1

Podstawowe procedury

zapobiegania zakażeniom

w punktach szczepień

Anna TymoczkoSHL, WSSE WarszawaWrocław 30.11.2012 1

22

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z poźn. zm.

Art. 6.1 ,,Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej”

aktualna wiedza medyczna - zbiór twierdzeń popartych dowodami naukowymi, które:• uzyskały uznanie środowiska medycznego, • zostały przyjęte przez ośrodki referencyjne lub autorytety w danej dziedzinie, • znalazły zastosowanie w praktyce klinicznej”.

Prawa Pacjenta aktualna wiedza medyczna

3

od 1 stycznia 2009 r obowiązuje USTAWA

z dnia 5 grudnia 2008 r.o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń

i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r ze zm.)

4

opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami min. dekontaminacji:a) skóry i błon śluzowych lub innych tkanek,b) wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń;

Obowiązek kierownika podmiotu leczniczego i innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych : podejmowanie działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych poprzez min.

zapewnienie stosowania środków ochrony indywidualnej i zbiorowej

55

Czego nie ma w aktach, nie ma na świecie

(Quod non est in actis, non est in mundo)

Przysłowie łac. Możemy odnieść także do obowiązku posiadania, weryfikacji i stosowania procedur higienicznych

6

Procedury POZ

P.Szczepień

Utrzymanie czystości

Plan higieny

Higiena rąk i stosowanie środków ochronyindywidualnej

Postępowanie poekspozycyjne

Kontrola wewnętrzna

Postępowanie z odpadami

7

Procedury - ogólne zasady

Rodzaj i liczba procedur zależy od typu placówki i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych;

Procedury muszą być oparte o:• obowiązujące przepisy prawa,• aktualną wiedzę medyczną, • wytyczne i rekomendacje min. konsultantów, towarzystw,

stowarzyszeń naukowych• normy PN-EN- ISO Powinny uwzględniać warunki, specyfikę

placówki oraz możliwości organizacyjne (wyposażenie, personel)

8

Procedury - ogólne zasadyPOWINNY: być zwięzłe, zrozumiałe, przejrzyste, posiadać datę wydania, datę ostatniej

aktualizacji być dostępne dla wszystkich

zainteresowanych określać zakres odpowiedzialności wdrożenie procedur musi być poprzedzone

udokumentowanym szkoleniem

9

Procedury - elementy składowe

1. Cel procedury2. Zakres stosowania (podać czy obowiązuje w całym

podmiocie leczniczym czy wybranych komórkach) 3. Odpowiedzialność

3.1 Za wdrożenie procedury i nadzór nad jej stosowaniem ponosi odpowiedzialność Kierownik Przychodni3.2. Za stosowanie niniejszej procedury odpowiedzialni są pracownicy (np. piel., lekarze, personel pomocniczy)

4. definicje i podstawowe informacje ( jeśli to potrzebne)

5. Tryb postępowania

10

Procedury - ogólne zasady

6. Dokumenty związane ( jeśli procedura powiązana jest z innymi dokumentami w placówce lub inną procedurą to przytoczyć)

7. Załączniki (formularze, algorytmy, instrukcje staniwiskowe)

8. Materiały źródłowe, podstawy prawne, wytyczne9. Kontrola wdrożenia procedury ( kto i jak często

będzie sprawdzał np. piel epidemiologiczna zgodnie z harmonogramem kontroli wew., koordynator ds. jakości, inni?)

10. Rozdzielnik ( kto się zapoznał i otrzymał do stosowania z podaniem daty, stanowiska, nazwiska)

11. procedura musi posiadać datę wydania, numer wydania, ponumerowane strony ew. kartę zmian ( czyli co, kiedy i dlaczego zostało zmienione)

1111

Higiena rąk

i stosowanie środków

ochrony indywidualnej

1212

Podstawy prawne

Ustawa z 5.12.2008 r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) - Art.11 pkt.2. 3) - obowiązek opracowania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami dekontaminacji min. skóry, błon śluzowych, innych tkanek- Art.11 pkt.2.4) - stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej (…)

1313

Podstawy prawne Kodeks pracy (tekst jednolity Dz.U.1998 , nr 21poz. 94 ze zm.) oraz przepisy wykonawcze • Rozporządzenie MPiPS z 26.09.1997 w sprawie ogólnych przepisów BHP (t.j. ( Dz. U. 169 poz. 1650)

