Kanker ParuPanduan Nasional Penanganan Kanker

2015

Komite Nasional Penanggulangan Kanker

(KPKN)

Versi 1.0 2015

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

PANDUAN NASIONAL PENANGANAN KANKER PARU

Disetujui oleh:Perhimpunan Dokter Spesialis Paru Indonesia (PDPI)

Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)

Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)

Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

DAFTAR ISI

Daftar isi.ii

Pendahuluan.........1

Diagnostik...........................2

Klasifikasi Histologik dan Stadium...............3

Penatalaksanaan.................6

Algoritma.....................................................................................10

Referensi.....................................................................................11

ii

PENDAHULUAN

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) maupun keganasan dari luar paru (metastasis). Dalam pengertian klinik yang dimaksud dengan kanker paru primer adalah tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkus = bronchogenic carcinoma).

Kanker paru merupakan penyebab utama kematian akibat keganasan di dunia, kira-kira 1/3 dari seluruh kematian akibat kanker pada laki-laki. Di Amerika Serikat, diperkirakan terdapat sekitar 213.380 kasus baru pada tahun 2007 dan 160.390 kematian akibat kanker paru. Hasil penelitian berbasis rumah sakit dari 100 RS di Jakarta, kanker paru merupakan kasus terbanyak pada laki laki dan nomor 4 terbanyak pada perempuan tetapi merupakan penyebab kematian utama pada laki-laki dan perempuan. Data hasil pemeriksaan di lab Patologi Anatomi RSUP Persahabatan kanker paru merupakan lebih dari 50 persen kasus dari semua jenis kanker yang didiagnosa. Data registrasi kanker Rumah Sakit Kanker Dharmais tahun 2003-2007 menunjukkan bahwa kanker trakea, bronkus dan paru merupakan keganasan terbanyak kedua pada pria (13,4%) setelah kanker nasofaring (13,63%) dan merupakan penyebab kematian akibat kanker terbanyak pada pria (28,94%).

SkriningHingga saat ini belum ada metode skrining yang sesuai bagi kanker paru. Namun jika akan diupayakan Maka pemeriksaan (anamnesis dan pemeriksaan fisis) dengan tambahan pemeriksaan foto toraks, atau CT scan toraks pada kelompok risiko tinggi dapat menjadi alat untuk penemuan dini kasus kanker paru. Kelompok risiko tinggi adalah laki-laki, usia > 40 tahun dengan riwayat merokok dan mempunyai gejala respirasi.

Manifestasi KlinisGejala klinis kanker paru tidak khas tetapi batuk, sesak napas atau nyeri dada (gejala respirasi) yang muncul lama atau tidak kunjung sembuh dengan pengobatan biasa pada kelompok risiko harus ditindak lanjuti untuk prosedur diagnosa kanker paru. Keluhan suara serak menandakan telah terjadi kelumpuhan syaraf atau gangguan pada pita suara. Gejala klinis sistemik yang juga kadang menyertai adalah penurunan berat badan dalam waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam hilang timbul. Gejala yang berkaitan dengan gangguan neurologis (sakit kepala, lemah/parese) sering terjadi jika telah terjadi penyebaran ke otak atau tulang belakang. Nyeri tulang sering menjadi gejala awal pada kanker yang telah menyebar ke tulang.

1

Pada pemeriksaan fisik tanda yang dapat ditemukan pada kanker paru dapat bervariasi bergantung pada letak , besar tumor dan penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) suprakalivikula, leher dan aksila menandakan telah terjadi penyebaran ke KGB atau tumor didinding dada, kepala atau lokasi lain jika juga menjadi petanda penyebaran. Sesak napas dengan temuan suara napas yang abnormal pada pemeriksaan fisis didapat jika massa yang besar atau efusi pleura atau atelektasis. Venektasi (pelebaran vena) di dinding dada dengan pembengkan (edema) wajah, leher dan lengan berkaitan dengan bendungan pada vena kava superior (SVKS) Sindrom horner sering terjadi pada tumor yang terletak di apeks (pancoast tumor). Trombus pada vena ekstremitas ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota gerak dan gangguan sistem hemostatis (peningkatan kadar D-dimer) menjadi gejala telah terjadinya bendungan vena dalam (DVT). Tanda tanda patah tulang patologis dapat terjadi pada kanker yang bermetastasis ke tulang. Tanda tanda gangguan neurologi akan didapat jika kanker sudah menyebar ke otak atau ke tulang belakang.

