ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

A.PENGERTIANPneumonia adalah penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau napas cepat (Misnadiarly, 2008).Pneumonia dalah infeksi akut pada jaringan paru-paru (alveoli). (Devi Indriasari, 2009).Pneumonia adalah penyakit yang menyebabkan konsolidasi pada parenkim paru (Valentina L. Brashers, 2007). Pneumonia dalah inflamasi atau infeksi pada parenkim pulmo (Irman Somantri, 2007)

B.ETIOLOGI1.Virus Utama :a.ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virusb.ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus2.Bakteri UtamaStreptococus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus3.Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis dan pada anak usia sekolah : Mycoplasma pneumonia.

C.PATOFISIOLOGIPerjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :1.Tahap prepatogenesisPenyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa2.Tahap inkubasiVirus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.3.Tahap dini penyakitDimulai dari munculnya gejala penyakit, timbul gejala demam dan batuk. Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis, menjadi kronis dan meninggal akibat pneumonia.

D. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Misnadiarly 2008, tanda dan gejala pneumonia secara umum dapat dibagi menjadi:1.Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.2.Gejala umum : demam, sesak napas, nadi berdenyut lebih cepat, dan dahak berwarna kehijauan seperti karet.3.Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dam ronki4.Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).5.Tanda infeksi ekstrapulmonal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Pemeriksaan RontgenPemeriksaan ini dapat menunjukkan kelainan sebelum hal ini dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik. Pada bronchopneumonia bercak bercak infiltrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanyakonsosolidasi pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, abses paru, perikarditis dll.

2.Pemeriksaan laboratoriumGambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 40.000/mm3dengan pergeseran ke kiri.Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan dan 30% dari darah. Urine biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan karena suhu yang naik dan sedikit torak hialin.

F.FOKUS PENGKAJIANHal-hal yang perlu dikaji :1.Riwayat penyakitDemam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak bergairah, riwayatpenyakit pernapasan, pengobatan yang dilakukan di rumah dan penyakit yang menyertai.2.Tanda fisikDemam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot pernafasan tambahan, faring hiperemis, pembesaran tonsil, sakit menelan.3.Faktor perkembangan : umum , tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.4.Pengetahuan pasien/ keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan, pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan

G.DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Bersihan jalan napas tidak efektifkemungkinanb.d inflamasi trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum2.Gangguanpertukarangaskemungkinanb.dperubahan membran alveolar-kapiler3.Hipertermi kemungkinan b.d. proses infeksi4.Resiko Infeksikemungkinanb.d.ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis5.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan b.d.peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi6.Resiko kekurangan volume cairan kemungkinan b.d. intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif7.Intoleransi aktifitas kemungkinan b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.(NANDA Internasional 2012-2014 & Aplikasi NANDA NIC NOC 2013)

H.INTERVENSI KEPERAWATANDiagnosa Keperawatan yang lazim terjadi( Aplikasi NANDA NIC NOC, 2013)Diagnosa Keperawatan 1Bersihan jalan nafas tak efektif kemungkinan berhubungan dengan inflamasi trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.1.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas bersih,dengan kriteria hasil :a.RR batas normal 20-24x/mb.Sesak (-)c.Jalan napas aten dengan bunyi napas bersihd.Batuk (-)e.Pasien dapat mengeluarkan sputum2.Tindakan / intervensi :Mandiria.Monitor dan auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi nafas, misalnya : krekels, mengi.Rasional: Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas bronchial ( normal pada bronchus ) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels dan ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan / atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, secret kental dan spasme jalan nafas / obstruksi.b.Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan /bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misal menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.Rasional: Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil.Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten.c.Anjurkan pada keluarga untuk memberi pasiencairanhangatsedikitnya 2500 ml ml/hari ( kecuali kontraindikasi ).Rasional: Cairan khususnya yang hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.Kolaborasid.Pengisapan sesuai indikasi.Rasional: Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.e.Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesikRasional: Alat untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat menekan pernafasan.

Diagnosa Keperawatan 2Gangguanpertukarangasdapat dihubungkan dengan ; perubahan membran alveolar kapiler ( efek inflamasi ), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.1.Tujuan :menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengankriteria hasil :GDA dalam rentang normal,tak ada gejala distress pernafasandan warna kulit tidak pucat.2.Tindakan / intervensi :Mandiri :a.Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas.Rasional : manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.b.Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer ( kuku ) atau sianosis sentral.Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau espon tubuh terhadap demam / menggigil.c.Awasi suhu tubuh sesuai indikasiRasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi selular.d.Beri posisi yang nyaman misal semifowler atau fowler. Rasional : posisi yang nyaman meningkatkan masuknya suplai O2ke dalam tubuh.Kolaborasie.Berikan terapi oksigensesuai terapi dari dokter.Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.

