Pneumoni i samhället och på sjukhus–rebro läns landsting/Vård och hälsa/För... · timmar efter intubation/trakeostomi Etiologi sjukhusförvärvad pneumoni Haemophilus influenzae

Kristoffer Strålin, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Pneumoni i samhället och på sjukhus

Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård

Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan

Läkemedelsverket och Strama

Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3

www.lakemedelsverket.se

Vårdprogram för samhällsförvärvad

pneumoni

Svenska infektionsläkarföreningen

2016

www.infektion.net

Sjukhusförvärvad pneumoni -

behandlingsrekommendation

Ett konsensusdokument från expertmöte anordnat av

Läkemedelsverket 5–6 maj 2015

Luftvägsinfektioner i samhället

1-10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion

Av dem har ca 10% pneumoni

Luftvägsinfektioner i samhället

1-10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion

Av dem har ca 10% pneumoni

Pneumonidiagnos: luftvägssymtom + infiltrat på röntgen

KLINISK DIAGNOSTIK

KLINISK DIAGNOSTIK

INFLUENSA Virusnivå i nasofarynx och antalsymtom vid olika tidpunkter

Ip et al. Clin Infect Dis 2016;62:431

Mentometerfråga 1

KVARVARANDE SYMTOM Lancet 2015

Lower respiratory tract complications requiring antibiotics > 48 hours from randomization

2011: (22) 5

2011: (22) 5

Säker eller sannolik pneumoni Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas

Etiologisk diagnostik i öppen vård


Säker eller sannolik pneumoni Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas Akut bronkit Ingen etiologisk diagnostik

Etiologisk diagnostik i öppen vård


Pneumonidiagnostik på sjukhus

Blododling Sputumodling Urinantigentest

Nasofarynxprov

Mentometerfråga 2

Patienter <18 år, akut LRTI (hosta ≤ 28 d), utan pneumonimisstanke

Subgruppsanalys av patienter i placebogruppen

Av 834 patienter (med placebo) hade 162 bakteriell LRTI

Teepe et al. Ann Fam Med 2016;14:534-9

Subgruppsanalys av patienter i placebogruppen

Av 834 patienter (med placebo) hade 162 bakteriell LRTI

Teepe et al. Ann Fam Med 2016;14:534-9

Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86

Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta

Days

%

”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes in which bacterial infection is the predominant cause…”

”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes in which bacterial infection is the predominant cause…”

Indikation för antibiotikabehandling bör vara klinisk bild, ej mikrobiologiska fynd

”…ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier.”


Hedlund & Strålin, Lungmedicin, Studentlitteratur 2015

Lindrigt sjuk patient

• God möjlighet till självläkning • Terapisvikt är oftast ofarligt

Antibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni



• Behandling riktad mot pneumokocker




• Behandling riktad mot pneumokocker • Initial odling möjliggör riktad behandling vid terapisvikt


Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård


Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar

Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård


Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar Vid terapisvikt eller penicillinallergi: Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1

Lindrigt sjuk patient Svårt sjuk patient

• Liten chans till självläkning • Terapisvikt kan vara farligt






• Behandling mot flera etiologier






• Behandling mot flera etiologier

• Etiologi viktig för optimal antibiotikabehandling




Confusion Respiration ≥ 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg) Ålder ≥ 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör

0 1 2 3-4 CRB-65 poäng

CRB-65 vid pneumoni

Infektionsläkarföreningens vårdprogram

Confusion Respiration ≥ 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg) Ålder ≥ 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör

0 1 2

Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation

Sjukhusvård Alternativt Öppenvård med uppföljning

Sjukhusvård Som regel

3-4

Sjukhusvård, överväg IVA-vård

CRB-65 poäng

Vårdnivå

CRB-65 vid pneumoni

Infektionsläkarföreningens vårdprogram

0

10

20

30

40

50

A B C D E

Frek

vens

(%)

Andel

Mortalitet

0 1 2 3 4

CRB-65 – mortalitet (pneumoniregistret 100101-101101, n=3131)

CRB-65

Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net

Antibiotikabehandling av pneumoni

0

10

20

30

40

50

A B C D E

Frek

vens

(%)

AndelMortalitet

0 1 2 3 4 CRB-65

Andel

Mortalitet


0

10

20

30

40

50

A B C D E

Frek

vens

(%)

AndelMortalitet

0 1 2 3 4 CRB-65

Andel

Mortalitet

Bensylpenicillin


0

10

20

30

40

50

A B C D E

Frek

vens

(%)

AndelMortalitet

0 1 2 3 4 CRB-65

Andel

Mortalitet

Bensylpenicillin

Svår lungsjukdom: Pip/Tazo Vid influensa: Cefotaxim Specialfall


0

10

20

30

40

50

A B C D E

Frek

vens

(%)

AndelMortalitet

0 1 2 3 4 CRB-65

Andel

Mortalitet

Bensylpenicillin

Svår lungsjukdom: Pip/Tazo Vid influensa: Cefotaxim

Cefotaxim el Pip/Tazo +

makrolid eller kinolon

Specialfall

Mentometerfråga 3

Pneumoni, behandlingstid • 7 dagar!


