Upload
semah
View
157
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM. Göktürk Fındık Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Sitoloji/Torasentez Kapalı plevral biyopsi Torakoskopi VATS. Streptokinaz Plöredez Kalıcı intraplevral kateter Plöroperitoneal şant. Anlatım planı. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM
Göktürk Fındık
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anlatım planı
Sitoloji/Torasentez Kapalı plevral biyopsi Torakoskopi VATS
Streptokinaz Plöredez Kalıcı intraplevral
kateter Plöroperitoneal şant
Sitoloji/Torasentez
Minimal invaziv tanı yöntemidir. Tanısal duyarlılığı %38 – 87 arasındadır. Malign efüzyonlara olguların %60’ında
plevral sıvı sitolojisi ile tanı konulabilir. Squamoz Cell Ca, lenfoma ve mezotelyoma da tanı değeri daha az.
Adenoca da ve Meme Ca metastazlarında tanı değeri daha yüksek.
Sitoloji/Torasentez
Tanı ve Tedavi olmak üzere 2 amaçla yapılır
Tedavi amaçlı torasentez yapılan hastada ya PPE ya da Malign efüzyon vardır.
PPE da
Kategori 1: Sıvı minimal (Lateral dekübit grafide 10 mm’den az sıvı) ise torasentez yapılmayabilir. Kötü prognoz riski çok düşüktür.
Kategori 2: Lateral dekübit grafide 10 mm’den fazla, hemitoraksın yarısından az sıvı. Sıvının Gram boyaması ve kültürü negatiftir ve pH’sı 7.20’den yüksektir. Kötü prognoz riski düşüktür.
PPE da
Kategori 3: Sıvı, bir hemitoraksın yarısından fazlasında vardır, loküledir, paryetal plevra kalınlaşmıştır, Gram boyama ya da kültür pozitiftir, Sıvı pH’sı 7.20’den ya da glukoz düzeyi 60 mg/dl’den azdır. Kötü prognoz riski orta derecededir.
Kategori 4: Ampiyem (püy gözle görünür). Kötü prognoz riski yüksektir
PPE da
PPE da kategori 2-3 te, tanısal torasentez yerine tedavi edici torasentez önerilmektedir. Çünkü malign effüzyonların aksine ilk boşaltıcı torasentezden sonra nadiren tekrarlayıcı efüzyon gelişir.
2. tedavi edici torasentezden sonra tekrar sıvı birikirse veya kategori 3-4 te ise tüp torakostomi uygulanır.
Kolay drene edilebilecek bir efüzyon 24 saatte loküle olabilir, septasyonlar gelişebilir. Bu nedenle tedavi edici torasentez için geç kalınmamalıdır.
SORU
Kategori 2 ve 3 hastada, ilk boşaltıcı torasentezden sonra tekrar sıvı birikirse ve bu da kategori 3 e kadar ise sonraki aşama ne olmalıdır?
a-takip
b-tanısal torasentez
c-boşaltıcı torasentez
d-tüp torakostomi
e-VATS
Malign efüzyonda
Boşaltıcı torasentez tavsiye edilmez. Çünkü bunların büyük çoğunluğu tekrarlar. Özellikle yaşam beklentisi >1 ay olan hastalar için önerilmemektedir.
Tekrarlayan torasentezler plevral yapışıklıkları artırır ileri cerrahi girişimleri zorlaştırır.
Eğer ilk aspirasyon, hem tanı hem de tedavi amaçlı ise sitolojik inceleme için 60 ml sıvı gönderilmelidir. 60 ml den daha fazla göndermek tanıda avantaj sağlamaz
Ultrason
Yatak başındaki ultrason başarılı plevral sıvı aspirasyonu olasılığını belirgin bir şekilde arttırır ve organ delinmesi riskini azaltır.
Ultrason, torasentez sonrası pnömotoraks gelişmesini belirgin olarak azaltır.
Soru
Plevral septasyonların tespitinde en iyi yöntem nedir?