• Rozporządzenie MZ z dnia 22.04 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716 ze zm.)każdy pracodawca ma obowiązek zapewnienia personelowi odpowiednich warunków pracy min. środków ochrony osobistej

14

Wytyczne

• Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia WHO dotyczące higieny rąk personelu medycznego z 2009r. (World Health Organization Issues Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare May 6, 2009)

• Wytyczne z 2002 CDC (Centers for Disease Control and Prevention)

• W Polsce zawarte w:- Publikacji ,,Higiena w placówkach opieki

medycznej” wydawnictwo Verlag Dashofer rozdział 3.5.8

- Biuletyn SHL 1-2/2011 i 3-4/2011 14

1515

Higiena rąkZwykłe/socjalne mycie rąk

kiedy? Jak? • po przyjściu do pracy• przed jedzeniem, piciem, • po skorzystaniu z toalety• po widocznym zabrudzeniu

• zdjąć biżuterię, zabezpieczyć zranienia na dłoniach• umyć ręce ciepłą wodą wg techniki Ayliffe mydłem w płynie przez 30 sek. • osuszyć ręcznikiem jednorazowym • wyrzucić ręcznik do pojemnika nie dotykając pokrywy (obniżenie ilości drobnoustrojów na rękach 60-90%)

1616

Technika mycia rąk wg. Ayliffe

1717

Higiena rąkHigieniczne mycie i dezynfekcja rąk

kiedy? Jak?

• przed i po zabiegach, w trakcie których może nastąpić kontakt z materiałem biologicznym• przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek• po kontakcie ze skórą pacjenta z widocznymi zmianami skórnymi

• Mycie zwykłe a następnie dezynfekcja skóry rąk przez 20-30 sek. przy użyciu 3-5 ml alkoholowego preparatu dezynfekcyjnego i pozostawienie do wyschnięcia• w przypadku braku widocznych zabrudzeń na rękach można wykonać samą dezynfekcję ( np. między pacjentami)

1818

PRZED PROCEDURĄ CZYSTĄ/ASEPTYCZNĄ

PRZED DOTKNIĘCIEM PACJENTA

Po KONTAKCIE Z MATERIAŁEM BIOLOGICZNYM

PO DOTKNIĘCIU BEZP. OTOCZENIA PACJENTA

PO DOTKNIĘCIU PACJENTA

ZALECENIA WHO (2009)- higiena rąk

1919

Rękawice nie zastępują mycia ani dezynfekcji rąk Mycie i dezynfekcję rąk należy wykonywać, kiedy jest to potrzebne, niezależnie od używania lub nie używania rękawic Rękawice należy stosować zawsze, gdy może dojść do kontaktu z krwią, innym materiałem biologicznym oraz błonami śluzowymi i uszkodzoną skórą Stosować rękawice tylko do czynności przy jednym pacjencie Po każdej czynności przy pacjencie rękawice należy wyrzucić (nie stosować ponownie!) Nie wykonywać innych czynności (np. prace biurowe, obsługa komputera , przechodzenie między gabinetami) Stosować rękawice tylko wtedy, kiedy jest to zalecane według tzw. Standardowych lub Kontaktowych Środków Ostrożności

ZALECENIA WHO (2009) Higiena rąk a używanie rękawic medycznych

2020

Wskazania do stosowania rękawicsterylne Niesterylne (jednorazowe)

• Każdy zabieg chirurgiczny, poród drogami natury

• inwazyjne procedury radiologiczne

• zakładanie dostępunaczyniowego obwodowego i centralnego

•przygotowywanie żywienia pozajelitowego oraz chemioterapeutyków (onkologia)

Możliwość kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami i przedmiotami w widoczny sposób zanieczyszczonymi materiałem biologicznym

BEZPOŚREDNI KONTAKT Z PACJENTEM: np.• zakładanie i usuwanie cewników naczyniowych,• pobieranie krwi, •rozłączanie linii naczyniowej, •badanie przezpochwowe

POŚREDENI KONTAKT Z PACJENTEM: np.• opróżnianie basenów, • czyszczenie narzędzi,• usuwanie odpadów, • sprzątanie