• Längre om – Långsamt terapisvar


• Längre om – Långsamt terapisvar – Utveckling av empyem eller abscess

Sjukhusförvärvad pneumoni, definitioner

• Pneumoni med symtomdebut ≥ 48 timmar efter sjukhus-inläggning

• VAP (ventilator-associerad pneumoni) - uppkommer ≥ 48 timmar efter intubation/trakeostomi

Etiologi sjukhusförvärvad pneumoni

Haemophilus influenzae

Pneumokocker

Tid på sjukhus


Haemophilus influenzae Gramnegativer

Pneumokocker Staf aureus

Tid på sjukhus


Haemophilus influenzae Gramnegativer

Pneumokocker Staf aureus

Tid på sjukhus

Pseudomonas och andra svårbehandlade

bakterier

Etiologisk diagnostik - Viktig! • Positivt svar

– kan styra val av antibiotikabehandling – behövs för VAP diagnostik

• Negativt svar

– ger stöd för att avsluta behandling

Vad bör styra antibiotikavalet?

• Hur lång vårdtid som föregått insjuknandet • Eventuell invasiv ventilation • Eventuella riskfaktorer för resistenta

bakterier • Sjukdomens svårighetsgrad • Om patienten är immunsupprimerad

Riskfaktorer för antibiotikaresistens

• Vård utomlands senaste halvåret • Antibiotikabehandling eller sjukhusvård

inneliggande i ≥ 2 dagar under närmast föregående 90 dagar

• Eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen

• Immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling

Förstahandsval vid sjukhusförvärvad pneumoni

• Insjuknande inom 4 dagar efter inläggning på sjukhus utan riskfaktorer för resistens – Cefotaxim 1-2 g x 3

• Insjuknande efter > 4 dagar på sjukhus eller riskfaktorer för resistens – Piperacillin-tazobactam 4 g x 4

• Insjuknande efter > 4 dagar på sjukhus och intensivvård eller kritiskt sjuk patient på vårdavdelning – Piperacillin-tazobactam 4 g x 4 eller imipenem 1g x 3-4 eller

meropenem 1-2 g x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3

43-årig tidigare frisk man

• Dag 1: insjuknade med frossa och feber • Tillkomst av hosta och smärta i höger sida • Dag 8: Inkommer akut

• Epidemiologiskt: 2-åriga sonen hade bronkit dagarna

före insjuknandet

• Inkomststatus: – AT: Trött, svarar långsamt men adekvat.

Andningsfrekvens 24, saturation 93% med 3 l syrgas, temp 40°C

– Blodtryck 120/70 – Pulm: Dämpade andningsljud höger

• Lab:

– CRP 345 – LPK 24.8


Mentometerfråga 4

Får Doxycyklin

• Inte bättre med Doxycyklin. Dag 2 AF 24-28/min, blodtryck 120-100

• Byte till Bensylpenicillin

• Snabb förbättring. Dag 3 feberfri, AF 20, blodtryck 120, byte till Kåvepenin

• Dag 4 hemgång


• Diagnostik – Legionellaantigen i urin negativt – Pneumokockantigen i urin negativt – Blododling negativ – Sputumodling: representativ, växt av pneumokocker


• Diagnostik – Legionellaantigen i urin negativt – Pneumokockantigen i urin negativt – Blododling negativ – Sputumodling: representativ, växt av pneumokocker

Diagnos: Pneumokockpneumoni


Konklusion pneumoni • Diagnostiseras med lungröntgen på sjukhus • Klinisk diagnos i primärvård: feber, trötthet,

hosta, tachypné och auskultationsfynd • Penicillin är förstahandsval vid okomplicerad

samhällsförvärvad pneumoni • Cefotaxim är förstahandsval vid okomplicerad

sjukhusförvärvad pneumoni • Vid organpåverkan och/eller risk för okänsligt

agens bör bredare antibiotikabehandling ges

• TACK!

Documents

Pneumoni i samhället och på sjukhus–rebro läns landsting/Vård och hälsa/För... · timmar efter intubation/trakeostomi Etiologi sjukhusförvärvad pneumoni Haemophilus influenzae