Diagnosa Keperawatan 3Hipertermi kemungkinan berhubungan dengan proses infeksi penyakit1.Tujuan : Diharapkantermoregulasi pada pasienstabil dan dalam batas normal, dengan kriteria hasil :a.Suhu tubuh pasien turun dan bertahan dalam batas normal 35,60-37,40Cb.Badan pasien teraba hangatc.TTV dalam batas normal2.Intervensi :a.Kaji faktor pencetus kenaikan suhu tubuh. Rasional :b.Observasi TTV terutama suhu tiap 4 jam. Rasional :c.Beri minum yang cukup. Rasional :d.Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat. Rasional :e.Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat. Rasional :f.Kolaborasi denagn dokter mengenai obat antipiretik penurun panas. Rasional :g.Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian cairan IV . Rasional :

Diagnosa Keperawatan 4Resiko Infeksikemungkinan berhubungan denganketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis.1.Tujuan :Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi,mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.2.Tindakan / intervensi :Mandiria.Pantau tanda vital dengan ketat, khusus selama awal terapi.Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal dapat terjadi.b.Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik.Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.c.Batasi pengunjung sesuai indikasi.Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi lain.d.Lakukanisolasi pencegahan sesuai individual.Rasional : mencegah penyebaran / melindungi pasien dari proses infeksi lain.e.Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret.Rasional : Pengeluaran sputum amat penting, perubahan karakteristik sputum menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder.f.Ajarkan tehnik mencuci tangan yang baik.Rasional : Efektif berarti menurunkan penyebaran / tambahan infeksig.Kolaborasi pamberian antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum / darah, misalnya penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sepalosporin & amantadin.Rasional : untuk membunuh kebanyakan microbial. Komplikasi antiviral dan antijamur mungkin digunakan bila pneumonia diakibatkan oleh organisme campuran.Diagnosa Keperawatan 5Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan berhubungan denganpeningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.Tujuan:menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.a.Tindakan / intervensi :Mandiri1)Indentifikasi factor yang menyebabkan mual / muntah misalnya : sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnoe berat, nyeri. Rasional : pilihan intervensi tergantung pada penyebaran masalah2)Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkinRasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.3)Auskultasi bunyi usus , observasi / palpasi distensi abdomen. Rasional : Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.4)Berikan makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan keringRasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.

Diagnosa Keperawatan 6Resiko kekurangan volume cairan b.d intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif1.Tujuan :Mempertahankan masukan cairansecara adekuat2.Kriteria hasil :a.Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normalb.Tanda-tanda vital normalc.Tidak terlihat mata cekung, kulit lembab, membran mukosa lembab3.Intervensi :a.Kaji faktor penyebab resiko kekurangan cairan. Rasional : mengetahui penyebab akan menentukan intervensi yang akan dilakukan selanjutnya.b.Monitor status hidrasi (mukosa baik, nadi normal, tekanan darah normal). Rasional : status hidrasi yang buruk menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.c.Monitor hasil laborat yang tepat (BUN , HCl, kepekatan urine). Rasional : menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.d.Berikancairan yang disukai dalam batas diit. Rasional : cairan yang disukai meningkatkan asupan cairan yang masuk dalam tubuh, intake cairan tercukupi.e.Ajarkanpada keluargabahwa kopi, teh, jus buah anggur menyebabkan diuresis dan menambah kehilangan cairan.Rasional : keluarga paham meningkatkan kerjasama untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan pada pasien.f.Kolaborasipemberian cairan IV sesuai terapi dokter. Rasional : mencukupi cairan yang tidak bisa masuk melalu oral.

Diagnosa Keperawatan 7Intoleransi aktifitas kemungkinan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.1.Tujuan :Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.2.Tindakan / intervensi :Mandiria.Monitor respons pasien terhadap aktivitas.Rasional : menetapkan kemampuan,kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.b.Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.c.Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan.d.Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan / atau tidurRasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala lebih tinggi.e.Kolaborasi dengan fisioterapi jika perlu. Rasional : Meningkatkan kemampuan aktivitas pasien sesuai kemampuan maksimal.

EVALUASI KEPERAWATAN DX 1 Bersihan jalan napas tidak efektifBersihanjalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak adadispnoe.

DX 2 GangguanpertukarangasPerbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentangnormal dan tak adagejala distress pernafasan.

DX 3HipertermiTermoregulasi pada pasienstabil dan dalam batas normal

DX 4 Resiko InfeksiPerbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi

DX 5Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhanMenunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.

DX 6 Resiko kekurangan volume cairan Mempertahankan masukan cairansecara adekuat

DX 7 Intoleransi aktivitas Peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal

DAFTAR PUSTAKA

Brashers, Valentina L.2007.Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan & Manajemen Edisi 2.Jakarta : EGCHerdman, T. Heather. 2012.NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.Jakarta: EGCIndriasari, Devi. 2009.100% Sembuh Tanpa Dokter A-Z Deteksi, Obati dan Cegah Penyakit. Yogyakarta : Pustaka GrhatamaMisnadiarly. 2008.Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Balita, Orang Dewasa, Usia Lanjut. Pustaka Obor Populer : JakartaNurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013.Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Media Action PublishingSomantri, Irman. 2007.Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.Jakarta : Salemba Medika