DIAGNOSTIK

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis: Batuk lama, batuk berdarah, sesak nafas, nyeri dada, yang tidak respons dengan pengobatan atau penurunan berat badan dalam waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam hilang timbul, sakit kepala nyeri di tulang atau parese dan pembengkakan atau ditemukan benjolan di leher, aksila atau dinding dada.

Pemeriksaan fisis: tampilan umum (performance status) penderita yang menurun, penemuan abnormal terutama pada pemeriksaan fisis paru (suara napas yang abnormal), benjolan suprafisial pada leher, ketiak atau di dinding dada , tanda pembesaran hepar atau tanda asites , nyeri ketok di tulang-tulang.

Pemeriksaan laboratorium:Darah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, fungsi hati, fungsi ginjalPemeriksaan sitologi (sputum, spesimen hasil aspirasi) atau histopatologi (spesimen hasil biopsi)

Pemeriksaan imejing (Radiologi)Foto toraks AP/LateralCT Scan thorak dengan kontras hingga suprarenalUSG abdomenBone Scan atau bone surveyBrain Scan dengan kontras

2

Pemeriksaan lainnyaTumor marker (CEA, Cyfra 21.1. NSE, SCC), hanya digunakan untuk evaluasi pengobatanMolekular marker (gen EGFR, gen KRAS, fusigen EML-ALK), digunakan untuk pemilihan obat sistemik berupa terapi target (targeted therapy) pada jenis adenokarsinoma dan jika fasilitas dan bahan pemeriksaan memenuhi syarat.

KLASIFIKASI HISTOLOGIK DAN STADIUM

KARSINOMA PARU ( ICD-10 C33-34 ), penentuan staging penyakit berdasarkan sistem TNM versi 7 tahun 2007

Tumor primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas)T0 Tidak tampak lesi atau tumor primerTis Carcinoma in situT1 Ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi

intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris T1a Ukuran tumor primer 2 cmT1b Ukuran tumor primer > 2 tetapi 3 cm

Tumor primer (T)T2 Ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi 7 cm, invasi

intrabronkus dengan jarak lesi 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visera T2a ukuran tumor primer > 3 tetapi 5 c T2b ukuran tumor primer > 5 tetapi 7 cm

T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, menempel pleura mediastinum, perikardium. Lesi intrabronkus 2 cm distal karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer.

T4 Ukuran tumor primer sebarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vetebral body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer (ipsilateral).

Kelenjar Gatah Bening (KGB) regional (N) Nx metastasis ke KGB mediastinal sulit dinilai dari gambaran radiologiN0 tidak ditemukan metastasis ke KGBN1 metastasis ke KGB peribronkus (# 10), hilus (# 10),

intrapulmonary (# 10) ipsilateralN2 metastasis ke KGB mediastinum ( # 2) ipsilateral dan atau

subkarin (# 7) N3 metastasis ke KGB peribronkila, hilus, intrapulmonari,

mediastinum kontralateral dan atau KGB supraklavikula

3

Metastasis (M)***

Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologiM0 Tidak ditemukan metastasisM1 Terdapat Metastasis jauh

M1a metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi perikardium M1b metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, atau KGB leher, aksila, suprarenal dll )

Pengelompokan StageOccult Carcinoma Tx N0 M0 Stage 0 Tis N0 M0 Stage IA T1 N0 M0 Stage IB T2a N0 M0 Stage IIA T2b N0 M0