-USG
-Toraks BT
-HRCT
-MRG
POZİSYON
Belli pozisyon yok. Cerrahın sıvıya en kısa yoldan ulaşabildiği lokalizasyondan ponksiyon yapılır. Mümkünse hasta oturur pozisyonda olmalıdır.
Giriş yeri için Ultrason ve BT den faydalanılır
Kotun hemen üstünden En az 50 cc lik yeşil
uclu (21 G) enjektörle (25-40 cc sitoloji, 5’er cc diğer testler için)
Plevranın akciğerden en fazla uzak olduğu noktadan
Sıvı gelmiyorsa
İğne boyu yeterli değil plevra kalın Sıvı viskozitesi iğne çapına göre daha koyu Giriş yeri yanlış Yanlış taraf hemitoraks
İşlemi sonlandırma zamanı
Daha fazla sıvı veya hava aspire edilemediğinde, hastada öksürük, göğüste rahatsızlık hissi gibi
semptomlar ortaya çıktığında 1.5 L boşaltıldığında Hava geldiyse ve negatif basınç oluşturulamıyorsa
daha ileri aşamaya geçmek üzere
işlem durdurulmalıdır.
Kontrendikasyonlar
Hastanın kabul etmemesi dışında belli bir kontrendikasyon yok
Rölatif kontrendikasyonlar– Kanama diatezleri (özellikle PT ve aPTT 2
kattan fazla artmış)– Antikoagulan, trombolitik ilaç kullanımı– Kreatinin yüksekliği– Giriş yerinde enfeksiyon– Mekanik ventilatördeki hasta
Uluslararası normalleştirilmiş oran (international normalised ratio -INR) <1.5 olmadığı sürece antikoagülan alan hastalarda acil olmayan plevra aspirasyonlarından ve göğüs dreni takılmasından kaçınılmalıdır.
BRİTANYA TORAKS DERNEĞİ PLEVRAL HASTALIKLAR REHBERİ 2010
Komplikasyonlar
Pnömotoraks Hemotoraks Öksürük Yan ağrısı Vazovagal refleks (bradikardi, hipotansiyon) Re-ekspansasyon pulmoner ödem (%6 karşı
taraf, %8 bilateral, %86 aynı taraf)
Kapalı plevra biyopsisi
Cope iğnesi (8G) Anderson iğnesi
Abrahm’s iğnesi (11G)
Duyarlılık % 45, özgüllük % 98 (pozitifse pozitif, negatifse ileri işleme gerek duyulabilir)
Duyarlılık düşük çünkü plevradaki malign birikimler daha çok orta hatta ve diyafragmaya yakın yerlerde olur. Buralar da, Abrams biyopsisi sırasında en zor ulaşılan yerlerdir.
Girişim yeri torasentezle aynı yer olabilir Tbc den şüpheleniliyorsa daha invaziv işleme
geçilmeden önce mutlaka yapılmalıdır.
Kontrendikasyonlar
Hastanın kabul etmemesi Kanama diatezleri
Antikoagulan, trombolitik ilaç kullanımıözellikle PT ve aPTT 2 kattan fazla artmıştrombosit 25-50 binden az
Kreatinin yüksekliği Giriş yerinde enfeksiyon Mekanik ventilasyon Ampiyem
Komplikasyonlar
Ağrı Pnömotoraks Vazovagal refleksle solunum depresyonu Hemotoraks, hematom Enfeksiyon Subkutan amfizem Pnömomediastinum KC, dalak veya böbrekte travma
Torakoskopi- VATS
Torakoskopi
Lokal anestezi ile yapılan torakoskopi Sedasyon ve lokal anestezi altında, hasta spontan
soluyorken, toraksın endoskopik olarak görüntülenmesidir.
Plevral aspirasyon ve plevral biyopsinin yetersiz olduğu plevral efüzyonlarda torakoskopi yapılmalıdır.