2121

Rękawice nie zalecane

POZA SYTUACJĄ IZOLACJI KONTAKTOWEJ –KONTAKTOWE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

BEZPOŚREDNI KONTAKT Z PACJENTEM: pomiar RR, temperatury ciała lub pulsu, iniekcje podskórne lub domięśniowe?, kąpanie i ubieranie pacjenta, transport pacjenta, czynności pielęgnacyjne oczu i uszu (bez wydzieliny),

POŚREDENI KONTAKT Z PACJENTEM: używanie telefonu, pisanie w historii choroby i karcie gorączkowej, podawanie leków doustnych, zdejmowanie i zmiana bielizny pościelowej?, zakładanie urządzeń do nieinwazyjnego wspomagania wentylacji (np. maska, wąsy tlenowe), przesuwanie mebli pacjenta.

22

stosowanie jednorazowych rękawic (niesterylnych) w Punkcie Szczepień ma uzasadnienie ze względówprzede wszystkim psychologicznych (jako standardpracy pielęgniarki z punktu widzenia pacjenta) a niefaktycznego zagrożenia. każda placówka we własnych procedurach określa

wskazania do stosowania rękawic podając uzasadnienie oparte na aktualnych wytycznych.

23

Postępowanie z odpadami

24

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 roku w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. Nr 139, poz. 940)

• Rozporządzenie Ministra Środowiska w sprawie katalogu odpadów z 27 września 2001 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 1206)

• Wytyczne np. ,,Poradnik klasyfikacji i segregacjiodpadów powstających w służbie zdrowia (Towarzystwo 3 R, Kraków 2003)

Podstawy prawne, wytyczne

25

Wymiana pojemników lub worków nie rzadziej niż co 72 godziny

Widoczne oznakowanie pojemników lub worków:- kod odpadów w nich przechowywanych;- adres zamieszkania lub siedzibę wytwórcy odpadu;- datę zamknięcia (w praktyce wskazana data otwarcia

i podpis osoby otwierającej i zamykającej) Magazynowanie odpadów medycznych- w temperaturze od 10 °C do 18 °C - tak długo, jak

pozwalają na to ich właściwości, nie dłużej niż 72 godziny,

- w temperaturze do 10 °C - nie dłużej niż 30 dni.

•

Ogólne zasady

26

Dopuszczalne magazynowanie niewielkiej ilości odpadów medycznych, w stacjonarnych lub przenośnych urządzeniach chłodniczych, przeznaczonych wyłącznie do tego celu.

Miejsce przechowywania - wentylacja zapewniająca podciśnienie, z zapewnieniem filtracji odprowadzanego powietrza. Dopuszczona wentylacja grawitacyjna pod warunkiem szczelnych zamkniętych pojemników

Transport wewnętrzny – wózki zamykane lub wózki przewożące pojemniki zamykane. W przypadku niewielkich ilości - zamykane pojemniki transportowe

•

Ogólne zasady

27

Przykład:Postępowanie z odpadami medycznymi w Punkcie Szczepień (kod 180103)

27

Odpady o ostrych końcach i krawędziach Sposób postępowania

Igły bezpośrednio po szczepieniu lub

podaniu leków w iniekcji.

Ampułki i fiolki po zużytych

szczepionkach

Ampułkostrzykawki

Wrzuca się do plastikowego sztywnego, odpornego na przekłucie lub przecięcie, pojemnika jednorazowego użycia

Inne odpady medyczne Sposób postępowania Fiolki z gumowymi korkami po zużytych

szczepionkach Strzykawki jednorazowego użytku Szpatułki jednorazowego użytku Materiały opatrunkowe (gaziki, gaza,

lignina, wata) zużyte w związku ze szczepieniem, udzielaniem pierwszej pomocy po dezynfekcji powierzchni dotykowych

Wrzuca się do pojemnika wyłożonego workiem jednorazowego użycia z folii polietylenowej koloru czerwonego

28

Przekazanie zniszczonego preparatu szczepionkowego do utylizacji

1. Postępowanie uzależnione jest od ilości preparatów przeznaczonych do zniszczenia.

W przypadku pojedynczej fiolki, ampułki, ampułkostrzykawki umieszcza się ją w sztywnym pojemniku na odpady medyczne.