T1a-b N1 M0 T2a N1 M0

Stage IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0Stage IIIA T1a-b N2 M0 T2a-b N2 M0 T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 Stage IIIB T1a-b N3 M0 T2a-b N3 M0 T3 N3 M0 T4 N2-3 M0

Stage IVA Sembarang T Sembarang N M1a (pleura, paru kontralateral) Stage IVB Sembarang T Sembarang N M1b (metastasis jauh)

Klasifikasi Histologi kanker paru menurut WHO

Secara klinik karsinoma paru terdiri dari : Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK =small cell

carcinoma) Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK =

non small cell carcinoma) Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) Adenokarsinoma Karsinoma Sel Besar (KSB) dan lain lain (bronchoalveolar carcinoma, karsinoid, dll)

TAMPILAN UMUM ( STATUS PERFORMANCES)Tampilan umum menjadi suatu parameter untuk menentukan prognosis penyakit, indikasi untuk menentukan jenis terapi dan agresivitas pengobatan.

4

KARNOFSKY WHO BATASAN90 100 0 Aktivitas normal

70 - 80 1 Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat mengurus diri sendiri

50 - 60 2 Cukup aktif; namun kadang memerlukan bantuan

30 - 40 3 Kurang aktif, perlu perawatan

10 - 20 4 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di Rumah Sakit

0 10 - Tidak sadar

DIAGNOSIS BANDING Tumor mediastinum Metastasis tumor di paru Tuberkuloma

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan imejing:1. Foto toraks PA/Lat, pemeriksaan awal untuk yang dapat menilai

tindakan awal yang harus atau pilihan prosedur lain yang harus dilakukan. Foto toraks ini juga sebagai pemeriksaan penyaring pada orang-orang yang beresiko tinggi mendapat kanker paru.

2. CT Scan toraks dengan kontras; pemeriksaan yang penting untuk diagnosis dan menentukan stage penyakit dan menentukan segmen yang terkena secara tepat. CT Scan toraks diperluas ke kelenjar adrenal untuk melihat kemungkinan metastasis ke tempat tersebut.

3. CT scan kepala dengan kontras diindikasikan bila penderita mengeluh nyeri kepala yang hebat untuk melihat kemungkinan adanya metastasis ke otak.

4. USG abdomen, untuk melihat kemungkinan metastasis ke hepar; juga ke kelenjar adrenal (tidak perlu dilakukan jika CT scan toraks sudah dilakukan hingga suprarenal)

5. Bone Scan untuk mendeteksi metastasis ke tulang-tulang, Bone Survey jika fasilitas bone scan tidak ada

6. PET-CT scan untuk membedakan massa/ residu tumor dengan jaringan fibrosis serta mencari metastasis. Hanya penting dilakukan jika kasus meragukan atau indikasi bedah (stage I dan II)

Pemeriksaan khusus:1. Bronkoskopi menjadi pemeriksaan penting karena dapat memberikan

spesimen untuk diagnosa pasti dan menentukan staging penyakit. Hasil bronkoskopi dapat melihat langsung tumor primer, pertumbuhan tumor intraluminal. Spesimen untuk menghasilkan pemeriksaan sitologi didapat melalui bilasan, sikatan bronkus, transbronchian needle aspiration, biopsi aspirasi jarum dan pemeriksaan histopatologis dari tindakan biopsi langsung tumor intra bronkial atau transbronchial lung biopsy (TBLB) pada tumor yang ada di perifer.

5

2. Punksi pleura, Biopsi jarum halus (FNAB) dilakukan pada massa superficial atau KGB. Transtorakal needle aspiration (TTNA) sering dilakukan dengan guided CT terutama pada massa dengan ukuran kecil dan dekat dengan organ yang berisiko perdarahan hebat dapat memberikan hasil pemeriksaan sitologi

3. Biopsi memberikan spesimen yang lebih baik dan cukup untuk menentukan jenis histopatologis atau bahan untuk pemeriksaan lain. Jenis jenis biopsi antara lain, biopsi pleura, biopsi terbuka pada massa superficial dan KGB.