Torakoskopi
Lokal anestezi ile torakoskopi, radyolojik olarak plevral efüzyonu olan hastalara yapılır. Ancak plevral yapışıklık olmayan hastalarda pnömotoraks oluşturularak ta yapılabilir.
Performans durumu iyi (DSÖ durumu 0,1 belki 2) hastalara yapılır. Burada esas olan plevral sıvının tahliyesi sonrasında ki tahmini performans değeridir.
Sağ kalım süresi uzun beklenen hastalara yapılmalıdır. Terminal hastalarda morbiditeyi artırabilir.
Hangi durumlarda işlem zor olur
Plevral yapışıklıklar, plevral fibrozis Solunum yetmezliği Hastada kooperasyon bozukluğu Pulmoner HT VCSS Kanama diatezleri
PT ve aPTT 2 kattan fazla artmışAntikoagulan, trombolitik ilaç kullanımıTrombosit 25-50 binden az
Hangi durumlarda işlem zor olur
İlerlemiş yaş KOAH, Büllöz AC Kontrol edilemeyen hipertansiyon Obezite
Komplikasyonlar
Genel olarak kapalı plevral Bx ile aynı Ampiyem, hemoraji ve pnömoni yaklaşık
%2-5 hastada Ölüm %0.2
Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.
Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.
Mezotelyomada-BT eşliğinde Abramsiğnesi ile plevra
biyopsisinde %80 tanı değeri-Torakoskopide %94 tanı değeri
Akciğer Ca da -BT eşliğinde Abramsiğnesi ile plevra
biyopsisinde %93 tanı değeri-Torakoskopide % 100 tanı değeri
Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.
Soru
Tanı konulmamış plevral efüzyonlar için rutin tanısal bronkoskopi uygulanmamalıdır (C). Hemoptizi varsa veya bronş obstrüksiyonunu düşündüren klinik veya radyolojik bir bulgu varsa bronkoskopi yapılması düşünülmelidir (C).
Eğer bronkoskopinin gerekli olduğuna karar verilirse, plevral sıvıdan kaynaklanan dış basıdan kurtulmak için plevra drenajından sonra uygulanmalıdır.
Radyolojik olarak kitle varsa, hacim kaybını düşündüren bir durum varsa veya hemoptizi, yabancı cisim aspirasyonu gibi şüpheler varsa her an yapılabilir.
Erişkinlerdeki Tek Taraflı Plevral Efüzyonların Araştırılması: Britanya Toraks Derneği Plevral Hastalıklar Kılavuzu 2010
Plevral effüzyonlu hastaya bronkoskopi yapılmalı mıdır?
Olgu
Hastada PA AC grafisi yanda
Hastada KKY mevcut
Sıvı son 1 ayda oluşmuş
Torasentez yapalım mı
Evet
KKY de
sıvı tek taraflıysa veya eşit maktarda değilse
ateş
ağrı varsa,
yapalım.
Olgu 1
• 61 y erkek hasta• Çorum• Çiftçi • Ak toprak maruziyeti mevcut.• KOAH hastası• Nefes darlığı yan ağrısı,öksürük,gece terlemesi,
şikayetleri mevcut• 25 Paket yıl sigara içicisi• ARB leri menfi
Olgu 2
• Plevra sıvı kültüründe üreme yok• Sedimantasyon :61• CRP:1.82
Olgu 1
Sonraki aşamada ne yapalım– FOB– Sitoloji– Plevral bx– VATS
Olgu 1
Olgu 1
Olgu 1
FOB: Solda alt lobta belirgin raylanma artısı mevcut.