Większą liczbę opakowań szczepionekprzeznaczonych do utylizacji umieszcza się w czerwonym worku na odpady medyczne i wynosi do pomieszczenia magazynowego na odpady

28

PrzykładPostępowanie z odpadami medycznymi w P. Szczepień

29

18 01 03*

18 01 04

15 01

29,1%

30

Utrzymanie czystości,

dekontaminacja

(Plan higieny)

31

Podstawy prawne, wytyczne

31

USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) Art.11pkt. 2.3)- obowiązek opracowania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami dekontaminacji min. wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń

,,ZASADY UTRZYMANIA CZYSTOŚCI w ZOZ” z 2008 r.Rekomendacje opracowane i uzgodnione przez ekspertów ze Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych i Polskiego Stowarzyszenia Czystości

32PUBLIKACJE SHL www.shl.org.pl Informacje w siedzibie Zarządu SHL (22) 828 13 00

33

Procedura / Plan higieny - zakres system organizacyjny sprzątania tzn. kto odpowiada,

nadzoruje, wykonuje procedury technika sprzątania, rodzaj sprzętu, przy użyciu

którego wykonuje się procedury sprzątania częstotliwość określonych procedur dezynfekcji lub

mycia w poszczególnych strefach higienicznych szpitala

postępowanie przed i po wykonaniu procedur rodzaje środków myjących i dezynfekcyjnych

stosowanych w poszczególnych strefach (powierzchnie dotykowe i bezdotykowe) - wykaz preparatów

Przygotowanie roztworów roboczych Schematy, algorytmy 33

34

Strefa bezdotykowa, obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi personel i pacjenci nie mają bezpośredniego kontaktu za pośrednictwem rąk np. ściany, podłogi (obszary te nie stanowią istotnego ryzyka)- częściej mycie niż dezynfekcja

Strefa dotykowa, obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi pacjent, personel kontaktują się często za pośrednictwem rąk min. klamki i uchwyty, kontakty i słuchawki telefoniczne, poręcze krzeseł, blaty robocze, zewnętrzne powierzchnie sprzętu i aparatury medycznej. (powierzchnie te częściej ulegają zabrudzeniu i mogą stanowić ryzyko przeniesienia zakażenia) – podlegają dezynfekcji 34

35

Rodzaj czynności

Pomieszczenie Częstotliwość Rodzaj sprzętu/preparatu

Osoba wykonująca/odpowiedzialna

Nadzoruje/sprawdza

Co? Gdzie ? Kiedy? Czym ? Kto? Kto?

Procedura / Plan higieny - elementy

CZYN

NO

ŚĆOBSZAR MYCIA

OBSZARDEZYNFEKCJI

NISKIEGO STOPNIA

OBSZAR DEZYNFEKCJI

ŚREDNIEGO STOPNIAPR

EPAR

AT

PROFESJONALNY DETERGENT

PREPARATY O SPEKTRUM (B,F) oraz V-OSŁONKOWE(m.in. HBV, HCV, HIV)

PREPARATY O SPEKTRUM(B,F,V,Tbc) wszystkie V

(osłonkowe i nieosłonkowe)

Stre

fabe

zdot

ykow

a

korytarze zew. i wew. klatki schodoweWindyPoczekalniepomieszczenia techniczneszatniepokoje socjalne personelu

pokoje zabiegowe (lekarskie i pielęgniarskie)gabinety diagnostyki inwazyjnejizolatkitoalety i łazienkipomieszczenia laboratoryjne (ogólne)

brudownikipomieszczenia składowania odpadów, brudnej bieliznypomieszczenie prania dezynfekcyjnego mopówpomieszczenia laboratoryjne (mikrobiologia)

Stre

fa d

otyk

owa

korytarze zew.klatki schodowebiurapomieszczenia techniczneszatniepokoje socjalne personelu

korytarze wew.windypoczekalniemagazyn zasobów czystych (sprzęt po sterylizacji, czysta

bielizna)

pokoje zabiegowe (lekarskie ipielęgniarskie)toalety i łazienkigabinety diagnostyki inwazyjnejizolatki

36

37

Dezynfekcja powierzchni zanieczyszczonej substancją organiczną

Wg. zaleceń WHO z 2003 r-należy bezpośrednio po skażeniu, usunąć za

pomocą higroskopijnego materiałujednorazowego (lignina, ręcznik papierowy)znajdujący się na powierzchni materiałbiologiczny (usunąć go do odpadówniebezpiecznych) a następnie wykonaćmiejscową dezynfekcję średniego stopniaprzy użyciu preparatów o spektrum bakterio-,grzybo-, wiruso- i prątkobójczym.

