PODANIE

Proszę o przyjęcie mnie do I klasy Zasadniczej Szkoły Zawodowej w Kamionce w zawodzie: „kucharz”

DANE OSOBOWE KANDYDATA

Nazwisko Imię pierwsze Imię drugie - - w PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia

RODZICE (PRAWNI OPIEKUNOWIE) KANDYDATA

Imię matki Imię ojca

Miejsce pracy matki Miejsce pracy ojca

ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA KANDYDATA

Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

-*

Kod pocztowy Poczta

Gmina Województwo Powiat

NUMERY KONTAKTOWE

Kier. Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego Adres e-mail

INFORMACJE O GIMNAZJUM

w Nazwa szkoły Nr Miejscowość

Języki obce w gimnazjum

INFORMACJE DODATKOWE (wymagane jest dodatkowe zaświadczenie jako załącznik do podania)

Tak / Nie

(niepotrzebne skreślić) Jestem sierotą lub osobą przebywającą w placówce opiekuńczo-wychowawczej lub jestem dzieckiem z rodziny zastępczej.

Tak / Nie (niepotrzebne skreślić) Miałem ustalony indywidualny program lub tok nauki.

Tak / Nie (niepotrzebne skreślić)

Mam udokumentowane problemy zdrowotne, które ograniczają moje możliwości wyboru kierunku kształcenia, potwierdzone opinią publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej (w tym publicznej poradni specjalistycznej).

…………………………… ………………………………… …………………………… (miejscowość, data) (podpis kandydata) (podpis rodziców / opiekunów) Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 97 z 1997 r. art. 24, 32, 35) informuję Panią/Pana, że administrator danych osobowych ZS w Kamionce zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka /moich dzieci uczęszczającego /-jących do Zespołu Szkół w Kamionce, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły. …………………………………………………… podpis rodzica / opiekuna

Kandydat złożył dokumenty w dn. ………… 20… r.

……………………… pieczątka szkoły

ADNOTACJE

KOMISJI REKRUTACYJNO-KWALIFIKACYJNEJ Uzyskane punkty: z egzaminu gimnazjalnego w cz. humanistycznej

z egzaminu gimnazjalnego w cz. matematyczno-przyrodniczej

z egzaminu gimnazjalnego z języka obcego (część podstawowa) suma punktów z przeliczenia ocen na świadectwie ukończenia Gimnazjum (z wybranych przedmiotów)

suma punktów za pozostałe osiągnięcia

Łączna suma punktów

Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjno-Kwalifikacyjnej:

przyj ęty, nieprzyjęty ................................... ............................ (pieczęć szkoły ponadgimnazjalnej) (data)

Podpisy komisji: 1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………

Wypełnia szkoła ponadgimnazjalna w przypadku negaty wnej decyzji

......................................................... przekazuje dokumentację ucznia. (pieczęć szkoły)

.................................................. ........................................................ (data i podpis osoby wydającej dokumenty) (podpis osoby odbierającej - rodzice, prawni opiekunowie)