Patoloji:– Plevral mayi kayıtlı örnek; iltihabi proçes– FOB Lavaj; benign
Olgu 1
Sol VATS + Plevral biyopsi +sıvı örneklemesi Postoperatif Patoloji: Malign
Mezotelyoma(epitelyal tip)
Olgu 2
25 y erkek hasta Kastamonu Epilepsi(trileptal,depakin) Ateş,halsizlik, istahsızlık, göğüs ağrısı, nefes
darlığı, kilo kaybı (2 ayda 8 kg) Sedimantasyon:3 Balgam ARB ler menfi Tüberkülin Deri Testi: menfi
Olgu 2
Olgu 2
Olgu 2
Plevra sıvı kültüründe üreme yok Patoloji: plevral sıvı örneklemesi iltihabi
proçeş
Sol VATS plevral biyopsi Postoperatif patoloji sonucu
– Kazeifiye Granülomatöz Plörit
Tüp Torakostomi
Plöredez amaçlı olarak Malign plevral efüzyonda Ampiyemde Komplike parapnömonik plevral
efüzyonda Travmatik hemopnömotoraksta Ameliyat sonrası
BTS (British Thoracic Society) 2010 rehberinde malign plevral efüzyonların tedavisinde öncelikle
10-14F dren
kullanımı önerilmektedir.
Kanıt düzeyi A.
Öztürk Cansel A. Küçük Çaplı Torasik Kateterler Plevral Yöntem, Toraks derneği plevra bülteni s: 10-15
İnterkostal tüplerin boyutu
Küçük çaplı torasik kateterler
1- Pigtail 7-8.5F,
2- Pleurocan 8-10F,
3- Pleurx 15.5F
Plöroken kateter
2.7 mm çapındadır
45 cm uzunluğunda poliüretandır
radyoopaktır ve
valf sistemi vardır.
Pleurx kateter
15.5F
silikon kauçuk
66 cm Uzunlukta
valfli
Plöredez
Çok kısa yaşam beklentisi olan hastalar dışında tekrarlayıcı boşaltıcı torasentez yapılmaz bunun yerine küçük kalibreli bir göğüs tüpü takılır ve AC ekspanse ise plöredez uygulanır.
Plöredez yaygın enflamatuar reaksiyon ve koagülasyon sisteminin aktivasyonu ile gerçekleşmektedir.
Antony VB, Rothfuss KJ, Godbey SW, Sparks JA, Hott JW. Mechanism of tetracyclinehydrochloride- induced pleurodesis. Tetracycline-hydrochloride-stimulated mesothelial cells produce a growth-factor-like activity for fibroblasts. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1009-13.
Plöredez
Küçük çaplı (10-14 F) interkostal tüp Önce 3mg/kg, maksimum 250mg Lidokain.
Arkasından 50 ml %0.9’luk serum fizyolojik, daha sonra 4-5 gr sterilize granüle talk verilir.
Tüp 1-2 saat klempli kalmalıdır. İntraplevral sklerozan ajanın verilmesinden sonra
hastanın çevrilmesi gereksizdir. Kanıt A. 24-48 saatte dren alınır Hayvan deneylerinde NSAİD’lerin ve
kortikosteroidlerin kullanılmasının plöredezi olumsuz etkilediği gösterilmiş.
Plöredez
Başarı için AC ekspanse olmalıdır Plevral poşlarda bile uygulanabilir Günlük drenaj <150ml/gün veya 3-5
ml/kg/gün den az olunca yapılmalıdır Torakoskopik kullanımda başarı oranı daha
yüksektir.
Talk
Mg3Si4 O10 (OH)2 inert, üç katmalı, asbestten arındırılmış bir
magnezyum silikat bileşenidir. Talk plöredez için en etkili sklerozan ajandır. Kanıt A Granüle talk (yarısından çoğu 15 mm den büyük
partikül) granüle olmayan talka tercih edilmelidir, çünkü ince talk arteriyel hipoksemi riskini artırır.
Talkın etkisi sıvı yada pudra şeklinde aynıdır.
Sıvı ve granüle talk iyi tolere edilir. Göğüs ağrısı ve ateş en sık yan etkilerdir. Genellikle
uygulamadan sonraki ilk 12 saat içinde başlar ve 72 saate kadar sürebilir.