Pemeriksaan lain-lain1. Pleuroscopy dilakukan untuk melihat masalah intrapleura dan

mengambil spesimen intrapleura2. Mediastinoskopi dengan VATS kadang dilakukan untuk

mendapatkan specimen3. Torakotomi eksplorasi, jika dengan semua modalitas tidak

dapat ditentukan sel ganas

PENATALAKSANAAN

Manajemen terapi dibagi atas:1. Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK = Non

small cell carcinoma)2. Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK = small cell

carcinoma)

A. Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPBSK)Jenis :

Karsinoma sel skuamosa (KSS) Adenokarsinoma Karsinoma sel besar (KSB) Jenis lain yang jarang ditemukan

KEBIJAKAN UMUM PENGOBATAN KPKBSKPilihan pengobatan sangat tergantung pada: stage penyakit, tampilan umum penderita dan keadaan sosial ekonomi penderita dengan modalitas bedah, radiasi, kemoterapi dan terapi target. Pendekatan pengobatan dilakukan secara integrasi multidisiplin antara pulmonolog, bedah, radioterapi dan spesialis lainnya BedahBedah merupakan terapi utama pada KPBSK stage I-II dan stage IIIA yang masih dapat direseksi setelah diberikan kemoterapi neoadjuvan. RadiasiRadiasi dapat diberikan pada lesi primer dan atau lesi metastasis.Radiasi diberikan pada kasus stage dini yang berpotensi untuk direseksi namun terdapat kontraindikasi operasi (radiasi definitif) dengan dosis total 50-60 Gy, Radiasi adjuvat diberikan pascabedah bila masih terdapat residu tumor dengan dosis 50 Gy, dan dapat ditambah dengan booster 10 Gy.

6

Radiasi dapat dikombinasi dengan kemoterapi dengan seting konkuren (bersamaan), alternating (selang seling) atau sekunsial (diberikan sebelum atau setelah kemoterapi selesai).KemoterapiKemoterapi dapat diberikan sebagai terapi neoadjuvan pada stage dini atau adjuvant setelah bedah selesai dilakukan. Kemoterapi merupakan salah satu pilihan terapi pada stage lanjut. Ada beberapa jenis pemberian kemoterapi. Kemoterapi lini pertama diberikan pada pasien yang belum pernah mendapat kemoterapi (chemo naf). Kemoterapi lini kedua diberikan pada pasien yang pernah mendapat kemoterapi lini pertama tidak respons setelah pemberian 2 siklus atau mengalami progresif setelah kemoterapi selesai. Kemoterapi lini ketiga dan seterusnya sangat tergantung pada riwayat pengobatan sebelumnyaTerapi targetJenis obat terapi target yang ada saat ini golongan EGFR-TKI (erlotinib dan gefitinib) yang dapat diberikan sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan jenis sel kanker adenokarsinoma dengan hasil pemeriksaan test mutasi gen EGFR positif. Tetapi juga boleh pada jenis apa saja namun penderita menolak atau tidak memenuhi syarat untuk kemoterapi.