Czynności wykonać w rękawicach gospodarczych!

38

Najczęściej występujące nieprawidłowości

brak pomieszczeń porządkowych lub wydzielonych miejsc brak aktualizacji procedur higieny i sprzątania niewystarczająca liczba sprzętu do sprzątania

(zwłaszcza mopów, ściereczek) niewystarczające stosowanie ochron osobistych

w czasie sprzątania brak aktualizacji procedur dotyczących higieny

i sprzątania niewłaściwe postępowanie ze sprzętem po sprzątaniu

(pozostawianie sprzętu nie poddanego dekontaminacji) niewłaściwe przechowywanie preparatów w

nieoryginalnych opakowaniach , bez zabezpieczenia przed dostępem osób trzecich

braki ilościowe środków czystościowych i dezynfekcyjnych38

39

brak lub nieszczelne pojemniki transportowe ( narzędzia odpady)

niewłaściwe pojemniki do df. narzędzi ( bez wkładu perforowanego, nie zamykane) i brak oznakowania pojemników do df. (nazwa, stężenie, godz. przygotowania roztworu, podpis);

dolewanie lub wielokrotne używanie preparatu, dokładanie narzędzi,

dolewanie płynów do dozowników na mydło i preparat df. bez ich mycia i dezynfekcji przed napełnieniem;

przetrzymywanie przeterminowanych pakietów ze sprzętem, niewłaściwe warunki magazynowania

cd. nieprawidłowości

4040

Postępowanie poekspozycyjneALGORYTM

4141

Podstawy prawne, wytyczne• Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570).• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrona zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. (Dz. U. z 2005, Nr 81, poz. 716,ze zm.).• ,,Kodeks postępowania wobec epidemii HIV/AIDS w środowisku pracy” Międzynarodowe Biuro Pracy w Genewie, Międzynarodowa Organizacja Pracy 2007 Wyd. pierwsze 2007• Postępowanie Zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i Zachorowania na AIDS ( obowiązujące standardy postępowania dla pracowników medycznych) wyd. IV Warszawa 2002 r, Krajowe Centrum ds. AIDS• Dyrektywa 2010/32/UE dot. zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej

•

4242

Uniwersalne Środki Ostrożności obowiązujące w ……………………… (instrukcja stanwiskowa)

1. ostrożne obchodzenie się z ostrymi narzędziami oraz pozbywanie się tych narzędzi po zużyciu (igieł, lub innych ostrych przedmiotów do twardościennych pojemników) wg. P-01 ,,Postępowanie z odpadami medycznymi”.2. bezpieczne pozbywanie się odpadów zanieczyszczonych przezkrew i płyny ustrojowe wg. P-01 ,,Postępowanie z odpadami medycznymi”3. mycie i dezynfekcja rąk przed i po szczepieniach wg. P-05 ,,Mycie i dezynfekcja rąk”4. odpowiednia dezynfekcja zanieczyszczonego krwią i płynami ustrojowymi sprzętu i powierzchni wg. P-04 ,,Plan higieny i utrzymania czystości pomieszczeń”5. stosowanie środków ochrony indywidualnej – takich jak rękawiczki, fartuchy, w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych związanych z bezpośrednim kontaktem z krwią i płynami ustrojowymi oraz postępowania z odpadami;

43

Niezwłocznie poinformuj przełożonych o zleconym przez lekarza Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawie postępowaniu (badania, leki)

obficie i długo (3-5 min.) spłucz i przemyj okolicę zranienia ciepłą wodą z mydłem nie tamując krwawienia (nie wyciskaj krwi)

Zdezynfekuj ranę preparatem nie zawierającym alkoholu np. Octeniseptem

Załóż wodoszczelny, jałowy opatrunek

niezwłocznie zgłoś zdarzenie lekarzowi pracującemu w Punkcie Szczepień oraz bezpośredniemu przełożonemu, który odnotuje zdarzenie w rejestrze ekspozycji

zawodowych

Wypełnij formularz ekspozycji zawodowej (załącznik Z1 P-06) i daj go do podpisu bezpośredniemu przełożonemu i kierownikowi Przychodni

w ciągu 1-2 godzin od ekspozycji (nie później niż 24 godziny), zgłoś się do Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawie wraz z wypełnionym formularzem rejestracji ekspozycji

zawodowej oraz zleceniem ( Z3 P-06) wypełnionym przez lekarza P. Szczepień (Kopia formularza pozostaje w dokumentacji )

44

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej…………………..

