

elősegítése (Fc- és V régió függő)• A pro-inflammatórikus citokinek és citokin

antagonisták felszabadulásának módosítása (Fc- és V régió függő)

• Toxinok neutralizálása

Az IVIG kezelés feltételezett késői,hosszantartó hatásai (Pálóczi Katalin)

• Az IVIG-al reagáló B-sejt klónok aktivitásának csökkentése, az antitest szintézis gátlása (V régió és Fc-receptor függő)

• Az IVIG-al reakcióba lépő B-sejt klónok stimulációja (V régió és Fc-receptor függő)

• Az autoantitest titer spontán ingadozásának kiegyenlítése (V régió és Fc-függő)

• A T-sejt repertoár szelekciója (V régió és Fc-függő)• A funkcionálisan aktív T- és B-sejt repertoár szelekciója a

citokin mintázat megváltoztatása alapján (citokin függő)• Az alloantitest termelés szuppressziója (graft-versus-host

betegség (GVHD) aktivitásának csökkentése) (V régió és Fc-receptor függő)

Immunhematológiai kórképek

• Idiopátiás (immun) trombocitopeniás purpura• Tromboticus trombocitopeniás purpura• Posttransfuziós purpura• Hemolítikus urémiás szindróma• Autoimmun hemolítikus anémia• Autoimmun neutropénia• Gátlótestes hemofília• Graft-versus-host betegség

IVIG dózisa akut ITP-ben

• 1. nap 0,8 g / ttkg

• 3.nap Thr.> 30.000: Kezelés ∅Thr.< 30.000: újabb IVIGThr.< 10.000: csv. vizsgálat

Neurológiai kórképek

• Myasthenia gravis• Demyelinisatiós polyneuropathiák• Guillain-Barré-szindróma• Gyermekkori terápia rezisztens

epilepsziák- West-szindróma- Lennox-Gastaut-szindróma

• Sclerosis multiplex

Szisztémás autoimmun betegségek

• Szisztémás lupus erythematosus• Rheumatoid arthritis• Progresszív szisztémás sclerosis• Polymyositis• Dermatomyositis• Sjögren-szindróma

Vasculitisek

• Kawasaki-betegség• Wegener-granulomatosis• Schönlein-Henoch purpura

Egyéb kórképek I.

• Gyermekkori terápia rezisztens asztma• Juvenilis idiopathias arthritis• Gyermekkori akut myocarditis• Morbus Crohn• Autoimmun uveitis• Colitis ulcerosa• Meddőség• Habituális abortusz• Gyermekkori HIV fertőzés

Egyéb kórképek II.

• Pemphigus vulgaris• Bullosus pemphigoid• Diabetes mellitus (IDDM)• Endokrin ophtalmopathia• Autoimmun uveitis• Krónikus urticaria• Ekzéma

Immun-globulinok

Immunszupp-resszáns

Plazma-csere

A keringő autoantitestekés immunkomplexek csökentése

Az autoantitest termeléscsökkentése

Aktivált sejtek down-regulációja

A komplement aktiváció down-regulációja

Gyulladásgátlás

A szövetek regenerációjának és a szervfunkciók segítése

+++

+++

+

+++

nem

nem +++

++

++

+++

++

+++

nem

+++

nem

nem

nem

nem

Az autoimmun betegségek terápiája- a klinikai hatások összehasonlítása

© Dr. Ellen Rentz / 2003

Az IVIG kezelés mellékhatásai(0,1-0,01%)

• Anafilaktoid reakció = IgG aggregátumok• Vazodalatációs és gyulladásos reakciók• Anafilaxiás reakció = anti-IgA antitestek

(szelektív IgA hiány <0,07g/l, abszolút <0,0005g/l)

• Szérumbetegség képe, fertőzés kapcsán• Asepticus meningitis• Veseelégtelenség• Vírusátvitel (?)

Gyógyszerkölcsönhatások

• Élő vírusvakcinákkal 2 hét ill. 3 hónap(Morbilli esetén lehet 12 hónap is)