SECARA UMUM PILIHAN TERAPI BERDASARKAN STAGE

Stage 0Terapi utama : Reseksi bedah atau Photo Dynamic Therapy (PDT)

Stage ITerapi: Reseksi bedahRadiasi, bila bedah tidak dapat dilakukan. Kombinasi dengan kemoterapi memberi hasil lebih baikKemoterapi bila bedah tidak dapat dilakukan

Stage II :Terapi: Reseksi bedahRadiasi, bila bedah tidak dapat dilakukan. Kombinasi dengan kemoterapi memberi hasil lebih baik. Radiasi adjuvan dilakukan bila ada sisa tumor atau keterlibatan KGB intratoraks.Kemoterapi bila bedah tidak dapat dilakukan. Kemoterapi adjuvant diberikan pascabedah jika ada ketrelibatan KGB intratoraks terutama N2 atau N3

7

Stage IIIA: Pilihan pengobatan:Reseksi bedah (bila tumor masih operabel dan tidak terdapat bulky limfodenopati) dan sebelumnya diberikan kemoterapi neoadjuvant.Radiasi saja pada pasien yang tidak dapat dilakukan bedah. Kombinasi dengan kemoterapi memberikan hasil lebih baik. Kemoterapi neoadjuvat dan ajuvant pascabedahKemoterapi saja 4 6 siklus pada pasien yang tidak dapat dibedahEGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen EGFR mutasi (+) pada pasien yang tidak dapat dibedah

Stage IIIB Pilihan pengobatan tergantung pada klinis dan tampilan umum pasienRadiasi saja pada lesi primer dan lesi metastasis ipsilateral dan KGB supraklavikulaKemoterapi saja 4-6 siklus tetapi kombinasi dengan radiasi memberikan hasil yang lebih baikEGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen EGFR mutasi (+)

Stage IVPilihan pengobatan:Radiasi paliatifKemoterapi paliatif EGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen EGFR mutasi (+) atau sebarang jenis tetapi pasien tidak bersedia untuk kemoterapi

Catatan Rejimen kemoterapi lini pertama adalah kemoterapi berbasis platinum (sisplatin atau karboplatin) dengan salah satu obat generasi baru.sisplatin/karboplatin+etoposidsisplatin/karboplatin+gemsitabinsisplatin/karboplatin+paklitakselsisplatin/karboplatin+doksetakselsisplatin/karboplatin+vinoralbin

Rejimen kemoterapi lini kedua adalah Monoterapi doksetakselMonoterapi pemetreksatKombinasi dua obat baru (non platinum rejimen)

8

2. Stage lanjut Pilihan terapi : Kemoterapi kombinasi EP : Sisplatin/karboplatin dengan etoposid (menjadi pilihan utama) CAV: siklolofosfamid + doksorubisin + vinkristin CAE: siklolofosfamid + doksorubisin + etoposid ICE: ifosfamide + karboplatin + etoposide Sisplatin/karboplatin + irinotekan Radiasi paliatif pada lesi primer dan lesi metastasis

RekurenPilihan terapi:Terapi radiasi paliatifKemoterapi paliatifUji klinik

RekurenPilihan terapi: Sesuai tempat metastasisRadiasi paliatifKemoterapi paliatifBedah paliatif

B. Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK)

Dibagi menjadi:1.Stage terbatas (limited stage disease = LD)2.Stage lanjut (extensive stage disease = ED)

1. Stage terbatasPilihan terapi :

Kemoterapi kombinasi dengan radiasi dada diukuti dengan profilaxis cranial irradiation (PCI)EP : Sisplatin/karboplatin dengan etoposid (menjadi pilihan utama)

CAV: siklolofosfamid + doksorubisin + vinkristin CAE: siklolofosfamid + doksorubisin + etoposid ICE: ifosfamide + karboplatin + etoposide Sisplatin/karboplatin + irinotekan Reseksi bedah diikuti dengan kemoterapi atau kemoterapi

plus radiasi jika pada penilaiain TNM masih stage dini dengan tampa pembesaran kelenjar getah bening.

9

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA Kanker Paru

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)

Versi 1.0 2015

REFERENSI

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Kanker paru di Indonesia, PDPI edisi 3 tahun 2013

Non-small cell lung cancer treatment. National Cancer Institute (NCI). 2013.

Small cell lung cancer treatment. National Cancer Institute (NCI). 2013.

Protokol Nasional Kanker Paru, PP. POI. DEPKES.

11