P 1

Procedura Data wydania ………..

Postępowanie po ekspozycji zawodowej na materiał potencjalnie zakaźny

Nr wydania 01

Strona/stron 1/1

Data wydania strony ………

Egzemplarz nr: .............

Stanowisko data pieczęć i podpis

Opracował

……………………………

Zatwierdził Dyrektor Naczelny

Nadzoruje Kierownik Przychodni ...........................................

45

Z-1 FORMULARZ EKSPOZYCJI ZAWODOWEJ PRACOWNIKA

Lp.

Imię i nazwisko pracownika

PESEL Data ekspozycji

Dane pacjenta* Podpis pracownika

Uwagi

Z-3 Zlecenie na badania w Poradni Profilaktyczno-Leczniczej Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawiew przypadku ekspozycji zawodowej (UMOWA!)

Załączniki do Procedury

Z-2 Rejestr ekspozycji zawodowych

4646

Kontrola wewnętrzna

47

Wg. Art.12 i 13 Ustawy z 5.12.2008 r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) Wszyscy kierownicy podmiotów leczniczych i inni udzielający świadczeń zdrowotnych mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji z realizacji zadań w zakresie kontroli zakażeń w ustawie wyszczególniono rolę kontroli wewnętrznej w realizacji tych zadań i jej dokumentowanie

48

Zgodnie z obowiązującymi przepisami tj. Rozporządzeniem MZ z 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz.U Nr. 100 poz. 645) oraz

Rozporządzeniem MZ z 27 maja 2010 r w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U Nr. 100 poz. 646)

Kontrolę wewnętrzną muszą przeprowadzać wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych

Kontrola wewnętrzna

49

obejmuje ocenę następujących działań:1) ocena ryzyka występowania zakażeń związanych z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych;2) monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń;

3) procedury zapobiegania zakażeniom i chorobomzakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym procedur dekontaminacji - ocena wdrożonych procedur pod kątem ich zgodności z prawem, wiedzą medyczną i wytycznymi oraz praktyczne sprawdzanie ich skuteczności np. analizy zużycia preparatów dezynfekcyjnych, audyty stanu hig.- sanit., postępowania z bielizną, odpadami w kom. org.)

4) stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej -analizy zużycia środków ochrony osobistej (w P. Szczepień – rękawiczki jeśli są stosowane) ocena warunków ich przechowywania i dostępności;

5) wykonywanie badań laboratoryjnych;6) analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej;7) profilaktyka i i terapia antybiotykowa.

Kontrola wewnętrzna

50

Opracowanie i wdrożenie zarządzeniem dyrektora/kierownika procedury/instrukcji kontroli wewnętrznejOpracowanie planu/ harmonogramu kontroli wewnętrznych na dany rok z uwzględnieniem komórek organizacyjnych, zakresu kontroli oraz częstotliwości zgodnej z przepisami tj. co najmniej raz na pół roku;Prowadzenie rejestru kontroli wewnętrznych z wpisem zaleceń i terminów realizacji oraz wdrożonych działań naprawczych;Przeprowadzanie kontroli sprawdzających w ciągu 3 miesięcy lub zgodnie z wyznaczonymi terminami;Przekazywanie kierownikowi placówki raportów z kontroli wewnętrznych zawierających obowiązujące zgodnie z przepisami elementy tzn. cel i zakres kontroli, datę, opis stanu faktycznego, informację o stwierdzonych nieprawidłowościach, zalecenia ( najlepiej z terminami wykonania)

Kontrola wewnętrznaOrganizacja w placówce

51

Plan kontroli wewnętrznych

Załącznik nr 1 PO-01 Roczny plan kontroli wewnętrznej w NZOZ ………………..

Opracował:………………………………………….. Zatwierdził:………………………………………………… data i podpis data i podpis

Lp Zakres kontroli Forma kontroli

Oso

ba

odp.

TERMINY KONTROLI w 2012 rokuI II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

Pl

an .W yk.

