Pneumologia e territorio

Gabriella LevatoGiovanni Michetti

Disabilità e mortalità. I nostri ospedali, i nostri territori, le nostre famiglie, le nostre società dovranno far fronte ad un vero e proprio tsunami della cronicità.Mortalità oltre il 60% del totale.Ultra 65 Lombardia dal 20% attuale al 30% nel 2040.

Disabilità e mortalità. I nostri ospedali, i nostri territori, le nostre famiglie, le nostre società dovranno far fronte ad un vero e proprio tsunami della cronicità.Mortalità oltre il 60% del totale.Ultra 65 Lombardia dal 20% attuale al 30% nel 2040.

Cosa resta da fare: dalla cura al prendersi cura.… anche la riduzione della centralità dell’H a favore del T, è stata

guadagnata rimanendo all’interno di una cultura centrata sulla patologia, non sulla persona. Il passaggio da compiere è quello di portare a compimento un riassetto dell’organizzazione e delle sue funzioni orientato non più solo alla cura, ma al «prendersi cura».Paradossalmente, al crescere della capacità di risolvere il male

acuto, aumentano il numero e il peso delle cronicità. Oggi infatti le persone che escono dall’H sono portatrici di

cronicità o di disabilità, spesso si ritrovano a dover ricomporre da sole percorsi terapeutici o di assistenza, nel migliore dei casi

potendo contare solo sul supporto della famiglia…

The caregiver burden!

Tsara V. Respiration 2006;73:61-7

50% of caregivers face problems in social relation

8,1%

87,9%

1,6% 2,4%

Caregiver Ventilator Drugs Others

Estimation cost of HMV in USA

Bach J. Chest 1992;101:26-30.

Caregiver cost

Home Service company

Home Service company

Follow up Systems

Follow up Systems

EmercencySystem

transport

EmercencySystem

transport

Society Society

GENERALGENERAL PRACTITIONERPRACTITIONER

GENERALGENERAL PRACTITIONERPRACTITIONER

Health care Home setting

Health care Home setting

HospitalHospital

PATIENTPATIENTPATIENTPATIENT

familyfamilylaboratorylaboratory

ERER

DH/MACDH/MAC

devicesdevices

clinicclinictelemedicinetelemedicine

ICUICU

bureaucracysocial social serviceservice

attentions and attentions and abandonsabandons

nurse visitsnurse visitstherapisttherapist

Il paziente respiratorio cronico è un paziente complesso

General wardRehabilitationRehabilitation

Bisogni non intercettati che necessitano di assistenza coordinata

L’evoluzione delle patologie croniche respiratorie

100100

75 75

50 50

25 25

00

Anni dalla diagnosi

SANO A RISCHIO

ALTO RISCHIOCRONICITÀ

Resid

uo d

i fun

zione

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rgan

o (%

)

ALTACOMPLESSITÀ

EDUCAZIONE SELFMANAGEMENT

DISEASE MANAG:

MULTIDISCIPL.

CONTINUITÀ

ASSISTENZIALE

RIABILITAZIONE

CASE MANAG

Approccio ICF

FINE VITA

Sintomi Comfort

accessibilità coinvolgimento caregivers

supporto emotivo

comfort informazione

coordinamentorispetto

continuità

Cosa chiede?Cosa chiede?

Il paziente respiratorio cronico è un paziente complesso

L’integrazione/interazione funzionale tra le struttura territoriali e le strutture ospedaliere, riveste infatti un ruolo centrale nel regolamentare i flussi sia in entrata che in uscita dall’ospedale

tra i diversi professionisti intra ed extraospedalieri, in modo che la frammentazione, nata dallo sviluppo di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadroUnitario (lavoro in team, elaborazione ed implementazionedi PDTA condivisi, etc)

tra i diversi professionisti intra ed extraospedalieri, in modo che la frammentazione, nata dallo sviluppo di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadrounitario (lavoro in team, elaborazione ed implementazionedi PDTA condivisi, etc)

tra i diversi livelli di assistenza soprattutto nel delicato confine tra H e territorio, il post-dimissione, che il pza volte si vede costretto ad affrontare da soloal di fuori di un percorso conosciuto e condiviso

del trattamento terapeutico quando necessario

Continuità delle cure e BPCO: quali pazienti?• GOLD III e IV + valutazioni pre-dimissione con:

– CIRS o Charlson Index (medico) - BADL/Indice di Barthel (infermiere o medico)

– IADL (Instumental Activities of Dailing Living scale) - MMSE (Mini Mental State Examination)

– GDS (Geriatric Depression Scale)

• Setting familiare idoneo

• Garanzia di équipe territoriale preparata

• Disponibilità del MMG a collaborare

• Disponibilità di idonea strumentazione a domicilio (es. saturimetro)

• Possibilità di consulenze pneumologiche a domicilio …

COPD … with multiple systemic effects and co-morbidities, requires an integrated approach for its optimal management

Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

Integrated care is “a continuum of patient-centered services organized as a care delivery value chain for patients with chronic conditions with the goal of achieving the optimal daily functioning and health status for the individual patient and to achieve and maintain the individual’s independence and functioning in the community”

Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

The six key components of the chronic care model: 1. self management support2. clinical information systems3. delivery system redesign4. decision support (guidelines)5. healthcare organization6. community resources

Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

Disease-specific clinical practice guidelines often fall short in patients with multiple morbidities …

… “one size will not fit all,” but each approach will necessarily depend on local demographics, needs, and resources

Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

Elementi chiave della Cura Integrata

1. Facilitazione nella fornitura appropriata di servizi sanitari

2. Coordinamento della Cura “possibile”

3. Interdipendenza tra i membri per garantire i necessari provvedimenti per la cura del paziente

4. Conoscenza da parte dei membri del team della specificità di ruolo proprio e altrui e delle risorse disponibili

5. Affidabilità dello scambio di informazioni utili alla gestione delle attività di cura del paziente

ASL = …

PLS = pediatra libera scelta

DSS = Distretto socio-sanitario

CA = cura ambulatoriale

ASL = …

PLS = pediatra libera scelta

DSS = Distretto socio-sanitario

CA = cura ambulatoriale

Cura Integrata: problemi di coordinamento

• Separazione specialisti (H) e MMG (territorio) con strutture amministrative e finanziarie diverse e differente atteggiamento culturale

• Disincentivi finanziari che inibiscono la collaborazione

• Mancata riforma “integrata” della Medicina Generale e di quella ospedaliera

• Implementazione inadeguata delle norme che regolamentano i “diritti” dei pazienti

• Barriere alla buona comunicazione

• Assenza di leadership e di cultura comune che promuova ad ogni livello la collaborazione

Esempio di percorso di dimissione ospedaliera

e.guffanti@inrca

Quale modello?