Talk kullanımının belkide en ciddi komplikasyonu erişkin solunum zorluğu sendromudur ¹. Solunum zorluğu akut pnömoniye bağlıdır ve bu arteryel hipoksiye bağlı gelişir. Solunum zorluğu daha sıklıkla granüle olmayan talkla oluşmaktadır. 4 gramın üstündeki dozlarda oluşma ihtimali artar.
1 Rinaldo JE, Owens GR, Rogers RM. Adult respiratory distress syndrome following intrapleural instillation of talc. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:523-6. (3).
Fibrinolitik Tedavi
Çuhadaroğlu S, Özgül MA, Demir A. Plevral Efüzyonlarda Fibrinolotik Tedavi. Toraks Derneği Plevra Bülteni, 40-44
• Septasyonlu efüzyonlarda Streptokinaz, ürokinaz vedoku plazminojen aktivatörü (TPA) gibi ajanlar kullanılarak drenaj sağlanabilir.
Streptokinaz
C grubu beta-hemolitik streptokokların ürettiği bir proteindir
Pirojeniktir Yarı ömrü 1-2 saattir. 100 ml SF içinde 250.000 IU
verilir. Toraks dreni 2- 4 saat klempli tutulur.
3-10 gün tekrar edilebilir
Ürokinaz
İnsan böbreği tarafından sentezlenir.
Pirojenik değildir. 100 ml. % 0.9 NaCl içinde
100.000-300.000 IU verilir. 3-8 gün tekrarlanabilir. Streptokinazdan daha etkilidir.
TPA (Doku Plasminojen Aktivatörü)
Rekombinant üretilir. 100 ml. %0.9 NaCl içinde 10-100 mg/gün
verilir. Tüp torakostomi 1 saat klempli tutulur.
Komplikasyon
İntraplevral fibrinolitik tedavinin yan etkileri oldukça nadirdir ve aslında anlamlı sistemik fibrinolitik aktivitesi yoktur. Tanımlanan yan etkilerin çoğu intravasküler kullanımlar içindir.
Tuncozgur B, Ustunsoy H, Sivrikoz MC, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: a randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2001;55:658-60.
Krishnan S, Amin N, Dozor AJ, Gustavo S. Urokinase in the management of complicated parapneumonic effusions in children. Chest 1997;112:1579-83.
Davies RJO, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52:416-21.
Komplikasyon
Streptokinaz; – ateş, plevral ağrı ve kanama yapabilir. – Streptokokkal proteinlere karşı alerjik
reaksiyonlara neden olabilir.– Bazı olgu sunumlarında ventriküler fibrilasyon ve
hipoksik solunum yetmezliği bildirilmiştir.
Alfageme I, Vazquez R: Ventricular fibrillation after intrapleural UK. Intensive Care Med. 1997; 23:352. Bar FW. Thrombolytic therapy. Future aspects. Int J Clin Pract Suppl. 1998;99:23-5
Komplikasyon
INR si yüksek antitrombotik hastada TPA kullanımı intraplevral kanamaya ve hematoma neden olabilir.
Gervais DA, Levis DA, Hahn PF, et al. Adjunctive intrapleural tissue plasminogen activator administrated via chest tube placed with imaging guidance: effectiveness and risk for hemorrhage. Radiology 2008;246:956.
PLEUROPERİTONEAL ŞANT
Tekrarlayıcı malign plevral efüzyon
Trapped lung Şilotoraks
Genel Anestezi ile VATS veya mini-torakotomi marifetiyle plevral aralığa girilir.
Aynı taraf rektus kası hizasından insizyonla intraperitoneal kaviteye girilir.
Toraks ve abdomen, ciltaltı tünel ile birleştirilir.
Pompa kısmı cilt altında sabitlenir.
Komplikasyonlar
Tıkanma Enfeksiyon Kopma ve toraksa, abdomene düşme Dermal abrazyon Enfeksiyon Kalıcı ağrı