1. Weryfikacja poprawności opracowanych procedur, poprzez ocenę zgodności z aktualną wiedzą i prawem (wpisać numer):……………………………….

Przegląd dokumentacji X

3. Sprawdzenie skuteczności procedury (wpisać numer):P-01 Odpady- postepowanie z odpadami medycznymi zakaźnymi w miejscu udzielania świadczeń

Obserwacja bezpośrednia

Liczba opakowań na odpady ostre zakaźne przekazanych do utylizacji/ 100 dni roboczych

X

4. Sprawdzenie skuteczności procedury (wpisać numer):P-05 Higiena rąk- mycie i dezynfekcja rąk przez personel

Obserwacja bezpośrednia

Łączne zużycie preparatów do dezynfekcji rąk/100 dni roboczych

X

5. Sprawdzenie skuteczności procedury(wpisać numer):P-04 Sprzątanie- dekontaminacja powierzchni dotykowych w miejscu udzielania świadczeń

Obserwacja bezpośrednia

Łączne zużycie preparatów do dezynfekcji powierzchni dotykowych/100 dni roboczych

X

6.Weryfikacja poprawności stosowania środków ochrony indywidualnej personelu

Przegląd dokumentacji

Obserwacja bezpośredniaX

52

Formularz oceny procedury …………………… Do raportu kontroli wewnętrznej………………..Wymagania procedury TAK NIE Uwagiw gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się twardościenny pojemnik na odpady med. o ostrych końcach i krawędziach

ww. pojemnik posiada etykietę z następującym danymi: - kod odpadów w nich gromadzonych

- pieczęć z adresem Przychodni (wytwórcy odpadów)

- datę rozpoczęcia gromadzenia odpadów

- datę zamknięcia

- podpis osoby zamykającej pojemnik

Znakowanie pojemnika na odpady ostre wykonane przez pielęgniarkę dyżurną

w gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się pojemnik wyłożony workiem z folii koloru czerwonego na inne odpady med.

ww. pojemnik posiada etykietę z następującym danymi: - kod odpadów w nich gromadzonych

- pieczęć z adresem Przychodni (wytwórcy odpadów)

- datę rozpoczęcia gromadzenia odpadów

- datę zamknięcia

- podpis osoby zamykającej pojemnik

w gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się pojemnik na odpady komunalne min. tekturowe opakowania po szczepionkach i lekach, opakowania papierowo- foliowe po strzykawkach i igłach, zużyte jednorazowe ręcznikiw dniu kontroli segregacja odpadów przez pielęgniarkę prowadzona prawidłowo

W dniu kontroli pojemniki nie przepełnione ponad 2/3 objętości

Ocena postępowania przed, podczas i po transporcie odpadów pojemnik do transportu odpadów medycznych zamykany, możliwy do mycia i dezynfekcji;

Transport odpadów odbywa się w zamykanym pojemniku, po zamknięciu worka w sposób nieodwracalny

Manipulacje z odpadami wyznaczony pracownik wykonuje w rękawicach ochronnych

Po przetransponowaniu odpadów pojemnik podlega myciu i dezynfekcji (metoda……preparat…)

Po zakończeniu czynności i zdjęciu rękawic ochronnych pracownik myje i dezynfekuje ręce

Transport odpadów do wyznaczonego pomieszczenia pok.033 odbywa się nie rzadziej niż co 72 godz.

53

Informacje na początku formularzaKontrolę przeprowadzono w ………………………………………………………….

Zakres: ocena skuteczności procedury P-01,, postępowanie z odpadami medycznymi”.

Forma kontroli:

obserwacja bezpośrednia postępowania personelu w trakcie dyżuru w dniu…godz. …

obserwacja bezpośrednia postępowania pracownika odpowiedzialnego za transport odpadów w

dniu… godz. …

Informacje na końcu formularza

Uwaga: nawet jedna odpowiedź NIE wymaga wprowadzenia działań korygujących np. szkolenie

Wnioski i uwagi……………………….………………………

Podpisy osób odpowiedzialnych Podpis osoby przeprowadzającej kontrolę wewnętrzną

Pielęgniarka dyżurna…………………………………………. ……………………………………….

Osoba odpowiedzialna za transport…………………………………………

54

Przed audytem Po audycie

DZIĘKUJĘZA UWAGĘ

55